S T N E D S E D S IN O S

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1 Soins des DENTS

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3 Contenu Soins des dents 134 Comment le professionnel procède-t-il pour se faire rembourser des soins dentaires? 137 Pourquoi le professionnel/fournisseur demande-t-il à votre client de payer pour son service? 138 Raison 1 - Le professionnel/fournisseur refuse de collaborer ou ne connaît pas le fonctionnement du processus de Santé Canada. 140 Raison 2 - Votre client ne s est pas identifié comme membre des Premières Nations. 141 Raison 3 - Différence de coût entre le montant remboursé par Santé Canada et le prix facturé par le professionnel/ fournisseur. 143 Raison 4 - Le non-respect de la limite de fréquence dans le dossier du client. 144 Raison 5 - Les soins dentaires demandés sont des exclusions du programme. 145 Foire aux questions

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5 dents-contenu:mise en page 1 10/06/13 10:13 Page 133 SOINS DENTAIRES Depuis février 2013, la préautorisation des soins dentaires de Santé Canada est effectuée par le Centre national de prédétermination dentaire, situé à Ottawa. Le programme des soins dentaires de Santé Canada couvre les services et soins lorsqu ils ne sont pas couverts par le régime d assurance maladie du Québec. L admissibilité de la clientèle est décrite dans le tableau suivant. CLIENTÈLE ADMISSIBLE RAMQ Enfant de 9 ans et moins (excluant : nettoyage, détartrage et fluorure) Prestataires de la sécurité du revenu de la province Voir la section Soins et services de santé provinciaux SSNA Les coûts d'un nettoyage, d'un détartrage, d application de fluorure et d agent de scellement pour les enfants de 9 ans et moins Membres des Premières Nations de 10 ans et plus (sur et hors réserve) Prestataires de la sécurité du revenu sur réserve Les services couverts par Santé Canada sont décrits dans : le Guide concernant les prestations dentaires à l annexe Cadre de travail ; le livret d information des SSNA, pages 8 à14. Certains soins couverts par le programme des soins dentaires doivent être préautorisés par Santé Canada. C est le Centre national de préautorisation dentaire, à Ottawa, qui reçoit et autorise toutes les demandes des professionnels/fournisseurs. Habituellement, au Québec, les professionnels/fournisseurs connaissent bien le fonctionnement de Santé Canada. Cependant, il arrive que des problématiques surviennent dans le processus d accès aux soins et services. Cette section vous permettra de mieux comprendre le processus de traitement des demandes pour les services et les soins dentaires. Vous y trouverez aussi une liste des problématiques les plus souvent rencontrées ainsi que les solutions possibles pour remédier à ces situations. Dans cette présente section, le vocable «professionnel/fournisseur» inclut les dentistes, les spécialistes en soins dentaires (endodontistes, parodontistes, orthodontistes, prosthodontistes etc.) et les denturologistes. CONTENU - Soins dentaires 133

6 PROCESSUS HABITUEL DE REMBOURSEMENT DES SOINS DENTAIRES COMMENT LE PROFESSIONNEL PROCÈDE-T-IL POUR SE FAIRE REMBOURSER DES SOINS DENTAIRES? Tous les professionnels/fournisseurs qui désirent desservir les Premières Nations et utiliser le système de facturation en ligne doivent être inscrits/connectés à un système informatique national qui les relie directement à Santé Canada. Express Script Canada (ESC) est une organisation utilisant un système informatique qui permet aux professionnels/fournisseurs de facturer directement Santé Canada pour les traitements offerts. ESC est aussi l organisation responsable de la vérification des états de compte et de l exactitude des facturations des professionnels/fournisseurs. Elle dispose d un pouvoir de recouvrement lors d irrégularités dans les facturations. ESC n a aucun pouvoir d autorisation sur les soins et services dentaires. Il s agit seulement d une organisation responsable de la gestion de la comptabilité. Si le professionnel n est pas inscrit à ESC, il peut contacter le Centre d appel à l intention des fournisseurs ( ) qui pourra l accompagner dans les étapes d inscription. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 134

