DOSSIER DE CANDIDATURE

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1 S.A.F Basse-Normandie C.R.E.P.S. Nord Pas De Calais S.A.F. Basse-Normandie Direction Régionale de la Jeunesse des Sports et de la Cohésion Sociale de Basse-Normandie 2 Place Jean Nouzille CS CAEN Cedex 4 Tél. : Fax : DOSSIER DE CANDIDATURE Formation commune conduisant à l obtention du Tronc commun du BEES 1 er degré (TC1) Formation organisée en Contrôle Continu des Connaissances A renvoyer avant le : 15 août 2011 Photo NOM - Prénom :. Epouse : Sexe : Masculin Féminin Date de naissance : Lieu de naissance :... N sécurité sociale. Adresse complète : N :... Rue : Code Postal :... Commune :... Téléphone :... Adresse ... Situation familiale : Célibataire Marié Pacsé(e) Divorcé Concubinage Demande mon inscription à la formation commune conduisant à l obtention du Tronc commun du BEES 1 er degré (TC1) en contrôle continu des connaissances Je certifie sincères et véritables les renseignements figurant sur cette demande. Droits d inscription : 30 par chèque à l ordre de : agent comptable du CREPS Nord Pas de Calais, à joindre au dossier de candidature Fait à : le : Signature

2 PSC1 ou AFPS ou BNPS ou BNS (photocopie) PIECES A JOINDRE Pour les candidats de nationalité française, copie de la CARTE NATIONALE D IDENTITE ou Passeport. CERTIFICAT MEDICAL de non contre-indication à la pratique et à l enseignement du sport concerné datant de moins de trois mois à la date limite de retour du dossier. Pour les candidats âgés de 18 à 25 ans, fournir la copie du CERTIFICAT de participation à la JAPD ou ATTESTATION provisoire de participation à la JAPD en cours de validité ou ATTESTATION individuelle d exemption. (Situation particulière, pas de justificatif pour les filles nées avant le 1er janvier 1983.) 2 PHOTOS (format 4 cmx5 cm) avec le nom, prénom 4 ENVELOPPES LONGUES AUTOCOLLANTES TIMBREES (pour 20g) libellées à vos nom et adresse DOSSIER A RETOURNER A : C.R.E.P.S. Nord Pas De Calais S.A.F. Basse-Normandie Direction Régionale de la Jeunesse des Sports et de la Cohésion Sociale de Basse-Normandie 2 Place Jean Nouzille CS CAEN Cedex 4 Vos correspondants : Administratif : M DELALANDE maurice.delalande@drjscs.gouv.fr Pédagogique : Florent LEBOUCHER florent.leboucher@drjscs.gouv.fr

3 RENSEIGNEMENTS GENERAUX Niveau d études Dernière classe fréquentée (Année ) : Diplômes obtenus au cours de votre scolarité : Joindre une photocopie du plus haut diplôme obtenu Vous avez une activité professionnelle: Indépendant Agent titulaire Etat/Collectivité Salarié Agent non titulaire Secteur privé Vous n'avez pas d' activité professionnelle: Etudiant Formation : Lieu :. Serez-vous toujours ETUDIANT durant la formation? OUI NON Demandeur d'emploi Inscrit ANPE Agence de :....Depuis le :... Bénéficiaire de l'allocation d Aide au Retour à l Emploi Date de fin des droits : Autre situation (Préciser) :.... Bénévole Quelles seront les modalités envisagées de votre financement? OPCA, employeur pour les salariés(1) Si vous êtes demandeur d'emploi possibilité de prise en charge de votre formation voir conditions à votre Pole emploi- Financement personnel Autres (1) si votre employeur prend en charge votre formation joignez à votre dossier l attestation jointe Information sur des assurances à souscrire Il est conseillé aux candidats de souscrire une assurance couvrant leur responsabilité civile (cas où un candidat serait reconnu personnellement responsable d un dommage survenu à un tiers dans le cadre des épreuves de l examen) et une assurance individuelle accident, couvrant le cas où le candidat lui-même est l auteur de son propre dommage ou si le tiers responsable n est pas identifié. Il vous appartient de vérifier auprès de votre assurance si celle-ci couvre votre responsabilité civile et de prendre les dispositions nécessaires pour vous assurer d une couverture individuelle «accident».

4 DOSSIER RELATANT VOTRE EXPERIENCE DANS LE DOMAINE DU SPORT La commission d admission statuera sur votre entrée au vu de votre dossier Elle se réserve cependant le droit de vous convoquer pour un entretien individuel 2/ Pratique sportive et diplômes fédéraux Votre pratique sportive personnelle : (Définir et décrire votre ou vos activités sportives - niveau de pratique, clubs, titres sportifs acquis, expériences diverses...si vous êtes pratiquant(e) en activité joignez une photocopie de la licence sportive) et/ou de la carte d adhérent(e) à une structure proposant des activités physiques et sportives.) Diplômes fédéraux. Les mentionner et joindre les photocopies

5 3/ Décrivez vos expériences liées à l animation sportive Quelle est votre expérience en animation, en encadrement sportif ou socio-éducatif, en gestion dans le domaine des activités physiques ou sportives.? (décrire le lieu, le secteur et le type d intervention...) - Joindre obligatoirement toute(s) photocopie(s) de tous les documents attestant de votre expérience : (diplôme d animation, diplôme fédéral, diplôme d état de danse etc..., attestation(s) de président d association, de directeur de stage, de directeur de centres de vacances, etc )

6 4/ Avez-vous exercé des responsabilités dirigeantes au sein d un club vos expériences dirigeantes? oui non Si oui, précisez :... 5/ Déclinez votre projet professionnel Quelles sont vos motivations pour entrer dans cette formation? Qu en attendez-vous? Quel(s) est (sont) votre (vos) projet(s) professionnel(s), à court, moyen et long terme?

7 ATTESTATION DE PRISE EN CHARGE (si formation prise en charge par l employeur) Je soussigné(e),..., Responsable de (nom de l association, de l entreprise, de la ville)...,... Adresse complète et téléphone :..., atteste que M, Mme,..., candidat(e) à l entrée à la formation BEES 1er degré dispensée au CREPS NORD PAS DE CALAIS SAF BASSE-NORMANDIE qui se déroulera 5 septembre 2011 au 5 octobre 2011 et dont le montant de la formation est de 990 sera prise en charge :. Dans son intégralité ou. Partiellement à hauteur de... uros Fait à :..., le.... Pour valoir ce que de droit. Signature et Cachet obligatoire Nom et qualité du signataire

8 CERTIFICAT MEDICAL Exigé pour tout(e) candidat(e) à la formation commune du Brevet d Etat d Educateur Sportif Je soussigné(e), Docteur en Médecine, certifie avoir examiné ce jour, Mr/Mme/Melle* et avoir constaté qu il/elle * ne présente aucune contre-indication apparente à la pratique et à l enseignement des activités physiques et sportives. *Rayer les mentions inutiles. Fait à, le Cachet du Médecin Signature du médecin