Education thérapeutique et Médecine Physique et Réadaptation

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1 Education thérapeutique et Médecine Physique et Réadaptation E Coudeyre 1,2 Cours national DES/DIU de MPR, Rouen Service de Médecine Physique et Réadaptation, CHU Clermont-Ferrand, Université d Auvergne 2 Centre de MPR Notre Dame, Chamalières 1

2 Information Information en général Vulgarisation ou éducation pour la santé Permet la compréhension :» diagnostic» différents traitements» gestion de la maladie Aide à la décision s adresse à une personne singulière centrée sur» les options thérapeutiques» leurs conséquences 3 modèles : paternaliste, informé, décision partagée Information et pratique médicale Obstacles Matériels : temps ++ (consultation) Humains incompréhension mutuelle peur d altérer la qualité de la relation médecin malade par un excès d information Intérêt d améliorer l information Limiter l asymétrie d information Obtenir le consentement éclairé Limiter le risque de contentieux Améliorer la compliance 2

3 Qualité des documents écrits Information Hiérarchisée Données validées Bénéfices/risques Prise en charge des complications Signes d alerte (reds flags) Synthétique et claire Compréhensible par le plus grand nombre (associations de malade) Validés par les sociétés savantes Contenu et qualité de l information Contenu de l information État de santé + évolution prévisible Description / déroulement des examens, soins, traitements Objectif, utilité, bénéfice Conséquences et inconvénients Complications + risques (exceptionnels) Précautions recommandées aux patients Qualité Hiérarchisée + données validées Bénéfices présentés avant les risques Compréhensible 3

4 Modalités de l information Modalités Information verbale est prioritaire Information écrite Complémentaire Informatif pur (pas de signature) Mise en cohérence des informations Responsabilité de chaque intervenant (médecin, paramédical) Synthèse des données (médecin référent unique) Dossier médical (trace) Evaluation de l information Satisfaction Pratiques médicales Enquête patients Analyse rétrospective des dossiers médicaux Evaluation de la qualité des documents écrits Méthode d élaboration Identification rédacteurs et date 4

5 Education thérapeutique Définition : processus intégré à la démarche de soins, comprenant un ensemble d activités d information et d apprentissages pour aider le patient à : comprendre sa maladie et les traitements, participer aux soins, prendre en charge son état de santé favoriser son retour aux activités normales Objectif : aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie chronique. 5

6 Education thérapeutique Modalités Diagnostic éducatif ; Contrat d éducation avec le patient «partenaire» Activités éducatives structurées ; Evaluation des compétences du patient. Compétences à acquérir 6

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10 Information et lombalgie commune Evolution de la prise en charge de la lombalgie Rééducation conventionnelle Ecole du dos (Cochrane) Programme de restauration fonctionnelle (bio-psycho-social) Importance des facteurs psycho-sociaux dans le passage à la chronicité de la lombalgie Comment délivrer l information? 10

11 Education thérapeutique et lombalgie commune Modèle bio-psycho-social d analyse de la lombalgie (G Waddell) Bio = analyse clinique Psycho = analyse psychologique et comportementale Social = retentissement socio-professionnel 11

12 PEURS ET ÉVITEMENT (Vlaeyen, Pain 2000) BLESSURE Croyances et peurs erronées Absence de peur (optimisme) EXPERIENCE DOULOUREUSE Confrontation «Coping strategies» Rétablissement Récupération Hypervigilance Lombalgie aiguë non spécifique Délivrer une information adaptée et rassurer le patient. Ne pas prescrire de repos au lit. Conseiller aux patients de rester actifs et de poursuivre leurs activités quotidiennes De poursuivre leurs activité professionnelles les écoles du dos ne sont pas recommandés. Les thérapies comportementales ne sont pas recommandées (en l absence d étude réalisée). Van Tulder M, et al European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Based on systematic reviews and existing clinical guidelines. Eur Spine J (2006) 15 (Suppl. 2): S169 S

13 Lombalgie chronique Evaluation du patient Evaluer les facteurs pronostiques psychocomportementaux («yellow flags»). Facteurs pronostiques facteurs professionnels psychosociaux humeur dépressive épisodes antérieurs de lombalgie symptômes vécus comme insupportables sévérité de la douleur et de l incapacité fonctionnelle attentes du patient «Yellow flags» Croyances et attitudes erronées à propos de la lombalgie (ex : penser qu il s agit d une maladie grave) Comportements inappropriés (peur et évitement de la douleur, réduction de l activité) Facteurs professionnels (insatisfaction, niveau de compensation financière ) Dépression, stress, anxiété 13

14 Lombalgie chronique Peuvent être recommandés : Les thérapies cognitivo-comportementales comportementales, les exercices physiques contrôlés (kinésithérapie), les sessions d éducation et les traitements multidisciplinaires (sur le modèle bio-psycho psycho- social) En cas d atteinte légère et de faible incapacité fonctionnelle, un traitement simple devrait être suffisant exercices contrôlés, information-éducation médicaments Stratégie de prévention L objectif n est pas de réduire la fréquence de premiers épisodes Fréquence des lombalgies communes et absence de gravité Réduire les conséquences des lombalgies Pertinent de chercher à réduire les conséquences récurrence des épisodes, recours aux soins, arrêts de travail, Incapacité et handicap Modifier les facteurs de risque peut ne pas suffire (mécanismes de causalité largement inconnus) Burton AK. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2005 ; 19 :

