Appartements de Coordination Thérapeutique

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1 Appartements de Coordination Thérapeutique PROJET DE SERVICE 5 Rue Luzel SAINT BRIEUC : Fax : SOMMAIRE Act Les Nouelles le 16 juin 2010

2 INTRODUCTION 1. LES CARACTERISTIQUES GENERALES 1.1. L historique L historique de l association L historique des Appartements de Coordination Thérapeutique 1.2. L Ethique et les valeurs 1.3. Le cadre législatif Décret et circulaires concernant les ACT Le droit des usagers 1.4. La définition de la maladie chronique 2. LES APPARTEMENTS DE COORDINATION THERAPEUTIQUE DANS LES COTES D ARMOR 2.1. La situation géographique du pôle et des appartements 2.2. Le mode de financement 2.3. L organisation fonctionnelle du service Le pôle Accompagnement Social Le service des Appartements de Coordination Thérapeutique Les réunions de service La formation continue Les moyens matériels Les horaires d ouverture du service 2.4. Le public Les personnes accueillies en A.C.T. Les Nouelles Les besoins 2.5. La procédure d admission Le traitement des demandes L admission 2.6. L accueil de la personne L accueil Le dépôt de garantie et l assurance Les apports personnels L installation Le projet individualisé : Projet Personnalisé d Accompagnement Vers l Autonomie (PPAVA) Les visites à domicile (VAD) Les numéros d urgence Les bilans La durée du séjour La résiliation du contrat La fin de la prise en charge 2.7. L accompagnement de la personne ACT Les Nouelles 2

3 L accompagnement dans la démarche de soins L accompagnement social et éducatif Le soutien psychologique L entretien technique de l appartement 2.8. Les activités collectives 2.9. Le réseau partenarial 3. L APPLICATION DES DROITS DES USAGERS 3.1. Le livret d accueil 3.2. Le contrat d hébergement 3.3. Les règlements de fonctionnement 3.4. La participation des usagers 3.5. L accès aux dossiers 3.6. Le secret professionnel 4. LE SUIVI ET L EVALUATION 4.1. L évaluation liée au service 4.2. L évaluation liée aux prescripteurs CONCLUSION LES ANNEXES Annexe 1 : l organigramme de l Association Les Nouelles Annexe 2 : résumé de la Loi Kouchner Annexe 3 : le contrat d hébergement Annexe 4 : le règlement de fonctionnement Annexe 5 : le livret d accueil Annexe6 : le règlement de fonctionnement du pôle INTRODUCTION L association Les Nouelles, situant son projet et ses actions en direction des personnes en situation d handicap et/ou de grande précarité et atteintes de maladie ACT Les Nouelles 3

4 chronique, met à disposition sur le département des Appartements de Coordination Thérapeutique conformément au décret du 3 octobre 2002 et à la circulaire du 30 octobre LES CARACTERISTIQUES GENERALES 1.1. L historique L historique de l Association L Association les Nouelles créée il y a plus de 50 ans trouve son essence dans la rencontre d un groupe d hommes et de femmes handicapés issu du mouvement de la Fraternité Chrétienne de Malades et Handicapés décidé à agir et construire ensemble avec l esprit d entraide. Depuis 1990, l association développe de nouveaux champs d action dans les secteurs sociaux, médico-sociaux et l insertion par l économique. L association s est consolidée en professionnalisant les acteurs et en structurant son organisation. C est aujourd hui une gouvernance active et des professionnels agissant sur 5 pôles d activités majeurs : Hébergement pour adultes handicapés Chantier d insertion Entreprise adaptée Centre de formation Accompagnement social Cf : annexe 1 : organigramme L historique des Appartements de Coordination Thérapeutique Historiquement, les Services de l Etat ont reconnu à l Association les Nouelles et au Pôle hébergement avec le Foyer de la Fraternité, la pertinence de sa présence à l échelle départementale pour l accompagnement des personnes contaminées par le VIH. Cette expérience a permis à l association de développer des savoir-faire et un partenariat avec l ensemble des services ou associations accompagnant ces publics. Les actions portaient déjà sur l hébergement et sur l accompagnement médico-social. Depuis novembre 2005, l Association Les Nouelles a créé un dispositif unique sur le département : les Appartements de Coordination Thérapeutique (ACT). Une évolution progressive du nombre d appartements a conduit en juillet 2009 à mettre à disposition dix «ACT» L Ethique et les valeurs Engagée dans l accueil et l accompagnement, l Association les Nouelles inscrit son action dans une tradition : ACT Les Nouelles 4

