La femme et la thyroïde

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1 Cours bloc Endocrinologie gynécologique et Médecine de la reproduction 21 septembre 2013 La femme et la thyroïde Dr Luc Portmann Service d'endocrinologie, diabétologie et métabolisme Département de médecine - CHUV Lausanne

2 Introduction Cet exposé est une introduction résumant les principales relations entre la vie d une femme et sa thyroïde, concernant: -fonction thyroïdienne (hyper- et hypothyroïdie) -volume thyroïdien (goitre, nodule, cancer) -immunopathie thyroïdienne (anticorps, fonction) -environnement et la thyroïde (iode, tabac )

3 La femme et la thyroïde QUELLE PERIODE? La thyroïde: du nouveau-né de l enfant et du nouveau-né avant la grossesse pendant la grossesse dans le post-partum du troisième âge QUELLE PERSONNE CONCERNEE? La thyroïde et la patiente: ses habitudes (iode, tabac ) néonatologue, pédiatre médecin-généraliste gynécologue endocrinologue-diabétologue

4 MALADIES THYROÏDIENNES FONCTION IMMUNOLOGIQUE VOLUME EVIDENTES SUB-CLINIQUES "OCCULTES" Physiopathologie, parfois lointaine! Bon sens, toujours présent! Expérience médicale, lectures? Le patient: lui-même, son entourage, Internet.

5 La femme et la thyroïde Marie vient de naître A chaque naissance: dépistage systématique de l'hypothyroïdie néo-natale par le dosage de la TSH

6 Découverte d un goitre chez un nouveau-né. La mère a reçu de haute dose de Lugol en fin de grossesse.

7 «Thyroïde et grossesse: la période du post-partum» Marie découvre le monde Je subi ou bénéficie d'un héritage génétique (ascendants, race )! Heureux car comme fœtus, j'ai bénéficié d'un apport iodé suffisant Triste car ma mère fumait pendant la grossesse! Anxieux car je dois venir médecin (comme mon père) et ma mère était hypothyroïdienne pendant le premier trimestre! Je m'interroge si je peux téter ou si j'absorbe trop de thiocyanate!

8 Thyroïde et grossesse: la période du post-partum le nouveau-né "à risque" Ma mère - me transmet ses anticorps anti-récepteur de la TSH car elle est connue pour une maladie de Basedow (hyperthyroïdie néo-natale) (NB: présence d'anticorps stimulants, bloquants ) - ne m'a pas transmis suffisamment d'hormones thyroïdiennes pendant le premier trimestre car la dose de lévothyroxine (Euthyrox ou Eltroxin) n'a pas été adaptée Ma glande thyroïde n est pas fonctionnelle (agénésie, ectopie )

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12 La femme et la thyroïde Marie enfant et adolescente

13 Maladies thyroïdiennes: enfant et adolescent = rares Volume Fonction Immunologie goitre diffus (thyroïdite autoimmune) goitre diffus (manque iode, Se ) nodule, cancer = exceptionnel hypothyroïdie > hyperthyroïdie thyroïdite autoimmune, TSH souvent N Autre Apport iodé insuffisant 78 % UK, 2013

14 La femme et la thyroïde Marie envisage une grossesse ical%20practice%20guidelines/thyroid-exec-summ.pdf

15 Avant le premier trimestre de la grossesse!! Marie est-elle connue pour: une thyroïdite auto-immune - thyroïdite de Hashimoto substituée - une maladie de Basedow en traitement - un épisode de Basedow il y a 6 ans - une notion de thyroïdite transitoire une substitution en hormones thyroïdiennes pour - un hypothyroïdie post-opératoire - un goitre diffus un goitre et/ou des nodules bénins A-t-elle reçu des informations sur «femme-thyroïde?»

16 Médecine Interne = pas DGO!

17 Médecine Interne = pas DGO!

18 Thyroïde et fertilité Hypothyroïdie et physiopathologie - prolactine augmente, perturbation de la pulsatilité de LH - cycles souvent anormaux: anovulation, hypoménorrhée - diminution du synergisme avec FSH sur cellules granulosa - SHBG androgènes anovulation, hirsutisme Hypothyroïdie et fertilité - dépistage? Absences d études contrôlées! - hypothyroïdie sévère: infertilité dans 6.2 % (n=16)! - hypothyroïdie subclinique:? (2-4 % hypothyroïdie dans ce groupe d âge)

19 Thyroïde et fertilité Hyperthyroïdie (3 % hyperthyroïdie dans ce groupe d âge) - Troubles du cycle: hypoménorrhée > polyménorrhée - Ovulation: normale - Infertilité: 6 % d un collectif de 53 patientes Maladies autoimmunes de la thyroïde Risque relatif de thyroïdite autoimmune Femmes infertiles 1.95 ( ) Femmes infertiles + endométriose 3.57 (1.1-12)

20 Thyroïde et grossesse: (la mère ) Maladies autoimmunes de la thyroïde et abortus (pure coincidence ou rôle des anticorps/lymphocytes?)