7 PROCÉDURES HABITUELLES DE REMBOURSEMENT DES PROFESSIONNELS/FOURNISSEURS Le professionnel/fournisseur doit faire prédéterminer la majorité des soins dentaires avant d effectuer les soins et traitements au client. Voir note importante. Les prédéterminations doivent être faites par la poste seulement. Suite à cet envoi postal, le professionnel/fournisseur obtiendra alors un numéro de prédétermination qu il devra joindre à l envoi de la facture à ESC afin d être remboursé par Santé Canada. Le professionnel devra faire parvenir au Centre national de prédétermination dentaire: Un formulaire Dent-29 dûment rempli par le professionnel/fournisseur; Voir formulaire Dent-29 à l annexe Formulaires. Les radiographies; Toute autre aide diagnostique. Toute la documentation doit être transmise à l adresse suivante: Centre national de prédétermination dentaire Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada Indice de l'adresse 1902D 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, Promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 CONTENU - Soins dentaires 135

8 EXCEPTION POUR LA PRÉDÉTERMINATION PAR LA POSTE Les seuls soins dentaires qui peuvent être prédéterminés par téléphone ou par télécopieur sont les prothèses complètes (dentiers). Centre National de prédétermination dentaire Téléphone: Télécopieur: Toutes les autres prédéterminations de soins et traitements doivent être transmises par la poste. NOTE IMPORTANTE La prédétermination faite par le professionnel: La prédétermination des soins dentaires est particulièrement importante car il y a beaucoup d exceptions et de soins spécifiques pouvant être approuvés sous certaines conditions (position de la dent dans la bouche, historique de traitement, etc.). Voir livret d information SSNA, pages 8 à14. Il est à noter que, si aucune prédétermination n a été demandée au Centre national de prédétermination dentaire, le professionnel s expose à offrir des services à son client qui ne seront pas admissibles au programme et dont la totalité du coût devra être assumée par le client. Il est aussi possible que le remboursement de Santé Canada puisse être inférieur à ce que le professionnel/fournisseur voudra facturer à son client. Vous devez savoir qu en tout temps, le client doit être informé de ce qu il aura à payer avant de recevoir son service. Il peut alors décider de recevoir ou non le service. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 136

9 PROBLÉMATIQUES DANS LE REMBOURSEMENT DES SOINS DENTAIRES POURQUOI LE PROFESSIONNEL/FOURNISSEUR DEMANDE-T-IL À VOTRE CLIENT DE PAYER POUR SON SERVICE? Habituellement, c est le professionnel/fournisseur des services et soins dentaires qui traite directement avec Santé Canada pour la prédétermination et la facturation. Le client ne doit donc pas débourser de son propre argent. Par contre, certaines circonstances peuvent faire en sorte que le professionnel/fournisseur demande à votre client de débourser pour avoir accès aux services et soins de santé dont il a besoin. Il y a cinq raisons possibles: Raison Le professionnel/fournisseur refuse de collaborer avec Santé Canada pour le paiement des soins ou il ne connait pas le processus de remboursement de Santé Canada. Raison Votre client ne s est pas identifié comme membre des Premières Nations auprès de son professionnel/fournisseur. Raison Il y a une différence de coût entre le montant remboursé par Santé Canada et le prix facturé par le professionnel/fournisseur (surfacturation). Raison Le non-respect de la limite de fréquence dans le dossier du client (exemple: délai trop court entre deux traitements). Raison Les soins dentaires demandés sont des exclusions du programme. CONTENU - Soins dentaires 137

10 Raison Le professionnel/fournisseur refuse de collaborer avec Santé Canada pour le paiement des soins ou il ne connait pas le fonctionnement des remboursements de Santé Canada. SOLUTIONS 1. Vous pouvez demander au professionnel/fournisseur de contacter le Centre National de prédétermination dentaire pour plus de renseignements sur le système de facturation (ESC) et la manière de procéder pour le remboursement; Centre national de prédétermination dentaire de Santé Canada: Vous pouvez aider le client à se trouver un autre professionnel/fournisseur qui accepte de collaborer avec Santé Canada; Voir la liste des professionnels par région à l annexe Fournisseurs. 3. Votre client peut accepter de payer la facture et se faire rembourser ensuite par Santé Canada. Voir note importante. Pour se faire rembourser, le client doit faire parvenir par la poste: La facture originale du professionnel/fournisseur; Un formulaire Dent-29 dûment rempli par le professionnel. Voir le formulaire à l annexe Formulaires. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 138

