Le compte rendu endoscopique: ce qu il doit contenir
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- Pascale Briand
- il y a 8 ans
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1 Le compte rendu endoscopique: ce qu il doit contenir K. Vahedi Département Médico-Chirurgical de Pathologie Digestive Hôpital Lariboisière, Paris Séminaire DES Ile de France Bases de L endoscopie digestive, 3 février 2007
2 - - Mise en page - Identité - Préambule - Indications - Résultats - Conclusions - Pièces jointes
3 Mise en page: papier à entête - Lieu de l examen : «Ex: Clinique du Château, Unité d endoscopie digestive», Ou Cabinet de Gastroentérologie X.. Adresse, Tel, Fax Numéro ADELI Date de l examen - Modalité de la désinfection : selon circulaire - Type d examen pratiqué - Patient hospitalisé ou ambulatoire
4 Identité - Nom, prénom, date de naissance du patient - Nom et adresse de tous les destinataires - Nom du ou des médecins opérateurs - Nom de l anesthésiste
5 Préambule / Technique - Type d appareil utilisé: marque, n de série éventuelle - Modalité de la préparation (aucune, PEG, Fleet, lavement ) - Qualité de la préparation (coloscopie): bonne, moyenne, insuffisante - Tolérance de l examen: bonne, moyenne, mauvaise, examen impossible - Prémédication: oui non - Type d anesthésie: locale (fibro), sédation, neurolept, AG - Eventuellement la durée de l examen
6 Motif de l examen - Préciser clairement l indication de l examen: texte libre - Antécédent de résection intestinale - Résultats des endoscopies antérieures - Troubles éventuels pouvant interférer (anomalies de l hémostase)
7 Résultats (1) - Préciser les segments explorés Ex: examen pratiqué jusqu à l iléon terminal - Préciser les raisons d un examen incomplet - Préciser l existence ou non d une anomalie - Description de l anomalie détectée:! siège : segment intestinal, distance par rapport aux repères (AD, pylore, papille, Treitz, valvule, marge anale)! aspect: lésion élémentaire +++! dimensions, forme, profondeur! autre: extension, caractère franchissable ou pas
8 «Aspect de tumeur du sigmoide sténosante» «Lésion ulcéro-bourgeonnante, hemi-circonférenctielle d environ 2 cm, sténosante mais franchissable facilement par l endoscope, située dans le sigmoide à 30 cm de la MA, sans hémorragie active, évoquant une tumeur maligne de type Adénocarcinome»
9 Résultats (2) - Gestes éventuel à visée diagnostique! biopsies: nombre, lieu, sur quel support (Bouin, formol, )! coloration: type de colorant, dilution, quantité! matériel: type de pince à biopsie ou de cathéter, marque, nom Commercial si possible - Gestes éventuel à visée thérapeutique:! Type de geste (dilatation, hémostase, polypectomie, etc..)! Matériel utilisé (marque, nom commercial)! Type de courant si bistouri (endocoupe, section, coagulation)! Paramétrage du courant (puissance, débit, force )
10 «ablation perendoscopique d un polype du sigmoide» «on effectue une polypectomie avec une anse diathermique (Olympus, «Précisor») à l aide d un courant endocoupe (puissance 120 W, coagulation douce), pièce récupérée pour analyse histologique»
11 «Mise en place d une prothèse colique» «On met en place un fil guide (JagWire, Boston Scientific) qui franchit la lésion, sur celui ci est glissée par le canal opérateur une endoprothèse métallique non couverte de type HanaroStent (Life Partners) de 7 cm de longueur utile (11 cm Longueur totale), et de 18 mm de diamètre, largage sous contrôle scopique et endoscopique»
12 Résultats (3) - Préciser les suites immédiates:! pas de complication immédiate! complication à type de..(décrire en texte libre)! traitement de la complication +++
13 Conclusions de l examen - Décrire succintement les lésions observées - Gestes effectués - Hypothèses diagnostiques - Suites à prévoir (contrôle à, ASP à.., etc )
14 Pièces jointes éventuelles - Photos - Vidéo - CD..selon logiciel de CR utilisé Remettre une copie au patient Envoyer aux destinataires +++ Archivage +++ Codage CCAM de votre acte ++++
15 Conclusions - Soyez descriptifs +++: les faits, toujours les faits, rien que faits - Marquez le maximum d information sur les gestes effectués - Pas de diagnostic de certitude si doute - Ne pas minimiser les complications - Donner des hypothèses et un avis sur les suites si besoin
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