HTA-INFO. «Trop de recommandations tuent la recommandation»

Transcription

1 HTA-INFO L E T T R E D E L A S O C I É T É F R A N Ç A I S E D H Y P E R T E N S I O N A R T É R I E L L E Filiale de la Société Française de Cardiologie É D I T O R I A L «Trop de recommandations tuent la recommandation» En matière d hypertension, 2003 a été, chacun le sait, une année de recommandations. Fin 2002 étaient parus les résultats de l étude ALLHAT : pour les uns, remise à jour essentielle, pour bien d autres, la montagne avait accouché d une souris, et cette étude avait apporté ce que l on attendait d elle. Toujours est-il que la puissante machine américaine s était mise en route, et elle n est pas de celles que l on arrête facilement! Aussi est parue rapidement la recommandation JNC VII, puis une grande méta-analyse signée des ténors habituels de cet exercice, le tout à la gloire de ALLHAT et sous l égide du NHLBI. Balayée d un revers de main, l étude ANBP parue moins d un mois après ALLHAT, et aux conclusions quelque peu différentes! S il est permis de caricaturer un peu : tout d abord, votre patient n est pas normotendu, il est «préhypertendu», puisque la relation entre PA et morbimortalité cardiovasculaire est continue et sans seuil. Quant aux hypertendus (au-delà donc de 140/90), adieu les chipotages sur les niveaux de risque et autres enfantillages, traitez-les tous, traitezles pas cher, traitez-les avec un diurétique. Et s ils sont «très» hypertendus (au-delà de 160/100), utilisez d emblée une bithérapie, comportant bien sûr un diurétique. Personne n a dit qu il fallait se désintéresser du risque cardiovasculaire global, mais il n est plus le cœur du problème. Bien sûr, il y a des compelling indications, mais le tableau (fort bien fait) s est enrichi au fil de la publication de nouvelles études, et pratiquement toutes les classes ont une compelling indication pour pratiquement toutes les circonstances. Voyez donc qu il est inutile de couper les cheveux en quatre! Quelques semaines plus tard paraissait une autre recommandation, émanant des Sociétés européennes d hypertension et de cardiologie. Bien différente du JNC VII. Elle s inscrit dans la droite ligne des recommandations précédentes, particulièrement de celle de l OMS/ISH en 1999 qui a inspiré l Anaes en Différente, car la question est centrée sur un niveau de risque et non pas sur les chiffres de pression. L attitude thérapeutique est donc réglée sur ce niveau de risque, ce qui apporte en pratique des différences sensibles, dans un sens comme dans l autre, par rapport au JNC. Différente aussi, car elle ne reconnaît pas une classe thérapeutique comme privilégiée dans tous les cas en première intention mais admet, au contraire, que chacune des grandes classes de médicaments antihypertenseurs a ses propres caractéristiques et ses propres avantages face à tel ou tel profil de patient. J.-M. Mallion et F. Zannad, dans ce numéro, offrent aux lecteurs d HTA-INFO le cadeau d une version française et synthétique de cette recommandation. Nul ne doute qu elle sera appréciée de tous. Et nul ne voudrait douter qu elle inspire de plus en plus les pratiques françaises en matière d HTA, sans subir le sort de trop de recommandations! Mais l histoire ne s arrête pas là. Pour faire bonne mesure, la Société britannique d hypertension (BHS) vient de faire paraître sa propre recommandation (*). Et il faut reconnaître qu elle est plutôt bien faite. Pas très différente de la recommandation européenne, mais d un ton différent, sans doute moins académique. Comme le souligne Stéphane Laurent, dans l éditorial, qui l accompagne, cette recommandation cherche à simplifier l approche thérapeutique en insistant sur un petit nombre d actions clés parfaitement établies. Elle privilégie la Michel Beaufils, suite page 2 MAI 2004 Numéro 15 S O M M A I R E Bourses Assemblée générale... 3 Recommandations ESH-ESC... 4 Réseau HTA-VASC Fans d HTA Nouvelles des sponsors Agenda HTA-INFO Éditions Imothep Médecine-Sciences 19, avenue Duquesne PARIS Tél. : Fax : imothep@noos.fr URL : Rédacteur en chef: Michel Beaufils Directeur de la publication: Nicolas Postel-Vinay Comité de rédaction: Gilles Chatellier, Daniel Herpin, Pierre-François Plouin Jean-Michel Mallion, Bernard Waeber, Faïez Zannad Secrétariat de rédaction: Stéphanie Lavaud, Yveline Postel-Vinay, Christine Porcher 2004 HTA-INFO. Tous droits de traduction, d adaptation et de reproduction, par tous procédés, réservés pour tous pays. Les opinions exprimées dans HTA-INFO ne reflètent pas nécessairement la position de la SFHTA et n engagent que la responsabilité de leurs auteurs. Titres et intertitres sont de l éditeur. Iconographie : Imothep Médecine-Sciences. Impression : Les Imprimeries J. Differdange, 75-77, rue du Pré-Brochet, Sannois. Dépôt légal 2 e trimestre ISSN HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

2 É D I T O R I A L Suite stratégie dite «des paniers» (ou AB/CD), seul fondement logique de l indispensable plurithérapie pour nombre de patients. Elle insiste enfin sur le lower is better pour tous les patients considérés à haut risque d accident cardiovasculaire. Tout cela fait beaucoup de recommandations! Laquelle choisir dans ce dédale? Gardons-nous de «moquer» trop facilement le «diktat» américain: le JNC VII (dont la version complète a été publiée récemment) a le mérite considérable d un parfait pragmatisme et de l algorithme de décision le plus simple qui ait jamais été proposé. Il n est peut-être pas très satisfaisant sur le plan du jeu intellectuel, mais il pourrait se révéler remarquablement efficace. Et l on ne voit pas bien qui pourra démontrer (EBM oblige) qu il conduit à une moindre protection des patients vis-à-vis du risque cardiovasculaire. Or, ne l oublions pas, l hypertension est sous-diagnostiquée, sous-traitée, et encore trop souvent mal traitée. Et vues sous cet angle, les différentes recommandations ont bien plus de points de convergence que de divergence, car elles visent toutes à améliorer cette prise en charge qui en a grand besoin. Elles insistent sur les indications de la bithérapie, sur le nécessaire respect des pressions artérielles (cibles sur la valeur desquelles tout le monde est d accord), sur un certain nombre d indications spécifiques (diabète ) où elles divergent fort peu. Dans notre pays, la tendance sera naturellement de se fier à la recommandation européenne, d autant qu il y a gros à parier que c est elle qui inspirera les experts de l Anaes, faisant alors autorité. En attendant, ne regardons pas d un œil trop critique ce foisonnement de recommandations sur une courte période de temps, considérons plutôt avec attention ces différents angles d attaque d un même problème. Si l une d entre elles, n importe laquelle, était parfaitement suivie et respectée, le progrès serait conséquent. Ce «trop» ne tue donc pas forcément la recommandation. (*) Disponibles sur (rubrique «Recommandations HTA»). Michel Beaufils V I E D E L A S O C I É T É lauréats des bourses et allocations SFHTA 2003 La Société française d hypertension artérielle soutient la recherche en délivrant des bourses et des allocations de recherche. Voici la liste des lauréats pour l année Cette année, six bourses de la SFHTA, d un montant de euros chacune, ont été attribuées à: LAURENCE AMAR Bourse Sanofi-Synthélabo. Sous la direction du D r A.-P. Gimenez-Roqueplo, Paris PROJET: Génotypage des gènes de susceptibilité au phéochromocytome et paragangliome sur la base COMETE: Phéochromocytomes Broussais/HEGP et Cochin. MORGAN DUPUIS Sous la direction du P r Florent Soubrier, Paris PROJET: Identification des bases moléculaires à l origine de la susceptibilité génétique aux complications vasculaires induites par l hypertension artérielle expérimentale et étude du rôle des protéines de réponse au stress (Heat Shock protein) dans ce modèle. CÉLINE FASSOT-LUCHT Sous la direction du P r Stéphane Laurent, Paris PROJET: Étude du transcriptome de l aorte humaine. Recherche des déterminants moléculaires de la rigidité artérielle. STÉPHANIE GARDIER Sous la direction de Madeleine Vincent, Lyon PROJET: Gènes du système rénineangiotensine-aldostérone et variables de retentissement cardiovasculaire. BARBARA GAMY-SUSINI Sous la direction du P r Jean-François Arnal, Toulouse PROJET: Interrelations entre l œstradiol et le facteur de croissance FGF2 dans l endothélium et l athérome. Quatre subventions de recherche, d un montant de euros chacune, ont été attribuées à: JONNY NEHME Sous la direction de Jane-Lise Samuel, Paris PROJET: Effet de l hypertension sur la fonction cardiaque de souris surexprimant le gène de l aldostérone synthase dans le cœur. JACQUES AMAR Hôpital Purpan Inserm U558, Toulouse PROJET: Étude du rôle du couple lipopolysaccharides-récepteur CD14 en tant que mécanisme moléculaire associant les syndromes hypertension artérielle et insulinorésistance. CHRISTOPHE HEYLES Inserm U572, hôpital Lariboisière, Paris PROJET: Rôle de la NO-synthase de type 1 (neuronale) dans le myocarde normal et soumis à une hypertension artérielle. MOUNSIF HALOUI Inserm U460, CHU Bichat-Claude-Bernard, Paris PROJET: Marqueurs biologiques de la susceptibilité génétique aux complications vasculaires de l hypertension artérielle expérimentale. ROBINSON JOANNIDES Inserm E9920, IFRMP23, CHU de Rouen PROJET: Rôles physiologiques respectifs du monoxyde d azote et du facteur hyperpolarisant dérivé de l endothélium dans la dilatation débit-dépendante des artères de conductance périphériques chez l homme. 2 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