11 Toute la documentation doit être transmise à l adresse suivante (un délai de 30 jours est à prévoir pour le paiement): Centre national de prédétermination dentaire Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada Indice de l'adresse 1902D 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, Promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 NOTE IMPORTANTE La prédétermination faite par le professionnel: Idéalement, le client doit obtenir une prédétermination du Centre National de prédétermination dentaire de Santé Canada avant son rendez-vous afin de s assurer que les services qu il demande sont admissibles au remboursement. Si le client n obtient pas de prédétermination, il s expose à recevoir des services qui ne sont pas inclus dans le Guide concernant les prestations dentaires de Santé Canada et donc non éligibles au remboursement. Il devra les payer en totalité. CONTENU - Soins dentaires 139

12 Raison Votre client ne s est pas identifié comme membre des Premières Nations auprès de son professionnel/fournisseur. SOLUTION Si le client a déjà payé la facture, il peut effectuer lui-même la réclamation auprès de Santé Canada pour se faire rembourser. Il doit faire parvenir par la poste : Voir note importante. La facture originale du professionnel/fournisseur; Un formulaire Dent-29 dûment rempli par le professionnel. Voir le formulaire à l annexe Formulaires. Toute la documentation doit être transmise à l adresse suivante (un délai de 30 jours est à prévoir pour le paiement): Centre national de prédétermination dentaire Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada Indice de l'adresse 1902D 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, Promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 NOTE IMPORTANTE La prédétermination faite par le professionnel: Idéalement, le client doit obtenir une prédétermination du Centre National de prédétermination dentaire de Santé Canada avant son rendez-vous afin de s assurer que les services qu il demande sont éligibles au remboursement. Si le client n obtient pas de prédétermination, il s expose à recevoir des services qui ne sont pas inclus dans le Guide concernant les prestations dentaires de Santé Canada et donc non éligibles au remboursement. Il devra les payer en totalité. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 140

13 Raison Différence de coût entre le montant remboursé par Santé Canada et le prix facturé par le professionnel/fournisseur. En règle générale, les professionnels/fournisseurs de soins dentaires fixent leur prix en se référant à la grille tarifaire établie par l Association des chirurgiens dentistes du Québec (ACDQ). Parallèlement, Santé Canada fournit aussi sa propre grille tarifaire pour les remboursements basée sur un pourcentage des montants remboursés inscrits dans la grille de l ACDQ. Aucun fournisseur n est tenu d appliquer la grille tarifaire proposée par Santé Canada. Cette grille est une suggestion de Santé Canada et est basée sur une évaluation acceptable des coûts au Québec. Toutefois, Santé Canada ne remboursera pas un montant plus élevé que celui qui est inscrit dans sa propre grille. Dans la majorité des cas, la grille tarifaire ne cause pas de problèmes et les professionnels/fournisseurs réussissent à trouver leur compte dans la prestation de services à la clientèle des Premières Nations. Par contre, nous remarquons que, depuis quelques années, certains professionnels ne respectent pas les tarifs de Santé Canada et de plus en plus de clients doivent payer un montant résiduel pour leur traitement. Par exemple: Le dentiste facture un montant de 30 $ pour deux radiographies (une de chaque côté de la bouche) lors d un examen de routine. Selon la grille tarifaire de Santé Canada, un montant de 25,78 $ sera remboursé au fournisseur. Il est donc possible que votre client assume la différence de 4,22 $. Cette surfacturation peut aussi s appliquer à tous les autres services offerts par le professionnel/fournisseur (nettoyage, plombage, traitement de canal, etc.). En additionnant tous les montants qu il pourrait charger au client, le montant total pourrait s avérer considérable. Le professionnel/fournisseur doit informer le client de toute différence de coût avant de lui offrir le service. Le client peut donc décider de recevoir ou non le service. CONTENU - Soins dentaires 141