5 «de Respect, d Ecoute, d Humanisme et de Solidarité». Dans le service ACT, les Professionnels s engagent à garantir à toute personne accueillie : «Reconnaissance» S exprimer et être compris Avoir un «chez soi» Etre reconnu et pris en compte quelque soit sa culture, sa spiritualité et ses différences Faire des choix selon ses possibilités Etre reconnu en tant qu adulte citoyen «Dignité et intégrité» Veiller à l intégrité physique et psychique de la personne. Garantir l identité et l intimité de chacun. Considérer la personne plutôt que le handicap ou la maladie Assurer l accès aux soins médicaux «Autonomie affirmée et optimisée..» Développer les capacités relationnelles et la vie sociale de chacun Accompagner dans l effort pour apprendre et progresser. Valoriser et promouvoir les potentiels de chacun Favoriser l insertion sociale et culturelle. Permettre de donner du sens à sa présence, à sa vie. Depuis 1950, tous les membres de l association ont toujours une même conviction à savoir : «Donner à chacun la possibilité d être un peu plus acteur de sa propre vie» 1.3. Le cadre législatif Décret et circulaires concernant les ACT Un programme expérimental d appartements de coordination thérapeutique (ACT) pour des personnes atteintes par le Virus de l Immunodéficience Humaine (VIH) et en situation de précarité sociale a été progressivement mis en place à partir de 1994 (circulaire du 17 août 1994.) En 1999, une seconde circulaire en date du 17 mars est venue modifier et compléter celle de 1994 pour tenir compte de l évolution des thérapeutiques concernant le VIH/Sida et des nouvelles problématiques (prise en charge plus précoce, problème liés à l observance et aux effets indésirables) afin de répondre aux nouveaux besoins des personnes malades. Evaluation de l ensemble du dispositif expérimental a démontré qu il répondait de façon satisfaisante à la situation des malades accueillis, pour la plupart en état de grande précarité. Dès lors, et compte tenu des besoins persistants de la population, ces structures avaient vocation à quitter le cadre expérimental et à intégrer le droit commun afin de donner à ce dispositif une assise pérenne et l ouvrir à d autres pathologies chroniques et sévères (cancers, VHC, ). Le décret n du 3 octobre 2002 définit les missions des ACT : ACT Les Nouelles 5

6 Article 1er «Les appartements de coordination thérapeutique fonctionnent sans interruption et hébergent à titre temporaire des personnes en situation de fragilité psychologique et sociale nécessitant des soins et un suivi médical, de manière à assurer le suivi et la coordination des soins, à garantir l observance des traitements et à permettre un accompagnement psychologique et une aide à l insertion». Le dispositif est financé par l Etat et une participation financière, qui ne peut excéder 10% du prix du forfait hospitalier, est demandée à chaque occupant. Les missions des ACT sont définies par la circulaire du 30 octobre 2002 : La coordination médicale est assurée «par le médecin (qui ne peut pas être le médecin traitant) éventuellement assisté par du personnel paramédical. Elle comprend : La constitution et la gestion du dossier médical Les relations avec les médecins prescripteurs libéraux, hospitaliers et les réseaux ville-hôpital La coordination des soins (HAD, SSIAD, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes ) L aide à l observance thérapeutique L éducation à la santé et à la prévention Les conseils en matière de nutrition La prise en compte éventuelle des addictions en lien avec les dispositifs spécialisés Le respect des conditions de sécurité (élimination des déchets ) Le soutien psychologique des malades» La coordination psychosociale «est assurée par le personnel psycho-socioéducatif, elle comporte notamment : L écoute des besoins et le soutien Le suivi de l observance thérapeutique y compris lors des périodes d hospitalisation L accès aux droits et la facilitation des démarches administratives L aide à l insertion sociale, professionnelle et l accès au logement, en s appuyant sur les réseaux existants L accompagnement lors des déplacements en cas de besoin.» Le droit des usagers Les ACT sont devenus des institutions médico-sociales financées par l assurance maladie depuis les lois du 2 janvier 2002 rénovant l action sociale et médico-sociale et du 17 janvier 2002 de modernisation sociale. La loi du 2 janvier 2002 est centrée sur les droits des personnes. Les établissements médico-sociaux doivent garantir à toute personne accompagnée, les droits fondamentaux prévus par le Code civil et énonce de nouveaux droits comme : l accès de l usager à toute information le concernant, l accès à son dossier, la participation directe de la personne à sa prise en charge, l information sur les droits fondamentaux. Cf annexe 2 : résumé de la loi Kouchner La loi du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est également applicable dans notre service, elle définit le droit au respect de la dignité des personnes malades, l absence de discrimination dans l accès à la ACT Les Nouelles 6