3 V I E D E L A S O C I É T É Extraits du compte rendu de l assemblée générale du 12 décembre 2003 Voici un résumé du compte rendu de l assemblée générale qui s est tenue le 12 décembre L intégralité du texte est consultable sur le site Internet < sfhta.org >. Comme chaque année, l assemblée générale a procédé à l élection de nouveaux membres. Huit d entre eux ont été élus à l unanimité, et trois ont été titularisés. Par ailleurs, chaque groupe de travail a fait le point sur ses activités. Activités du groupe BAVAR Le groupe BAVAR a été très impliqué dans une étude européenne de comparaison des techniques de baroréflexe spontané. Cette étude a consisté en l analyse, par onze groupes européens spécialistes de l estimation du baroréflexe, de fichiers identiques de pression artérielle et d ECG enregistrés chez des sujets sains et des patients. Le but était de mesurer la liaison entre les techniques et de savoir si toutes les méthodes employées (21 techniques différentes au total) pouvaient détecter des cas de dysautonomies. Les données recueillies (fichiers originaux et résultats individuels) sont disponibles sur le site < eurobavar.html >. Cette étude, initiée et réalisée par le groupe BAVAR, a abouti à la publication, début 2004, de l article : Comparison of various techniques used to estimate spontaneous baroreflex sensitivity (the EuroBavar study), American Journal of Physiology 2004, Regul Integr Comp Physiol 86: R Activités du groupe de travail des infirmières et techniciens médicaux en hypertension artérielle Trois ans après sa création, le groupe a souhaité faire une analyse de l impact de son travail au niveau national et élaboré un questionnaire adressé aux infirmières via les chefs de service et cadres infirmiers, afin de connaître les raisons du manque de motivation ou de non-participation des infirmières à l éducation et à l information du patient hypertendu. Des travaux sur le thème «projet global d optimisation de la prise en charge du patient hypertendu» ont donné lieu à des présentations à l atelier infirmier lors des Journées d hypertension artérielle. Activités du groupe de réflexion pédagogique Daniel Herpin a évoqué les modalités d inscription du DIU «HTA, risque cardiovasculaire et rénal», devenu national depuis cette année. Activités du groupe d épidémiologie Les résultats de l étude IHPAF-1 conduite par le groupe ont fait l objet de quatre publications internationales (Hypertension, J. Human Hypertension) et de nombreuses communications lors de congrès nationaux et internationaux. Prochainement, d autres articles concernant les volets 1 et 2 de l étude IHPAF feront l objet de publications. Activités du groupe de travail sur le risque cardiovasculaire (GRCV) L objectif général de ce groupe est de rapprocher des données épidémiologiques fondamentales de la pratique clinique de façon à susciter un projet de travail collectif bioclinique. Suite à une récente sollicitation de l Anaes, le groupe de travail pourrait participer à la rédaction de recommandations sur la prise en charge du RCV, la SFHTA ayant vocation à coordonner cette démarche en collaboration avec les autres sociétés savantes impliquées, telles la Société française d athérosclérose et l Association de langue française pour l étude du diabète et des maladies métaboliques (Alfediam). Le Groupe d étude sur le RCV a également une mission pédagogique qui pourra, à la faveur de l animation d un atelier lors des Journées de l HTA, aborder les différents problèmes posés par la prise en charge du RCV, comme cela a été fait lors des JHTA Ont aussi été évoquées: L opportunité d ouvrir des Journées de la SFHTA aux médecins généralistes. Une plus large couverture médiatique des Journées de la SFHTA. La constitution d un groupe «lipides» au sein de la SFC. L édition et la diffusion française des recommandations de l ESH-ESC pour la prise en charge de l hypertension artérielle. La création d un institut de recherche cardiovasculaire, etc. HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

4 R E C O M M A N D A T I O N S R E C O M M A N D A T I O N S Recommandations de l ESH-ESC 2003 pour la prise en charge de l HTA en médecine générale Ces Recommandations sont le résumé de celles détaillées par le comité d experts, nommé par l ESH et ESC, et publiées dans le Journal of Hypertension 2003 ; 21 : , disponibles pour les lecteurs qui préfèrent une évaluation plus critique des preuves. Ces Recommandations ont été rédigées en s appuyant sur les meilleures preuves disponibles concernant les questions abordées, dans un esprit plus éducationnel que directif. Les membres du comité ont participé en toute indépendance à la préparation de ce document, fondé sur leur expérience clinique et académique ainsi que sur l analyse objective et critique des données scientifiques disponibles. Néanmoins, par souci de transparence, leurs collaborations avec l industrie, le gouvernement et les fournisseurs privés dans le domaine de la santé sont énumérées dans les Recommandations détaillées publiées dans le Journal of Hypertension. HTA et risque cardiovasculaire global Classification de l HTA La relation continue entre le niveau de pression artérielle (PA) et le risque cardiovasculaire justifie une définition souple de l HTA, en accord avec les preuves actuelles concernant le risque global et la disponibilité des antihypertenseurs efficaces et bien tolérés (Tabl. 1). Tabl. 1 - Définition et classification des niveaux de pression artérielle (en mmhg) Catégorie Systolique Diastolique Optimale < 120 <80 Normale Normale haute HTA grade 1 (légère) HTA grade 2 (modérée) HTA grade 3 (sévère) HTA systolique isolée 140 <90 Quand les PA systolique et diastolique sont dans des catégories différentes, la catégorie la plus élevée doit être prise en compte. L HTA systolique isolée peut aussi être classée en fonction des valeurs de la PAS (grades 1, 2 et 3), à condition que PAD < 90 mmhg. Stratification de l HTA Une approche simple de stratification du risque cardiovasculaire global est proposée dans le tableau 2. Les termes de risque faible, modéré, élevé et très élevé indiquent un risque absolu de maladie cardiovasculaire à dix ans inférieur à 15 %, %, % et supérieur à 30 %, respectivement (critères de Framingham), ou un risque de maladie cardiovasculaire fatale à dix ans inférieur à 4 %, 4-5 %, 5-8 % et supérieur à 8 % (critères SCORE). Ces catégories peuvent aussi être utilisées comme indicateurs de risque relatif, le risque étant multiplié par environ 1,5 pour le passage d une catégorie à la suivante. Facteurs influençant le pronostic Les décisions concernant la prise en charge des patients hypertendus reposent rarement sur les seules valeurs de la PA; elles prennent également en compte la présence ou l absence d autres facteurs de risque cardiovasculaire, d atteinte des organes cibles, de diabète, de maladies rénales ou cardiovasculaires, ainsi que sur les antécédents de chaque patient (Tabl. 3). Évaluation diagnostique Objectifs Mesurer les valeurs de PA. Identifier les causes d HTA secondaire. Rechercher les autres facteurs de risque cardiovasculaire, l atteinte des organes cibles, les maladies associées et concomitantes. Mesure de la pression artérielle Au cabinet Lorsque vous mesurez la PA dans votre cabinet: Avant la mesure, le patient doit rester assis pendant quelques minutes. Utilisez un appareil de mesure validé. Mesurez la PA au moins à deux reprises, espacées par 1 à 2 minutes. Utilisez un brassard standard (12-13 x 35 cm), et un plus large pour les patients obèses. Placez le brassard au niveau du cœur. Dégonflez le brassard lentement (2 mmhg/sec). Mesurez également la PA en position debout pour les patients âgés et diabétiques. Tabl. 2 - Stratification du risque pour quantifier le pronostic Autres facteurs de risque et antécédents pathologiques Pas d autre FDR 1 ou 2 FDR 3 ou plus FDR ou AOC ou diabète Conditions cliniques associées Pression artérielle (mmhg) Normale Normale haute Grade 1 Grade 2 Grade 3 PAS PAS PAS PAS PAS 180 ou PAD ou PAD ou PAD ou PAD ou PAD 110 Risque moyen Risque moyen Risque ajouté faible Risque ajouté modéré Risque ajouté élevé Risque ajouté faible Risque ajouté faible Risque ajouté modéré Risque ajouté modéré Risque ajouté très élevé Risque ajouté modéré Risque ajouté élevé Risque ajouté élevé Risque ajouté élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé Risque ajouté très élevé FDR : facteur de risque AOC : atteinte des organes cibles PAS : pression artérielle systolique PAD : pression artérielle diastolique. Des mesures répétées de la PA sont nécessaires pour la stratification. 4 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