14 SOLUTIONS 1. Vous pouvez aider le client à se trouver un autre professionnel/fournisseur qui accepte de respecter la grille tarifaire de remboursement de Santé Canada ; Voir la liste des professionnels par région à l annexe Fournisseurs. 2. Votre client peut accepter de payer la différence facturée par le professionnel. Si vous vivez une problématique de surfacturation dans votre région, vous pouvez contacter la CSSSPNQL et demander de parler à l agent de liaison soins de santé. Nous nous assurerons d effectuer un suivi auprès de Santé Canada. D autres cas similaires ont peut-être été recensés dans votre région et, en étant informée, la CSSSPNQL pourra effectuer des démarches pour corriger la situation. Agent(e) de liaison soins de santé (CSSSPNQL): GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 142

15 Raison Le non-respect de la limite de fréquence dans le dossier du client (exemple : délai trop court entre deux traitements). Certains services ou soins dentaires se voient imposer des limites de fréquence avant d être approuvés à nouveau par Santé Canada. Par exemple: un adulte a droit à un (1) dentier pour chaque période de huit (8) ans. Si le client demande un nouveau dentier avant cette limite de temps, sa demande sera automatiquement refusée. Par contre s il y a une condition médicale qui justifie un nouveau dentier, il sera possible de prendre entente avec le Centre national de prédétermination dentaire ( ) pour faire évaluer la situation. Si Santé Canada maintient son refus de couvrir le soin, il sera possible pour un client d avoir recours au processus d appel. Voir aux annexes Procédures d appel et Lettres d appel. SOLUTIONS 1. Le client a le choix de payer pour avoir accès au service immédiatement, mais ne pourra pas se faire rembourser par Santé Canada; 2. Le client peut attendre que la limite de temps soit écoulée et accéder aux services gratuitement; 3. Pour des cas exceptionnels, votre client pourra prendre entente avec le Centre national de prédétermination dentaire pour faire évaluer la situation: CONTENU - Soins dentaires 143

16 Raison Les soins dentaires demandés sont des exclusions du programme. Certains soins dentaires constituent une exclusion du programme (exemples: implants, blanchiment, etc.). Le remboursement des exclusions du programme dentaire est automatiquement refusé et aucun appel n est possible. Voir les exclusions du programme dentaire dans le livret SSNA, page 12. SOLUTIONS 1. Le client a le choix de payer pour avoir accès au service, mais ne pourra pas se faire rembourser par Santé Canada; 2. Demander au professionnel/fournisseur un traitement alternatif et le faire prédéterminer pour s assurer de la couverture de celui-ci par Santé Canada. Centre national de prédétermination dentaire: GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 144

17 Foire aux questions SOINS DENTAIRES COMMENT FONCTIONNE LA CODIFICATION DENTAIRE DES PROFESSIONNELS/FOURNISSEURS? Le Centre national de prédétermination dentaire de Santé Canada et les professionnels/fournisseurs utilisent une panoplie de codes qui sont reliés aux soins dentaires et à la position des dents dans la bouche. Voici un graphique qui indique les numéros correspondants aux dents d adultes et d enfants. Adulte Haut Bas Enfant Haut Bas Par exemple, la facture ou le plan de traitement de votre fournisseur pourrait indiquer: CODE NUMÉRO PRIX TRAITEMENT DE LA DENT ,71 $ 33300: traitement de canal sur la dent N o ,78 $ 02142: deux radiographies de base pour examen de routine ,42 $ 23222: un plombage de composite (blanc) sur la dent N o 16 Total : 836,91 $ CONTENU - Soins dentaires 145

