PREVENTION DE L ALLERGIE 7

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1 PREVENTION DE L ALLERGIE 7 Docteurs M-C. MAUROY et M. WINKLER FREQUENCE Selon l OMS, l allergie est la quatrième maladie chronique. Dans les pays industrialisés, 30% des enfants de moins de 15 ans sont allergiques. Allergies alimentaires chez l enfant : 6-8 % Allergie au lait de vache : 2 6 % des enfants +/- 2000/an pour naissances En France chez les enfants de 6-7 ans : eczéma : 22,1 % asthme : 9,3 % rhinite allergique : perannuelle : 7 % saisonnière : 9 % OBJECTIFS Diminuer, chez les enfants prédisposés, le risque d apparition de manifestations allergiques précoces et graves, Dépister les enfants symptomatiques. METHODE en consultation prénatale Promotion de l allaitement maternel au moins 4-6 mois Eviter le tabagisme pendant la grossesse Anamnèse familiale allergologique systématique (cf. annexe 1) si anamnèse positive : informer les parents de l utilité de la prise de mesures préventives précoces (annexe 2). Pas de régime alimentaire chez la femme enceinte ou allaitante en cas de risque d'allergie. en consultation de nourrissons Dépistage des enfants à risque et symptomatiques (cf. annexe 1) anamnèse familiale : parents ou membres de la fratrie présentant au moins un des symptômes d allergie suivants : eczéma, asthme, rhinite allergique, allergies alimentaires. manifestations cliniques : 20 % d enfants ne sont repérés que lors des premières manifestations cliniques d'allergie, y être attentif!!! signes digestifs (vomissements et/ ou diarrhées chroniques, coliques récidivantes et inexpliquées, constipation) eczéma infections O.R.L. à répétition bronchites, bronchites spastiques récidivantes Conseils de prévention pour les enfants à risque concernant : l alimentation l environnement RESSOURCES Fondation pour la des Allergies rue du Président Bruxelles Permanence téléphonique : 02/ Le service Education-Santé de l ONE crée et diffuse des brochures, dépliants et affiches. Ceux-ci peuvent être téléchargés ou commandés via le site Internet : Le service dispose également de nombreux outils d animation pour les professionnels de l ONE : Jeu Allergame. Pour tous renseignements à ce propos : 02/ SUIVI 1 ère et 2 ème CONSULTATION Anamnèse allergologique systématique. Conseiller les mesures préventives chez les enfants à risque. 129

2 4 MOIS - À 6 MOIS Poursuite de l allaitement maternel exclusif jusqu à 6 mois si possible. Diversification alimentaire progressive y compris chez les enfants à risque si la poursuite de l allaitement exclusif n est pas possible. à partir de 6 MOIS ANNEXES 1. Anamnèse et dépistage. 2. Conseils préventifs pour les enfants à risque. BIBLIOGRAPHIE Cfr : Conseillers Scientifiques : Pr G. CASIMIR, Dr. E. BODART et Dr P. LEBECQUE. Arrêt prudent du lait hypoallergénique chez les enfants à risque. Poursuite de la diversification alimentaire prudente chez les enfants à risque. 18 MOIS - 3 ANS 130

3 7 7 Annexe 1 Dr M-C. MAUROY et Dr M. WINKLER ANAMNESE ET DEPISTAGE ANTECEDENTS FAMILIAUX ALLERGIQUES facteurs génétiques jouent un rôle important. Les enfants dont au moins un parent ou un membre de la fratrie présente des manifestations allergiques sont plus à risque de développer des maladies allergiques. Symptômes d allergie dans les antécédents à prendre en compte pour l anamnèse : eczéma allergie alimentaire asthme rhinite allergique Risque en fonction des antécédents : dans la population générale : 20 % des sujets ont des manifestations allergiques ; si 1 parent ou 1 membre de la fratrie est atteint : 30 -->40 % des enfants ; si 2 parents sont atteints : 50 -->60 % développeront des symptômes allergiques ; si 2 parents ont le même type de manifestations allergiques : 75 %. MANIFESTATIONS ALLERGIQUES CHEZ L ENFANT Les signes cliniques varient avec l âge (cfr graphique ci-dessous). Beaucoup d enfants présentent simultanément plusieurs symptômes. L importance relative des différentes allergies est également variable avec l'âge. Ainsi, durant les premières années, ce sont les aliments (surtout le lait de vache, les œufs, l arachide, les noix, noisettes, le poisson, le blé, les fruits exotiques, et le soja) qui constituent la cause la plus fréquente des manifestations allergiques. Après l âge de 3 ans, beaucoup d enfants allergiques supportent la majorité des aliments. Ce sont alors les allergènes inhalés qui deviennent prépondérants. En cas de manifestations allergiques chez un enfant exclusivement nourri au sein, penser à une allergie à un aliment pris par la mère (l allergène le plus fréquent étant le lait de vache, suivi par l'oeuf). En cas d allergie au lait de vache, les manifestations seront : dans 30 % des cas, cutanées dans 80 % des cas, digestives dans 30 % des cas, respiratoires. 131

