Faculté de Médecine de Marseille

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1 Faculté de Médecine de Marseille Infections urinaires de l enfant et de l adulte. Leucocyturie (93) Philippe Brunet, Michel Tsimaratos, Jean-Michel Guys, Eric Lechevallier Février Définition Les infections urinaires regroupent un ensemble de pathologies, symptomatiques ou non, caractérisées par l'infection du tractus urinaire (muqueuse des voies urinaires ou parenchyme rénal) ou de ses annexes et par une positivité de la culture des urines. Très rarement, la culture des urines est négative lorsque le site de l'infection n'est pas en contact avec l'urine (prostatite, orchi-épididymite) ou s il s agit de germes difficiles à mettre en évidence (tuberculose). On distingue classiquement les infections urinaires basses : cystites, des infections hautes : pyélonéphrites, abcès du rein. Il est également utile de distinguer l infection urinaire simple : cystite aiguë, pyélonéphrite aiguë, de l infection urinaire compliquée : cystite récidivante, pyélonéphrite obstructive, abcès du rein, pyonéphrose, infections au cours de la grossesse ou sur malformation des voies urinaires. La prise en charge des infections urinaires diffère légèrement entre la période néonatale, l enfance et l âge adulte. Pour cette raison, les particularités pédiatriques seront précisées à chaque étape de l exposé. 2. Epidémiologie. Physiopathologie. Facteurs favorisants 2.1. Epidémiologie Les infections urinaires sont une pathologie fréquente. Les femmes ont un risque d infection urinaire multiplié par 14 par rapport aux hommes. La proportion de femmes adultes qui disent avoir eu un épisode d infection urinaire au cours de leur vie est de 30 à 50%. La fréquence des infections urinaires augmente avec l âge. Elles concernent 10 à 20% des sujets de plus de 65 ans. Chez l enfant, les infections urinaires sont rares ; leur fréquence est estimée, tous âges confondus, à 2% chez les garçons et 8% chez les filles. Avant l âge de 3 mois, cependant, la fréquence est plus élevée chez les garçons que chez les filles Physiopathologie L urine est physiologiquement stérile mais constitue un bon milieu de culture des bactéries après sa colonistation. Il existe trois modes de contamination des urines : rétrograde, hématogène et iatrogène. 1

2 Le mode de contamination rétrograde Il est le plus fréquent. Il est lié à la colonisation de l urètre par des bactéries normalement présentes dans le colon, le périnée, ou le sillon balano-préputial. Classiquement les germes sont dans ce cas des bacilles gram-négatifs. Chez la femme, les infections urinaires sont plus fréquentes en raison de la brièveté de l urètre. La vidange vésicale est l un des principaux mécanismes de défense contre l infection. Il peut être rendu inefficace par une diurèse insuffisante ou par des mictions trop espacées ou une vidange incomplète qu elle soit d origine organique ou fonctionnelle. La contamination la plus fréquente du haut appareil (rein) se fait par voie urinaire rétrograde Le mode de contamination hématogène Il est beaucoup plus rare (10%). Il est susceptible de survenir lors de bactériémies à staphylocoque responsables d abcès rénaux multiples, de candidoses généralisées ou dans le cadre de la tuberculose Le mode de contamination iatrogène Il est lié à toute manœuvre urologique (cystoscopie, sondage, chirurgie) susceptible d introduire des germes dans les urines. Ces germes sont souvent des bactéries hospitalières (voir chapitre infections nosocomiales) Facteurs favorisants On distingue des facteurs hygiéno-diététiques, des facteurs généraux et des facteurs locaux Les facteurs hygiéno-diététiques Ils sont représentés par une diurèse insuffisante, une constipation, et chez la femme, les rapports sexuels qui provoquent une ouverture transitoire de l urètre Les facteurs généraux Ils sont liés à la diminution des défenses immunitaires qu elle soit thérapeutique, comme chez les patients porteurs d une transplantation d organe, ou dans le cadre d une hémopathie, d un diabète, chez l éthylique, ou chez le sujet dénutri, voire physiologique, comme chez la femme enceinte ou ménopausée (atrophie vulvo-vaginale) Les facteurs locaux Ils comprennent les obstacles organiques ou fonctionnels sur les voies excrétrices, responsables d une stase urinaire (calcul, tumeur, sténose, dyssynergie vésico-sphinctérienne, valves de l urètre), les anomalies de l anatomie périnéale (fistule recto-vésicale, sinus urogénital, hypospadias dans les deux sexes), les pathologies génitales, les uropathies obstructives, les reflux vésico-urétéraux ou les malformations acquises (dérivation urinaire cutanée, entérocystoplastie). Chez les nouveaux nés, la stase urinaire est le principal facteur favorisant les infections. Cette stase est fréquemment induite par un obstacle sur les voies urinaires. L obstacle contribue à augmenter la pression dans les voies excrétrices et favorise le reflux vésico-urétéral ainsi que le reflux pyélo-rénal ou intrarénal qui entraîne le passage des germes pathogènes dans le parenchyme rénal. Par conséquent, le diagnostic d infection urinaire est souvent fait au stade 2

