Prothèse Totale de Genou en ambulatoire

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1 Prothèse Totale de Genou en ambulatoire Mon expérience Toulouse Capio, Les Cèdres 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT Capio Clinique Ste Odile - HAGUENAU

2 + Une nouvelle culture! + 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT

3 + Ben oui, pourquoi vouloir changer? + Pourquoi? 30% de mortalité en moins à 2 ans, en cas d utilisation de la RRAC systématique (études sur 1500 PTG et PTH) L intérêt de la RRAC et de l ambulatoire o Proportionnel à l âge o Exponentiel à partir de 85 ans Comment continuer à faire sans la RRAC? En Angleterre, incitation financière à la RRAC Chez nous : disparition des bornes basses

4 + Une nouvelle culture! + Origine Dynamique de réduction de la durée moyenne de séjour o Manque de places à la clinique o Raisons économiques (Tarification à l activité) Incitations du groupe CAPIO o Raisons économiques o Savoir-faire et médecine de qualité o Pari sur les bornes basses! Introduction de nouvelles techniques o LIA (Local Infiltration Analgesia) o RRAC (Récupération Rapide Après Chirurgie)

5 + Assez facile + Démarrage Mise en place de la RRAC o LIA : gain important sur la douleur, moins d effets indésirables o Convaincre les patients du bienfondé d une sortie rapide Responsabilisation du patient o Le préparer au mieux o L amener à décider de sa sortie Sensibilisation des équipes o Médicale, soignante, secrétariat

6 + Trop rapide? + Accélération Très rapide o Résultats très étonnants et satisfaisants o Douleur très bien gérée o Reprise d autonomie quasi-immédiate Ecoute du patient o Conditions de l ambulatoire en hospitalisation traditionnelle Rappels à l ordre o Problèmes techniques (LIA, nécrose cutanée ) o Effet rebond (fin de vie de la LIA)

7 + Ca roule! + Stabilisation Améliorations techniques o LIA : optimisation o Pas de garrot o Anesthésie (jeûne, pas de prémédication, corticoïdes ) Retours des patients o Optimisation du retour à domicile o Essai de l ambulatoire concluant Management du patient, des équipes o Information pré-opératoire, coaching du patient o Formation des équipes

8 + Chalenge, défi, ou raison? + Jusqu où? Ambulatoire? o Nous avons démontré que c était possible o Au départ, pas une finalité o Et maintenant, c est une évidence! o «on est quand même mieux chez soi» Pour tout le monde et pour toutes les chirurgies C est un long, très long chemin pour les promoteurs! La RRAC, la prise en charge de référence?

9 + C est long + Comment? L information et l accompagnement du patient o Surtout avant l intervention Consultations ª Chirurgien ª Infirmière Documents très détaillés (scénario) Anesthésie «moderne» Prise en charge de la douleur post-opératoire agressive Retour rapide à domicile Le but est de réduire l impact psychologique et physique de l intervention

10 + Pas facile + Changer La mise en place de la RRAC passe d abord par un changement de culture o Des acteurs o Médicaux o Equipes de soins o Administratifs o De l établissement o Tutelles o Organismes payeurs o De la structure o Organisation et management o Architecture 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT

11 + Unie pour le patient! + Obligation de la création d une équipe o Centrée sur le couple chirurgien/anesthésiste o Paramédicaux o Secrétariats o Administratifs o Libéraux o o On ne peut plus travailler seul Ø «Entreprise médicale» Ø Sous-traitants Ø Clients L équipe

12 + Ils sont fous + Recette miracle? Certainement pas, et le risque majeur est d y croire C est un ensemble de process o Remise en question permanente o Construction lente o Ajustements réguliers o Formation des acteurs o Il faut un «leader» o Rôle essentiel 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT

13 + Attention! + La RRAC est une simple infiltration intra-articulaire Il suffit de donner des documents à mes patients L organisation que j ai vue ailleurs est transposable chez moi RRAC = Ambulatoire Ne pas croire L échec est le plus grand danger!

14 + Enfin + Mon expérience Période de 3 ans (34 mois) 213 prothèses de genou consécutives en RRAC o 195 PTG o 18 PUC Prothèse sans ciment, rotule prothésée Exclusion des reprises de PTG LIA, pas de drainage

15 + Des chiffres! + Répartition Sexe et âge % Moyenne d âge Plus âgé Plus jeune Femmes 53 % Hommes 47 % Global 100 % Sexe et âge, DMS / type de prise en charge Globale Hospitalisa;on SSR Ambulatoire Moyenne d âge (p > 0,05) Jeune / Agé 40 / / / / 78 DMS (jours) 4,30 (5,03) 4,11 6,13 (p < 0,05) 0

16 + Globale + Prise en charge Répartition selon le type de prise en charge Hospitalisa;on SSR Ambulatoire Total PTG PUC Total % 46 % 39 % 15 % 100 %

17 + Des camemberts! + Evolution Type de prise en charge / année SSR 53% Nombre de PTG la 1ère année Hospit 45% Ambus 2% Nombre de PTG la 2ème année SSR 45% Hospit 47% Ambus 8% Nombre de PTG la 3ème année SSR 31% Hospit 38% Ambus 31%

18 + Des histogrammes! + Evolution, bis Type de prise en charge / année Nombre de PTG la 1ère année Nombre de PTG la 2ème année Nombre de PTG la 3ème année Ambus Hospi SSR

19 + Curieux? + Données opératoires Influence du garrot / durée opératoire Nombre Durée opératoire Avec garrot ,5 Sans garrot 78 54,1 Total Différence de durée statistiquement significative

20 + Où est mon avocat? + Complications Reprises chirurgicales Nombre % Contexte Sepsis 2 0,9 % PUC Reprise de cicatrice 2 0,9 % Nécrose cutanée Mobilisa;on / AG 5 2,3 % 1 PUC, 4 PTG

21 + Et alors? + Et en ambulatoire? Aucune reprise chirurgicale Aucune complication thromboembolique 1 «non-sortie» (erreur d indication) 2 retours le soir pour réfection de pansement o 1 retour à domicile o 1 gardé pour la nuit (éloignement géographique) o Plus aucun depuis l utilisation d Exacyl

22 + Et alors? + Critiques Série encore trop légère? Mais Recul de 2 ans maximum? Mais Etude rétrospective (disparité entre le début et actuellement) Manque de critères o Douleur (Pas colligé pour tous les patients) o Score fonctionnel (Pas suffisamment de retour) o... Nécessité d une étude prospective, multicentrique 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT

23 + A votre avis? + Satisfaction du patient 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT

24 + Une nouvelle culture! + Finalement Ce n est pas une révolution chirurgicale C est management chirurgical, qui replace le patient au centre de sa prise en charge Oui, c est une vraie nouvelle culture La satisfaction du patient est étonnante La RRAC doit devenir la prise en charge de référence

25 + Une nouvelle culture? + Merci! 23 mai 2014 Dr Jérôme VILLEMINOT

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