15 Recommandations de prévention pour la population générale L exercice physique est recommandé (niveau A) pour prévenir : les arrêts de travail, la récurrence des épisodes et leur durée L information et l éducation peuvent avoir un effet positif (niveau C) Modèle biopsychosocial = messages rassurants ( réduction des peurs ) Modèle biomédical ou biomécanique n est pas recommandé Quel média utiliser? Information orale Professionnels de santé Entourage Livrets d information Simple à utiliser Complémentarité avec l information orale Coût faible Efficacité démontrée avec un bon niveau de preuve Conforme aux recommandations sur l information des patients 15

16 Quel média utiliser? Internet Multiplicité et validité des sources Précède l information des professionnels de santé Effets adverses Campagne médiatique Efficacité démontrée Rapport coût / bénéfice + Mise en œuvre? Distorsion information reçue / attendue informations délivrées par le médecin (modèle biomédical) attentes / besoins des patients lombalgiques (modèle biopsychosocial) Informations médicales Extra-médicales Présentation 16

17 Education thérapeutique et arthrose des membres inférieurs Epidémiologie et arthrose des membres inférieurs Dans la population de 65 à 74 ans : Plus de 30 % souffrent de douleurs de genoux Environ 20 % de douleurs de hanche Plus de 10 % des deux prothèses de hanche ou de genou par an en France 17

18 Epidémiologie et arthrose des membres inférieurs prothèses totales de genou (PTG) sont posées par an en France PTG sont posées par an aux USA ( PTG en 2030 ) 50 % des patients opérés vivent seuls Prise en charge médicale de la gonarthrose Doit associer les traitements pharmacologiques et non pharmacologiques Efficacité démontrée des programmes d exercices physique dans la gonarthrose : Données littérature Pratiques médicales Recommandations Comme pour toute thérapeutique : Adapter à chaque individu Evaluer l efficacité Favoriser l adhésion au programme 18

19 Recommandations de l EULAR L arthrose en pratique quotidienne Les écueils à la prise en charge : Difficulté à obtenir l adhésion du patient à la prise en charge Observance difficile à évaluer Pas de traitement curatif mais uniquement des traitements symptomatiques (qualité de vie) *Enquête auprès de médecins généralistes,

20 Observance au programme d exercice Efficacité des programmes d exercices améliorée par les mesures visant à favoriser l observance thérapeutique (niveau A) Choix de la population : Pratique antérieure d une activité physique Vision positive du programme proposé Environnement humain et matériel favorable (niveau B). Adapter le programme aux : Capacités du patient Intensité douloureuse (consensus professionnel). Actions favorisant l observance : Explication préalable du résultat attendu Auto-évaluation (journal de bord quotidien) Suivi au long cours (téléphone, courrier) par un professionnel de santé (niveau C) 20

21 Arthrose Prise en charge péri-chirurgicale de la gonarthrose Déficiences : force musculaire, mobilité, équilibre, déconditionnement cardio-respiratoire Incapacité fonctionnelle : marche Etat physique pré-opératoire est prédictif de la récupération après arthroplastie Bénéfice de la rééducation dans l arthrose non opérée Interventions simples pré-opératoires Faible impact des interventions pré-opératoires Educatives (Mc Donald. Cochrane 2004, Issue 1;CD003526) Kinésithérapie isolée (Ackerman. Aus J Phys 2004;50:25-30) 21

22 Contenu des différentes interventions 22

23 Rééducation pré-opératoire Interventions complexes Kinésithérapie et éducation : Pas d effet sur déficience et incapacité Réduction de la durée de séjour sans impact médico-économique Ergothérapie pré-opératoire isolée : pas d étude Intervention multidisciplinaire pré-opératoire : Amélioration de l aptitude à la sortie sans effet sur la destination Réduction des durées de séjour (patients «à risque» ) 23

24 Recommandations SOFMER rééducation pré-opératoire est recommandée (kinésithérapie + éducation (grade B). Une prise en charge pluridisciplinaire (ergothérapie + éducation) est souhaitable en particulier chez les patients les plus fragiles du fait de capacités fonctionnelles altérées, de comorbidités, ou de problèmes sociaux La kinésithérapie isolée n est pas recommandée (grade B). HAS Kinésithérapie pré-opératoire + Travail analytique (amplitude articulaire, renforcement musculaire) Kinésithérapie respiratoire Éducation thérapeutique (aides techniques, transferts, escalier, déroulement phase post opératoire) 24

25 Recommandations SOFMER Démographique Age élevé Sexe féminin Psychosociaux et environnementaux Vivre seul Ne pas se sentir capable de retourner à domicile au décours de l intervention (rôle de l éducation préopératoire) Avis du chirurgien État clinique et fonctionnel pré et post-opératoire Recommandations HAS La PTG ne nécessite pas, pour un patient justifiant de soins de masso-kinésithérapie, de recourir de manière systématique à une hospitalisation en vue de la dispensation des soins de suite et de réadaptation. La décision d orientation doit, autant que possible, être envisagée avant l intervention chirurgicale 25

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27 Intérêt de la prise en charge périchirurgicale Impact de la rééducation pré-opératoire Déficience et incapacité fonctionnelle - Durée de séjour + Contenu précis reste à définir Intérêt de l évaluation standardisée pré-opératoire des patients candidats à la chirurgie prothétique Consultation pluridisciplinaire Questionnaire standardisé (RAPT) Combler l écart entre les données de la littérature et l accès aux soins ergothérapie libérale, valorisation de l éducation thérapeutique Conclusion Place importante de l éducation thérapeutique dans les thérapeutiques non pharmacologiques Intérêt de développer l éducation thérapeutique en MPR Recrutement : maladies chroniques, invalidantes Intervenants : pluridisciplinarité Modalités de prise en charge : consultation, hospitalisation Cibles : patients / entourage 27