5 R E C O M M A N D A T I O N S R E C O M M A N D A T I O N S Tabl. 3 - Facteurs influençant le pronostic Facteurs de risque cardiovasculaire Niveaux de PA systolique et diastolique Homme > 55 ans Femme > 65 ans Tabagisme Dyslipidémie (cholestérol total > 6,5 mmol/l; > 250 mg/dl (*) ; ou HDL-cholestérol H < 1,0; F < 48 mg/dl) Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire (âge < 55 ans H; < 65 ans F) Obésité androïde (tour de taille 102 cm H; 88 cm F) Protéine C-réactive 1 mg/dl Diabète sucré Glycémie à jeun 7,0 mmol/l ( 126 mg/dl) Glycémie postprandiale > 11,0 mmol/l ( 198 mg/dl) Atteinte des organes cibles (AOC) Hypertrophie ventriculaire gauche (électrocardiogramme: Sokolow-Lyon > 38 mm; Cornell > 240 mm/ms; échocardiogramme: IMVG H 125; F 110 g/m 2 ) Épaississement des parois artérielles à l échographie (épaisseur intimamedia carotidienne 1,9 mm) ou plaque d athérosclérome Augmentation discrète de la créatininémie (H ; F mol/l; H 1,3-1,5; F 1,2-1,4 mg/dl) Microalbuminurie ( mg/24 heures; albumine/créatinine H 22; F 31 mg/g; H 2,5; F 3,5 mg/mmol) Conditions cliniques associées Maladie cérébrovasculaire: AVC ischémique ou hémorragique, accident ischémique transitoire Maladie cardiaque: infarctus du myocarde, angor, revascularisation coronaire, insuffisance cardiaque congestive Maladie rénale: néphropathie diabétique, insuffisance rénale (créatininémie H > 133; F > 124 mol/l; H 1,5; F 1,4 mg/dl) protéinurie (> 300 mg/24 heures) Maladie vasculaire périphérique Rétinopathie avancée: hémorragies ou exsudats, œdème papillaire H : hommes F : femmes IMVG : index de masse ventriculaire gauche. (*) Des taux plus bas de cholestérol total et LDL-cholestérol peuvent indiquer une augmentation du risque, mais non utilisés dans la stratification. Examens complémentaires Examens systématiques Glycémie plasmatique (de préférence à jeun). Cholestérol total et HDL-cholestérol, triglycérides sériques à jeun. Créatininémie. Acide urique sérique. Kaliémie. Hémoglobine et hématocrite. Analyse d urine (bandelette urinaire et culot). Électrocardiogramme. Examens recommandés Échocardiogramme. Échographie artères carotides (et fémorales). Glycémie plasmatique postprandiale (si glycémie à jeun 6,1 mmol/l ou 110 mg/l). Protéine C-réactive (méthode haute sensibilité). Microalbuminurie (essentielle chez les diabétiques). Quantification de la protéinurie bandelette urinaire positive. Fond d œil (si l HTA est sévère). Mesure ambulatoire de la PA: dans quel contexte? Variabilité inhabituelle des mesures de PA au cabinet. Différence marquée entre les mesures de PA au cabinet et les automesures. PA élevée au cabinet sans atteinte des organes cibles. Résistance aux traitements antihypertenseurs. Suspicion d apnée du sommeil. Automesure tensionnelle Avantages: Aide à la décision médicale. Meilleure acceptation du traitement par le patient. Inconvénients: Anxiogène. Incitation à l automédication. Mise en garde Les valeurs seuils de PA pour le diagnostic d HTA sont différentes selon le type de mesure: Au cabinet: 140/90 mmhg. Ambulatoire sur 24 heures: 125/80 mmhg. Automesure: 135/85 mmhg. HTA isolée de consultation (HTA «blouse blanche») PA élevée au cabinet médical ( 140/90 mmhg). PA ambulatoire ou automesures normales (PA ambulatoire 24 heures < 125/80 mmhg, automesure < 135/85 mmhg). Ces patients ont un risque cardiovasculaire moindre par rapport aux patients présentant une PA élevée à la fois au cabinet, en ambulatoire ou automesure. Cependant, cette condition ne semble pas entièrement anodine, et ces patients nécessitent un suivi rapproché. Évaluation diagnostique: que doit-on faire en plus de la mesure de la pression artérielle? Antécédents personnels et familiaux Examen physique Signes évocateurs d HTA secondaire. Signes des atteintes des organes cibles (cerveau, rétine, cœur, artères périphériques). Examens complémentaires (effectués par des spécialistes) HTA compliquée. Suspicion d HTA secondaire. Recherche d atteinte des organes cibles L atteinte des organes cibles est importante pour déterminer le risque cardiovasculaire global du patient hypertendu (Tabl. 2). Rechercher soigneusement les organes atteints. Lorsque l on hésite sur le choix thérapeutique, les échographies cardiaques et carotidiennes ainsi que le dosage de microalbuminurie peuvent aider à définir avec plus de précision le risque global du patient hypertendu et à choisir le traitement. Quand débuter un traitement antihypertenseur? On décide d initier un traitement antihypertenseur (Tabl. 4) en fonction de deux critères: Niveau global du risque cardiovasculaire. Niveau de PA systolique et diastolique. HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

6 R E C O M M A N D A T I O N S R E C O M M A N D A T I O N S Objectifs du traitement Obtenir une réduction maximale du risque cardiovasculaire global. Traiter non seulement l HTA artérielle, mais aussi tous les facteurs de risque réversibles (tabagisme, dyslipidémie, diabète, etc.) et les pathologies associées. Faire passer la PA systolique et diastolique au-dessous de 140/90 mmhg. Obtenir des valeurs inférieures à 130/80 mmhg chez les diabétiques. Obtenir une PA systolique inférieure à 140 mmhg peut être difficile chez les personnes âgées. Bénéfices du traitement antihypertenseur De nombreux essais concernant des traitements antihypertenseurs comparés au placebo (Fig. 1) ont montré que la diminution de la PA réduisait: la mortalité totale et la mortalité cardiovasculaire; les accidents vasculaires cérébraux; les événements coronariens. Des bénéfices ont été mis en évidence chez les patients ayant une HTA systoliquediastolique; chez les patients âgés ayant une HTA systolique isolée. On a observé des résultats probants dans des essais comparatifs versus placebo pour l ensemble des grandes classes thérapeutiques d antihypertenseurs: Diurétiques. Bêtabloquants Fig. 1 % Événements fatals et non fatals < 0,001 HTA systolique-diastolique < 0,01 < 0,01 Mortalité toutes AVC MC causes CV non CV AVC MC < 0,001 Inhibiteurs calciques. Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IEC). Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II. NS Règles hygiénodiététiques Des mesures hygiénodiététiques doivent être prises le cas échéant pour tous les patients, y compris pour ceux ayant une PA normale/normale haute et des facteurs de risque supplémentaires, et pour les patients qui nécessitent un traitement médicamenteux. L objectif est de réduire la PA et de contrôler les autres facteurs de risque. Diminution des événements chez les patients Événements fatals et non fatals < 0,001 < 0,001 HTA systolique isolée toutes causes CV non CV 0,02 Mortalité 0,01 NS sous traitement antihypertenseur comparés à des patients sans traitement ou sous placebo. AVC (accidents vasculaires cérébraux), MC (maladies coronariennes), CV (cardiovasculaire). Les mesures hygiénodiététiques qui réduisent la PA ou le risque cardiovasculaire sont les suivantes: Arrêt du tabagisme. Perte de poids. Réduction de la consommation d alcool. Exercice physique. Diminution de la consommation de sel. Augmentation de la consommation de fruits et légumes. Diminution de la consommation de graisses saturées et totales. Tabl. 4 Initiation d un traitement antihypertenseur Pression artérielle (mmhg) Autres facteurs de risque et antécédents médicaux Normale PAS ou PAD Normale haute PAS ou PAD Grade 1 PAS ou PAD Grade 2 PAS ou PAD Grade 3 PAS 180 ou PAD 110 Aucun autre facteur de risque Pas d intervention sur la PA Pas d intervention sur la PA Règles hygiénodiététiques pendant plusieurs mois, puis traitement médicamenteux, si le patient préfère et dispose des moyens financiers Règles hygiénodiététiques pendant plusieurs mois, puis traitement médicamenteux immédiat et règles hygiénodiététiques Un ou deux FDR Règles hygiénodiététiques Règles hygiénodiététiques Trois FDR ou plus, AOC ou diabète Pathologies associées Règles hygiénodiététiques et règles hygiénodiététiques et règles hygiénodiététiques immédiat et règles hygiénodiététiques Règles hygiénodiététiques pendant plusieurs mois, puis traitement médicamenteux et règles hygiénodiététiques immédiat et règles hygiénodiététiques Pathologies associées ; PAS : pression artérielle systolique ; PAD : pression artérielle diastolique ; AOC : atteinte des organes cibles. Règles hygiénodiététiques pendant plusieurs mois, puis traitement médicamenteux et règles hygiénodiététiques immédiat et règles hygiénodiététiques immédiat et règles hygiénodiététiques immédiat et règles hygiénodiététiques immédiat et règles hygiénodiététiques 6 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

