Protocoles pluriprofessionnels des soins de premier recours

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1 GUIDE PRATIQUE D ÉLABORATION Prtcles pluriprfessinnels des sins de premier recurs Exemple gestin qutidienne des AVK Nvembre

2 Smmaire 1 Identificatin du thème du PPSPR Prblème identifié Questins frmulées par les prfessinnels Objectifs du PPSPR 3 2 Questins retenues par l équipe Interventins en santé cncernées et crdinatin de la prise en charge Crdinatin de la prise en charge Ppulatins cncernées 4 3 Répnses dcumentées Cnstitutin d un grupe de travail Recherche dcumentaire pluriprfessinnelle Répnses dcumentées retenues Synthèse dcumentaire dans un tableau 6 4 Rédactin des messages clés et gradatin Structuratin du prtcle pluriprfessinnel de sins de premier recurs Les critères du suivi pluriprfessinnel snt spécifiques au thème du PPSPR La structuratin d un PPSPR repse sur des rubriques Aide-mémire pur les prfessinnels de santé Créatin u adaptatin d utils pur les patients Mise au frmat infrmatique des messages clés 8 6 Suivi dynamique et mesure d impact Veille bibligraphique Certains indicateurs de suivi cnçus dès l élabratin du PPSPR Des mesures d impact lcal de la mise en œuvre du PPSPR 9-2 -

3 La Has a accmpagné pendant 2 ans ( ) un grupe pluriprfessinnel de travail cpératif dans l élabratin de 7 thèmes, dnt la gestin qutidienne des AVK, cnsultables sur les sites des fédératins française des maisns et pôles de santé 1 et de la fédératin natinale des centres de santé 2. 1 Identificatin du thème du PPSPR Ces prblèmes snt identifiés au curs des réunins pluriprfessinnelles de crdinatin. 1.1 Prblème identifié Prblème psé par la gestin qutidienne des AVK La gestin des AVK (1 % de la ppulatin française) repse sur des résultats d INR. Le patient dit dnc puvir cntacter u être cntacté par un prfessinnel de santé ayant accès au dssier du patient, même en absence du médecin traitant. Cmment impliquer tus les prfessinnels de santé et le patient (u sn référent) dans la gestin qutidienne d un traitement par AVK, afin d en réduire la mrbi-mrtalité? 1.2 Questins frmulées par les prfessinnels Lrs d une réunin de l équipe u par échanges de curriels, chaque prfessinnel de santé frmule les questins qui le cncernent. Questins des prfessinnels de santé cncernant la gestin qutidienne des AVK Quels délais de cntrôle INR après une prescriptin de vitamine K1 pur 8 < INR < 10? Quelles snt les situatins à risque? Quels snt les actes (petite chirurgie, dentisterie, etc.) qui ne nécessitent pas l arrêt des AVK et un relais? Sus-dsage et risque thrmbtique? Cible de l INR? Variatins liées à l alimentatin : réalité, intérêt, faisabilité? 1.3 Objectifs du PPSPR Objectif pluriprfessinnel retenu : gestin qutidienne des AVK : Impliquer tus les prfessinnels de santé cncernés et le patient u sn référent dans la gestin qutidienne des AVK. 2 Questins retenues par l équipe u