21 La femme et la thyroïde Marie est enceinte

22 Modifications physiologiques: grossesse normale Augmentation de la demi-vie des protéines vectrices: thyroxin-binding globulin augmente Par conséquent augmentation de la T4 totale, avec pour corollaire une augmentation de la synthèse de T4 et T3 pour maintenir une saturation normale de la TBG A noter que le taux de T4 libre reste normal! + Augmentation de la clearance rénale de l iode ainsi le besoin en iode passe de 100 à 250 ug / 24 h

23 Grossesse «perburbée" Déficits en substrats utiles pour l'hormonogénèse thyroïdienne: - iode - sélénium Excès de substances perturbant l'hormonogénèse -manioc - tabagisme (> 6 cigarettes /j?) NB: le placenta et le passage ++++ d'iode ++ d'antithyroïdiens + d'hormones thyroïdiennes ++ d'anticorps anti-récepteur de la TSH

24 Thyroïde et grossesse: recherche systématique d une dysfonction? Symptômes cliniques signes - fatigue, intolérance au froid, oedèmes. - perte de poids, tachycardie, tremblement Anomalies des tests de laboratoire Facteurs de risque pour une dysfonction thyroïdienne: - thyroïdite autoimmune - antécédents de chirurgie ou maladie thyroïdienne - goitre Médicaments: - lithium, amiodarone - interféron - ttt hypothyroïdie (augmenter la dose) - ttt hyperthyroïdie (ad évaluation endocrinologue)

25 1er trimestre de la grossesse La mère présente une "hyperthyroïdie" - connue :maladie de Basedow - nouvellement apparue, quel diagnostic? - thyrotoxicose gestationnelle (2.0 %) hyperemesis gravidarum - maladie de Basedow (0.2 %) Répercussions sur le fœtus? possibles: ttt en cours hypothyroïdie iatrogène risques d abortus

26 DD : Diminution du taux de la TSH

27 Maladie de Basedow (Graves' disease) Perturbation du système immunitaire anticorps + / - Perturbation de la fonction thyroïdienne + / - Atteintes oculaires

28 1er trimestre de la grossesse La mère présente une "hyperthyroïdie" nouvellement apparue Diagnostic différentiel: - hyperthyroïdie liée à la beta-hcg (human chorionic gonadotropin) - hyperemesis gravidarum - maladie de Basedow inaugurale - autre

29 1er trimestre de la grossesse La mère présente une "hyperthyroïdie" nouvellement apparue - hyperthyroïdie liée à la beta-hcg - Gonadotrophine chorionique, glycoprotéine proche TSH) 2 sous-unités: 1. alpha (commune) 2. beta (unique) - L'hCG a une faible activité identique à la TSH 1000 uu correspond environ à 1.3 uu TSH - L'élévation de hch est maximale entre semaines % des femmes ont une TSH basse quand le taux de hcg est maximal.

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31 1er trimestre de la grossesse La mère présente une "hyperthyroïdie" nouvellement apparue - maladie de Basedow inaugurale - Prescription de Propylthiouracil (Propycil), - T4 libre «normale-haute» - TSH indétectable ou abaissée = OK - Dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH - ad consilium endocrinologique

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33 Dosage des anticorps anti-récepteur de la TSH

34 Traitement d une hyperthyroïdie pendant la grossesse, un exemple! PTU mg/j Carbimazol

35 Surveillance du fœtus lors de thyroïdite autoimmune (Basedow) hypothyroïdie fœtale Contexte fœtal: Volume thyroïdien goitre goitre hyperthyroïdie fœtale Doppler thyroïdien signal périphérique signal «partout» Maturation osseuse retardée avancée Fréquence cardiaque normale > 160 / min Contexte maternel: A envisager TRAK : normaux TRAK: très élevés Anti-thyroïdiens haute dose doses minimes