4 Annexe 2 7 Dr M-C. MAUROY et Dr M. WINKLER CONSEILS PREVENTIFS POUR LES ENFANTS A RISQUE Les données fondamentales récentes confirmées par des études cliniques montrent que l allergie est lié à une non-acquisition ou une perte de tolérance vis à vis d un allergène. Il en résulte que la prévention primaire passe plus par l acquisition de la tolérance à l allergène que par son éviction ou le retard de son introduction. Il semble que la tolérance nécessite des contacts avec l allergène à un moment optimal. On parle de «fenêtre de tolérance». Une introduction trop précoce mais aussi trop tardive de l allergène serait néfaste à l acquisition de la tolérance et faciliterait le développement des allergies vis à vis de cet allergène. La fenêtre de tolérance semble aussi exister vis à vis des pneumallergènes. RECOMMANDATIONS ALIMENTATION Pas de régime d éviction pendant la grossesse Allaitement maternel complet et exclusif d éviction chez la mère qui allaite. Hydrolysats partiels ou extensif jusqu à 6 mois si l allaitement maternel n est pas possible ou en complément à l allaitement maternel si nécessaire. Utilisation des laits de soja déconseillée avant 6 mois en raison de l absence d effet préventif d allergie et d existence de réactions d allergiques (20-30% d allergies aux protéines du lait de vache s accompagnent d allergie aux protéines de soja). Il est à remarquer que l utilisation du soja est déconseillé chez tous les nourrissons de moins de 6 mois (phytooestrogènes). Il est important de tenir compte du fait que l arrêt de l ingestion d un aliment toléré peut s accompagner d une perte de tolérance pour cet aliment surtout chez les sujets sensibilisés à l aliment et qui n ont pas de manifestations allergiques après son ingestion. Il a été montré qu après une période d éviction non justifiée de plusieurs années, lors de la réintroduction de l aliment, plusieurs sujets ont développé des réactions anaphylactiques. C est la raison pour laquelle il est déconseillé de prescrire des régimes d éviction sans preuve de réaction allergique à cet aliment et surtout de le poursuivre s il n entraine pas d amélioration. Aussi il est important en cas de manifestations allergiques de déterminer avec précision le ou les allergènes incriminés et pour ce faire réaliser un bilan complet. Celui-ci peut comprendre des examens sanguins, des tests cutanés, associés parfois à des patch tests voire des tests de provocation. Les tests cutanés sont utiles dès le plus jeune âge et peuvent être réalisés chez le nourrisson (90% sont réactifs ou témoin positif dès l'âge de 3 mois). Diversification alimentaire Entre 4 et 6 mois, pour favoriser l acquisition de la tolérance aux aliments autres que le lait, la période idéale pour commencer la diversification alimentaire se situe entre 4 et 6 mois y compris chez les enfants à risque d allergie. Chez ces derniers l introduction des solides doit être effectuée très progressivement. Il n'y a plus d'indication de retarder l'introduction d'aliments dit allergisants comme le poisson, l'oeuf, le kiwi... après 1 an. Il n y a pas actuellement de consensus dans les modalités de la diversification alimentaire. En cas d'apparition de symptômes évocateurs d'allergie, réaliser un bilan complet. Introduction progressive du gluten entre 4 et 7 mois y compris chez les enfants allaités (prévention de la maladie coeliaque, du diabète insulimo dépendant et de l'allergie au blé). FLORE INTESTINAL ET INFECTIONS De nombreuses études ont montré le rôle protecteur de la flore intestinale du nourrisson sur le développement ultérieur d allergies. Il ressort de diverses études épidémiologiques que la prédominance précoce de bactéries acido-lac- 132