4 Questins retenues : gestin qutidienne des AVK Le rapprt bénéfice-risque avant instauratin du traitement a-t-il été estimé? Quelles snt les situatins à risque identifiables par les PS? Quels snt les actes qui ne nécessitent pas l arrêt des AVK et un relais? L INR cible et sn rythme de cntrôle snt-ils à adapter? Cmment faire participer activement le patient (u sn référent) à ce suivi? 2.1 Interventins en santé cncernées et crdinatin de la prise en charge Cinq interventins en santé cncernées : gestin qutidienne des AVK Vérifier l absence de cntre-indicatin au traitement par AVK. S assurer de l indicatin, de la durée du traitement, et déterminer l INR cible. Suivre les résultats de l INR et adapter le traitement. Rechercher les causes de variatin de l INR : interactins médicamenteuses, alimentaires u événementielles. Infrmer et éduquer le patient. 2.2 Crdinatin de la prise en charge Exemple prvenant d un centre de santé ayant mis ce PPSPR en œuvre : Qui fait qui, quand? Gestin qutidienne des AVK La pse de l'indicatin et l'éliminatin des cntre-indicatins snt faites par un médecin (généraliste, cardilgue, phléblgue). Ces infrmatins ntées snt dispnibles pur les autres signants du patient. Cette interventin a lieu à l'instauratin du traitement. L'éducatin thérapeutique est mise en œuvre par un des médecins, généralistes u spécialistes, u un des infirmiers du patient. Chaque acteur résume sn interventin et le bilan éducatif actualisé du patient afin que cette éducatin sit chérente et cntinue. Cette interventin a lieu à l'instauratin du traitement, lrs d'une cnsultatin pur un autre mtif, lrs d'un renuvellement des AVK, lrs de la réceptin d'un INR, u plus généralement lrs de tut cntact avec l'équipe de sins pur un mtif nécessitant d'évquer le traitement par AVK. Sus réserve de sn accrd, chaque patient peut être relancé en cas de nn-réalisatin d'un INR. Il peut être cntacté par tut prfessinnel de santé de l'équipe (u par un persnnel administratif?). Les délais de cette interventin varient seln le type de mlécule utilisé, la date du dernier INR pratiqué, les résultats de l INR. Tut prfessinnel de santé cnsulté par le patient a accès à l'ensemble des infrmatins liées au traitement par AVK. Cette interventin a lieu par exemple lrs d'une cnsultatin infirmière, dentaire, de médecine générale u rhumatlgique, u encre lrs du cnseil pharmaceutique. 2.3 Ppulatins cncernées La prise en charge est-elle différente seln l âge, le sexe, le stade de l affectin? Quels antécédents persnnels u familiaux interviennent dans la prise en charge u génèrent des risques supplémentaires? - 4 -

5 Les répnses à ces questins permettent de catégriser les patients afin de faciliter la recherche dcumentaire. Un PPSPR a vcatin à inclure tus les patients, a frtiri cmplexes. Ppulatin cncernée : gestin qutidienne des AVK Prévalence à St A : 3.66% > 1% au niveau natinal. Ppulatin âgée ans : 31%. Indicatin : 80% ACFA, 5,5% TP. Instauratin par les MG régulièrement. 3 Répnses dcumentées 3.1 Cnstitutin d un grupe de travail 3.2 Recherche dcumentaire pluriprfessinnelle La recherche de références prfessinnelles de type «médecine fndée sur la preuve» vise à répndre aux questins des prfessinnels de santé (annexe 3). Ce snt les surces dcumentaires. Elle prte priritairement sur : Recmmandatins, articles, prtcles existants : RBP surces : Articles : Surces dcumentaires : gestin qutidienne des AVK Guide médecin généraliste (4 p.) à partir de la RBP GEHT-HAS 2008 : Prise en charge des surdsages en AVK, des situatins à risque hémrragique, et des accidents hémrragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hspitalier. Mise au pint sur les AVK, schéma cmmun AVK, ntice des AVK : Afssaps ; juillet Résumés des caractéristiques des prduits (RCP). Blaise S, et al. Évaluatin d un prgramme d éducatin thérapeutique pur les traitements anticagulants raux : expérience du réseau Ville-Hôpital GRANTED du secteur Sud Isère. J Mal Vasc (2009), di : /j.jmv Vus et vtre traitement anticagulant par AVK, carnet d infrmatin et de suivi. Afssaps-Fédératin française de cardilgie, Cespharm. Lacrix A et Assal JP. L'éducatin thérapeutique des patients. Nuvelles apprches de la maladie chrnique. 2 e éd. Paris : Maline ; La revue Prescrire : Aut-mesure de l INR et AVK, de qui mtiver certains patients à gérer leur traitement. Fév. 2010, 316 : Les antithrmbtiques après infarctus du mycarde : préférer un anticagulant ral chez certains patients à risque élevé de récidives. Oct ; 246 : Préventin des AVC en cas de fibrillatin auriculaire chez les persnnes âgées. Oct. 2008, 300 : 768. Mieux utiliser les anticagulants raux ; 165 : et 166 : 740. Prtcles existants : Site du réseau GRANTED : ETP, le minimum sécuritaire ; Mise en rute d un traitement par AVK 2004 actualisé en fév Initiatin de la warfarine chez un sujet - 5 -