3 de pyélonéphrite, et ce, d autant que la symptomatologie fonctionnelle est pauvre et que les plaintes n orientent pas le clinicien. 3. Bactériologie Les germes responsables des infections urinaires sont appelés uropathogènes. Les plus fréquemment observés dans les infections de ville sont les entérobactéries (bacilles à Gramnégatifs) Escherichia Coli (E. Coli) et Proteus mirabilis qui représentent la flore habituelle de l'urètre. D'autres germes uropathogènes ne font pas partie de la flore habituelle : Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Moraxella, Staphylococcus spp., Enterococcus et certaines levures. Certains germes parfois identifiés dans les échantillons d'urine ne sont pas uropathogènes. Il s'agit du Lactobacillus, du streptocoque alpha-hémolytique et des anaérobies qui sont considérés comme des contaminants d'origine vaginale. Les fréquences respectives d isolement des germes uropathogènes les plus courants sont les suivantes : E. coli 75-80%, Proteus mirabilis 8-10% (30 % chez le jeune garçon), Staphylococcus saprophyticus 3-7%, Klebsiella 3%, Enterobacter 2%, Pseudomonas 3%, les autres staphylocoques 3% ; les entérocoques 2%. La résistance des germes aux antibiotiques pose un problème important dans la mesure où le germe le plus fréquent, E. coli a développé des résistances pour les antibiotiques les plus courants : pour les amino-pénicillines (30-45% des souches) et pour le cotrimoxazole (10-15% des souches). Ces résistances doivent être prises en considération pour l'instauration d'un traitement empirique, avant de disposer du résultat de la culture des urines et de l'antibiogramme. Certains germes peuvent être plus rarement responsables d infections urinaires comme le bacille de Koch, qui nécessite une recherche spécifique. D autres germes comme Chlamydia ou Mycoplasme sont généralement associés aux urétrites plutôt qu aux infections urinaires. 4. Prélèvement des urines pour le diagnostic d infection urinaire 4.1. Prélèvement des urines chez l'adulte L échantillon doit être prélevé sur les urines du milieu du jet afin d éviter les souillures (germes cutanés, flore urétrale). Le contact de l'urine avec la muqueuse est minimisé en écartant les grandes lèvres chez la femme et le prépuce chez l'homme. Le recueil doit être précédé d'une toilette périnéale soigneuse et d'un séchage avec plusieurs compresses ou serviettes à usage unique. Toute trace d'antiseptique ou de savon doit être éliminée car l'antiseptique entraîné dans l'urine peut diminuer artificiellement le nombre de germes. L'échantillon doit être prélevé si possible le matin au réveil, sur les premières urines qui sont concentrées et qui ont stagné longtemps dans la vessie. Si l'échantillon est prélevé dans la journée, il faut demander au sujet d essayer de ne pas uriner et de ne pas boire pendant les 4 heures précédant le prélèvement. L'échantillon doit être immédiatement envoyé au laboratoire. Si cela n'est pas possible, l'échantillon doit être conservé au réfrigérateur, à 4ºC. Il existe également des flacons de prélèvement permettant la conservation de l'urine (système Vacutainer UCS - collection et stabilisation de l'urine). 3

4 Dans le cas particulier du malade porteur de sonde urinaire, seules les urines doivent être envoyées au laboratoire. La sonde ne doit pas être envoyée Prélèvement des urines chez l enfant Les difficultés de recueil urinaire chez l enfant sont liées au jeune âge et à l absence d acquisition de la propreté. Le cas le plus difficile est celui du nouveau né chez qui le recueil se fait par l application d une poche stérile collée autour des organes génitaux externes après une désinfection soigneuse. Chez la petite fille, la proximité anatomique entre l orifice externe de l urètre et l anus peut compromettre la qualité du recueil et entraîner de nombreux faux positifs. La poche doit être changée toutes les 30 minutes s il n y a pas d urines. Dans tous les cas, et quel que soit le sexe, la ponction sus-pubienne reste le moyen le plus sûr d obtenir un échantillon d urines interprétable. Pour le praticien entraîné, il s agit d un geste simple, rapide, efficace, et non douloureux après application de pommade anesthésiante Définition de la bactériurie et de la leucocyturie Examen cytobactériologique urinaire (ECBU) La définition de la bactériurie et de la leucocyturie repose sur ECBU. Cet examen comprend la cytologie, qui est le compte des leucocytes et des hématies par ml ou par mm 3 et la bactériologie, qui est l identification et le compte des germes par ml. Cette identification est couplée à un antibiogramme. L ECBU doit être prescrit devant toute suspicion clinique d infection urinaire en dehors du cas particulier de la cystite aiguë simple définie plus loin. Lorsqu on suspecte une tuberculose, la recherche de BK doit être spécialement prescrite sur l ordonnance, car elle nécessite la mise en œuvre de techniques de culture particulières Bactériurie La bactériurie est classiquement définie par la présence dans l urine d un nombre de colonies supérieur ou égal à 10 5 par ml (d après les travaux de Kass). Dans certains cas cependant, on considère comme significatives des bactériuries plus faibles ( par ml ) : en présence de symptômes de cystite ou de pyélonéphrite et d une leucocyturie supérieure ou égale à 10 4 par ml ; en présence de germes différents de ceux de la flore habituelle de l urètre (E. coli et Proteus) : Pseudomonas, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Moraxella ; en cas de prélèvement réalisé chez un sujet déjà traité par antibiotique ; chez l homme où la contamination de l échantillon d urine est rare. En cas d'urine obtenue par ponction sus-pubienne toute bactérie doit être prise en compte, indépendamment du comptage. Il existe parfois des difficultés d interprétation de la bactériurie. En cas de bactériurie isolée sans leucocyturie, ou lorsqu on trouve plusieurs germes, il faut suspecter une contamination de l échantillon et refaire l examen Leucocyturie La leucocyturie (ou pyurie) est définie par un nombre de leucocytes supérieur à 10 4 par ml (ou 10 par mm 3 ). La leucocyturie est pratiquement toujours présente en cas d infection urinaire. Une leucocyturie sans germe peut être observée dans les cas suivants : les infections à germes nécessitant des techniques de détection particulières comme les mycobactéries (tuberculose) 4