7 R E C O M M A N D A T I O N S R E C O M M A N D A T I O N S Fig. 2 Prenez en considération : le niveau de PA sans traitement la présence ou l absence d atteinte des organes cibles et des facteurs de risque Choisissez entre Médicament unique à faible dose L association de deux médicaments à faible dose Si l objectif tensionnel n est pas atteint Médicament précédent à dose maximale Choisissez un autre médicament à faible dose Combinaison précédente à dose maximale Ajoutez un troisième médicament à faible dose Si l objectif tensionnel n est pas atteint Association de deux à trois médicaments Monothérapie à dose maximale Association de trois médicaments à dose efficace Choix entre monothérapie et polythérapie. PA : pression artérielle Stratégies thérapeutiques Principes du traitement médicamenteux Le traitement doit être administré graduellement, et la PA cible obtenue progressivement. Pour obtenir une PA cible, une multithérapie est nécessaire chez de nombreux patients. Le traitement peut être initié avec une faible dose d un médicament unique ou d une association de deux médicaments (Fig. 2). Les associations de deux médicaments qui se sont révélées efficaces et bien tolérées sont indiquées dans la figure 3. Les associations les plus rationnelles sont représentées par des traits pleins. Les rectangles indiquent les classes thérapeutiques qui sont apparues bénéfiques dans des essais comparatifs. Choix des médicaments antihypertenseurs Les bénéfices principaux sont liés à la diminution de la PA elle-même. Cependant, des classes thérapeutiques spécifiques peuvent différer pour certains effets ou pour des groupes de patients particuliers. Les effets indésirables observés chez les patients varient selon les médicaments. Les principales classes thérapeutiques d antihypertenseurs (diurétiques, bêtabloquants, inhibiteurs calciques, inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine, antagonistes des récepteurs de l angiotensine II) sont aussi bien utilisés pour débuter un traitement que lors du suivi. L approche consistant à utiliser préférentiellement une seule classe thérapeutique est de moins en moins d actualité, car il peut être Fig. 3 Bêtabloquants Alphabloquants Diurétiques Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine nécessaire de faire appel à au moins deux médicaments en association pour atteindre la PA cible. Le choix des médicaments sera influencé par de nombreux facteurs, y compris: L expérience du patient avec les médicaments antihypertenseurs. Associations possibles de différentes classes thérapeutiques d antihypertenseurs. Parmi les inhibiteurs calciques, seules les dihydropyridines peuvent être associées aux bêtabloquants. Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II Inhibiteurs calciques HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

8 R E C O M M A N D A T I O N S R E C O M M A N D A T I O N S Le coût des médicaments (ne doit pas prévaloir sur la tolérabilité et l efficacité individuelles). Le profil de risque, l atteinte des organes cibles, les maladies cardiovasculaires ou rénales ou le diabète. La préférence du patient. Utilisez des médicaments ou des préparations à longue durée d action, efficaces pendant vingt-quatre heures, administrés en une prise quotidienne. Le médecin doit adapter le choix des médicaments à chaque patient, en tenant compte de tous ces facteurs ainsi que de la préférence du patient (voir tableau 5 pour les indications et contre-indications spécifiques). Il faut prêter une attention particulière aux événements indésirables, et même aux symptômes subjectifs, car ils peuvent être une cause importante de non-observance. Il faut toujours demander au patient s il y a eu des événements indésirables, et si les médicaments ou les doses ont été changés en conséquence. Approches thérapeutiques dans des circonstances particulières Personnes âgées Un traitement antihypertenseur peut aussi réduire les événements cardiovasculaires chez les patients plus âgés présentant une HTA systolique isolée. La réduction de la PA doit être graduelle, surtout chez les patients fragiles. Mesurez la PA également en position debout pour évaluer les effets posturaux. Adaptez le traitement en fonction de la maladie et des facteurs de risque concomitants (fréquents chez les personnes âgées). Utilisez deux ou trois médicaments si nécessaire. Chez les patients de plus de 80 ans, les bénéfices d un traitement antihypertenseur restent à prouver. Patients diabétiques Encouragez les patients à adopter des règles hygiénodiététiques (en particulier la perte de poids et la réduction de la consommation de sel en cas de diabète de type 2). Objectif tensionnel: PA inférieure à 130/80 mmhg. Une multithérapie est le plus souvent requise. Tous les médicaments antihypertenseurs peuvent être utilisés, généralement en association. L introduction dans ces associations d un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine pour le diabète de type 1 ou d un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II pour le diabète de type 2 a un effet néphroprotecteur. Un dosage de la microalbuminurie doit être effectué chez tous les diabétiques de type 1 et de type 2, car c est une indication de traitement antihypertenseur, quelle que soit la PA ; on prescrira en particulier un antagoniste du système rénine-angiotensine. Patients présentant des antécédents de maladie cardiovasculaire Le risque de récidive d accident vasculaire cérébral diminue chez les patients qui ont eu précédemment un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire, s ils reçoivent un traitement antihypertenseur (diurétiques et inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine), même si leur PA se trouve dans une fourchette normale ou normale haute. On ne sait toujours pas s il faut diminuer la PA en cas d accident vasculaire cérébral aigu. Plusieurs médicaments antihypertenseurs se sont révélés bénéfiques dans le syndrome de Dressler. En cas d insuffisance cardiaque congestive, les diurétiques, et en particulier les diurétiques antialdostérone, les bêtabloquants, les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine et les antagonistes des récepteurs de l angiotensine II, se sont montrés bénéfiques. Patients présentant un dysfonctionnement rénal La protection de la fonction rénale chez les diabétiques nécessite un contrôle strict de la PA (à moins de 130/80 mmhg). Il semble également prudent de réduire fortement la PA chez les patients ayant une néphropathie non diabétique. La protéinurie doit être ramenée autant que possible à des valeurs proches de la normale. Pour diminuer la protéinurie, il faut un antagoniste des récepteurs de l angiotensine II ou un inhibiteur de l enzyme de conversion de l angiotensine (ou une association des deux). Pour atteindre l objectif tensionnel, il faut en général une multithérapie, avec un diurétique, un inhibiteur calcique et d autres médicaments antihypertenseurs. Envisagez une prise en charge thérapeutique intégrée (antihypertenseurs, statines, traitement antiplaquettaire, etc.). HTA pendant la grossesse Pour les femmes enceintes ayant une HTA préexistante: Traitement non pharmacologique lorsque la PA est de /90-99 mmhg. Perte de poids contre-indiquée (associée à une diminution du poids néonatal). Aspirine à faible dose chez les femmes présentant des antécédents de prééclampsie précoce. Les seuils pour initier un traitement antihypertensif sont les suivants: PA systolique égale à 140 mmhg ou PA diastolique égale à 90 mmhg en cas d HTA gestationnelle ou préexistante avec lésion organique. Les seuils dans les autres cas sont: 150/95 mmhg. Une femme enceinte avec une PA systolique 170 ou diastolique 110 mmhg est une urgence (hospitalisation nécessaire). Le méthyldopa, le labétalol, les inhibiteurs calciques et (bien que moins efficaces) les bêtabloquants sont les médicaments de choix. HTA résistante Définition: Lorsque les mesures hygiénodiététiques et une association d au moins trois médicaments administrés aux doses adéquates n ont pas abaissé suffisamment la PA systolique et diastolique. Causes: Cause secondaire insoupçonnée. Observance insuffisante du traitement. Prise de médicaments qui augmentent la PA (stéroïdes, médicaments anti-inflammatoires, contraceptifs oraux, cocaïne, etc.). Règles hygiénodiététiques non suivies ou modifiées (prise de poids, alcool, etc.). Surcharge volémique (dose diurétique insuffisante, insuffisance rénale, consommation de sel importante). Apnée du sommeil; Fausse HTA (par exemple, petit brassard sur de gros bras, HTA isolée au cabinet médical). 8 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

