THYROIDE et PARATHYROIDES

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1 1 THYROIDE et PARATHYROIDES ANATOMIE et EMBRYOLOGIE 1. Anatomie Topographique 2. Principaux Rapports Anatomiques 3. Embryologie PHYSIOLOGIE 1. Glande Thyroide 2. Glandes Parathyroides PATHOLOGIES de la GLANDE THYROIDE 1. Les Nodules Thyroïdiens Les Goitres 2. Les Hypothyroïdies 3. Les Hyperthyroïdies 4. Les Thyroïdites 5. Deux contextes particuliers : l Enfant et la Grossesse PATHOLOGIES des PARATHYROIDES 1. Excès de Parathormone : Hyperparathyroidies 2. Défaut de Parathormone : hypoparathyroidies

2 2 ANATOMIE et EMBRYOLOGIE 1. Anatomie Topographique Siège : région cervicale antéro-inférieure, moulée sur la partie inférieure du larynx et la partie supérieure de la trachèe. Forme : «papillon» ou «H» 2 lobes et un isthme, parfois Pyramide de Lalouette Dimensions : Lobe : environ 5 X 2 X 2 cm Istme : environ 1.5 X 1 X 0.5 cm Volume : VLD + VLG, VL = (H X L X E) X 0.52 ; < 20 ml/18 ml 2. Principaux Rapports Anatomiques Loge Thyroïdienne Peau et tissus sous-cutanés L Aponévrose Cervicale Superficielle L Aponévrose Cervicale Moyenne (Losange de la Trachéotomie) La gaine thyroïdienne Axe Aéro-digestif central Trachée : T ammarée par les ligaments de Grûber (suit les mvts de la déglutition) Œsophage plus en arrière et à G Parathyroïdes Dans la gaine thyroïdienne, en dehors de la capsule PT Inférieure : bord postéro-interne du lobe, en dehors du Récurrent, en dessous de la terminaison de l ATInférieure.

3 3 PT Supérieure : bord postéro-interne du lobe, en dehors du Récurrent, nombreuses variantes / terminaison de l ATSup. Paquets vasculo-nerveux du cou Artère Carotide Primitive Veine Jugulaire Interne Pneumogastrique : Dièdre Postérieur Chaînes lymphatiques : en DH et en EVT de la VJI Branche descendante du XII : en avant, dans la partie supérieure. Vaisseaux du corps thyroïde et Nerfs Récurrents Pédicule thyroïdien supérieur : Aborde la glande au pôle Sup de chaque lobe ATSup venue de la CI, se divise comme un filet sur un ballon. VTSup qui va se jeter dans le tronc Thyro-Linguo- Pharyngo-Facial Plexus Nerveux Sup. Pédicule Veineux Moyen + Chaîne Lymphatique Pédicule Thyroïdien Inférieur : ATInf + plexus nerveux inf. Veine Thyroïdienne Inférieure parfois accompagné de l ATMoy de Neubauer + Lymphatiques médians et inférieurs (Prétrachéaux) Nerfs Récurrents Accompagné par la chaîne Lymphatique récurrentielle En arrière du Grüber, entre la trachèe et le lobe thyroïdien

4 4 Croise la terminaison ou les branches de l ATInférieure (variations +++). Intérêts de ces rapports Clinique : examen de la glande, signes de compression par un «nodule» thyroïdien : les «3 D» (Dysphonie, Dysphagie et Dyspnée). Chirurgical : dangers (Récurrents et parathyroïdes) 3. Embryologie Corps Thyroïde : 2 Types de cellules : Thyrocytes (T3.T4), et Cellules parafolliculaires «C» (Calcitonine) : 2 origines embryologiques différentes. Thyrocytes : proviennent de cellules endoblsatiques issues du plancher du pharynx et migrant en position plus caudale (vers le bas) mais toujours centrale pour donner l'ébauche thyroïdienne. Le long de ce trajet : tractus thyréo-glosse de His. Cellules parafolliculaires C : proviennent du corps ultimobranchial Explique : Thyroïdes ectopiques : linguales cervicales Agénésies thyroïdiennes si défaut de multiplication de l ébauche Glandes Parathyroïdes PTH Inf : 3 ème poche branchiale, migre avec le Thymus PTH Sup : 4 ème poche branchiale, migre avec le corps ultimobranchial (cellules C)

5 5 Explique les nombreuses positions variantes de la PTH Inf (très haut à très bas), et de la PTH Sup : plus ou moins migrée en Interne et en profondeur

6 6 PHYSIOLOGIE 1. Hormones Thyroïdiennes Biosynthèse des Hormones Thyroïdiennes Transport et Métabolisme des Hormones Thyroïdiennes Action des Hormones Thyroïdiennes Régulation de la sécrétion des Hormones Thyroïdiennes Applications Pratiques Dosages des témoins de l action des hormones thyroïdiennes : Cholestérol, Sex Hormon Binding Globuline (protéine de transport des stéroides sexuels) Dosage des hormones thyroïdiennes et de la TSH : On dose les hormones libres (non liées aux protéines de transport) : T3 libre et T4 libre Et la TSH (TSHus pour ultra-sensible) : témoin direct de la présence d hormones thyroidiennes et des effets de celles ci sur la sécértion hypophysaire Test à la TRH Rend compte de la réponse de l hypophyse à sa stimuline physiologique, la TRH ; donc indirectement de son état d activation. Dans les Hypothyroïdies infra-cliniques d origine thyroïdienne: réponse «explosive» Dans les Hypothyroïdies d origine hypophysaire : absence de réponse Dans les Hypothyroïdies d origine hypothalamique : réponse de faible amplitude et retardée Dans les Hyperthyroïdies infra-cliniques : absence de réponse de la TSH (TSH bloquée)