18 QUELLE EST LA COUVERTURE DE SANTÉ CANADA POUR LES TRAITEMENTS DE CANAL? En règle générale, ce soin est couvert sur toutes les dents sauf sur les dernières molaires (dents N o ) et sur les dents de sagesse (dents N o ); Adulte Haut Les traitements de canal sur les dents antérieures d un adulte se font sans préautorisation; Voir note importante Bas Les traitements de canal sur les dents postérieures (dernières molaires et dents de sagesse) doivent par contre toujours être préautorisés; Si une de ces dents postérieures a besoin d un traitement de canal et que cette dent est essentielle au support d un pont ou d une prothèse ou s il s agit de la seule molaire existante, le Centre national de prédétermination dentaire pourrait, exceptionnellement, autoriser le traitement de canal sur cette dent; L approbation des traitements de canal peut faire l objet d une analyse au cas par cas et peut aussi être influencée par d autres facteurs dont l historique de l hygiène buccale du client. NOTE IMPORTANTE Santé Canada suggère quand même aux dentistes de faire prédéterminer tous les traitements de canal, car de tels traitements sur les dents antérieures sont assujettis aux vérifications (recouvrement) s ils ne satisfont pas aux critères du programme. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 146

19 QUELLE EST LA COUVERTURE DE SANTÉ CANADA POUR LES COURONNES? QU EST-CE QU UNE COURONNE? La couronne peut servir à couvrir la partie endommagée d une dent et à protéger cette dernière contre d autres dommages. On peut en avoir besoin dans les cas suivants: Après un traitement de canal; Une grosse obturation dans une dent; Une dent cassée. Association dentaire canadienne Le professionnel doit toujours faire prédéterminer l installation d une couronne par le Centre national de prédétermination dentaire de Santé Canada. Depuis le 1 er novembre 2012, il y a une limite de fréquence de 1 couronne par 3 années (36 mois). Si votre client a besoin d une 2 e ou d une 3 e couronne, le professionnel/fournisseur devra faire une demande d exception au Centre national de prédétermination dentaire (exemples: accident de voiture, fracture des dents antérieures, etc.). En règle générale, la couronne sera autorisée sur une dent uniquement si elle est trop endommagée pour recevoir un plombage comme traitement. Le professionnel devra fournir les radiographies et autres informations nécessaires pour justifier l installation de la couronne. D autres facteurs seront aussi considérés afin de s assurer que la couronne est le traitement le plus rentable et le plus avantageux. Par exemple: le client ne doit pas avoir de perte osseuse, la dent ne doit pas être mobile, le client doit avoir une bonne hygiène buccale, etc. Si la condition particulière du client ne justifie pas l installation d une couronne et que ce dernier refuse de payer pour la couronne, l extraction peut être envisagée, et ce, sans frais pour le client. Mise en situation: un client a reçu un traitement de canal et son dentiste lui suggère une couronne pour terminer le traitement. Le dentiste devra obligatoirement faire prédéterminer l installation de la couronne. S il est possible pour le dentiste de terminer le traitement par un plombage, la couronne ne sera pas couverte par Santé Canada. Par contre, si la surface à couvrir est trop importante pour effectuer un plombage, une couronne pourra être remboursée. CONTENU - Soins dentaires 147

20 QUELLE EST LA COUVERTURE DE SANTÉ CANADA POUR LES PLOMBAGES EN COMPOSITE (BLANC)? Obturation en amalgame = plombage gris Obturation en composite = plombage blanc POUR LES PERSONNES DE 10 ANS ET PLUS: Les plombages en composite blanc sont couverts pour toutes les dents (antérieures et postérieures); Si les dents de lait (de bébé) sont encore présentes après 9 ans, Santé Canada couvrira les frais pour un plombage blanc. CHEZ LES ENFANTS DE 9 ANS ET MOINS: La couverture des plombages est assurée par la Régie de l assurance maladie du Québec (RAMQ). Les dents antérieures (palettes, incisives et canines) sont admissibles pour des plombages blancs, tandis que les dents postérieures (prémolaires et molaires) ne pourront être restaurées qu avec un plombage gris; La couverture des soins dentaires de la RAMQ pour les enfants ne comprend ni les nettoyages, ni le détartrage. Santé Canada assure alors la couverture de ces soins selon les limites de fréquences imposées par le programme des SSNA. Mise en situation: un enfant de 7 ans a une carie sur une molaire. ( N o voir le graphique ci-dessous) Le dentiste devra alors lui faire un plombage gris et facturer la RAMQ. Si le jeune désire un plombage blanc, les frais devront être assumés par les parents. Enfant Haut Bas GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 148