6 de plus de 70 ans. Éducatin individuelle des patients sus AVK. Carnet de suivi de la maladie thrmbemblique. Dcuments actualisés en Cllecte et analyse des utils existants Références utils : gestin qutidienne des AVK Carnet d infrmatin et de suivi du traitement : Vus et vtre traitement anticagulant par AVK : Afssaps, en partenariat avec la Fédératin française de cardilgie et le Cespharm. Livret d infrmatin santé et macarn autcllant de la Préventin rutière : à dispsitin sur sn site (5 ). Outils du réseau GRANTED, à dispsitin sur le site : initier un traitement par warfarine, cnseil minimum, échelle d INR, ETP, minimum sécuritaire en ETP, prcédure individuelle d éducatin, un carnet de suivi de la maladie thrmbemblique, gestin de la warfarine chez le sujet âgé, check-list de mise en rute des AVK. Supprts de la mise en œuvre d un traitement par AVK, à la maisn de santé de Pntd Ain et de Saint-Amand-en-Puisaye ù une infirmière de santé publique a créé un livret de suivi (papier) que le patient remplit lui-même. 3.3 Répnses dcumentées retenues Seules les surces ayant apprté des répnses dcumentées aux questins précises et btenant un cnsensus lcal d intérêt pluriprfessinnel snt retenues. Répnses dcumentées : gestin qutidienne des AVK Répnses cncernant l implicatin des prfessinnels de santé et du patient u de sn référent. Indicatins thérapeutiques à lng terme u transitires. Cntre-indicatins abslues de traitement par AVK. Rythme de suivi de l INR en fnctin de la pathlgie et de la mlécule utilisée. Mdalités de changement de pslgie entraînant des mdificatins de rythme de cntrôle de l INR. Interactins médicamenteuses, alimentaires u événementielles. Supprts d éducatin thérapeutique existants. 3.4 Synthèse dcumentaire dans un tableau Ce tableau permet de visualiser en parallèle les recmmandatins des RBP surces et les messages clés dérivés. Ces répnses dcumentées snt reprtées dans un tableau récapitulatif ( (Dcument annexe, p9, tableau 2). 4 Rédactin des messages clés et gradatin 13 messages clés : gestin qutidienne des AVK : 1. Avant d'instaurer un traitement par AVK, il faut évaluer le rapprt bénéfices-risques en tenant cmpte du risque psychscial et des fnctins cgnitives du patient, et/u de la persnne référente

7 2. La vérificatin de cntre-indicatins abslues u relatives est un préalable à l instauratin d un traitement par AVK. 3. Le risque hémrragique est accru en cas d insuffisance hépatique u rénale, cancers u antécédents d hémrragies gastr-intestinales. 4. Un bilan sanguin, incluant l INR de référence, est un prérequis à la mise en rute des AVK. 5. La cpératin multiprfessinnelle (cardilgues, chirurgiens, dentistes, rhumatlgues, médecins généralistes, labratires d analyses et infirmiers) a pur but de réduire le risque hémrragique u thrmbtique. 6. La warfarine (cumadine ) est la mlécule de référence recmmandée. O 7. Le rythme du cntrôle de l INR est actuellement de 14 jurs. 8. Dans le cas d un surdsage asymptmatique la surveillance est accrue (INR le lendemain). La surveillance ultérieure est celle habituellement réalisée lrs de la mise en rute du traitement. 9. La cause du surdsage dit être identifiée et prise en cmpte dans l adaptatin éventuelle de la pslgie. 10. L ajustement pslgique dépend de l INR cible et du résultat de l INR précédent. 11. En cas d acte prgrammé, cntrôler la liste des actes ne nécessitant pas d arrêt des AVK, quand 2 < INR cible < En cas d hémrragie grave u ptentiellement grave, la prise en charge hspitalière est recmmandée. 13. L éducatin thérapeutique est incnturnable afin d ptimiser le rapprt bénéfices-risques. Après avir délivré les infrmatins nécessaires au patient et l avir alerté sur les risques d un traitement par AVK, il faut s assurer de la bnne cmpréhensin des messages et de l acceptatin des cntraintes. Elle prte sur : l infrmatin sur l intérêt du traitement, sn but ; les principes du traitement ; les risques liés au traitement, les alertes ; l enquête alimentaire, des cnseils (pas d interdit alimentaire, mais régularité) ; l exercice physique dit être limité à des sprts nn vilents et des activités ù les risques de blessures snt mindres ; la cnduite à tenir en cas de blessure, cupure. 5 Structuratin du prtcle pluriprfessinnel de sins de premier recurs L explitatin des messages clés permet de structurer un PPSPR en rubriques de critères du suivi pluriprfessinnel et en supprts d actualisatin des cnnaissances des prfessinnels. 5.1 Les critères du suivi pluriprfessinnel snt spécifiques au thème du PPSPR Critères du suivi : gestin qutidienne des AVK 8 critères cncernent la gestin des risques : grssesse (= cntre-indicatin), antécédents hémrragiques, insuffisance hépatique sévère, galactsémie cngénitale, insuffisance rénale sévère, assciatins médicamenteuses, niveau de cmpréhensin du patient, risque psychscial. 7 critères cncernant l indicatin thérapeutique