7 prévention et aux soins et l obligation de respecter la volonté de la personne après l avoir informée des conséquences de ses choix. La loi s accompagne de préconisations sur sa mise en œuvre. Il s agit de proposer : un soutien personnel pluridisciplinaire une évaluation des besoins et des capacités d autonomie la réalisation d un projet personnalisé d accompagnement l évaluation des objectifs fixés La définition de la maladie chronique Par définition, «une maladie chronique est une maladie de longue durée». Il n existe pas, pour ce type d affection, de perspective de guérison. La maladie peut évoluer de différentes façons : soit elle s aggrave plus ou moins rapidement avec le temps, soit elle se stabilise pendant une durée indéterminée, soit, de façon le plus souvent imprévisible, des phases dites de «poussée» alternent avec des périodes de «rémission» où la maladie peut être parfaitement silencieuse. Le plus souvent, une maladie chronique nécessite un traitement à vie. Parfois, les traitements ne sont utiles que lors des phases de poussées. La sévérité d une maladie chronique est de nature et de degré variable. Toute maladie chronique n est pas une maladie sévère. Une maladie chronique peut être sévère parce que : Elle est responsable d une diminution des capacités physiques (maladies musculaires dégénératives, sclérose en plaque, diabète évolué, cancer), cognitives (démence) ou psychique (schizophrénie), de douleurs prolongées (cancer, rhumatismes ), d un préjudice esthétique (certaines maladies dermatologiques, rhumatisme avec déformations etc.). Elle est contraignante au quotidien et entrave la qualité de vie : diabète nécessitant plusieurs injections quotidiennes et une hygiène de vie très rigoureuse, insuffisance rénale imposant des séances d hémodialyse plusieurs fois par semaine, insuffisance respiratoire imposant un appareillage constant, contamination par le VIH avec nécessité de prendre une trithérapie quotidienne pouvant entraîner des effets secondaires Elle est responsable de difficultés d insertions sociales, nécessitant des arrêts de travail répétés, entravant la vie familiale, durant les périodes de poussées ou d aggravation : maladie de Crohn, polyarthrite rhumatoïde, apnées du sommeil Elle peut entraîner une discrimination sociale, un rejet par la famille ou par le monde du travail (maladie VIH, cancer, obésité, handicap physique ou sensoriel.) Elle comporte à court ou à moyen terme un risque de mortalité : cancer en rémission, Sida à un stade très évolué, insuffisance hépatique sévère (en l absence de greffe) La précarité psychique et sociale constitue aussi un facteur de sévérité d une maladie. Une maladie chronique est en effet d autant plus sévère que la personne est en situation de précarité sociale et/ou qu elle ne trouve pas en elle, des ressources psychiques pour y faire face. Par ailleurs elle ne dispose pas, dans son environnement d appuis familiaux et sociaux dont elle pourrait avoir besoin, elle n a pas une bonne compréhension et connaissance de sa maladie, voire elle n accède pas aux soins dont elle a besoin. ACT Les Nouelles 7

8 Adhérente à la FNH-VIH, l association Les Nouelles a décidé de se consacrer aux personnes atteintes de maladie chronique somatique. Cette pathologie peut être associée à des troubles psychiques. 2 LES APPARTEMENTS DE COORDINATION THÉRAPEUTIQUE DANS LES COTES D ARMOR 2.1. La situation géographique du pôle et des appartements Le pôle Accompagnement Social est situé au 5 rue Luzel à St Brieuc. Il regroupe le GEM «Vivre Au Pluriel», le SAVS (Service d Accompagnement à la Vie Sociale), l ASLL (Accompagnement Social Lié au Logement) et les ACT (appartements de coordination thérapeutique). Les appartements Les dix appartements sont tous à proximité d un arrêt de bus. Nous disposons de huit appartements sur la ville de Saint-Brieuc et deux sur Plérin. Il y a neuf logements de type 2 et un de type 3. Un des logements est adapté pour accueillir une personne à mobilité réduite. Descriptif d un type 2 : les appartements font de 30 à 50m2 avec une pièce à vivre et une chambre totalement aménagées. La cuisine est équipée d électroménagers et d ustensiles de cuisine. Nous avons souhaité disposé d un type 3 pour se donner les moyens d accueillir les familles dans un objectif d une réponse plus large au public. Ils sont meublés et équipés. Les appartements appartiennent aux parcs public et privé. Les appartements situés à Saint Brieuc sont proches des locaux des ACT et à proximité du centre hospitalier Yves Le Foll. Nous avons aussi veillé à la présence de commerces et de services type banque. ACT Les Nouelles 8

9 Quelques photos illustrant l intérieur des appartements 2.2 Le mode de financement Dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 et du décret d application du 3 octobre 2002, les ACT Les Nouelles ont intégré le champ des établissements médicosociaux. Cette intégration s est traduite par un transfert de financement de l Etat ACT Les Nouelles 9