5 7 7 Annexe 2 tiques dans la flore intestinale des sujets jeunes les protège contre le développement. La flore intestinale du nouveau né provient de la flore vaginale de sa mère qu'il acquiert lors de son passage par la filière génitale pendant l accouchement. Pour les enfants symptomatiques, les infections respiratoires, surtout les infections à rhinovirus et à RSV, sont responsables d aggravation de leurs manifestations asthmatiques. Mesures à conseiller : Ainsi il a été montré que les bébés nés par césarienne présentent un risque plus élevé de développer des pathologies allergiques. Des études ont aussi montré que l usage d antibiotiques au cours des premiers six mois de vie pouvait favoriser le développement de manifestations allergiques. Le mécanisme invoqué dans ces deux cas est la perturbation de la flore intestinale. On pense de plus en plus que l exposition aux virus et bactéries aurait plutôt un rôle positif sur le développement de la tolérance, non seulement contre ces agents, mais aussi contre les allergènes et même contre des antigènes propre à l individu. Ceci pourrait diminuer la prévalence non seulement des maladies allergiques mais aussi des maladies auto-immunes qui sont en augmentation dans les pays occidentaux. Depuis une dizaine d années des études montrent que l environnement de la ferme (surtout l exposition au foin et au bétail qui regorgent de bactéries) agirait comme un facteur protecteur de la rhinite allergique, de l asthme et des sensibilisations allergiques au cours des premières années de vie. On a pu montrer un lien entre l exposition maternelle durant la grossesse aux animaux de la ferme et une diminution de la sensibilisation du foetus aux penumallergènes saisonnier. Les hypothèses explicatives sont d une part le rôle favorable sur l acquisition de la tolérance par l exposition de la mère aux pneumallergènes pendant la grossesse couplée à l exposition à des substances immunomodulatrices tels les endotoxines (des bactéries gram négatif). En ce qui concerne le rôle des infections respiratoires au cours des premiers mois de vie certaines études semblent leur attribuer un rôle protecteur dans la prévention primaire de l asthme au contraire d autres travaux qui montrent plutôt un rôle délétère. Eviter les naissances par césarienne Eviter dans la mesure du possible l usage d antibiotiques au cours des premiers mois de vie. Pas d éviction préventive systématique de la crèche. En prévention primaire on n a pas suffisamment d arguments actuellement pour conseiller d éviter le contact avec les infections respiratoires chez tous les enfants à risque. Pour les enfants symptomatiques : piratoires pendant les premiers mois de la vie (bronchiolites à RSV, infections à rhinovirus ). S ils vont séjourner dans une collectivité, proposer un milieu d accueil avec un nombre réduit d enfants (type accueillante) Les vaccinations sont particulièrement recommandées chez les enfants à risque et les enfants symptomatiques ENVIRONNEMENT Eviction du tabagisme Il a été montré que le tabagisme in utero augmente le risque d étroitesse des voies aériennes et d épisodes de sifflements mais aussi de sensibilisation aux allergènes respiratoires et alimentaires. Ce rôle favorisant du tabagisme parental (surtout maternel) sur la sensibilisation allergique est plus important si un et surtout si les deux parents sont atopiques. Le tabagisme passif dans l'enfance augmente en fréquence et gravité les symptômes d'asthme. L éviction du tabagisme passif in utero et après la naissance est donc indispensable. Eviction des acariens La plupart des études récentes sur de larges échantillons n ont pas montré d effet positif de l éviction stricte des acariens sur le développement d allergies en prévention. 133

