Formulaire d inscription

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1 Initiatives et Changement Rencontres internationales de Caux 2015 facteur humain et changement global Formulaire d inscription Veuillez remplir ce formulaire d inscription en LETTRES CAPITALES, en utilisant un stylo noir. N utilisez qu un formulaire par personne. Des formulaires supplémentaires sont disponibles à CAUX-Initiatives et Changement. Nous vous enverrons un ou un courrier pour vous confirmer que votre inscription a été validée. Les champs marqués d une * sont obligatoires. Merci de vous inscrire le plus tôt possible, cependant pas plus tard que 6 semaines avant votre arrivée. Informations Personnelles *Prénom: *Nom: *Nationalité: *Date de naissance: / / *Sexe: Masculin Féminin *Profession: *Employeur: Est-ce que vous avez besoin d une traduction des langues suivantes vers votre langue maternelle ou dans une autre langue pour-que vous puissiez suivre les conférences? Si oui, veuillez avoir l obligeance de les marquer: Anglais Allemand Français *Quand vous êtes accompagné, veuillez avoir l obligeance d indiquer les noms: Adresse permanente *Rue/No: *Ville: *Code postal: *Etat/Province: *Pays: *Adresse pour correspondance: comme indiqué ci-dessus adresse différente comme suivante: *Rue/No: *Ville: *Code postal: *Pays: Rencontres de Caux inscription 1 / 5

2 Coordonnées *Téléphone (p. ex ): *Téléphone portable: *Numéro de téléphone professionnel: *Fax: *Adresse courriel ( ): *Envoyer la confirmation par: Courriel Fax Poste (adresse permanente) Poste (adresse correspondance) *Logement: Séjour avec nuitée(s) Séjour à Caux Visite Journalière/Logement externe *Date d arrivée: / /2015 *Heure d arrivé: : *Date de départ: / /2015 *Heure de départ: : *Êtes-vous déjà venu à Caux: Non Oui Si oui, veuillez indiquer l année: Les participant(e)s aux rencontres sont invité(e)s à aider à la bonne marche du centre et aux tâches pratiques. Votre équipe de service (cuisine, service des repas etc.) sera indiquée à votre arrivée par les organisateurs de la session. Régime Alimentaire Particulier La cuisine de Caux peut adapter les menus si nécessaire. Veuillez marquer d'une croix vos besoins: Végétarien (comprend des œufs et des produits laitiers) Végétalien/vegan Halal Casher Sans gluten Sans oignon/ail Ramadan Sans lactose Sans Sel Autre: Visa pour la Suisse Renseignez-vous s il vous faut un visa auprès des endroits suivants : - Le Consulat Suisse le plus proche - Le site internet de l office fédéral des migrations - Votre agent de voyage *Visa: Oui, il me faut un Visa Personne de référence dans I&C: IMPORTANT No de passeport: Lieu d émission du passeport: Date d émission: / / Valable jusqu au: / / Dans quelle ambassade demandez-vous votre visa? - S il vous faut un visa pour entrer en Suisse, votre inscription doit parvenir au secrétariat des rencontres au moins 10 semaines avant votre arrivée à Caux. Veuillez prendre note qu une fois que la lettre pour la demande de visa est envoyée, (avec copie à l ambassade de Suisse) tout changement de dates en dehors de la période indiquée dans la lettre sera très difficile. Conférences de Caux 2015 formulaire d inscription 2 / 5

3 Je participe à la / aux rencontre(s) suivante(s) Catégorie: Participant/Participante Conférencier/Conférencière) membre de l équipe Confiance et intégrité dans une économie mondialisée (26 juin juillet 2015) *Atelier préféré: Gouvernance équitable pour une meilleure sécurité humaine (3 juillet juillet 2015) Invité(e) par: Dialogue de Caux sur la terre et la sécurité (10 juillet juillet 2015) Invité(e) par: Forum international des artisans de la paix (16 juillet juillet 2015) Pour relancer une Europe inachevée (16 juillet juillet 2015) Les enfants, acteurs de changement de la société (27 juillet août 2015) *Atelier préféré: Des ateliers pour les enfants auront lieu chaque matin ainsi que des groupes de discussion mêlant avec adultes et avec enfants. *Serez-vous accompagné d enfants? Oui Non Aux sources de l inspiration (4 août août 2015) Impact Initiatives Challenge (10 août août 2015) Autres réunions: Semaine de communauté internationale (16 juin juin 2015) Caux Artists Program (9 juillet juillet 2015) Caux Scholars Program (26 juin juillet 2015) Veuillez prendre note que, ceci n est pas le formulaire candidature pour le Caux Scholars Program. Il est valable Caux Interns Program Session 1 (18 juin juillet 2015) Veuillez prendre note que, ce n est pas le formulaire candidature pour le Caux Interns Program. Il est valable Caux Interns Program Session 2 (13 juillet août 2015) Veuillez prendre note que, ce n est pas le formulaire candidature pour le Caux Interns Program. Il est valable Conférences de Caux 2015 formulaire d inscription 3 / 5

4 Je viens à Caux pour une autre raison : Interprétation Bénévolat, merci de spécifier votre département: Staff, merci de spécifier votre poste/département: Autre, merci de préciser: Badge Tous les participants aux rencontres de Caux portent un badge indiquant leur nom et pays. Veuillez entrer ces informations telles que vous souhaitez qu'elles apparaissent. *Prénom: *Nom: *Pays: Frais de séjour Tarif standard individuel CHF 165 par nuit Tarif standard entreprise/institution CHF 220 par nuit Frais d inscription CHF 100 par inscription *Contribution personnelle aux frais de séjour par nuit sera de CHF (Francs Suisse) Nom de la personne ou de l'organisation qui vous soutient si vous ne payez pas 165 CHF par nuit (adulte) vous-même et montant par nuit que cette personne ou organisation va payer pour vous: *Sponsor: #Nuits *Montant par nuit CHF Remarques Confirmation Avec ma signature ci-dessous, Je consens à céder mes données personnelles au Secrétariat tenu par les Rencontres de CAUX dans le but de pouvoir communiquer avec moi à propos de mon inscription cette année. Suite à mon séjour à Caux durant l été 2015 je souhaite recevoir: Des informations concernant les futures rencontres se déroulant à Caux. Des informations concernant les activités d Initiatives et Changement dans mon pays de résidence. Lieu et date: Signature: Conférences de Caux 2015 formulaire d inscription 4 / 5

5 Veuillez envoyer par courrier, mail ou fax à: CAUX-Initiatives et Changement, CP 3909, CH-6002 Lucerne / reservation@caux.ch / Fax Conférences de Caux 2015 formulaire d inscription 5 / 5