10 vers l assurance maladie. L ARS (Agence Régionale de Santé) est notre interlocuteur en Pour les ACT, le montant du forfait journalier, institué par l article L du Code de la Sécurité Sociale ne peut excéder 10% de celui fixé par l arrêté interministériel prévu à l article R du dit code. Le montant de la participation à l hébergement des occupants est de 10% du forfait hospitalier, soit 1 euro 80 par jour au 1 er janvier Les occupants reçoivent un avis d échéance et, lors du règlement, le service leur adresse une quittance de loyer. 2.3 L organisation fonctionnelle du service Le pôle Accompagnement Social Responsable de pôle Responsable de pôle Annie Ropers Annie Ropers Secrétariat Secrétariat Alexina Sort Alexina Sort Comptable Jean Comptable Luc Dubreil Jean Luc Dubreil Coordination SAVS Coordination Annie Ropers SAVS Annie Ropers Coordinatrice Coordinatrice GEM/ACT/ASLL GEM/ACT/ASLL Myriam Hérault Myriam Hérault Psychologue Psychologue Géraldine Dufros Géraldine Dufros Accompagnants Sociaux Accompagnants Sociaux Gwénaëlle Le Sann Gwénaëlle Le Sann Marie Taconné Marie Taconné Daniel Thomas Daniel Thomas Johan Hecquard Johan Hecquard GEM GEM Animatrice Animatrice Séverine Huet Séverine Huet CESF CESF Blandine Mouret Blandine Mouret ASLL/ALT ASLL/ALT CESF CESF Blandine Mouret Blandine Mouret ACT ACT Médecin coordinateur Médecin coordinateur Michel Aubry Michel Aubry Psychologue Psychologue Géraldine Dufros Géraldine Dufros Infirmières coordinatrices Infirmières coordinatrices Nolwenn Marteil Nolwenn Marteil Hélène Tardif Hélène Tardif CESF CESF Sophie Martin Sophie Martin Agent d Entretien Technique Agent d Entretien Technique Jean Marie Mahé Jean Marie Mahé La responsable de pôle, avec l appui du Directeur Général : Exerce une responsabilité de management du pôle et d encadrement administratif Élabore, conduit et anime le projet et l équipe des professionnels Élabore et gère le budget Organise une réunion mensuelle avec l équipe du pôle Se concerte hebdomadairement avec la coordinatrice Assure la sécurité et le bien être des personnes accueillies Favorise la participation des usagers à leur prise en charge Contribue à l adaptation des réponses Développe le partenariat Développe les compétences internes et les ressources humaines ACT Les Nouelles 10

11 Reste disponible pour rencontrer individuellement ou collectivement les membres de l équipe Diffuse les informations venant de l extérieur et de la hiérarchie vers l équipe Élabore les systèmes d évaluation Le service des Appartements de Coordination Thérapeutiques La coordinatrice Avec l appui du responsable de Pôle : Elle est garante du projet des appartements de coordination thérapeutique Développe le partenariat Centralise les candidatures, constitue les dossiers de demandes d admission, accuse réception des demandes, présente les candidatures à l équipe, reçoit le demandeur avec le médecin coordinateur pour l entretien de pré-admission, informe de la suite donnée à la demande. Veille à l installation de la personne accueillie dans les appartements en collaboration avec la CESF : état des lieux, remise des clefs Rédige les Projets Personnalisés d Accompagnement Vers l Autonomie Coordonne l action de l agent technique Est associée à la réflexion du Budget Prévisionnel Se réunit hebdomadairement avec la responsable de pôle Est à l écoute des membres de l équipe Reste disponible pour rencontrer les personnes accueillies dans les ACT et au besoin, régule les difficultés relationnelles Entretient les relations avec les bailleurs Régule les difficultés liées à la gestion technique des appartements Anime les réunions d équipe bi-mensuelles Participe à l analyse de situation animée par la psychologue Participe au diagnostic social Assure les relations avec les partenaires sociaux Favorise la participation des usagers à leur prise en charge Concertation sociale avec la conseillère en économie sociale et familiale. Le médecin coordinateur Le médecin coordinateur des ACT des Nouelles est présent 3h30 par semaine. Par définition, depuis la création des ACT, les médecins sont des «médecins coordinateurs». Ils ne prescrivent pas de traitements ou d examens. Ils ne remplacent pas les médecins traitants de ville, hospitaliers ou spécialistes. Le médecin coordinateur est un médiateur qui intervient à toutes les étapes de la prise en charge, au sein d un système de relations entre le patient et l ensemble de ses interlocuteurs médicaux. Il aide à structurer le parcours de santé de la personne accueillie afin qu elle bénéficie de soins appropriés et bien coordonnés. Avant l admission, le médecin prend connaissance des demandes et confronte ses données à celles issues du dossier social. Ensuite, un entretien en binôme avec la coordinatrice du service est organisé. Le médecin évalue alors si les ACT sont une réponse adaptée aux problèmes de santé. Il participe ensuite à la réunion d admission avec l ensemble de l équipe pluridisciplinaire. Pendant toute la durée de l accompagnement : Il rencontre mensuellement chaque personne accueillie lors des «points santé» et plus si besoin ACT Les Nouelles 11