5 les prostatites les bactériuries décapitées par une antibiothérapie préalable ou par la présence d antiseptique dans l échantillon d urines la contamination de l échantillon d urines par des leucocytes vaginaux les néphropathies interstitielles chroniques les tumeurs urothéliales l'inflammation vésicale (calcul, radiothérapie) les vessies iléales ou coliques. 5. Diagnostic de l infection urinaire par les bandelettes réactives Les bandelettes réactives détectent l estérase leucocytaire qui témoigne de la présence de leucocytes et les nitrites qui témoignent de la présence de bactéries capables de transformer les nitrates en nitrites, essentiellement les entérobactéries. Le seuil de sensibilité est de 10 4 leucocytes par ml. La détection des nitrites peut être prise en défaut en cas d urines acides, d urines ayant séjourné moins de 4 heures dans la vessie ou d urines trop diluées, en cas de faible inoculum bactérien et en cas de germe sans activité nitrite-réductase (cocci grampositifs, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter). Les bandelettes réactives ont une sensibilité de 90% et une spécificité de 70%. Un résultat négatif est habituellement suffisant pour exclure une infection urinaire sauf si les symptômes cliniques sont très évocateurs. En revanche un résultat de bandelette positif doit être confirmé par un ECBU. La seule circonstance où l'on peut se passer de cette confirmation est celle de la cystite aiguë simple chez la femme entre 15 et 65 ans. Chez l'enfant, bien que la cystite soit de diagnostic rare, et que l infection urinaire se manifeste le plus souvent par des signes cliniques bruyants, les bandelettes réactives sont le meilleur examen de dépistage. Leur valeur diagnostique est la même que chez l'adulte. Comme chez l adulte, en l absence de symptomatologie clinique, un résultat négatif est habituellement suffisant pour exclure une infection urinaire. La réalisation d une culture d urines reste toutefois indispensable en cas de doute ainsi que dans tous les cas positifs pour mettre en évidence le germe responsable et adapter l antibiothérapie. 6. Cystite aiguë 6.1. Présentation clinique chez l adulte La cystite aiguë est une infection fréquente, le plus souvent liée à un E. coli. C est l'apanage de la femme car chez un homme une cystite est pratiquement toujours associée à une prostatite, ou doit faire rechercher une cause non infectieuse (tumeur de vessie, calcul ). Les signes positifs comprennent des douleurs sus-pubiennes, une pollakiurie, des urines troubles, des brûlures mictionnelles, une hématurie, une sensation de dysurie. Les signes négatifs sont très importants pour le diagnostic : il n y a pas de fièvre supérieure à 38 C, ni de douleur lombaire qui sont des signes d'infection parenchymateuse (rein). Il faut distinguer les cystites aiguës simples qui peuvent bénéficier du traitement "minute" et les cystites aiguës compliquées qui nécessitent un traitement long. La cystite aiguë simple a une définition très stricte. Elle ne concerne que la femme de 15 à 65 ans ; les symptômes de cystite ne sont pas présents depuis plus de trois jours et il n'existe aucun des éléments associés 5

6 suivants : grossesse, anomalie urologique, antécédent d infection urinaire datant de moins de trois mois, diabète, immunodépression, infection hospitalière Présentation clinique chez l enfant Chez le nourrisson, l infection urinaire basse passe souvent inaperçue en raison de la pauvreté des signes fonctionnels et est presque toujours diagnostiquée au stade de pyélonéphrite. Chez l enfant plus grand, après l acquisition de la propreté, les signes fonctionnels sont comparables à ceux décrits chez l adulte (douleurs sus-pubiennes, pollakiurie, urines troubles, brûlures mictionnelles, hématurie). L existence d une vessie instable (immature) ou d une énurésie avec pollakiurie diurne peut être l élément déclenchant l infection urinaire, et ce en raison de la stase vésicale et de la pullulation microbienne secondaires à la vidange incomplète de la vessie Stratégie de prise en charge de la cystite aiguë Traitement de référence Le traitement long (7 à 10 jours) est la règle générale. Il est assujetti à la réalisation d'un ECBU avec antibiogramme. Le traitement est débuté de façon empirique, sans attendre le résultat de l'ecbu. L antibiothérapie est adaptée ensuite au résultat de l antibiogramme Traitement «minute» Le traitement court est réservé aux cystites aiguës simples. Ce traitement court comprend : une confirmation diagnostique par recherche de leucocytes et de nitrites à la bandelette un traitement par prise unique d antibiotique ou pendant 3 jours une vérification de la guérison par la patiente elle-même qui constate une disparition des signes fonctionnels en deux à trois jours en cas de persistance des symptômes au troisième jour, la réalisation d un ECBU et la mise en route d un traitement long Traitement chez l enfant Chez le nourrisson, le traitement est celui de la pyélonéphrite. Chez l enfant plus grand, le traitement long est de règle. Le premier épisode d infection urinaire est accompagné systématiquement par la recherche d anomalies du tractus urinaire. Dans l attente des résultats, la mise en route d un traitement antiseptique urinaire est justifiée Antibiothérapie chez l adulte Les traitements longs peuvent être réalisés avec les produits suivants : nitrofurantoïne, pivmécillinam, quinolones de 1ère génération (acide nalidixique, acide pipémidique, fluméquine, acide oxolinique), cotrimoxazole, triméthoprime, ampicilline ou amoxicilline, quinolones de 2 ème génération (norfloxacine, enoxacine, loméfloxacine). Les traitements courts doivent utiliser exclusivement des antibiotiques à élimination urinaire prolongée (cotrimoxazole, fluoroquinolones, fosfomycine-trométamol). Ils comprennent les traitements de 3 jours et les traitements en prise unique. Le seul médicament pour lequel il existe une présentation adaptée au traitement de 3 jours est la loméfloxacine : Logiflox (cp à 6