21 QUELLE EST LA COUVERTURE DES SSNA POUR LES DENTIERS? Les prothèses dentaires (complètes et partielles) sont admissibles une (1) fois au cours d une période de huit (8) ans. Une prédétermination est requise. Voir le livret d information sur les SSNA, page 10. L approbation du remboursement d un dentier avant la date limite relève d une analyse au cas par cas. Certaines conditions médicales peuvent justifier un nouveau dentier avant la limite de fréquence imposée. Il sera alors possible de demander une analyse du dossier à Santé Canada. Par contre, si le client a perdu ou cassé son dentier, la responsabilité lui incombe entièrement. Si la perte ou le bris du dentier survient près de la limite de fréquence (quelques mois avant la période de 8 ans) le client pourra demander à Santé Canada d analyser la situation. Dans ce cas, il est recommandé que le client fasse parvenir une demande de remplacement de dentier par écrit au Centre national de prédétermination dentaire. Cette démarche ne garantit pas la couverture du dentier, mais permet une meilleure évaluation de la situation par l équipe des soins dentaires de Santé Canada. Centre national de prédétermination dentaire Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada Indice de l'adresse 1902D 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, Promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 CONTENU - Soins dentaires 149

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23 Procédures d appel Soins des dents 152 Conseils pratiques pour bien préparer une demande d appel 153 Ce qui devrait être inclus dans la lettre d appel 155 Premier niveau d appel 156 Deuxième niveau d appel 157 Troisième niveau d appel

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25 dents-proced:mise en page 1 10/06/13 10:17 Page 151 PROCÉDURES D APPEL POUR SOINS DENTAIRES Dans cette section, le vocable «professionnel/fournisseur» inclut les dentistes, les spécialistes en soins dentaires (endodontistes, parodontistes, orthodontistes, prosthodontistes, etc.) et les denturologistes. Si le remboursement d un service concernant les soins dentaires est refusé par Santé Canada, il existe trois niveaux d appel possibles pour tenter de faire annuler la décision de Santé Canada et permettre l accès aux soins. Le processus est pratiquement le même pour les trois niveaux d appel. En résumé, les démarches d appel consistent en l envoi d une lettre signée par votre client qui exprime son désaccord avec la décision de Santé Canada et qui demande une révision de son dossier. Voir exemples à l annexe Lettres d appel. L envoi de cette lettre permettra d enclencher le processus d appel. Santé Canada révisera à nouveau le dossier complet de votre client. Vous pouvez accompagner votre client dans sa démarche, mais celle-ci doit être obligatoirement initiée par le patient ou son tuteur légal, c est-à-dire que c est lui qui doit signer la lettre d appel. Pour optimiser les chances que la réponse soit positive et diminuer les délais de traitement du dossier par Santé Canada, il est important que la lettre soit bien structurée. PROCÉDURES D APPEL - Soins dentaires 151

26 CONSEILS PRATIQUES POUR BIEN PRÉPARER UNE DEMANDE D APPEL Il est nécessaire de bien comprendre les raisons pour lesquelles le soin dentaire a été refusé. Vous aurez besoin de ces raisons pour bien formuler la lettre d appel. Vous pouvez téléphoner au Centre national de prédétermination dentaire et demander à un agent de vérifier les raisons du refus inscrites dans le dossier de votre patient. Prenez des notes sur les motifs du refus. Centre national de prédétermination dentaire : Vous pouvez demander au professionnel/fournisseur des soins dentaires pourquoi le soin a été refusé. Il est préférable d avoir une bonne collaboration avec le professionnel/fournisseur pour procéder aux démarches d appel, car des informations supplémentaires pourraient lui être demandées ultérieurement. Vérifier les exclusions et les exceptions dans le Cadre de travail des soins dentaires ou dans le livret SSNA (page 12). Si le soin demandé est exclu du programme, aucun appel n est possible. Une exclusion est refusée automatiquement. Vous pouvez aussi vous référer au livret SSNA, pages 31 et 33. GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 152