12 Il prend contact et échange régulièrement des informations avec le médecin traitant Avec l accord des personnes, il est en relation régulière avec les médecins hospitaliers et les médecins spécialistes si nécessaire : contacts téléphoniques et courriers permettant de disposer des comptes-rendus à jour et complets. Il s investit dans le travail d équipe au travers des réunions bi-mensuelles : la réunion de service et la réunion de transmissions médicales avec les deux infirmières. Les infirmières Deux infirmières à mi-temps, référentes chacune du même nombre de personnes accueillies, ont pour missions : L organisation des soins de ville avec orientation vers un médecin de proximité. La mise en place et le suivi des soins médicaux après concertation entre le médecin coordinateur et les médecins extérieurs. L information et l explication de la pathologie, l éducation à la santé et les actions de prévention (alimentation, hygiène de vie, etc) La vérification des conditions d hygiène et de sécurité des appartements La participation aux réunions d équipe bi-mensuelles La participation bi-mensuelle aux réunions de transmissions médicales avec le médecin coordinateur La participation à l analyse de situation animée par la psychologue La participation à la réunion d admission avec l équipe pluridisciplinaire. L organisation et l animation d ateliers collectifs La conseillère en économie sociale et familiale Elle travaille à plein temps et elle intervient auprès de toutes les personnes accueillies. Ses missions sont : Le diagnostic social et l évaluation du projet socio-éducatif de la personne par le biais des outils mis en place par l équipe L accompagnement social individuel : soutien dans la vie quotidienne par l aide éducative budgétaire, conseils pour l entretien du logement et pour l hygiène alimentaire et corporelle La coordination du suivi social et l orientation vers les différents partenaires pour prendre en compte la personne dans sa globalité (mise en place de l aide à la personne, recherche d activités occupationnelles, créer du lien social.) La participation à la réunion d admission avec l ensemble de l équipe pluridisciplinaire L organisation et l animation d ateliers collectifs La participation aux réunions d équipe bi-mensuelles La participation à l analyse de situation animée par la psychologue La concertation sociale bi-mensuelle avec la coordinatrice La psychologue clinicienne Présente une demi-journée par semaine, elle : Participe aux réunions de service bi-mensuelles Anime la réunion d analyse de situations bi-mensuelles ACT Les Nouelles 12

13 Réalise des entretiens individuels avec les personnes en vue de leur admission Participe à la réunion d admission avec l ensemble de l équipe pluridisciplinaire Propose un soutien psychologique aux personnes accueillies demandeuses Oriente vers les psychologues des CMP ou autres services de soins si besoin. L agent technique Il intervient deux demi-journées par semaine au sein du service. Il se mobilise dans la logistique des logements (installation, maintenance et réparation). Le comptable Il consacre 10% de son temps au service. Il gère la facturation des occupations et la comptabilité du service. Il est en relation avec les organismes de tutelle et les différents partenaires institutionnels Les réunions du service La réunion de service Sous la responsabilité de la Responsable de pôle, une réunion de service a lieu tous les quinze jours et rassemble l ensemble de l équipe pluridisciplinaire. Elle est animée par la coordinatrice. C est une instance qui a pour objectif de : Coordonner le service Réguler le fonctionnement du service et de l équipe. Dans ce cadre sont abordées les questions relatives au fonctionnement interne du service (planification de réunions, de congés, d animations auprès des usagers). Elle permet à chacun de faire le point sur les aspects techniques des actions entreprises et d établir des collaborations entre professionnels. Lors de cette réunion, différentes informations peuvent être transmises à l équipe. Les réunions de suivis La coordinatrice du service et la conseillère en économie sociale et familiale se réunissent tous les quinze jours pour échanger sur les situations sociales des occupants et apporter des réponses les mieux adaptées aux besoins de la personne accueillie. Par ailleurs, le médecin coordinateur et les infirmières se réunissent deux fois par mois afin d assurer les transmissions d informations médicales et activer le partenariat médical. L analyse de situation Elle a lieu toutes les deux semaines. Elle est animée par la psychologue du service en présence de la coordinatrice, la conseillère en économie sociale et familiale et les deux infirmières. Ces rencontres permettent d échanger sur les accompagnements en cours et de débattre des difficultés rencontrées. Des décisions d équipe sont actées pour être mises en œuvre par la suite après validation de la Responsable de pôle. En fonction des demandes des professionnels, la psychologue apporte un éclairage théorique sur les situations évoquées. ACT Les Nouelles 13

14 L analyse des pratiques L analyse des pratiques réunit les professionnels de l équipe ACT à l exception du médecin coordinateur et de la psychologue. Elle a lieu une fois par mois. C est un lieu ressource, animé par un psychologue clinicien vacataire. Chaque professionnel a la possibilité d exprimer en toute confiance ses questionnements, son ressenti, ses craintes afin d être conforté dans sa pratique. L analyse des pratiques doit également permettre un travail de repérage de la place de chacun au sein de l équipe et être une aide à gérer les tensions en interne La formation continue Les problématiques auxquelles est confrontée l équipe pluridisciplinaire des ACT nécessitent de se former et d actualiser ses connaissances. L objectif de la formation continue, c est d abord apprendre à «savoir être», à «savoir dire». Les thèmes retenus sont nombreux : L accompagnement en fin de vie La communication non-violente La maladie chronique Les prestations sociales Où et comment se former? En s appuyant sur la Fédération Nationale d Hébergement des personnes atteintes de VIH (FNHVIH) Créée en 1998, la FNHVIH rassemble une trentaine d'associations proposant un hébergement et un accompagnement spécifique aux personnes atteintes par le virus du sida et en situation de précarité. Ses objectifs sont : Initier un réseau d'informations, de réflexions et de formations ; Etre un interlocuteur des pouvoirs publics ; Pérenniser les formes d'hébergement et leur donner les moyens de s'adapter à l'évolution des pathologies et des besoins médico-sociaux ; Etre un observatoire des pratiques. Sur le grand ouest, un rassemblement a lieu une fois par trimestre. L équipe des ACT Les Nouelles y participe activement. En se rapprochant des organisations régionales et départementales (Maïs Bretagne Pays de Loire, le CODES, la Ligue contre le Cancer) Les moyens matériels Les locaux du service se situent au pôle Accompagnement Social. Le service dispose de trois bureaux pour les professionnels. L espace entretien, la cafeteria, la cuisine et les salles d activités sont mutualisés avec les autres services du pôle. Un espace de vie réservé au service va être aménagé courant mai et sera en libre accès sur les heures d ouverture du service pour les personnes accompagnées. Deux véhicules sont alloués au service dont un trafic Horaires d ouverture du service L accueil du public se fait du lundi au vendredi de 9h à 12h30 et de 13h30 à 18h, excepté les jours fériés. Les professionnels sont présents à 8h30. ACT Les Nouelles 14