7 400 mg) : 1 cp/j pendant 3 jours. Il est cependant possible d'utiliser le cotrimoxazole, la péfloxacine, la ciprofloxacine et l'ofloxacine. Le traitement en prise unique peut être réalisé avec les molécules suivantes : cotrimoxazole, dosage «fort» 3 cp en une prise ; ciprofloxacine : Uniflox 500 mg : 1cp ; ofloxacine : Monoflocet 200 mg 2 cp à 200 mg péfloxacine : Péflacine monodose 2 cp à 400 mg ; fosfomycine-trométamol (Monuril ou Uridoz) 1 sachet Antibiothérapie chez l enfant L utilisation des tétracyclines et des quinolones est contre-indiquée chez l enfant. Lors du diagnostic de cystite, l utilisation empirique du cotrimoxazole ou de l amoxicilline avec adaptation secondaire à l antibiogramme est préconisée. La durée totale du traitement est de 7 jours. 7. Cystites récidivantes Chez l adulte, la cystite récidivante est caractérisée par la survenue de plus de 4 cystites par an. La cystite récidivante doit être distinguée de la rechute qui se définit par la réapparition de symptômes dès la fin d'un traitement antibiotique bien conduit. La récidive d une cystite traitée chez l enfant doit faire rechercher les causes favorisantes comme pour une pyélonéphrite (voir chapitre 8). La plupart du temps les cystites récidivantes correspondent à de nouvelles infections favorisées par un terrain particulier ou le portage chronique de souches de E. coli porteurs d'adhésines, structures protéiques de surface qui ont la capacité de reconnaître des récepteurs sur les cellules cibles de l épithélium des voies urinaires. L'identification de ces souches particulières ne se fait pas actuellement en pratique courante Bilan étiologique Il est indispensable d'obtenir un ECBU pour vérifier le caractère banal du germe en cause. L interrogatoire recherchera des signes fonctionnels urologiques : pollakiurie, dysurie, incontinence, impériosités. Chez la petite fille une miction vaginale peut être suspectée en cas de slip mouillé juste après les mictions. L interrogatoire évalue également les habitudes hygiéno-diététiques (boissons, rythme des mictions, types de miction, constipation, diarrhée, rapports sexuels). L'examen clinique doit rechercher chez une femme jeune des brides hyménéales et chez une femme âgée des troubles de la trophicité ou un prolapsus. Chez l homme l examen de la prostate est indispensable. L échographie vésicale pré- et post-mictionnelle recherche un résidu post-mictionnel ou une tumeur vésicale. Une urographie avec clichés vésicaux et urétraux peut être indiquée pour rechercher un obstacle. Une cystoscopie peut être également indiquée pour rechercher une tumeur vésicale. 7

8 7.2. Mesures hygiéno-diététiques diurèse abondante avec mictions complètes et fréquentes (toutes les 3 heures), miction les jambes écartées chez la fillette, miction post-coïtale lorsque les relations sexuelles sont un facteur déclenchant potentiel, régularisation du transit intestinal, toilette périnéale quotidienne, éviter les vêtements serrés, prise en charge efficace des infections génitales basses, chez la femme ménopausée : application intravaginale d'oestrogènes (la carence oestrogénique favorise la colonisation vaginale par E. coli) Antibiothérapie Lorsque les cystites ne sont pas rythmées par les rapports sexuels, on prescrit une dose faible d un antibiotique urinaire à prendre 3 soirs par semaine au coucher. Ce traitement est prescrit pour 6 mois à un an ; par exemple : cotrimoxazole ½ cp, nitrofurantoine 1 gélule, norfloxacine 1/2 cp ou céfalexine 250 mg 1 sachet. Lorsque les cystites sont déclenchées par les rapports sexuels, recommander la prise d'antibiotique après chaque rapport. 8. Pyélonéphrite aiguë 8.1. Présentation chez l adulte Cette pathologie est typiquement observée chez la femme. Le diagnostic se fonde sur l'association d'une fièvre supérieure à 38,5 avec frissons, de douleurs lombaires vives, de signes de cystite et d'une pyurie. L'ECBU révèle une leucocyturie et une bactériurie. L hémogramme montre une hyperleucocytose. La VS et la protéine C-réactive sont élevées. Il existe de nombreuses formes atypiques : la fièvre peut être remplacée par une hypothermie, les douleurs lombaires peuvent être absentes chez le diabétique, le sujet dénutri, l'éthylique ou le greffé, les signes de cystite peuvent être absents dans 30% des cas, la bactériurie peut être absente en cas d'antibiothérapie déjà débutée, l'hyperleucocytose peut être absente, enfin le tableau peut être celui d'un choc septique, d'un collapsus, ou d'un coma fébrile. Les formes évolutives sont l abcès du rein, le phlegmon péri-rénal et à long terme, en cas d obstacle chronique, la pyonéphrose. Pour la conduite thérapeutique, il est important de distinguer : d une part la pyélonéphrite aiguë simple, qui ne concerne que la femme de 15 à 65 ans, en l'absence de signes de gravité et de terrain favorisant, et d'autre part la pyélonéphrite aiguë compliquée qui représente tous les autres cas : âge inférieur à 15 ans ou supérieur à 65 ans, sexe masculin, présence de signe de 8