9 R E C O M M A N D A T I O N S R E C O M M A N D A T I O N S Contre-indications Classe Indications Absolues Relatives Diurétiques (thiazidiques) Diurétiques (de l anse) Diurétiques (antialdostérone) Bêtabloquants Inhibiteurs calciques (dihydropyridines) Inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem) Inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine (IEC) Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II (antagonistes AT1) Tabl. 5 Indications et contre-indications des principales classes thérapeutiques d antihypertenseurs Insuffisance cardiaque congestive ; hypertension chez le sujet âgé ; HTA systolique isolée ; hypertension chez les patients d origine africaine Insuffisance rénale ; insuffisance cardiaque congestive Insuffisance cardiaque congestive ; syndrome de Dressler Angine de poitrine; syndrome de Dressler; insuffisance cardiaque congestive ; grossesse ; tachyarythmies Patients âgés ; HTA systolique isolée ; angine de poitrine; maladie vasculaire périphérique; arthérosclérose de la carotide ; grossesse Angine de poitrine ; athérosclérose de la carotide ; tachycardie supraventriculaire Insuffisance cardiaque congestive ; dysfonctionnement du ventricule gauche ; syndrome de Dressler ; néphropathie non diabétique ; néphropathie diabétique de type 1 ; protéinurie Néphropathie diabétique de type 2; microalbuminurie diabétique ; protéinurie ; hypertrophie ventriculaire gauche ; toux induite par les inhibiteurs de l enzyme de conversion de l angiotensine Goutte Insuffisance rénale Asthme ; bronchopneumopathie chronique obstructive ; bloc auriculoventriculaire (grade 2 ou 3) Bloc auriculoventriculaire (grade 2 ou 3) ; insuffisance cardiaque congestive Grossesse ; hyperkaliémie ; sténose bilatérale de l artère rénale Grossesse ; hyperkaliémie ; sténose bilatérale de l artère rénale Grossesse Maladie vasculaire périphérique ; intolérance au glucose ; athlètes et patients ayant une activité sportive Tachyarythmies ; insuffisance cardiaque congestive Alphabloquants Hyperplasie prostatique (BPH) ; hyperlipidémie Hypotension orthostatique Insuffisance cardiaque congestive Traitement des facteurs de risque associés Hypolipidémiants Des statines doivent être données aux patients hypertendus avec ou sans maladie cardiovasculaire déclarée, dont le risque cardiovasculaire estimé à dix ans est supérieur ou égal à 20 % (risqué élevé ou très élevé dans le tableau 2), si leur cholestérol total est supérieur à 3,5 mmol (135 mg/dl), avec pour objectif une réduction d environ 30 %. Traitement antiplaquettaire Utilisez de l aspirine à faible dose chez les patients hypertendus de plus de 50 ans avec une augmentation, même modérée, de la créatininémie ou avec un risque cardiovasculaire à dix ans supérieur à 20 % (risque élevé ou très élevé dans le tableau 2). En cas d HTA, il faut d abord bien contrôler la PA avant d administrer de l aspirine à faible dose. Mise en place des recommandations En dépit d efforts importants pour la diagnostiquer et la traiter, l HTA reste toujours une cause majeure de morbidité et de mortalité à travers le monde, et les objectifs tensionnels ne sont que rarement atteints. Il est donc souhaitable d améliorer cette situation pour le moins insatisfaisante. Cela nécessite la participation de tous les professionnels de santé, depuis les responsables gouvernementaux jusqu aux médecins eux-mêmes. Ces recommandations ont été éaborées et distribuées pour aider à améliorer la prise en charge de l HTA dans la pratique courante de la médecine, tout en sachant qu il est plus facile de préparer des recommandations sur un état pathologique que de traiter des patients. On s est gardé d établir des règles rigides, et c est à chaque médecin qu incombe bien évidemment la responsabilité de la prise en charge des patients, dont les caractéristiques personnelles, médicales et culturelles sont fort différentes. Comité de rédaction des Recommandations de pratique R. Cifkova (République tchèque) S. Erdine (Turquie) R. Fagard (Belgique) C. Farsang (Hongrie) A.-M. Heagerty (Royaume-Uni) W. Kiowski (Suisse) S. Kjeldsen (Norvège) T. Lüscher (Suisse) J.-M. Mallion (France) G. Mancia, coordinateur (Italie) N. Poulter (Royaume-Uni) K.-H. Rahn (Allemagne) J.-L. Rodicio (Espagne) L.M. Ruilope (Espagne) P. Van Zwieten (Pays-Bas) B. Waeber (Suisse) B. Williams (Royaume-Uni) A. Zanchetti, coordinateur (Italie) Comité ESH-ESC des Recommandations dans l HTA E. Agabiti Rosei, FESC (Italie) R. Cifkova, FESC (République tchèque) G. DeBacker, FESC (Belgique) S. Erdine (Turquie) R. Fagard (Belgique) C. Farsang (Hongrie) A.-M. Heagerty (Royaume-Uni) K. Kawecka-Jaszcz (Pologne) W. Kiowski, FESC (Suisse) S. Kjeldsen (Norvège) T. Lüscher, FESC (Suisse) G. McInnes (Royaume-Uni) J.-M. Mallion, FESC (France) G. Mancia, président, FESC (Italie) C.-E. Mogensen (Danemark) E. O Brien, FESC (Irlande) N.-R. Poulter (Royaume-Uni) S.-G. Priori, FESC (Italie) K.-H. Rahn (Allemagne) J.-L. Rodicio (Espagne) L.-M. Ruilope (Espagne) M. Safar (France) J.-A. Staessen (Belgique) P. van Zwieten, FESC (Pays-Bas) B. Waeber (Suisse) B. Williams (Royaume-Uni) A. Zanchetti, FESC (Italie) F. Zannad, FESC (France) HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

10 I N I T I A T I V E S «Réseau HTA-VASC» : un réseau pour améliorer la prise en charge du RCV dans le nord de la France La persistance d un niveau de risque cardiovasculaire élevé dans le nord de la France a motivé la création d un réseau interrégional d HTA et de pathologie vasculaire, le Réseau HTA-VASC. Son objectif principal est d aider à la coordination de la prise en charge des patients hypertendus et/ou présentant une pathologie vasculaire athérothrombotique en sensibilisant professionnels de santé et patients à la nécessité d une prise en charge globale de leur pathologie tenant compte des notions de risque cardiovasculaire et de contrat thérapeutique. Les maladies cardiovasculaires (CV) sont la première cause de mortalité en France, à l origine de près de décès par an, dont 25% affectent des personnes de moins de 75 ans. Les études épidémiologiques font aussi état d une surmortalité et d une surmorbidité CV nette dans le nord de la France. Cette région est défavorisée de par son histoire, notamment au niveau économique, avec des conséquences directes sur la santé de ses citoyens. Leurs comportements d exposition aux facteurs de risque (tabagisme, habitudes alimentaires) et l accès et/ou l utilisation insuffisante des systèmes de santé expliquent en partie ces résultats. Récemment, l enquête observationnelle PHENOMEN a rapporté que 50% des hypertendus suivis en médecine générale avaient un risque CV élevé à très élevé, 22% présentaient une maladie CV associée, 16% souffraient d un diabète sucré et 75% possédaient plus de trois facteurs de risque CV. Seulement 17% étaient strictement contrôlés (< 140/90 mm Hg). Difficile de dissocier la prise en charge de l HTA de celle de l atteinte vasculaire périphérique La maladie vasculaire athéromateuse, dont l HTA est un facteur favorisant, est aussi très fréquente et lourde de conséquences. Des études récentes ont souligné l'intérêt de dépister l artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI), car elle est associée, chez les patients de plus de 60 ans, à une coronaropathie dans 68% des cas et à un accident vasculaire cérébral ischémique dans 42% des cas. Les patients atteints d AOMI ont un taux de mortalité cinq fois supérieur à celui des patients sans AOMI et un taux de mortalité coronarienne multiplié par 6,6. Or, le dépistage de l AOMI reste insuffisant, avec un diagnostic à un stade souvent trop tardif de la maladie, une évaluation incomplète des autres localisations, un traitement médicamenteux inapproprié dans un tiers des cas et un contrôle partiel des facteurs de risque associés. Il est donc, en pratique, très difficile de dissocier la prise en charge de l hypertension artérielle de celle de l atteinte vasculaire périphérique. Malgré la large diffusion des recommandations (Anaes, OMS ), celles-ci ne sont prises en compte que par quatre médecins sur dix. La persistance d un niveau de risque cardiovasculaire (RCV) élevé dans la population française a motivé nos instances à proposer, au printemps dernier, un Programme national de réduction des risques CV. Dans ce cadre, les réseaux de santé apparaissent comme un élément novateur en passe de devenir un des maillons incontournables du système de santé pour améliorer le contrôle du RCV. Au préalable, une enquête d opinion Un réseau interrégional d HTA et de pathologie vasculaire, le Réseau HTA-VASC, se développe dans le Nord-Pas-de-Calais (coordonnatrice : Professeur Claire Mounier- Vehier, CHRU Lille) et la Picardie (coordonnateur : Professeur Gabriel Choukroun, CHU Amiens) depuis près de deux ans. Au préalable, une enquête d opinion, évaluant la pertinence de la création d un réseau HTA- VASC, a été menée auprès des médecins généralistes, angiologues, cardiologues et néphrologues. L analyse qualitative des réponses a permis d identifier les attentes individuelles des futurs acteurs du réseau. Les souhaits les plus récurrents étaient d optimiser la coordination de la prise en charge des patients hypertendus et des patients polyartériels et de développer l éducation thérapeutique. Ce sont 4971 médecins du Nord-Pasde-Calais et 1295 médecins de Picardie qui ont été sollicités pour cette enquête et sensibilisés par voie de presse (Cardiologie Pratique, Quotidien du Médecin et Norformédien, septembre 2002). Cette enquête a été réalisée sur la base du volontariat des médecins, sans aucune compensation matérielle ni financière. Neuf cent vingt médecins (14,7 %) ont répondu, dont 283 (31 %) médecins très intéressés. Cette enquête a permis: 1. de recenser les réseaux existants; 2. de préciser le taux d informatisation des secteurs sanitaires; 3. d identifier les attentes des médecins en tenant compte de leur discipline; 4. d évaluer leur motivation à participer au développement du réseau. 5. de recenser les médecins les plus motivés (n = 300) afin de les rencontrer au cours de réunions d information locales. Développer les notions de risque cardiovasculaire et de contrat thérapeutique L objectif principal du Réseau HTA- VASC est d aider à la coordination de la prise en charge des patients hypertendus 10 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