15 Le week-end et le soir, les occupants ont à leur disposition les numéros d urgence affichés dans chaque appartement. A ce jour, il n existe pas de service d astreintes propre au service ACT Le public Les personnes accueillies dans le cadre des ACT de l association Les Nouelles doivent présenter une maladie chronique somatique (manifestations physiques) et en situation de précarité sociale. En parallèle, la personne peut présenter des troubles psychiques associés qui n entravent pas la possibilité de vivre en logement autonome Les personnes accueillies en ACT Les Nouelles Les personnes accueillies sont toutes adultes sans limitation d âge. Elles sont atteintes d une maladie chronique somatique et peuvent être originaires de la France entière. Depuis le développement du service en 2009 (extension à 10 places, équipe pluridisciplinaire élargie) et la campagne de communication sur le département débuté en fin d année 2009, le nombre de demandes émanant de notre territoire ne cesse de croître. La majorité des demandes concerne des personnes seules percevant les minimas sociaux voire n ayant aucune ressource Les besoins A leur admission, les personnes expriment le besoin d être logées, d organiser leur suivi médical, d être accompagnées dans les démarches administratives et d être soutenues dans l élaboration de leur projet personnel. Au-delà de ces premières demandes, l équipe les accompagne dans : l ouverture et le maintien des droits, la mise en place et l observance du traitement, la gestion de la vie quotidienne, l accès aux loisirs et à la culture. Globalement, l équipe permet aux personnes accompagnées de développer leur autonomie jusqu à accéder à un logement individuel. Dans la mesure de leurs capacités physiques et psychiques, il peut s agir aussi de les soutenir dans un projet de formation et/ou professionnel La procédure d admission Les dossiers de demande d admission comportent : un rapport médical récent et détaillé et un dossier médical type envoyés sous pli confidentiel au médecin coordinateur par le service demandeur. Un rapport social récent et un dossier social envoyés par courrier par le service demandeur. Une lettre de motivation du «candidat». ACT Les Nouelles 15

16 Lors de la réception du dossier complet, la demande est enregistrée sur la liste des candidatures et un courrier d accusé de réception est expédié au demandeur et au référent. Si nécessaire, le coordinateur ou les professionnels de santé contactent le service demandeur pour actualiser la situation du candidat et obtenir des informations manquantes au dossier. Si la demande répond aux critères d admission, elle est inscrite sur la liste d attente Le traitement des demandes Les demandes sont réceptionnées par la coordinatrice puis transmises à l équipe pour lecture. Les dossiers types sont étudiés par les équipes médicale et sociale. Elles évaluent l admissibilité lors de la réunion de service. Si aucune place n est disponible, les demandes sont conservées six mois. Après ce délai, il faut renouveler la demande. En cas de refus pour un dossier non recevable et/ou en cas d absence de logement disponible, un courrier est expédié au demandeur et au référent L admission Lorsqu un appartement se libère, un entretien de pré-admission est proposé au demandeur. Cet entretien se fait tout d abord en présence de la coordinatrice et du médecin coordinateur et s il y a lieu, du référent social. Dans un second temps, la personne rencontre seule le médecin. Dans un troisième temps, la personne est invitée à rencontrer la psychologue. Quatre critères objectifs guideront le choix : maladie chronique somatique, précarité sociale, urgence de la prise en charge et adéquation de la composition familiale par rapport à la taille de l appartement. Ces rencontres permettent de faire connaissance avec la personne, d échanger sur ses motivations et d apprécier les modalités de prise en charge. Elles permettent également de faire une première évaluation sur les situations sociales et médicales de la personne et de lui présenter le dispositif L accueil de la personne L accueil Si nécessaire, la personne est prise en charge dès son arrivée à la gare. Elle est ensuite reçue par la coordinatrice et un membre de l équipe afin de lire et de signer le règlement de fonctionnement ainsi que le contrat d hébergement. Le responsable de pôle signe le contrat d hébergement. La CESF accompagne la personne dans l appartement. Ce temps permet une première prise de contact et la remise des clefs. L état des lieux est fait le jour de l admission ou dans la semaine suivante ainsi que l inventaire du mobilier mis à disposition dans l appartement. Lors de l entrée dans le logement, un colis alimentaire est prévu par le service pour faciliter l arrivée de la personne. Un plan de la ville et des bus sont mis à sa disposition Le dépôt de garantie et l assurance A l entrée dans le logement, il est exigé une attestation d assurance responsabilité civile. Il est demandé le paiement du dépôt de garantie de 100 euros. Cette somme ACT Les Nouelles 16