9 gravité (hypotension, altération sévère de l'état général, hypothermie), d obstacle ou de terrain favorisant (grossesse, uropathie, antécédent d infection urinaire datant de moins de trois mois, diabète, immunodépression, infection hospitalière faisant suspecter un germe résistant) Présentation chez l enfant L association d une fièvre supérieure à 38,5 C, et de signes fonctionnels ou biologiques d infection urinaire doit faire porter de diagnostic de pyélonéphrite «a priori». Il faut s acharner à mettre en évidence le germe responsable. Le traitement est toujours une urgence pour prévenir l atteinte rénale et l évolution vers la septicémie. Tout retard peut aboutir à la perte de grandes portions de parenchyme rénal (cicatrices rénales). La recherche de circonstances favorisantes doit être systématique, dès le premier épisode, quel que soit le sexe. Chez le nouveau-né ou le nourrisson, la pyélonéphrite s accompagne le plus souvent d une septicémie qui peut mettre en péril la vie de l enfant. Il s agit d une urgence diagnostique et thérapeutique Décision d hospitalisation L'hospitalisation n'est pas indispensable dans la pyélonéphrite aiguë simple à condition que le maintien à domicile n'entrave pas la pratique d'examens bactériologiques fiables et de l'imagerie minimale comprenant une échographie abdominale et rénale et radiographie de l abdomen sans préparation (ASP). Si la patiente n'est pas hospitalisée, il est indispensable de la revoir après 72 h de traitement pour évaluer l'efficacité du traitement. L'hospitalisation est indispensable en cas de pyélonéphrite aiguë compliquée. Chez l enfant de moins de 15 ans, l hospitalisation est systématique, obligatoire et immédiate dès l évocation du diagnostic quel que soit l'âge et le sexe Examen clinique et explorations chez l adulte L'examen clinique recherche une douleur à l'ébranlement des fosses lombaires. Il comprend les touchers pelviens, l examen des organes génitaux. Le bilan biologique comprend : un ECBU, trois hémocultures, un hémogramme, une vitesse de sédimentation une créatininémie. Le bilan radiologique comprend : en première intention un ASP à la recherche d'un calcul, une échographie abdominale et rénale à la recherche d'une dilatation des voies excrétrices ou d'un calcul, et si nécessaire, en deuxième intention, une uro-tomodensitométrie ou à défaut une urographie intraveineuse qui sont réalisées soit en cas de dilatation des voies excrétrices à l'échographie, soit en cas d'absence d'apyrexie après 4 jours d'antibiothérapie, soit en 9

10 cas de doute diagnostique devant un tableau atypique. L urographie peut mettre en évidence un obstacle ou un calcul. La tomodensitométrie peut montrer avant injection d iode un rein augmenté de volume. Après injection d'iode, elle peut révéler des images hypodenses de formes diverses, initialement triangulaires à base corticale, puis arrondies ou diffuses et parfois un abcès du rein. La présence d'images rondes ou d'abcès représente un critère de gravité qui impose une antibiothérapie longue. Ces images correspondent à des zones d ischémie infectieuse. Les images tomodensitométriques sont cependant invisibles dans au moins 20% des cas ; leur absence n'élimine donc pas le diagnostic de pyélonéphrite aiguë Examen clinique et explorations chez l enfant L examen clinique recherche une douleur à l ébranlement de la fosse lombaire, une rétention aiguë d urine, une anomalie de la région sacrée et d autres signes en rapport avec une septicémie (inspection du tégument, recherche d une splénomégalie, auscultation cardiaque, pulmonaire). L examen du nourrisson et du nouveau-né doit par ailleurs rechercher les anomalies de la région périnéale (hypo ou épispadias, antéposition anale). Sur le plan biologique les examens diffèrent peu de ceux demandés chez l adulte (hémogramme, créatininémie, fibrine, proteine C réactive, hémocultures et ECBU). Les examens complémentaires d imagerie doivent comprendre en première intention une échographie pour écarter un obstacle. Il n y a pas lieu de faire d ASP en première intention Traitement de la pyélonéphrite aiguë chez l adulte Il comprend une antibiothérapie et lorsqu il existe un obstacle, une dérivation des urines en urgence immédiate.l antibiothérapie comprend un traitement d attaque et un traitement d entretien Traitement d attaque Le traitement d attaque est instauré de façon empirique dès les prélèvements bactériologiques effectués, sans en attendre les résultats. Il doit faire appel à une molécule efficace sur les bacilles gram négatifs et pour laquelle il n existe habituellement pas de résistance de ces germes. Plusieurs molécules sont disponibles : La ceftriaxone (Rocéphine ) est une céphalosporine de troisième génération injectable, disponible en ville sous la forme de 1 gramme IV ou IM. Les fluoroquinolones (ofloxacine, ciprofloxacine, pefloxacine) peuvent être prescrites par voie orale en raison de leur très bonne biodisponibilité. Le céfixime (Oroken ) est une céphalosporine de troisième génération orale, utilisable pour le traitement des pyélonéphrites aigues sans uropathie mais sa biodisponibilité urinaire est médiocre. Les aminosides (gentamicine, netilmicine) peuvent être prescrits en association avec les autres molécules pendant les 3 premiers jours de traitement (en une seule injection) dans les pyélonéphrites aiguës compliquées. Ils sont bactéricides et permettent de réduire rapidement l'inoculum bactérien. 10