11 I N I T I A T I V E S et/ou présentant une pathologie vasculaire athérothrombotique. Il s agit de sensibiliser les professionnels de santé et les patients à la nécessité d une prise en charge globale de leur pathologie en développant les notions de risque CV et de contrat thérapeutique. Les enjeux du Réseau HTA-VASC sont: d optimiser et de délocaliser l accès à des soins de qualité; d assurer la mise en place d une continuité dans les soins «Ville-Hôpital», «Ville-Ville» (médecins généralistes - médecins spécialistes) pour éviter les redondances des examens, donner une traçabilité du suivi du patient aux acteurs de la prise en charge et amoindrir les coûts de santé liés à la redondance des examens; d optimiser les échanges d informations, de pratiques et d expériences entre professionnels de santé. Les infirmières, les diététiciennes et les pharmaciens de ville ont récemment été sollicités pour participer au développement du projet; d accroître les compétences des professionnels dans le domaine de l HTA et de la pathologie vasculaire athérothrombotique; d optimiser le dépistage de l HTA et des pathologies vasculaires, de prévenir et de dépister la survenue de nouvelles complications vasculaires athérothrombotiques par un suivi cardiovasculaire semestriel (surveillance des cinq axes vasculaires) et d évaluer régulièrement l évolution des FRCV (actions de prévention primaire, secondaire et tertiaire); d évaluer, à moyen terme, l efficacité de ce nouveau type d organisation des soins à partir de l étude des données du Dossier patient commun; ce dossier sera proposé aux professionnels dès leur adhésion au Réseau HTA-VASC avec la signature d une charte. Réseau HTA-VASC: une plate-forme régionale de coordination Le Réseau HTA-VASC se définit en pratique comme une plate-forme régionale de coordination, délocalisée par secteurs sanitaires où des Centres locaux (11 pour le NPC et 8 pour la Picardie) sont mis en place. Ces Centres locaux sont multidisciplinaires et associent angiologues, cardiologues, chirurgiens vasculaires, endocrinologues, néphrologues, médecins généralistes, pharmaciens et infirmiers. Ils sont animés par quatre médecins relais, libéraux et hospitaliers. Ces centres s adaptent aux attentes et au fonctionnement propres à chaque secteur. Leur ouverture est échelonnée dans le temps avec quatre sites pilotes cette année pour la région Nord-Pas-de- Calais. Un comité d organisation et un comité de suivi s assurent de la bonne marche du réseau et coordonnent quatre groupes de travail (soins, formation, éducation thérapeutique et recherche). Ces groupes, eux-mêmes animés par deux médecins relais, élaborent actuellement des outils tels que des protocoles de prise en charge, le dossier patient, un cahier d automesure tensionnelle. Ces outils seront ensuite mis à la disposition des centres locaux. Un cycle de formation à l éducation thérapeutique est proposé parallèlement dès la première année en partenariat avec des professionnels spécialisés dans ce domaine (universités de Lille 2 et Lille 3). Une concertation avec les réseaux de soins déjà en place a eu lieu au niveau des centres pilotes, permettant la création d interfaces entre réseaux. Les patients souhaitent participer à leur éducation Enfin, les responsables de FMC locales sont sollicités pour participer aux actions du groupe Formation. Le Réseau HTA-VASC est financé par des fonds d aide à la qualité des soins de ville (dossier accepté en juillet 2003 pour la région NPC) et par des fonds privés (partenaires industriels); les médecins libéraux sont indemnisés pour leur participation au projet (groupes de travail, médecins relais, comités d organisation et de suivi). Les associations HTA-VASC Nord-Pas-de- Calais et Picardie, type loi 1901, ont été créées en février Une association de patients le sera en 2004, un certain nombre de patients ayant déjà fait part de leur intérêt et de leur souhait à participer activement au groupe éducation. Une évaluation interne des actions du réseau va être réalisée par le comité de suivi associé à un audit externe par une société ayant l agrément de l Urcam. La mise en place de ce projet expérimental se fait très progressivement avec l assistance d une chef projet spécialisée en éducation à la santé, cela pour répondre au mieux aux attentes des professionnels sur le terrain et leur permettre de comprendre et de s adapter à ce nouveau type de prise en charge. Claire Mounier-Vehier 1, Isabelle Tetar 1, Emmanuel Custoza 2, Marie-Antoinette Sevestre 3, Gabriel Choukroun 4, pour les membres du Réseau-HTA-VASC 1. Service d HTA et de médecine vasculaire, CHRU Lille. 2. Angiologue libéral, Denain. 3. Service de chirurgie vasculaire. 4. Service de néphrologie et de médecine interne, CHU En savoir plus avec sfhta.org Le site Internet de la SFHTA vous permet d en savoir plus: compte rendu complet de l assemblée générale, préprogramme des XXIV es journées de l hypertension artérielle qui auront lieu à Paris les 16 et 17 décembre 2004 prochains, textes des recommandations, ensemble de la collection d HTA-INFO, liens avec les sites partenaires de la SFHTA, fiches d informations pour vos patients. Parmi les nouveautés, signalons la mise en ligne du programme du DIU d HTA avec toutes les diapos des cours. Pour être tenu personnellement avisé des nouveautés du site et recevoir des informations émanant de la SFHTA, vous êtes invité à vous inscrire à notre liste de diffusion. L inscription est ouverte à tous, membres et non-membres. HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

12 I N I T I A T I V E S Fans de l hypertension : deuxième rendez-vous Devant le vif succès remporté par le premier séminaire «Fans de l HTA» (octobre 2002, Tours), la Société française d hypertension artérielle a décidé de renouveler l expérience en 2003 et d organiser le deuxième séminaire «Fans de l HTA». Celui-ci s est déroulé les 26 et 27 septembre derniers dans les environs de Dijon. Le principe de cette réunion scientifique était inchangé : une immersion d environ 36 heures avec une vingtaine de participants intéressés par l HTA. Trois thèmes ont été retenus cette année : l HTA maligne (modérateur : Ph. Gosse), l HTA résistante (modérateur : P.-F. Plouin) et l HTA du sujet noir (modérateur : D. Herpin). Nous vous proposons un compte rendu de ce deuxième rendez-vous. Pour chacune des sessions, les observations sont suivies d un commentaire et, pour en savoir plus, d une bibliographie. Participants - Étaient présents à la réunion : J.-P. Baguet, S. Canet, X. Chanudet, A. Chedid, R. Dimitriou, A. Fournier, P. Gosse, C. Griffon, R. Habbal, D. Herpin, J. Julien, B. Legallicier, N. Malafosse, J. Mansour, P.-F. Plouin, R. Salomon, C. Vela. L HTA MALIGNE : session I 1 re OBSERVATION : NÉPHROANGIOSCLÉROSE SUR HTA MALIGNE Un homme de 48 ans a une HTA connue depuis six ans, non explorée et non traitée. Une altération de l état général fait découvrir une PA à 210/120 mmhg, des œdèmes des membres inférieurs et un épanchement pleural bilatéral. L échographie montre une HVG et le fond d œil un œdème papillaire affirmant une HTA maligne. On découvre une insuffisance rénale sévère (créatininémie 1788 µmol/l) avec une acidose métabolique et une anémie normocytaire sans hémolyse, et une protéinurie à 0,65 g/24 h sans hématurie. L échodoppler ne trouve pas de sténose des artères rénales mais des reins de 10 cm de grand axe, symétriques, avec des index de résistance intraparenchymateux augmentés. La PBR montre une néphrangiosclérose maligne avec fibrose interstitielle. L épuration extrarénale est commencée en urgence et poursuivie devant l absence de récupération de la fonction rénale. Le patient est sur une liste d attente de transplantation rénale. Commentaires Deux hypothèses diagnostiques sont évoquées: 1. Une néphropathie chronique compliquée d HTA et d insuffisance rénale chronique avec décompensation aiguë sous la forme d une HTA maligne. 2. Une HTA maligne compliquée d un syndrome hémolytique et urémique avec insuffisance rénale aiguë. La PBR oriente vers une HTA ancienne compliquée de néphrangiosclérose avec insuffisance rénale chronique, la décompensation aiguë sous la forme d une HTA maligne survenant en l absence de traitement antihypertenseur. Ce cas souligne un échec de santé publique : la plupart des HTA malignes concernent des personnes ayant une HTA connue mais négligée et qui ne sont pas insérées dans le système de santé. L HTA est diagnostiquée tardivement à l occasion de complications cardiovasculaires et rénales. La récupération d une fonction rénale résiduelle est corrélée à la créatininémie de base au moment de la prise en charge (bonne récupération si créatininémie < 300 µmol/l). Bibliographie Bakir AA, Dunea G. Renal disease in the inner city. Semin Nephrol ; 21 : e OBSERVATION : HTA MALIGNE APRèS STIMULATION FOLLICULAIRE Il s agit d une femme de 32 ans ayant des antécédents de thrombose veineuse profonde et deux échecs de fécondation in vitro avec transfert d embryons. Après une stimulation folliculaire par gonadotrophines injectables pendant dix jours, une troisième implantation embryonnaire est réalisée. Deux jours plus tard, la patiente a trois crises convulsives généralisées qui nécessitent une ventilation mécanique et font découvrir une HTA à 220/120 mmhg. On constate une insuffisance rénale (créatininémie 200 µmol/l) avec une protéinurie à 1 g/24 h, une hématurie microscopique, une thrombopénie, une hyperleucocytose, un TCA allongé, une hémolyse modérée et un syndrome inflammatoire. Les FAN (facteurs antinucléaires) sont positifs à 1/1 280 e, d aspect moucheté; les anticorps anti-adn sont à 77 U/l; les anticorps anticardiolipines à 31 UGPL; on note la présence d un anticoagulant lupique. Le scanner montre une lacune cérébelleuse droite et plusieurs lacunes de la substance blanche périventriculaire. Le fond d œil ne montre pas d œdème papillaire mais une rétinopathie hypertensive au stade III. Le traitement antihypertenseur et anticonvulsivant permet une amélioration rapide de l état de conscience de la patiente. La PBR trouve un épaississement fibreux des parois glomérulaires, une fibrose interstitielle, une hyperplasie de la media des artérioles. Commentaires Il s agit d une HTA accélérée compliquée d encéphalopathie hypertensive favorisée par une hyperstimulation ovarienne. L atteinte rénale peut s intégrer dans le cadre du syndrome des antiphospholipides (SAPL), puisque la PBR ne montre pas d atteinte rénale typique de micro-angiopathie thrombotique mais plutôt celle d un SAPL. Il pourrait également s agir d une révélation d un lupus érythémateux disséminé avec SAPL après induction d ovulation. Ce diagnostic requiert un suivi immunologique. 12 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