7 7 Iode et Thyroïde L iode est absorbée par la thyroïde : utilisation en imagerie et pour certains traitements Imagerie : scintigraphie avec des isotopes à ½ vie courte 131I ou 125 I, ou avec du Technetate (99Tc). Traitement : radiothérapie dite métabolique utilisant le rayonnement gamma de forte énergie et faible pénétration. Pour «tuer» une zone trop active ou un cancer différencié. L excès d iode peut entraîner ht et HT Nécessité de précautions pour les imagerie/traitement utilisant l iode radioactif : pas de surcharge iodée, radioprotection (prélèvements après une scinti, chambre confinée si irathérapie avec > 20 mci d iode). 2. La calcitonine Biosynthèse et devenir Action de la calcitonine : hypocalcémiante, rôle exact en physiologie? Applications pratiques Dosage de la Calcitonine [CT] : à jeûn, Excès de sécrétion (Cancer médullaire de la thyroïde [CMT], sécrétion ectopique) Test à la Pentagastrine : stimulant non physiologique de la sécrétion, utilisé pour rendre plus sensible le dosage de la CT dans les CMT

8 8 3. Glandes Parathyroïdes Synthèse de la Parathormone (PTH) Métabolisme de la PTH Actions de la PTH et Métabolisme du Calcium Applications pratiques Evaluation du métabolisme Ca++ et Phosphates Calcémie totale et corrigée, Phosphorémie, Créatininémie Dosages urinaires : soit échantillon d urine, soit U des 24 h. Dosage de la PTH : Fraction 1-84 (PTH dite intacte), fragile (glace) Tests Dynamiques : de stimulation (EDTA) : hypocalcémie avec réponse de la PTH qui doit être stimulée de freination (Charge calcique) : hypercalcémie avec dosage de la PTH qui doit être freinée.

9 9 PATHOLOGIES de la GLANDE THYROIDE 1. Les Nodules Thyroïdiens Les Goitres Définitions Epidémiologie Goitres «physiologiques» Goitre simple des pays sans carence iodée absolue Goitre et carence iodée, Crétinisme Goitres simples Manifestations et Circonstances de découverte Les éléments décisionnels La prise en charge Nodule(s) de la Thyroïde Manifestations et Circonstances de découverte Les éléments décisionnels La chirurgie Les autres «traitements» et la surveillance Cancers de la Thyroïde Classification Cancers différenciés Cancer médullaire de la Thyroïde Autres cancers Cancers indifférenciés et anaplasiques Lymphome Cancers exceptionnels : sarcomes Métastases

10 10 2. Les Hypothyroïdies Etiologies Manifestations et Circonstances de découverte Le diagnostic positif de l ht : Témoins périphériques : Cholestérol, SHBG, Natrémie, anémie Témoins directs : TSHus élevée = ht périphérique, T4 libre (+/- T3 libre) : effondrée TSHus «normale» MAIS, T4 libre (+/- T3 libre) : effondrée Donc ht «centrale» Cas douteux : test à la TRH Le diagnostic étiologiques de l ht Anticorps Antithyroperoxydase Causes Centrales : test TRH, étude des autres lignées hypophysaires et imagerie hypophysaire Contexte : iatrogénie, infiltrations de la glande Le traitement de substitution

11 11 3. Les hyperthyroïdies Etiologies Manifestations et Circonstances de découverte Le diagnostic positif de l HT Le diagnostic étiologiques de l HT Les principes des divers traitements 4. Les Thyroïdites Définitions Thyroïdites Aigües Thyroïdite Sub-Aigüe ou de De Quervain Thyroïdite Chronique ou de Hashimoto Thyroïdites Silencieuses Autres Thyroïdites Thyroïdites fibreuse ou de Riedel Thyroïdites et Iatrogénie Iode, Lithium Iode radioactif Interféron

12 12 5. Deux contextes particuliers : l Enfant et la Grossesse hypothyroïdies de l Enfant hypothyroïdie du nourrisson Etiologies Epidémiologie Symptomatologie Prise en Charge hypothyroïdie de l enfant Etiologies Symptomatologie Prise en Charge

13 13 Thyroïde et Grossesse Physiologie Thyroïdienne et Grossesse Mère Placenta Fœtus hypothyroïdie et Grossesse ht connue dépistage ht Vomissements gravidiques et thyroïde HyperThyroïdie et Grossesse HT connue HT durant la G Thyroïdite du post-partum Sujets à risque Séquence symptomatique et biologique Prise en charge

14 14 PATHOLOGIES des PARATHYROIDES 1. Excès de Parathormone : Hyperparathyroidies Définitions Etiologies et Epidémiologies Hyperparathyroïdie Primaire Autres Hyperparathyroïdies 2. Défaut de Parathormone : hypoparathyroidies