17 n est pas exigée lors de l admission mais peut être réglée mensuellement dans un délai maximum de trois mois Les apports personnels La personne accueillie est libre d apporter quelques décorations personnelles. Le linge de maison est proposé contre une participation de 50 euros et la personne repart avec en fin d accompagnement. Pour les préparatifs à la sortie des ACT, la personne accueillie doit avoir l accord du service avant de stocker du petit mobilier ou petit électroménager. Au cas où l occupant possèderait une voiture ou un deux-roues, aucune place de stationnement n est prévue L installation Le premier mois est une période déterminante. Il a pour but d évaluer la prise en charge et permet à la personne de confirmer ou d infirmer son choix. Cette évaluation se fait avec la coordinatrice, le travailleur social et l infirmière lors d un entretien dans les locaux du service. Si la personne et l équipe pluridisciplinaire sont en accord sur les objectifs de l accompagnement médical, socio-éducatif et psychologique, un Projet Personnalisé d Accompagnement Vers l Autonomie (PPAVA) est rédigé et signé Le projet individualisé : Projet Personnalisé d Accompagnement Vers l Autonomie (PPAVA) Selon la circulaire du 30 octobre 2002 : «l équipe pluridisciplinaire de l appartement de coordination thérapeutique élabore avec chaque personne accueillie, un projet individualisé adapté à ses besoins, qui définit les objectifs thérapeutiques médicaux, psychologiques et sociaux ainsi que les moyens mis en œuvre pour les atteindre.» Les visites à domicile (VAD) Pour pouvoir réaliser cet accompagnement, la personne accueillie accepte les visites à domicile. Au minimum un rendez-vous par quinzaine, avec les référents médico-sociaux, est obligatoire. Les visites sont planifiées. En cas de danger pour l occupant, d absence prolongée (au-delà de quinze jours), de risques dans le logement, l équipe peut accéder à l'appartement. Les VAD permettent à la personne accueillie de se saisir du soutien de l accompagnement et d apprendre ou de réapprendre à être autonome dans tous les actes de la vie quotidienne et les démarches liées à la santé Les numéros d urgence Les numéros d urgence sont affichés dans chaque appartement. ACT Les Nouelles 17

18 Téléphone du Pôle accompagnement social au 5 rue Luzel : Standard : Ligne des professionnels des ACT : - Coordinatrice ACT : Conseillère ESF : Infirmière : Foyer des Nouelles : Centre hospitalier Yves le Foll à Saint Brieuc : Centre Benoit Menni : Pompiers :18 SAMU : 15 Commissariat : 17 Appel d urgence Européen depuis un portable : Les bilans Deux bilans sont rédigés au cours de l accompagnement, un après la période de six mois et le suivant à la fin du renouvellement du contrat quand il a été renouvelé. Ils sont réalisés dans les locaux des ACT en présence de la personne, des référents médicaux et sociaux du service, de la coordinatrice et des partenaires. La Responsable de pôle peut être associée en cas de nécessité. Ces bilans permettent de valider si les objectifs du PPAVA ont été atteints et de proposer une suite à l accompagnement si nécessaire. Dans ce cas, un avenant au contrat d hébergement est signé et un nouveau PPAVA est proposé. Selon les situations et les besoins, des bilans exceptionnels peuvent être prévus à la demande de l occupant, de l équipe ou des partenaires La durée du séjour La circulaire de 2002 précise qu un ACT est «un hébergement à caractère temporaire. Toutefois, la durée du séjour sera définie par la structure en lien avec la personne hébergée sur la base du projet individuel». L association Les Nouelles a choisi de fixer sa durée d hébergement à 6 mois (dont un mois en période d essai) renouvelable une fois. Durant les derniers mois de l accompagnement et en fonction de l évaluation de l autonomie, la personne est orientée et accompagnée vers les partenaires ciblés et relais pour faciliter la sortie La résiliation du contrat Le contrat peut être rompu à la demande de l équipe pluridisciplinaire en cas de : non respect de l engagement initial et/ou du règlement de fonctionnement, d absence prolongée de l'appartement (un mois), refus de collaboration avec l'équipe, tout acte de violence au sein de l'appartement, l usage d alcool ou autres toxiques entraînant des troubles du comportement répétés La fin de la prise en charge La fin de l accompagnement médico social au sein du service ACT est acté pour les motifs suivants : ACT Les Nouelles 18