13 I N I T I A T I V E S Bibliographie Rand JH, The antiphospholipid syndrome. Annu Rev Med ; 54 : e OBSERVATION : IMAGERIE NEURORADIOLOGIQUE DE L HTA MALIGNE Un patient de 42 ans est hospitalisé dans un tableau d encéphalopathie hypertensive consécutive à la malignisation d une HTA secondaire à une néphropathie glomérulaire chronique avec insuffisance rénale. La symptomatologie, dominée par des troubles sévères de vigilance, était en rapport avec des lésions œdémateuses isolées du tronc cérébral et des pédoncules cérébelleux : hypersignal caractéristique en séquences T2 et flair, sans abaissement du coefficient de diffusion apparent sur les séquences de diffusion sur l IRM. Le suivi du patient a permis de constater la disparition des anomalies quelques jours après la normalisation tensionnelle sous traitement. Commentaires Les encéphalopathies hypertensives donnent habituellement une atteinte œdémateuse supratentorielle de la substance blanche, postérieure et symétrique. Il s y associe plus rarement une atteinte du tronc cérébral et du cervelet. L atteinte isolée du tronc cérébral paraît exceptionnelle ; son déterminisme n est pas connu. Ce tableau clinique n est pas spécifique et s intègre dans le cadre plus général de la leucoencéphalopathie postérieure réversible. Bibliographie Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, Pessin MS, Lamy C, Mas JL, Caplan LR. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J Med ; 334 : e OBSERVATION : HTA MALIGNE ET DYSPLASIE Nous sommes en présence d une patiente de 36 ans ayant eu une néphrectomie gauche à l âge de 4 ans pour atrophie rénale avec méga-uretère. Alors qu elle est complètement asymptomatique, on trouve une PA à 240/140 mmhg et une rétinopathie hypertensive au stade IV. L échodoppler montre une sténose serrée postostiale de l artère rénale droite, confirmée par l artériographie qui révèle qu il s agit d une dysplasie fibromusculaire. Cette sténose fera l objet d une angioplastie transluminale par ballonnet sans mise d endoprothèse. La recherche de fibrodysplasie sur les autres axes artériels est négative. Commentaires L angioplastie par ballonnet est le meilleur traitement des sténoses dysplasiques des artères rénales. Le taux de succès initial est de 82 à 100 % et le taux de resténose de 10 à 11 %. La fibrodysplasie peut être associée à une hypoplasie rénale avec petit rein non fonctionnel. Bibliographie Fiquet-Kempf B, Grimbert P, Pannier-Moreau I, Vuagnat A, Jeunemaitre X, Plouin PF. La dysplasie fibromusculaire des artères rénales. Néphrologie 1999 ; 20 : e OBSERVATION : HTA AVEC ANOMALIE SURRÉNALE BILATÉRALE Ce patient de 50 ans a des antécédents familiaux d HTA (père, mère, une sœur et un frère hypertendus), et une HTA normokaliémique connue depuis douze ans. Il est mal contrôlé par une bithérapie par inhibiteur calcique et antagoniste AT1. Sous trithérapie, dont un diurétique, il résiste au traitement (MAPA diurne 180/112 mmhg) et développe une hypokaliémie (2,7 mmol/l). Les dosages hormonaux réalisés sous traitement sont en faveur d un hyperaldostéronisme primaire (HAP). Le scanner montre une surrénale droite hyperplasique et un adénome surrénal gauche de 18 x13 mm. Commentaires Une kaliémie normale n élimine pas le diagnostic d hyperaldostéronisme primaire, puisque 80 % des HAP ne sont pas hypokaliémiques. Le diagnostic d HAP doit être confirmé par des dosages hormonaux obtenus sous traitement neutre (inhibiteurs calciques, alphabloquants, antihypertenseurs centraux) et après correction de l hypokaliémie, car celle-ci inhibe la sécrétion d aldostérone. La présence d anomalies bilatérales au scanner des surrénales justifie la réalisation d un cathétérisme des veines surrénales à la recherche d une latéralisation de la sécrétion d aldostérone. Le fait que ce patient présente une HTA depuis l âge de 36 ans dans un contexte familial doit faire rechercher un forme monogénique d hyperaldostéronisme (notamment un glucocorticoid-responsive aldosteronism, ou GRA). Bibliographie Stewart PM. Mineralocorticoid hypertension. Lancet 1999 ; 353 : e OBSERVATION : HTA RéSISTANTE À UNE PENTATHÉRAPIE Ce patient de 40 ans ayant des antécédents familiaux d HTA (père et mère) présente une HTA sévère à 260/130 mmhg avec insuffisance rénale (créatinine 185 µmol/l), protéinurie (3 g/24 h), HVG et rétinopathie hypertensive au stade III. L échodoppler des artères rénales, les métanéphrines urinaires et l aldostéronurie sont normaux. Un traitement antihypertenseur est mis en place, mais l HTA se révèle résistante (MAPA 188/108 mmhg) malgré une pentathérapie. Commentaires Il s agit d une HTA accélérée et résistante d origine rénale parenchymateuse (insuffisance rénale et protéinurie néphrotique témoignant d une atteinte glomérulaire), posant l indication d une PBR. Avant celle-ci, il faut contrôler l HTA en privilégiant les diurétiques de l anse et, à terme, prescrire un IEC ou un antagoniste AT1 dans le but de diminuer le débit de protéinurie, celle-ci étant en soi nocive pour la fonction rénale. 7 e OBSERVATION : UNE HTA AVEC ANISOTENSION C est le cas d une patiente de 60 ans ayant un antécédent de cancer du sein gauche traité en 1986 par mammectomie et radiothérapie complémentaire. Elle présente une HTA avec une dysesthésie de la main gauche et une anisotension (160/100 mmhg à droite et 110/90 mmhg HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

14 I N I T I A T I V E S à gauche). Le Doppler montre une occlusion de l artère sous-clavière gauche avec vol vertébro-sous-clavier. On prescrit un traitement par diurétique, IEC, antiagrégants et statines. L occlusion sous-clavière est manifestement postradique. Elle est peu symptomatique (absence d ischémie du membre supérieur gauche et de signe d insuffisance vertébrobasilaire) grâce au développement de la circulation collatérale. Dans ces conditions, l abstention thérapeutique est de mise. Si la patiente devenait symptomatique, il faudrait préférer l angioplastie à la chirurgie: cette dernière est difficile et dangereuse dans des zones fibreuses exposées à la radiothérapie. 8 e OBSERVATION : HTA AVEC INSUFFISANCE RÉNALE PROGRESSIVE CHEZ UN DIABÉTIQUE Un patient de 73 ans ayant un diabète de type 2 traité par l insuline depuis trois ans présente une HTA connue depuis neuf ans et une insuffisance rénale progressive: créatinine à 89 µmol/l en 1994 et à 250 µmol/l en Commentaires Plusieurs causes peuvent être évoquées pour expliquer l évolution défavorable de la fonction rénale: la néphropathie diabétique et hypertensive, le rôle aggravant des AINS et des corticoïdes prescrits pour des raisons rhumatologiques, l échec relatif du traitement néphroprotecteur, la difficulté à obtenir un niveau tensionnel conforme aux recommandations actuelles. Bibliographie Kramer HJ, Nguyen QD, Curhan G, Hsu CY. Renal insufficiency in the absence of albuminuria and retinopathy among adults with type 2 diabetes mellitus. JAMA 2003 ; 289 : Cette deuxième réunion des Fans d HTA a bénéficié du soutien des laboratoires BMS, 3, rue Joseph-Monier, BP 325, Rueil-Malmaison Cedex. Nous remercions Pierre-François Plouin et Antoine Chedid pour avoir rédigé ce compte-rendu. FANS D HTA 2004 Inscrivez-vous à la prochaine session qui aura lieu : les 1 er et 2 novembre 2004 avec le soutien des Laboratoires Bristol-Myers-Squibb NOM... PRÉNOM... ADRESSE LIEU D EXERCICE SPÉCIALITÉ La présentation d un cas clinique sous forme d un abstract est requise pour chaque participant. Écrire au secrétariat de la SFHTA 15, rue Cels, Paris L essentiel de l ESH, Paris 2004 La Société française d hypertension artérielle (SFHTA), en partenariat avec Les laboratoires Servier, propose sur son site Internet: < > «L essentiel de ESH Paris 2004» Synthèses sous forme de diapositives Power Point du congrès, réalisées par huit experts de la SFHTA dans sept thèmes. Épidémiologie, J. Amar Recherche fondamentale, F. Pinet et J.-L. Samuel Stress oxydant, L. Rochette Thérapeutique, S. Laurent Mesure de la pression artérielle, P. Poncelet Pharmacologie, C. Thuillez Divers, B. Chamontin N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S L efficacité comparée des trois stratégies antihypertensives recommandées en Europe : résultats de l étude STRATHE Coordonné par les Professeurs M. Andrejak, M. Laville, J.-J. Mourad, B. Waeber, F. Zannad, STRATHE est un essai multicentrique, randomisé en double aveugle, qui a comparé pendant neuf mois et auprès de 533 hypertendus l efficacité de la plurithérapie faiblement dosée (Preterax ) à celle d une stratégie séquentielle et d un traitement pas à pas. Les patients ont été randomisés pour recevoir d emblée: Normalisation sans effet secondaire (% patients) NORMALISATION PAS < 140 mmhg et PAD < 90mmHg 0 Normalisation sans effet secondaire 41,8 41,5 Stratégie pas à pas Stratégie séquentielle p = 0,0042 p = 0, ,1 Stratégie Preterax Population en ITT Strathe soit l association faiblement dosée périndopril/indapamide à la posologie de 2 mg/ 0,625 mg (Preterax ), puis augmentée si nécessaire à 4 mg/1,25 mg (Bipreterax ) (n = 180); soit un traitement «séquentiel» par aténolol (50 mg) éventuellement substitué par losartan (50 mg) puis par amlodipine (5 mg) (n = 176); soit un traitement «pas à pas» par valsartan 40 mg puis 80 mg, auquel fut éventuellement ajouté un diurétique 14 HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI 2004