36 1er trimestre de la grossesse La mère présente une hypothyroïdie inaugurale. - thyroïdite autoimmune - post-opératoire - post-iode radioactif - d origine indéterminé. NB: 2.5 % femmes enceintes ont une hypothyroïdie Pattern of thyroid function during early pregnancy in women diagnosed with subclinical hypothyroidism and treated with l-thyroxine is similar to that in euthyroid controls. De Geyter C et al; Thyroid 19:53 59, 2009

37 En présence d une thyroïdite autoimmune, la grossesse peut mettre en évidence une insuffisance thyroïdienne latente: à 11 semaines de gestation: AC - vs AC +

38 1er trimestre de la grossesse La mère présente une hypothyroïdie inaugurale Risques? Oui. Présentation souvent sournoise Complications maternelles - Hypertension pendant la grossesse (pré-éclampsie) - Anémie - Hémorragie post-partum - Décollement placentaire Complications fœtales

39 1er trimestre de la grossesse La mère présente une hypothyroïdie inaugurale Risques? Oui. Présentation souvent sournoise Complications fœtales - Abortus spontané - Petit pour l âge gestationnel - Détresse fœtale pendant l accouchement - Mort fœtale - Hypothyroïdie congénitale transitoire (AC bloquants) - Perturbation des fonctions cognitives

40 1er trimestre de la grossesse La mère présente une hypothyroïdie inaugurale - à traiter rapidement!

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42 Les anticorps anti-thyroïdiens diminuent en cours de grossesse!

43 GABRIELLA MORREALE DE ESCOBAR ET AL, 2000, JCEM

44 Thyroïde et grossesse: 1er trimestre de la grossesse Modification thyroïdienne chez le foetus semaines

45 1ème et 3ème trimestre de la grossesse LA MERE: - mes hormones thyroïdiennes, mes anticorps, mes éventuels médicaments traversent le placenta - je devrais consommer suffisamment d'iode et ne pas fumer LE FŒTUS: - ma glande thyroïde étant fonctionnelle peut subir l'influence: - des anticorps anti-récepteur de la TSH de ma mère - des éventuels médicaments anti-thyroïdiens (carbimazole ) -la taille de la thyroïde peut augmente, un goitre apparaître (effet AC et/ou anti-thyroïdiens)

46 La femme et la thyroïde Marie dans le post-partum

47 Post-partum: traitement de l hyperthyroïdie liée à une maladie de Basedow Anti-thyroïdiens et allaitement: OK en : "Breastfeeding or not breastfeeding, that is the question" Passage dans le lait 0.07 % propylthiouracil (pris par la mère) 0.5 % carbimazole 10 % méthimazole = adaptation thérapeutique des anti-thyroïdiens pour éviter les symptômes, sans vouloir normaliser la TSH p.ex.

48 Post-partum: traitement de l hypothyroïdie connue Levothyroxine et allaitement: OK depuis toujours Reprendre la dose substitutive utilisée avant la grossesse. La Thyroxin Binding Globulin (TBG) se normalise en 4-6 semaines

49 Thyroïdite du post-partum 1

50 Thyroïdite du post-partum - 2 Incidence: 5-10 % selon l apport iodé (ex:chili 1 % où 50 % de goitre) Phase: 1. hyperthyroïdie 2. euthyroïdie 3. hypothyroïdie transitoire 75 % (5 % à 10 ans?) permanente 25 % (50 % à 10 ans?) 4. de récupération NB: Parfois hypothyroïdie définitive, alternance hyper- hypothyroïdie

51 Thyroïdite du post-partum - 3 Marqueurs présence d anticorps anti-tpo (thyroperoxydase), si ils sont élevés : environ 50 % de thyroïdite du post-partum Symptômes lors d hyperthyroïdie manque d énergie irritabilité, anxiété perte de poids rapide.. lors d hypothyroïdie manque d énergie courbatures mémoire perturbée peau sèche intolérance au froid Traitement: Levothyroxine (Eltroxin ou Euthyrox) selon le contexte!

52 Evolution du volume thyroïdien: début de grossesse, accouchement, un an plus tard

53 nouveaux préexistants

54 La femme et la thyroïde Marie au troisième âge

55 Prévalence des nodules thyroïdiens en fonction de l'âge: clinique vs US,pathologie = 3 %, n=410, ans, écoliers, Lausanne 55

56 Risque de développement d une dysfonction thyroïdienne 56

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