11 Traitement d entretien L'antibiothérapie d'entretien doit être adaptée à l'antibiogramme. Les antibiotiques par voie orale doivent être privilégiés (cotrimoxazole, ampicilline, quinolones). La durée totale de traitement doit être pour la pyélonéphrite aiguë simple, de 10 à 20 jours. En pratique, une durée de 20 jours s'accompagne d'une moins grande fréquence de rechutes. Pour la pyélonéphrite aiguë compliquée, La durée de traitement doit toujours être longue, supérieure à 20 jours (4 à 6 semaines). Un ECBU de contrôle de guérison est réalisé une semaine après l'arrêt de l'antibiothérapie. En cas d obstacle, révélé par une dilatation des voies excrétrices à l échographie ou par un retard de sécrétion à l urographie, il est indispensable de dériver les urines par néphrostomie ou par sonde urétérale. En cas d abcès rénal de petite taille (supérieur à 3 cm) l antibiothérapie longue est suffisante en cas de réponse clinique et radiologique. En cas d abcès supérieur à 5 cm, ou de non réponse à l antibiothérapie, une ponction-drainage per-cutanée sous guidage radiologique est nécessaire. Les phlegmons périnéphrétiques nécessitent aussi une bi-antibiothérapie prolongée et un drainage en fonction de la réponse clinique et radiologique. Dans la pyonéphrose, le rein est détruit par l infection chronique sur obstacle. Les cavités sont remplies d urines purulentes en rétention. Le traitement est la néphrectomie Traitement de la pyélonéphrite aiguë chez l enfant Chez l enfant, comme chez l adulte, en raison de la gravité de l affection, le traitement antibiotique doit être débuté dès que les prélèvements bactériologiques (ECBU, hémocultures) ont été réalisés. Il s agit d une double antibiothérapie (céphalosporine de troisième génération et aminoside en dose unique quotidienne) par voie intraveineuse dans tous les cas. L antibiothérapie sera adaptée ensuite à l antibiogramme et poursuivie durant 7 jours, l aminoside étant arrêté au plus tôt 24 heures après l obtention de l apyrexie. Le relais avec un médicament antiseptique urinaire donné par voie orale doit être pris en fonction de la sensibilité du germe dans l attente des examens complémentaires réalisés à distance. Chez le nourrisson ou le nouveau-né, la prise charge thérapeutique d une pyélonéphrite est le plus souvent celle d une septicémie. Elle comprend les mesures de lutte contre la fièvre, d hydratation et le cas échéant de soutien hémodynamique qui sortent du cadre de ce cours Bilan à distance de la pyélonéphrite aiguë chez l adulte Il doit rechercher des facteurs de risque d'infection urinaire. En cas d'infections urinaires récidivantes ou de pyélonéphrite grave, deux examens complémentaires peuvent être réalisés : une urographie à la recherche d'une uropathie, et éventuellement une urétro-cystographie rétrograde et mictionnelle (UCRM) si l'on suspecte un reflux vésico-urétéral. Dans tous les cas le traitement de l anomalie urologique est obligatoire Bilan à distance chez l enfant Les objectifs du bilan réalisé à distance de l infection inaugurale sont triples : rechercher un reflux, rechercher un obstacle, estimer les séquelles rénales. 11

12 Reflux vésico-urétéral La prévalence du reflux vésico-urétéral chez l enfant normal est estimée entre 0,4 et 1,8 %. La plupart des enfants porteurs d un reflux risquent de développer une pyélonéphrite. La recherche d un reflux est donc systématique chez l enfant dès le premier épisode de pyélonéphrite, quel que soit le sexe. L'exploration comporte une cystographie rétrograde avec un cliché de face à vide (pour voir le sacrum), un cliché permictionnel de trois quart chez le garçon (pour dégager l urètre prostatique), et un cliché post mictionnel à la recherche d un résidu. L'examen permet une analyse morphologique de la dilatatation des uretères et des cavités rénales (classification en 5 stades) et une analyse morphologique et fonctionnelle de la vessie. Il est indispensable d avoir des urines stériles pour réaliser cet examen. On doit donc obtenir au préalable une période de 48 heures d apyrexie sous traitement. Lorsque la cystographie est réalisée à distance du traitement antibiotique initial, un ECBU de contrôle doit être obtenu avant le cathétérisme de l urètre. Chez le nourrisson ou le nouveau-né garçon, la présence de valves de l urètre postérieur peut être suspectée en anténatal. Dans ce cas, la cystographie par sondage urétral peut être traumatisante et entraîne un risque infectieux très grand. La cystographie peut alors être réalisée par ponction sus-pubienne. En cas de reflux vésico-urétéral, l attitude thérapeutique est fonction du sexe, de l âge de l enfant, du grade du reflux et des autres malformations associées, l objectif étant de préserver la fonction rénale à long terme. Brièvement, le principe de prise en charge est une antisepsie urinaire au long cours (minimum 1 an) privilégiant la régression spontanée du reflux. L administration, selon l antibiogramme initial, de faibles posologies d antibiotique dont le principe actif se concentre dans les urines permet d assurer la stérilité des urines au long cours. La récidive des infections urinaires sous traitement antiseptique peut être due à l émergence d une souche résistante, à une mauvaise compliance thérapeutique ou à la sévérité de l uropathie sous-jacente. Lorsque l avenir fonctionnel rénal est compromis, que les épisodes infectieux se répètent nécessitant le recours à des hospitalisations itératives, ou que le site de l infection ne peut être atteint par les antibiotiques, la correction chirurgicale est indiquée Obstacle Il doit être recherché par une échographie de l'appareil urinaire qui révèle une dialatation, pyélocalicielle, urétéro-pyélocalicielle, uni- ou bilatérale, ou parfois même vésicale. Si la cystographie réalisée à la recherche du reflux est normale, il faut réaliser une urographie intraveineuse et/ou une scintigraphie. Une cause fréquente d'obstacle est représentée par la dysfonction vésico-urétérale dans le cadre d une vessie instable qui peut être constatée chez 40 à 60 % des enfants ayant présenté une pyélonéphrite. L instabilité vésicale se caractérise sur le plan fonctionnel par une hyperactivité du muscle détrusor, et se traduit sur le plan clinique par des mictions impérieuses et une incontinence diurne. Le profil mictionnel diffère un peu entre les garçons qui ont des mictions fréquentes de petits volumes, et le filles qui ont des mictions moins fréquentes mais émettent de plus gros volumes. La réalisation d un bilan urodynamique et électromyographique est parfois utile au diagnostic. Dans certains cas il 12

