DOSSIER A RENVOYER AU PLUS TARD LE 31 OCTOBRE 2015 Présentation de votre association Identification de votre association

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1 SERVICE REFERENT : DOSSIER : DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION ANNEE 2016 DOSSIER A RENVOYER AU PLUS TARD LE 31 OCTOBRE 2015 Présentation de votre association Identification de votre association Nom de votre association *: Sigle (le cas échéant) *.. Renseignements d ordre administratif et juridique Déclaration en Préfecture : le.. à... Numéro d immatriculation en Préfecture :... Date de publication au Journal Officiel :... Codes : SIRET :.. APE ou NAF :.. Adresse de correspondance, si différente du siège : Code postal : Commune :.... ATTENTION : DOSSIER A RENVOYER EN 2 EXEMPLAIRES MAIRIE DE VILLENEUVE D 'ASCQ - Service Démocratie Locale Vie Associative Vie des Quartiers BP PLACE SALVADOR ALLENDE VILLENEUVE D ASCQ CEDEX Les renseignements portés sur cette fiche sont certifiés exacts. Toutes modifications concernant la composition de l association ou son budget seront signalés à la Ville de Villeneuve d Ascq. Fait à Le Nom et signature du président : 1/10

2 Année Civile 2016 ou Année Scolaire Précisez les dates d'exercice comptable :...(l'année civile n'est pas obligatoire) Merci d écrire lisiblement et en majuscules pour les rubriques signalées par «1» NOM DE L'ASSOCIATION : INTITULE COMPLET ( conforme au RIB ) 1 : Objet de l'association* : Date de création de l'association :... Date de la dernière modification enregistrée en Préfecture :... Adresse du siège social de l'association*:......quartier*:... Tél* :...Courriel*:... Site Internet *:... PRESIDENT *... Adresse :... Numéro de téléphone :... TRESORIER 1 :... Adresse :... Numéro de téléphone :... SECRETAIRE 1 :... Adresse :... Numéro de téléphone :... CONTACT DE VOTRE ASSOCIATION* 1 :... Numéro de téléphone - Professionnel :... - Domicile :... J'autorise la communication de ce(s) numéros à l'interne de la mairie 2/10 sur l'annuaire web Nombre de bénévoles permanents:... soit :... équivalents temps plein Nombre d'adhérents :...dont... Villeneuvois. Nombre d'usagers :... dont... Villeneuvois. Nombre de salariés : soit équivalent(s) temps plein Date de la dernière Assemblée Générale : (Veuillez nous en transmettre le compte-rendu) Date ou période prévue pour l'assemblée Générale 2013 :... Vous êtes informés que les éléments ci-dessus, suivis d un *,seront repris dans l annuaire des associations. Lequel est disponible sur Internet à l adresse de la Ville. Si vous ne souhaitez pas communiquer un (ou une partie) de ces éléments, n'hésitez pas à nous en informer. Dans le cas contraire, ces derniers seront publiés dans l annuaire. Adresse : - rubriques : vie quotidienne / associations / annuaire des associations

3 Présentation du rapport d activité 2015 INTITULE DES ACTIVITES COUTS PREVISIONNELS (1) COUTS REELS (2) ECARTS (2-1) Pièces à joindre à votre dossier ( ) : (AU PLUS TARD LE 31 OCTOBRE 2015) RAPPORT D ACTIVITE 2015 : PARTIEL AU 31 OCTOBRE BUDGET PREVISIONNEL 2016 DERNIER RELEVE DE COMPTE RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE (en original) AU NOM DE L'ASSOCIATION RAPPORT D'ACTIVITE 2014 (si pas déjà fourni) EN CAS DE MODIFICATIONS : DERNIERS STATUTS DE VOTRE ASSOCIATION RECEPISSE DE DECLARATION DE MODIFICATION EN PREFECTURE RELEVE D'IDENTITE BANCAIRE(R.I.B.) en original. Il doit porter le nom de l'association Pièces à envoyer dans la semaine suivant l'assemblée générale (AU PLUS TARD LE 15 JUIN 2016) RAPPORT FINANCIER 2015 RAPPORT D'ACTIVITE COMPLET 2015 BILAN COMPTABLE ET COMPTE DE RESULTAT DETAILLES, ANNEXE COMPTABLE 2015 VALIDES PAR L'ASSEMBLEE GENERALE LE DOSSIER EST TELECHARGEABLE SUR LE SITE DE LA VILLE : Adresse : - rubriques : vie quotidienne / associations / Comment faire une demande de subvention SI POSSIBLE : TRANSMETTRE LES DOCUMENTS SOUS FICHIERS NUMERIQUES EXCEL PAR A DEMANDER ET RENVOYER A : vieasso@villeneuvedascq.fr 3/10