27 CE QUI DEVRAIT ÊTRE INCLUS DANS LA LETTRE D APPEL: Le client doit exprimer clairement son désaccord avec la décision de Santé Canada ; Le client devrait décrire et justifier le besoin du service ou du soin dentaire en question: Il devrait décrire le soin ou service requis et expliquer clairement pourquoi il en a besoin (diagnostic); Le client devrait énumérer et mettre l accent sur les problématiques de santé occasionnées par le refus du traitement. Par exemple: douleur aux gencives, difficulté à avaler, incapacité de mastiquer correctement, impact du rendement au travail à cause d une douleur intense, etc.; Le client devrait énumérer les solutions alternatives qui ont été testées avant ce traitement, si cela s applique; Vous pouvez utiliser vos notes sur les motifs et les raisons du refus de Santé Canada que vous avez recueillies. Votre client doit être en mesure de justifier son besoin de manière à démontrer à Santé Canada que ce service est la meilleure option pour lui. Plus précisément, il faut justifier le besoin et insister sur les conséquences en cas de non-traitement. Voir exemples à l annexe Lettres d appel. Il est important d inclure le maximum d informations dans la lettre d appel. PROCÉDURES D APPEL - Soins dentaires 153

28 AUTRES DOCUMENTS PERTINENTS À JOINDRE À LA LETTRE D APPEL Dans certains cas d appel, une justification médicale pourrait être exigée par Santé Canada. Vous pourrez alors ajouter à la lettre d appel: Des lettres justificatives d un médecin, d un chirurgien maxillofacial, etc.; Des résultats d examens pertinents, comme les radiographies; Tout autre document ou information supplémentaire pertinents. Vous devrez alors contacter le professionnel/fournisseur pour lui demander de collaborer avec vous et de justifier par écrit le besoin de votre client. Si vous éprouvez des difficultés à obtenir la collaboration du professionnel/fournisseur, vous pouvez toujours contacter l agent(e) de liaison soins de santé de la CSSSPNQL pour obtenir du soutien dans vos démarches. Agent(e) de liaison soins de santé: GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 154

29 PREMIER NIVEAU D APPEL SOINS DENTAIRES La lettre d appel signée par votre client et les autres pièces justificatives devront être transmises à Santé Canada dans une enveloppe avec la mention «Appel confidentiel», à l adresse suivante: Centre national de prédétermination dentaire Services de santé non assurés Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada Indice de l'adresse 1902D 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, Promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 Si le soin pour lequel vous faites appel a déjà été payé par votre client, vous devrez aussi joindre: La facture originale du fournisseur; Le formulaire de remboursement SSNA dûment rempli par votre client; Le formulaire Dent-29 dûment rempli par le professionnel. Voir les formulaires à l annexe Formulaires. PROCÉDURES D APPEL - Soins dentaires 155

30 DEUXIÈME NIVEAU D APPEL SOINS DENTAIRES Si votre client n est pas d accord avec la décision qui a été rendue par Santé Canada au premier niveau d appel, il peut entamer des démarches au deuxième niveau d appel. Voir exemple de lettre d appel de deuxième niveau à l annexe Lettres d appel. Il est important de bien comprendre les motifs du refus du premier niveau d appel et de les utiliser pour rédiger votre lettre d appel du deuxième niveau. Encore une fois, vous pouvez vous prévaloir de la collaboration du professionnel/fournisseur pour justifier le besoin du soin ou du service. Votre client peut simplement modifier la première lettre d appel en: Modifiant la date; Changeant le titre de la lettre «premier appel» pour «deuxième appel»; Ajoutant les justifications nécessaires. Vous pouvez accompagner votre client dans sa démarche d appel, mais celle-ci doit être obligatoirement initiée par le patient ou son tuteur légal, c est-à-dire que c est lui qui doit signer la lettre d appel. La lettre d appel de deuxième niveau signée par votre client et les autres pièces justificatives doivent être transmises à Santé Canada par la poste avec la mention «Appel confidentiel»à l adresse suivante: Centre national de prédétermination dentaire Directeur de la gestion des prestations Direction générale de la santé des Premières Nations et des Inuits Santé Canada Indice de l'adresse 1902D 2e étage, édifice Jeanne Mance 200, Promenade Églantine Ottawa (Ontario) K1A 0K9 GPS GUIDE DES PROCÉDURES POUR ACCÉDER AUX SERVICES DE SANTÉ 156