15 N O U V E L L E S D E N O S S P O N S O R S (HCTZ 12,5 mg) (n = 177). Le critère principal était la normalisation tensionnelle (PAS < 140 mmhg et PAD <90 mmhg) obtenue sans effet secondaire au terme de neuf mois, ce qui en fait un critère particulièrement adapté à la pratique médicale. Critère principal: normalisation tensionnelle sans effet secondaire Sur le critère principal (Fig.), avec 56 % de patients normalisés sans effet secondaire à neuf mois, l association périndopril/indopamide se révèle significativement supérieure aux deux autres stratégies, séquentielle (41,5 % ; p = 0,015) ou pas à pas (41,8 %; p = 0,042). Lorsque le critère porte sur la seule normalisation tensionnelle, Preterax est plus efficace que les deux autres stratégies (respectivement 61,7 % versus 48,9 % (p = 0,015), versus 46,9 % (p = 0,005), avec notamment une baisse élective de la PAS significativement plus importante (-26,6 mmhg, p <0,05). Les résultats de l étude STRATHE viennent donc conforter les recommandations de l ESH-ESC qui préconisent le recours à une plurithérapie afin de placer le maximum d hypertendus dans les meilleures conditions de succès thérapeutique. 1. Thérapie 2003; volume 58 (4) European Society of Hypertension European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension, J Hypertens 2003, 21: D après des informations communiquées par les Laboratoires Servier Développement clinique Micardis /MicardisPlus Micardis (telmisartan) est un antihypertenseur qui agit par antagonisme des récepteurs AT1 de l angiotensine II et bloque les effets délétères de l angiotensine II. Sa structure chimique, constituée d un noyau central benzimidazole auquel s ajoute un acide biphénylcarboxylique, lui confère les propriétés suivantes: haute affinité et grande sélectivité aux récepteurs AT1; forte fixation au niveau des récepteurs AT1; haute lipophilie avec le plus fort coefficient de partage (indicateur de la lipophilie) parmi les sartans, favorisant une bonne pénétration du tissu cellulaire; longue durée de l antagonisme au niveau des récepteurs AT1, lui conférant un caractère insurmontable. Le telmisartan présente la demi-vie la plus longue dans la classe des sartans. Sur le plan clinique, compte tenu des propriétés pharmacocinétiques, le dossier est constitué d un nombre important d études réalisées en mesure ambulatoire sur vingt-quatre heures (plus de patients). Il démontre l efficacité antihypertensive sur vingt-quatre heures de Micardis en une prise et notamment sur les dernières six heures suivant la prise, permettant de protéger le patient toute la journée et en particulier pendant les heures critiques du petit matin. Son profil de tolérance est comparable à celui du placebo. Un large programme de développement clinique avec Micardis / MicardisPlus a été entrepris. Dans les quatre prochaines années et de manière régulière, les essais cliniques de ce programme généreront suffisamment de données pour fournir des informations dans les domaines tels que: effet du produit sur les populations spéciales (diabète, sujet âgé, patients avec une néphropathie); dysfonction endothéliale rénale; effets sur des critères cardiovasculaires intermédiaires comme l HVG; effets protecteurs indépendamment de son effet antihypertenseur; effet sur la morbimortalité. D après un communiqué des Laboratoires Boehringer Ingelheim Chiesi : la volonté de s engager en cardiologie Déjà présent dans le domaine cardiovasculaire avec les antihypertenseurs Justor (cilazapril, inhibiteur de l enzyme de conversion) et Isobar (diurétique thiazidique associé), le laboratoire italien Chiesi lance, courant mai 2004, une nouvelle molécule antihypertensive, la manidipine, sous le nom d Iperten. À l instar de la plupart des anticalciques, son action thérapeutique est liée à une diminution des résistances périphériques. Mais, indique Chiesi, son principal atout, par rapport aux autres membres de cette classe thérapeutique, serait un effet spécifique sur les artères rénales et en particulier sur les artérioles afférentes qui, associé à une meilleure compliance veineuse, améliorerait la filtration glomérulaire, comme en témoignent une clairance de la créatinine augmentée, une protéinurie réduite et des œdèmes des membres inférieurs pratiquement absents. La manidipine est utilisée en dehors de l Hexagone depuis 1996 et a obtenu une AMM en France pour le traitement de l hypertension artérielle essentielle modérée. La posologie de 10 mg/j en une seule prise permet un contrôle des chiffres pendant tout le nycthémère. Son efficacité est comparable à celle des autres dihydropyridines, mais pour une tolérance annoncée meilleure en raison de qualités spécifiques. Les effets secondaires, rares, semblent se limiter à des maux de tête et à des sensations vertigineuses rapidement transitoires. Aucun effet métabolique significatif n a été rapporté, notamment chez les diabétiques. Enfin, il n est constaté ni effet sympathomimétique, ni d accélération de la fréquence cardiaque. Cette molécule devrait donc faciliter en particulier la prise en charge de l hypertension essentielle des sujets fragiles (sujets âgés, diabétiques ). Rédaction Imothep, d après la conférence «Italian-french Symposium on management of hypertension» organisée par le laboratoire Chiesi À l occasion du Congrès de l ESH Chiesi organise un symposium satellite le dimanche 13 juin 2004 de 20h00 à 21h30 sur le thème «What should a novel Calcium Channel Blocker (CCB) bring in hypertension? Evidence with manidipine», co-présidé par les Professeurs S. Laurent (Paris, France) et A. Zanchetti (Milan, Italie). Le programme du symposium est le suivant : Is there a place for a novel CCB in hypertension?, F. Triposkiadis, Larissa (Greece) Novel data on Calcium Channel Inhibition, S. Richard, Montpellier (France) Antihypertensive effect of manidipine, A. Roca Cusachs, Barcelona (Spain) Ankle oedema and CCB: is manidipine different? R. Fogari, Pavia (Italy) Potential of manidipine for nephroprotection, R. Wenzel, Essen (Germany) Conclusion, A. Zanchetti, Milano (Italy) HTA-INFO NUMÉRO 15 MAI

16 Les XXIV es Journées de l hypertension artérielle se tiendront au Palais des Congrès les 16 et 17 décembre 2004 Dates limites Pour la soumission des résumés : 5 septembre 2004 Pour bénéficier d un tarif préférentiel lors de l inscription : 25 novembre 2004 Nouveau! La soumission des abstracts se fera on line ainsi que les inscriptions et les réservations hôtelières! Pour plus d infos Se rendre sur le site de la SFHTA < > Attention! Le 14 e Congrès international sur l HTA de la grossesse qui devait se tenir au Brésil aura lieu finalement à Vienne, en novembre prochain. Voir la rubrique Agenda du site < > La Société française d hypertension artérielle et le comité de rédaction d HTA-INFO remercient pour leur soutien les laboratoires : HTA-INFO SOCIÉTÉ FRANÇAISE D HYPERTENSION ARTÉRIELLE Filiale de la Société Française de Cardiologie 15, rue Cels Paris BUREAU Président Christian Thuillez Président sortant Stéphane Laurent Vice-président Bernard Chamontin Secrétaire général Faïez Zannad Secrétaire général adjoint Xavier Jeunemaître Secrétaire scientifique des Journées Michel Beaufils Conseil d administration J.-F. Arnal, J.-Y. Artigou, R. Asmar, M. Beaufils, B. Chamontin, G. Chatellier, T. Denolle, M.-D. Drici, J.-L. Elghozi, X. Girerd, P. Gosse, D. Herpin, X. Jeunemaître, S. Laurent, J.-M. Mallion, H. Milon, A. Mimran, F. Pinet, P.-F. Plouin, J. Ribstein, D. Stephan, C. Thuillez, B. Vaisse, F. Zannad. Conseillers scientifiques J. de Champlain (Montréal), N. Chraibi (Casablanca) H. Ben Maiz (Tunis), J.-P. Degaute (Bruxelles) B. Waeber (Lausanne) Comment reçevoir HTA-INFO? Comment s exprimer au travers d HTA-INFO? HTA-INFO, lettre de la Société française d hypertension artérielle, est adressée gratuitement aux membres de la Société. Les non-membres peuvent recevoir la lettre sur demande: écrire aux éditions Imothep Médecine-Sciences. Les correspondances à la rédaction peuvent être adressées à Michel Beaufils (hôpital Tenon, 4, rue de la Chine, Paris) ou à Nicolas Postel-Vinay (éditions Imothep, 19, avenue Duquesne, Paris). Les demandes d insertion d articles, d annonces de congrès ou de réunions, d informations pratiques diverses sont soumises au comité de rédaction.