4 Description des actions prévues en 2016 Intitulé de l action Coût prévisionnel Votre association intègre t elle la notion de développement durable OUI NON Par quelles pratiques l association concrétise-t-elle le développement durable? ATTENTION : Le montant demandé doit impérativement être renseigné et correspondre à celui du budget prévisionnel. Au regard du coût total des actions, l association sollicite une subvention de.... 4/10

5 FICHE SIGNALETIQUE Année civile 2016 ou année scolaire Afin de nous aider à vous faire connaître, merci de bien vouloir compléter le questionnaire ci-dessous Nom de l Association : Adresse du siège social et n de téléphone : Nom et coordonnées du contact : Nature des activités Publics visés et âges Lieux de pratique Jours et heures de fonctionnement Tarifs des activités Montant de la cotisation annuelle :... / par personne Montant de la cotisation annuelle :... / famille ATTENTION : Les renseignements contenus dans ce document peuvent être communiqués au public 5/10

6 DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION de LES DOSSIERS DE DEMANDE DE SUBVENTIONS DEVRONT NOUS ETRE RETOURNES POUR LE 31 OCTOBRE AU PLUS TARD. LES DOCUMENTS DE 2015 : BILAN COMPTABLE COMPTE DE RESULTAT ANNEXE SONT A NOUS TRANSMETTRE DANS LA SEMAINE SUIVANT L'ASSEMBLEE GENERALE (AU PLUS TARD LE 15 JUIN 2016). ATTENTION : LA FOURNITURE DE CES DOCUMENTS EST IMPERATIVE. ELLE CONDITIONNE LE VERSEMENT DE LA SUBVENTION OU DU SOLDE DE CELLE-CI. Attention à bien remplir : le montant total de la demande (page 4) VOUS êtes priés de JOINDRE IMPERATIVEMENT à votre dossier UN RIB RECENT AU NOM DE L ASSOCIATION MEME SI CE N EST PAS UNE PREMIERE DEMANDE ; IL DOIT S AGIR D UN ORIGINAL ET NON D UNE COPIE. De nous communiquer votre NUMERO DE SIRET ET NUMERO DE PREFECTURE ATTENTION A BIEN REMPLIR les contributions volontaires (bas des tableaux des pages 7 et 10). Pour les associations qui en bénéficient, la mise à disposition de locaux, de personnels, de matériel; la réalisation de plaquette ou tract par la Ville (appelées contributions volontaires en nature ou aides supplétives) sont à valoriser au pied de votre compte de résultat. Pour connaître le montant de celles qui sont accordées par la Ville, vous pouvez prendre contact avec votre service référent. De même vous devez estimer la valeur du temps passé par les bénévoles dans votre association. LEXIQUE DES TERMES UTILISES (cf. page intérieure du dossier) : Adhérent = personne qui participe régulièrement aux activités de l association, appelé également «membre» ; selon les associations, l adhérent peut payer une cotisation et/ou un droit d entrée. Usager = personne qui bénéficie occasionnellement des activités proposées par l association, l usager ne s implique pas dans la vie de l association 6/10

7 Nom de l'association :. COMPTE DE RESULTAT 2015 (ou 2014/2015) à retourner après l'ag Au plus tard le 15/06/2016 FIN D'EXERCICE AU 31 / 12 / AUTRE DATE DE FIN D'EXERCICE (1) :... CHARGES Prévues Réalisées PRODUITS Prévus Réalisés 1 D'exploitation 1 D'exploitation A - Frais généraux D - Produits propres. Loyer Cotisations Déplacements Autres produits Assurances Autres frais de gestion E - Subventions Ville (2) B - Personnel. Autres subventions Salaires nets (à détailler) Charges sociales Formation C - Dotation aux amortissements ( pour ceux qui les pratiquent ) Financières 2 - Financiers. Frais financiers Produits financiers Exceptionnelles 3 - Exceptionnels Frais exceptionnels Produits exceptionnels TOTAL des charges TOTAL des produits 4 Résultat de l'exercice XXXXXXXXXXXXX... 4 Résultat de l'exercice XXXXXXXXXXXXX... (Excédent) (Déficit) TOTAL général (2) TOTAL général (2) (1) barrer la mention inutile et compléter (2) Le total général (des charges) doit être égal au total général (des produits), le résultat enregistrant l'écart Pour information : valeur estimée Personnel bénévole Bénévolat Mise à disposition de locaux Locaux mis à dispositions Mise à disposition de matériel Matériel mis à disposition Dons en nature Dons en nature Total emploi des contributions en nature Total des contributions En nature (1) L attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications (de la page 7) sur les financements demandés auprès d autres financeurs publics valent déclaration sur l honneur et tiennent lieu de justificatifs. COMMENTAIRES Fait le Certifié sincère et conforme Nom et signature du Président Page 7/10