13 permet de mettre en évidence des anomalies fonctionnelles d origine médullaire et motive alors la réalisation d explorations complémentaires (IRM médullaire). La normalité de la morphologie de la colonne sacrée et de l arbre urinaire permet d interrompre le traitement antibiotique ou antiseptique urinaire sans risque accru de récidive Cicatrices rénales Chaque épisode de pyélonéphrite représentant un risque de cicatrice rénale, les séquelles rénales doivent être évaluées. L'échographie est capable d'évaluer globalement la taille des reins mais est peu performante pour évaluer les encoches corticales témoignant des lésions cicatricielles. La scintigraphie réalisée à distance de l'épisode infectieux apprécie mieux l'aspect morphologique et fonctionnel du parenchyme. que les examens traditionnels (urographie ou tomodensitométrie). 9. Prostatites 9.1. Prostatite aiguë Tableau clinique typique Il comprend une fièvre à 39-40, des frissons, une altération de l'état général, des arthralgies et des myalgies, des douleurs mictionnelles, une pollakiurie, des urines troubles, des douleurs hypogastriques, lombaires basses ou périnéales ; il peut exister une hématurie terminale (classique mais rare). Le toucher rectal est fait avec douceur en raison du risque d'essaimage bactérien. Il montre une prostate tendue et douloureuse. Il peut s y associer un écoulement urétral ou un tableau d orchi-épididymite. Chez l homme âgé il s agit d une prostatite sur adénome ou adénomite Formes atypiques Elles sont polymorphes et peuvent se manifester par un syndrome fébrile isolé d'allure grippale, sans signes urinaires. D autres fois le patient consulte en raison d une rétention aiguë d'urine fébrile, ou de signes urinaires avec une fièvre modérée, alors que la prostate est indolore et normale au toucher rectal. En tout état de cause, une cystite n'est jamais banale chez l'homme. Les complications surviennent en cas de prostatite non traitée ; elles peuvent être révélatrices : abcédation et choc septique au stade aigu, épididymite et orchiépididymite, spondylodiscite lombaire, fistule prostato-périnéale ou rectale Bilan paraclinique Il comprend un ECBU qui montre une leucocyturie ; cependant des prostatites avec cytologie normale ont été décrites. Il existe une bactériurie ; il n'est pas nécessaire d'avoir un compte germes/ml pour affirmer l'infection. Il est déconseillé de réaliser un massage prostatique pour obtenir un examen bactériologique des sécrétions prostatiques, en raison de son caractère douloureux et des risques de dissémination bactérienne. Des hémocultures doivent être réalisées dans les formes fébriles. L échographie prostatique est contre-indiquée à la phase aiguë car elle peut mobiliser les germes. A distance, elle peut mettre en évidence la déformation d'un lobe, des zones hypoéchogènes diffuses, ou un abcès. 13

14 L'urographie avec clichés mictionnels n a pas d indication en urgence mais elle est indiquée à distance pour la recherche d'un obstacle sur les voies urinaires. Une tomodensitométrie pelvienne ou une IRM pelvienne peuvent être réalisées si un abcès prostatique est suspecté. Le dosage de l'antigène prostatique soluble sérique (PSA) montre une augmentation franche dans la prostatite aiguë, autour de 50 ng/ml. Sa décroissance permet de suivre la réponse au traitement Germes en cause Ils comprennent les bactéries gram négatif, et en premier lieu E. coli qui sont responsables dans 95% des cas. Enterococcus, Staphyloccocus aureus ou epidermidis peuvent aussi être rencontrés Traitement de la prostatite aiguë repose sur l antibiothérapie et sur les anti-inflammatoires non stéroidiens. Un abcès peut nécessiter un drainage transurétral ou périnéal. En cas de rétention aiguë d urine fébrile, le sondage est contre-indiqué ; les urines doivent être dérivées par mise en place d'un cathéter vésical sus-pubien. Les antibiotiques les plus actifs sont les céphalosporines de troisième génération, les fluoroquinolones, les aminosides. Le cotrimoxazole est très efficace mais de nombreuses entérobactéries sont actuellement résistantes à cette molécule. Parmi les antibiotiques efficaces, il faut noter également les cyclines et les macrolides qui ont une mauvaise concentration urinaire mais une bonne diffusion prostatique. En pratique, dans la forme fébrile, il est recommandé de débuter l'antibiothérapie par voie parentérale pendant quelques jours (céphalosporine de troisième génération ou fluoroquinolone associée à un aminoside). Un relais par voie orale par cotrimoxazole ou fluoroquinolone est effectué en fonction de l'antibiogramme. Dans la forme atténuée, commencer d'emblée par un traitement oral. La durée minimale de traitement est de 3 semaines, afin d'éviter les récidives. Le traitement doit être prolongé jusqu'à l'obtention des critères de guérison suivants : disparition de la fièvre, des signes urinaires et des anomalies au toucher rectal ; disparition de la bactériurie et de la leucocyturie ; normalisation de la VS et de la leucocytose. La normalisation du PSA sérique est tardive (plus d'un mois) Chez l'enfant, l existence d une prostatite est le plus souvent en rapport avec des manœuvres endoscopiques ayant traumatisé l urètre postérieur. Toutefois une prostatite aiguë peut être le résultat d un reflux dans les canaux déférents secondaire à un obstacle infraprostatique (valve de l urètre, sténose traumatique) ou prostatique (utricule prostatique) Prostatite chronique Tableau clinique Il comprend une douleur, périnéale ou sus-pubienne, intermittente, ou par poussées de quelques jours, parfois réveillée par l'éjaculation ou la position assise prolongée. Elle irradie vers les bourses, la racine des cuisses, ou le rachis lombaire. Elles est parfois accompagnée d'un syndrome rectal (épreintes, ténesme). Une asthénie physique et sexuelle peut être 14