6 Annexe 2 7 Animaux domestiques L exposition précoce aux animaux domestiques, chat ou chien, a été associée à un rôle protecteur sur le développement des allergies dans plusieurs études mais pas dans toutes. Ainsi, si l animal domestique est déjà présent à la naissance d un enfant il n y a pas lieu actuellement de conseiller aux parents de s en séparer même si l enfant est à risque d allergie. Par contre on ne peut pas recommander l acquisition d un animal de compagnie à la naissance d un enfant s il est à risque d allergies. Ainsi, il n est plus recommandé de mettre en place un contrôle de l environnement que chez les enfants symptomatiques lorsqu une sensibilisation allergénique a été identifiée. MESURES À PRENDRE CHEZ LES ENFANTS SYMPTOMATIQUES Si allergie aux poussières, acariens et/ou moisissures Revêtement de sol lisse et facilement lavable. Eviter les tapis Entretenir avec un chiffon humide les surfaces et le sol. Préférer les murs peints au latex au papier peint. La surface des murs ne doit pas comporter de moisissures. Aérer régulièrement les locaux. Laver la literie à 60 Sommier à lattes ou treillis métallique. Matelas en mousse ou en latex compact non alvéolé et sans rembourrage, housse antiallergique éventuelle. Couvertures en matière synthétique. Remplacer les peluches par des jouets en toile ou en matière plastique. Laver régulièrement les jouets. Si l enfant partage la chambre d un frère ou d une sœur, il faudra prévoir le même type de literie pour les deux. En cas de lits superposés, l enfant allergique occupera le lit supérieur. Eviter le chauffage à air pulsé. Humidité ambiante ne dépassant pas 50% (éviter les humidificateurs électriques). Préférer la chambre et la salle de jeux dans des pièces distinctes. Bacs à sable : éviter leur usage chez les enfants atteints d allergie aux acariens (des acariens se déposent dans le bac) ; l eczéma s aggrave souvent au contact du sable ; veiller à couvrir le bac lorsqu il n est pas employé pour éviter que des animaux (chats et chiens) n y déposent des parasites avec leurs excréments. Si allergie aux pollens et graminées Eviter, en présence de l allergique, de tondre la pelouse ainsi que de remuer l herbe coupée (remise en suspension de certains pollens). Fermer les fenêtres en cas de période à risque. Aérer de préférence au matin, au soin ou par temps pluvieux. Ne pas sécher le linge dehors en période pollinique. Si allergie aux animaux domestiques Eviction de l animal contre lequel l allergie plumes peuvent provoquer des allergies. Les allergènes (poils, plumes, squames de la peau, salive, urines) subsistent plusieurs semaines, voire des mois, après la disparition des animaux. Les plus allergisants sont le chat, le cobaye, le cheval. Le risque de sensibilisation est d autant plus important que les contacts sont fréquents. Les manifestations peuvent apparaître des mois, voire des années plus tard. Eviter d introduire des animaux auprès des enfants à risque. Déconseiller aux parents le choix d un milieu d accueil dans lequel il y a des animaux. ATTENTION : les animaux sont également porteurs d acariens. 134

7 7 7 Annexe 2 Dans tous les cas Eviction des agents irritants. Les agents irritants aggravent l inflammation des muqueuses hypersensibles des allergiques. La fumée de cigarette : les enfants dont les parents fument souffrent plus souvent d infections des voies respiratoires mais aussi d asthme. Emanations de chauffage non raccordé à une bouche d aération. Poussières de plâtre, ciment, émanations de peinture tous travaux du bâtiment. Différents agents polluants. Remarque : il est important de nettoyer régulièrement les bouches d aération et les filtres qui y sont associés. En cas de problème cutané Produits de toilette conseillés : Savons doux et hypoallergéniques (vendus en pharmacie). Crèmes hydratantes sans parfum si la peau est desséchée ou irritée par l eau et le savon. Eviter les topiques à base de protéines chez le nouveau né et nourrisson. Savons et produits d entretien : Eviter les programmes courts pour les machines à laver afin de ne pas laisser ni savon ni adoucissant dans le linge. Choisir des poudres à lessiver qui respectent la peau (ex. : «Le Chat» machine). A proscrire : lingettes, bain mousse, huile de bain parfumée, shampoing 135