8 Nom de l'association :... à retourner après l'ag au plus tard le 15/06/2016 BILAN 2015 FIN D'EXERCICE AU 31 / 12 / 2015 AUTRE DATE DE FIN D'EXERCICE (1) :... ACTIF En Euros PASSIF En Euros. Immobilisations. Réserves à la fin de l'année précédente * Total brut des acquisitions de matériel et mobilier - Amortissements (à déduire) - *Cumul des résultats positifs ou négatifs depuis la création de votre association = valeur nette des immobilisations = =. Stocks (si vous en possédez). Résultat de l'exercice * Total de tout ce que vous n'avez pas consommé, utilisé ou vendu (boissons, alimentation, gadgets, fournitures de bureau, etc.) * Excédent (en +) ou déficit (en -) de l'année écoulée. Valeurs réalisables/créances. Dettes à moyen et long terme ( > 1 an) * Total de ce que l'on vous doit et qui n'est pas encore payé (factures, subventions à récupérer...) * Total des emprunts à rembourser * Traites payées (à déduire). Valeurs disponibles * Total des soldes de banque, caisses, livret(s) de placement(s), etc. Sous-total. Dettes à court terme ( < 1 an) * Total de ce que vous devez à des tiers et qui n'est pas encore payé (factures, cotisations sociales, etc.) TOTAL GENERAL ACTIF (2) TOTAL GENERAL PASSIF (2) (1) barrer la mention inutile et compléter (2) Le total général de l'actif doit être égal au total général du passif Fait le Certifié sincère et conforme Nom et signature du Président Page 8/10

9 Nom de l'association :... ANNEXE 2015 A remplir impérativement 1 - Commentaires des variations entre prévisionnel et réalisé des charges 2014 (page7) des produits 2014 (page 7) 2 - Situation de la Trésorerie/ valeurs disponibles au 31/12/2015 (page 8). Compte courant... (ou à la fin de l'exercice si année scolaire). Caisse... Joindre copie du dernier relevé de compte arrêté au 31/12/2015 ou attestation de la banque sur le solde au 31/12/2015. Livret (s)... (ou à la fin de l'exercice si année scolaire).... Placements divers à détailler... Fait le Certifié sincére et conforme Nom et signature du Président Page 9/10

10 Nom de l'association :. A renvoyer avant le 31/10/2015 BUDGET PREVISIONNEL 2016 CHARGES Prévues PRODUITS Prévus 1 D'exploitation 1 D'exploitation A - Frais généraux D - Produits propres. Loyer.... Cotisations.... Déplacements.... Autres produits.... Assurances Autres frais de gestion... E - Subventions.... Ville (1)... B - Personnel. Autres subventions.... Salaires nets... (à détailler).... Charges sociales Formation C - Dotation aux amortissements ( pour ceux qui les pratiquent ) Financières 2 - Financiers. Frais financiers.... Produits financiers Exceptionnelles 3 - Exceptionnels. Frais exceptionnels.... Produits exceptionnels TOTAL des charges (2) TOTAL des produits (2) (1) la subvention totale de la commune doit correspondre au montant demandé page 4 du dossier (2) Le total des charges doit être égal au total des produits Pour information : valeur estimée Personnel bénévole... Bénévolat... Mise à disposition de locaux... Locaux mis à dispositions... Mise à disposition de matériel... Matériel mis à disposition... Dons en nature... Dons en nature... Total emploi des contributions en nature Total des contributions En nature COMMENTAIRES Fait le Certifié sincère et conforme Nom et signature du Président Page 10/10