8 INR cible. 5 critères bilgiques préalables à la mise en rute du traitement : NFS, INR de référence, SGOT, SGPT, clairance de la créatinine. 4 critères de suivi de l INR : date de l examen, résultat, rythme régulier et rythme exceptinnel. 4 critères du traitement : DCI, spécialité, pslgie initiale, pslgie mdifiée. 3 critères événementiels : facteurs alimentaires, médicaments à risque, événements à risque. 5.2 La structuratin d un PPSPR repse sur des rubriques 5.3 Aide-mémire pur les prfessinnels de santé Outils à dispsitin des prfessinnels de santé gestin qutidienne des AVK Éducatin individuelle des patients sus AVK (bjectifs, dérulement d une séance). Tableau cmparatif des différents AVK, mesures crrectrices d un surdsage asymptmatique. Prise en charge d une hémrragie spntanée u traumatique, algrithme inductin de warfarine et de fluindine chez 18 < ad < 70 ans. Ajustement pslgique des AVK. Cmment cnduire le relais héparine-avk chez le sujet > 70 ans. Mise en rute de la warfarine, exemple de relais prépératire AVK-héparine en vue d un acte chirurgical prgrammé. Prcédures puvant être réalisées sans interrmpre les AVK. 5.4 Créatin u adaptatin d utils pur les patients Outils d infrmatin patients et d éducatin thérapeutique s gestin qutidienne des AVK 4 fiches d infrmatin pur les patients. Cmment prendre un traitement par AVK. Signes d alerte. Règles d r à respecter. Minimum sécuritaire. Un carnet patient infrmatisé en lien avec la fiche de suivi des prfessinnels. Un supprt d échange avec les prfessinnels de type «questins-répnses». 5.5 Mise au frmat infrmatique des messages clés L intégratin des prtcles dans les systèmes d infrmatin en lien avec les lgiciels métiers en favrise l utilisatin en rutine, et faciliterait une éventuelle mutualisatin. L intégratin dans les lgiciels nécessite de structurer le prtcle lrs d une étape de frmalisatin des messages clés

9 Structuratin des messages clés sus frme de règle de décisin : Règle de décisin : gestin qutidienne des AVK Si grssesse Alrs prescriptin interdite, alerte ruge. Si INR en dehrs de la cible Alrs cntrôles rapprchés, alerte range u ruge. Si 6 <INR < 10 Alrs prise rale de 2 mg vit K1. 6 Suivi dynamique et mesure d impact 6.1 Veille bibligraphique 6.2 Certains indicateurs de suivi cnçus dès l élabratin du PPSPR Chaque critère d un PPSPR peut devenir un indicateur. La sélectin d indicateurs cliniques peut repser sur des messages clés hautement recmmandés, un risque majeur à éviter, u répndre à des sllicitatins externes (registre, CAPI, etc.). Un nuveau mde d exercice (dssier partagé, permanence des sins, etc.) peut aussi nécessiter quelques indicateurs rganisatinnels. Registre prescriptin AVK. Purcentage d accidents graves. Nmbre d hspitalisatins évitées. Indicateurs : gestin qutidienne des AVK 6.3 Des mesures d impact lcal de la mise en œuvre du PPSPR Exemple de St A : Impact PPSPR : gestin qutidienne des AVK Tracer les évènements indésirables. Accidents AVK : 16 % à St A > 12,7 % EMIR Tenue d un registre qui nécessite un système d infrmatin adapté