15 présente. Il peut exister des épisodes fébriles de courte durée. Les signes urinaires comprennent des brûlures mictionnelles, une pollakiurie, une dysurie, une hémospermie, un écoulement urétral. La prostatite peut aussi être découverte à l'occasion d'un bilan de stérilité ou de troubles de l'érection, rarement. Le toucher rectal donne des résultats inconstants : prostate douloureuse au moment des poussées de la maladie ; ferme et nodulaire parfois. La PSA sérique peut être normal. L évolution peut se poursuivre pendant des dizaines d'années Bilan paraclinique Il comprend un ECBU qui montre souvent une leucocyturie isolée. Une bactériurie isolée, sans leucocyturie, est également possible. Enfin un ECBU normal n'exclut pas le diagnostic. Dans ce cas, certains proposent une analyse des urines de fin de miction après massage prostatique. La spermoculture a une place limitée compte tenu de la fréquence de la contamination urétrale ; elle se limite aux bilans d'infertilité. Les hémocultures doivent être faites en cas de poussée fébrile. La cytologie urinaire (différente de l'ecbu) doit être adressée à un laboratoire d'anatomopathologie pour rechercher des cellules anormales (carcinome vésical). Le PSA sérique doit être systématique pour éliminer un cancer prostatique. Il peut être normal dans la prostatite chronique. Le bilan radiologique comprend une échographie prostatique endorectale à la recherche des calcifications (non spécifiques) et d'un aspect hétérogène. L'échographie vésicale recherche une lithiase vésicale et un résidu post-mictionnel. L'urographie avec clichés mictionnels recherche une sténose ou un reflux du produit de contraste dans les glandes prostatiques. Un avis urologique est recommandé Germes Les plus fréquents sont les entérobactéries. Enterococcus peut également être responsable, de même que Chlamydia trachomatis. Des infections fongiques (Cryptococcus) ou des tuberculoses peuvent survenir Traitement Il doit utiliser des antibiotiques à forte pénétration tissulaire : céphalosporines de troisième génération et fluoroquinolones ou cotrimoxazole si le germe y est sensible. La durée du traitement est au minimum de 3 mois, parfois jusqu'à 1 an. Les cyclines et l azithromycine peuvent être proposés en cas d'infection à Chlamydia ou à mycoplasme Infections urinaires de la femme enceinte Elles sont caractérisées par la fréquence de la bactériurie asymptomatique. Cette affection est potentiellement grave car elle favorise l apparition de la pyélonéphrite gravidique qui s accompagne d un risque d accouchement prématuré. La prise en charge repose sur le dépistage des bactériuries asymptomatiques par bandelette urinaire à chaque consultation et par le traitement de toute infection urinaire. Devant une cystite aiguë, les antibiotiques possibles sont l'amoxicilline, une céphalosporine de troisième génération per os comme le céfixime (Oroken ), ou la furantoïne (Furadantine ). Devant une pyélonéphrite aiguë gravidique, l hospitalisation est indispensable, l antibiothérapie de première intention est une céphalosporine de troisième génération 15

16 (ceftriaxone, céfotaxime) et si le pronostic maternel est menacé, il est possible d associer un aminoside (netilmicine 4 mg/kg/j en 1 injection) pendant 4 jours. La durée du traitement est au moins de 15 jours. Le suivi nécessite un ECBU mensuel jusqu à l accouchement. 10. Infections urinaires nosocomiales L infection urinaire est la plus fréquente des infections nosocomiales (40%) et concerne 1% des patients hospitalisés. Elle évolue sur un mode épidémique. Les facteurs de risque intrinsèques sont le sexe féminin (risque multiplié par 2), l'âge supérieur à 50 ans, le diabète, une antibiothérapie préalable, une diarrhée nosocomiale (risque multiplié par 8). Les facteurs extrinsèques sont le sondage vésical (50-90%), l'absence de lavage des mains, l'endoscopie urologique. Le sondage vésical explique 50 à 90% des infections urinaires nosocomiales. La probabilité d infection sur sonde est très élevée et proportionnelle à la durée du sondage. La symptomatologie est le plus souvent inexistante. Il existe parfois des signes de cystite ou un pyurie. Dans certains cas, une fièvre se développe et un tableau de pyélonéphrite, septicémie ou choc septique peut apparaître. Le traitement est d abord préventif. Il est capital de réduire le nombre et la durée des sondages vésicaux. Les indications de sondage doivent être connues et respectées : rétention d urine, surveillance de la diurèse chez un malade en état de choc, ulcères cutanés de la région sacrée chez un sujet avec incontinence urinaire, soins de confort en phase terminale. La prévention comprend également des règles d asepsie lors de la mise en place et de l entretien de la sonde : utiliser un système de drainage clos, maintenir le sac de drainage en position déclive, pratiquer un lavage des mains avant et après les manipulations. Il faut éviter les lavages vésicaux, même avec des antibiotiques locaux et les sacs collecteurs sans valve anti-reflux. Si un sondage vésical au long cours est nécessaire, la sonde doit être changée stérilement tous les jours. Le traitement curatif est réservé aux infections symptomatiques sauf pour les malades immunodéprimés. Il est nécessaire de s assurer d abord de la perméabilité de la sonde. La sonde doit être changée après le début de l antibiothérapie. L antibiothérapie est adaptée à l antibiogramme. Les durées de traitement sont celles des infections communautaires compliquées. En cas de bactériurie asymptomatique, le traitement n est pas nécessaire chez le patient sondé non immunodéprimé. Après ablation d une sonde, le traitement antibiotique n est instauré que si l'ecbu est positif après 48 h. Lors du changement de sonde une antibiothérapie courte encadrant le geste est possible, basée sur le germe du dernier ECBU connu. Remerciements pour leurs conseils à Michel Drancourt (Laboratoire de Microbiologie et d Hygiène, Hôpital Timone Adultes, Marseill)e et Philippe Devred ( Service de Radiologie Pédiatrique, Hôpital Timone Enfants, Marseille). 16