19 au terme de la durée du contrat de séjour, si les objectifs sont atteints et qu il n est pas nécessaire de le renouveler, à la demande de l occupant L accompagnement de la personne L accompagnement mise sur la capacité de la personne à bâtir son projet de vie en fonction de ses ressources propres et de ses motivations. L accompagnement est une relation orientée vers le «faire ensemble». Tout acte vers le soin est validé par l usager lui-même (cf la loi du 2 janvier 2002) L accompagnement dans la démarche de soins Composée des deux infirmières et du médecin coordinateur, l équipe médicale se réunit tous les quinze jours pour échanger des situations et maintenir ou actualiser les objectifs de l accompagnement médical. La prise en charge contractuelle globale de la personne accueillie : - Le médecin Il échange et s informe sur les données environnementales liées à la santé de la personne : médecine du travail et MDPH et autres. Il assure l évaluation et l orientation du suivi médical au moment de l admission. Ainsi, il assure le relais avec le médecin traitant et veille à la programmation ou au suivi des consultations déjà programmées. - Les infirmières : mettent en œuvre la continuité du plan de soin, c est à dire la prise des rendez-vous et leur accompagnement. A chaque point santé, ce plan est réajusté en fonction des problématiques de santé rencontrées et des objectifs fixés par l occupant. observent et surveillent les signes cliniques liés à la pathologie, ainsi que les effets secondaires des traitements. Si besoin, elles contactent le médecin généraliste référent ou le spécialiste concerné. évaluent la satisfaction des besoins de la personne afin de proposer des objectifs permettant un accompagnement vers l autonomie (grille d évaluation des besoins fondamentaux de Virginia Henderson). proposent des conseils de prévention et d éducation à la santé lors des points santé avec le médecin et lors des entretiens infirmiers. La coordination du parcours de soin : - Le médecin : recueille des informations médicales utiles à l accompagnement des personnes : demande de comptes rendus de consultation ou d hospitalisation, d informations médicales après avoir demandé le consentement de l usager. recherche et développe un partenariat avec les médecins généralistes ou spécialistes auprès desquels les usagers sont suivis. - Le médecin et les infirmières Ils coordonnent les différentes interventions médicales et sanitaires nécessaires pour assurer continuité et cohérence des soins. ACT Les Nouelles 19

20 - Les infirmières Elles accompagnent les personnes vers les spécialistes concernés (dentiste, ophtalmologue, psychiatre, kinésithérapeute ) Elles organisent et coordonnent un réseau de soins para-médicaux en ambulatoire et à domicile si besoin Les modalités d intervention Les infirmières prennent soin des personnes mais ne font pas d actes de soins. L occupant doit se rendre disponible, au minimum, à un entretien infirmier tous les quinze jours et au point santé mensuel. Pour permettre cet accompagnement, les infirmières proposent : des entretiens individuels au bureau ou à domicile, selon l état de santé de la personne accueillie : autonomie, fatigabilité, respect du cadre. Des entretiens téléphoniques viennent renforcer cet accompagnement. Les objectifs de ces entretiens sont : d évaluer les ressources et les difficultés en fonctions des besoins de chaque personne. de repérer les risques ou les problématiques de santé avérés de réajuster les objectifs posés lors du PPAVA. des ateliers collectifs qui ont pour objectif premier de rompre l isolement social de l occupant et de le sensibiliser à ses problèmes de santé. Le groupe est porteur de dynamique. Il incite à créer du lien et à prendre confiance en soi. Des points «santé» sont organisés en moyenne une fois par mois pour chaque occupant pendant toute la durée de l accompagnement. Ils réunissent l occupant, le médecin coordinateur et l infirmière référente. Ils se font essentiellement au service, mais peuvent également avoir lieu à domicile. Ces entretiens permettent : d évaluer la régularité du suivi médical et de l état clinique, de favoriser la compréhension et l observance des traitements relatifs aux pathologies d offrir un accompagnement vers l autonomie pour le maintien et le développement du réseau de soins (orientation vers les spécialistes) et de tous réseaux socialisants en collaboration avec l équipe sociale (activités culturelles et de loisirs, activités sportives ). Le travail en partenariat A la demande des personnes ou sur proposition, les infirmières se rendent disponibles pour les accompagner aux rendez-vous médicaux. Cet accompagnement de proximité permet de «sécuriser» la personne et d avoir un échange après l examen médical. Les déplacements se font soit en voiture de service soit en bus de la ville pour faciliter leur autonomie. Une recherche d informations complémentaires sur des pathologies, des structures, des lieux d écoute est réalisée au sein du service. Nous essayons d élargir le travail avec les autres associations et centres sociaux pour enrichir la qualité de la prise en charge des usagers. Le secret médical et le secret médical «partagé» Chaque professionnel est tenu au respect de l intimité et de la vie privée des occupants des ACT. Il doit agir avec discrétion. Le secret professionnel est régi par les règles du code pénal (loi du 17/07/90-Code civil Art. 9). ACT Les Nouelles 20