DéboraNUNGE, Pharmacien. Jeudi 8 octobre 2015

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1 DéboraNUNGE, Pharmacien Jeudi 8 octobre 2015

2 Introduction : Nouveautés de la v2014 Avant la visite Etapes Eléments d Investigation Obligatoires La visite Déroulement Eléments investigués et questions posées Documents attendus 2

3 Compte Qualité Visite Patient traceur Audit de processus Manuel de certification v2010 (version 2014) Investigation de certaines thématiques uniquement 3

4 Rédaction du Compte Qualité Préparation des Eléments d Investigation Obligatoires 4

5 Désignation de pilotes par thématique Constitution de groupes de travail par thématique Identification des risques liés à la thématiques Retour du terrain (CREX, FEI ) Cartographie des risques Décisions des précédentes certifications Indicateurs (IPAQSS, CBU ) Hiérarchisation des risques par évaluation de la criticité et de la maîtrise de chaque risque 5

6 Prise en compte des risques ayant la criticité résiduelle la plus élevée Elaboration d un plan d action en rapport avec les risques identifiés Mise en œuvre du plan d action 6

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10 Recueil des éléments de preuve Présentation du processus PECM 10

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12 Déroulement Eléments investigués et questions posées Documents attendus 12

13 1 journée d investigation sur la thématique PECM Matin : Visite PUI + rencontre des pilotes Après-midi : Vérifications terrains Visites dans 4 services de soins et rencontre des professionnels de terrain Rencontre de la COMEDIMS Evaluations accessoires au travers des patients traceurs 13

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16 EIO Situations à risques observées en v

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18 Accès à la pharmacie : Qui a les clefs? L ASH accède-t-il aux locaux en notre absence? Comment est organisée la permanence pharmaceutique en dehors des heures d ouverture de la pharmacie? Prescription Le logiciel de prescription est-il le seul support de prescription? Comment sont faites les prescriptions pendant les gardes? Y a-t-il des outils d aide à la prescription? 18

19 Dispensation Comment est organisée la dispensation, la répartition des tâches? Quel est le support de dispensation? Comment parvient-il à la pharmacie? Organisation de la dispensation des stupéfiants : Quel est le support de dispensation? Comment s organise la dispensation (Qui dispense? À qui? Quand?)? Comment sont gérés les stupéfiants périmés? Y a-t-il des dotations de stupéfiants? Comment sont-elles gérées? Comment gérez-vous les écarts de traçabilité? 19

20 Comment les médecins ont-ils connaissance de la liste des médicaments à risque? Comment est géré le traitement personnel du patient? Par qui et à quelle périodicité les chariots d urgence sont-ils contrôlés? Par qui sont-ils scellés? Les vigilants sont-ils identifiés? Ont-ils une fiche mission? Du temps dédié? 20

21 Y a-t-il des formations proposées sur la PECM? CREX Comment se déroule un CREX (pourquoi? participants, méthode)? Qui assure le suivi des plans d actions? Comment est assurée la diffusion du CR du CREX? Recueil des événements indésirables (FEI) Quels sont les outils disponibles pour déclarer un EI? Quel est le circuit des FEI? Qui assure le suivi des FEI? 21

22 Comment avons-nous identifié les risques de la PECM? Disposons-nous d une cartographie des risques? Comment avons-nous priorisé les risques de la PECM? Comment / Quand prenons-nous en compte les risques résiduels? PAQ Quand et comment est-il suivi? Est-il enrichi et mis à jour à l issue de chaque action qualité (audit, EPP, CREX, FEI )? Est-il décliné par service? 22

23 Chariots d urgence (traçabilité des contrôles, scellés) Armoire de dotation (étiquetage des médicaments à risque, harmonisation du rangement entre les différents services!) Circuit et traçabilité des stupéfiants Administration du médicament Gestion du traitement personnel 23

24 Connaissez-vous la liste des médicaments à risque? Comment sont-ils stockés? Lorsqu il y a nécessité d écraser un médicament pour un patient, est-ce prescrit? Savez-vous retrouver la liste des médicaments écrasables? Avez-vous déjà participé à une REMED? Avezvous eu connaissance d un problème survenu dans l établissement avec des insulines? 24

25 Comment faites-vous en cas de nouvelle prescription la nuit? Comment est organisée la dispensation des traitements? La préparation des piluliers? Comment identifiez-vous les patients lors de l administration? Où se situe le sac/chariot d urgence? Qui le contrôle? 25

26 Est-ce que les prescriptions sont validées par le pharmacien? Comment échangez-vous avec la pharmacie? Comment avez-vous connaissance des substitutions faites lors de prescriptions de médicaments hors livret? Montrez des exemples? Que faites-vous si vous n arrivez pas à prescrire un médicament dans le logiciel? Vous arrive-t-il de prescrire la morphine en traitement de fond (durée illimitée)? Comment faites-vous pour prescrire «l écrasement d un comprimé»? 26

27 Présentation de la COMEDIMS (membres, périodicité des réunions, rôles) Quel a été le rôle du COMEDIMS dans l identification des risques, l établissement du plan d action? La COMEDIMS assure-t-elle des formations? Existe-t-il des outils, une EPP et des indicateurs concernant la prescription des médicaments chez le sujet âgé? 27

28 La COMEDIMS est-elle impliquée dans l organisation des CREX? Existe-t-il une mesure de l impact des CREX? Quel est le rôle de la COMAI? Quelles actions ont été mises en œuvre pour corriger notre mauvais indicateur ICATB2? Comment fonctionne la réévaluation de la prescription des antibiotiques? 28

29 Manuel d Assurance Qualité Fiches missions des vigilants, référents Procédures (y compris en cours de rédaction/révision) Tableau de suivi des indicateurs PECM Compte qualité mis à jour Plan de formations de l établissement EPP, audits réalisés 29

30 Tout ce que vous dites ou écrivez à l HAS sera vérifié! Recoupement des informations +++ Attention aux mauvais résultats d indicateurs nationaux ou lors des précédentes certifications : insistance particulière! Plan d action +++ Toute anomalie constatée est relevée, peu importe la thématique explorée 30

31 S y prendre bien à l avance! Communiquer largement et impliquer tout le monde Utiliser les outils mis à dispositions par la HAS Savoir justifier ses choix 31

32 Processus circuit du médicament au CH Corbie: Prise en charge médicamenteuse du patient Dr F. Dhaleine, Pharmacien responsable du management de la qualité de la Prise en charge médicamenteuse

33 Cartoprocess: Circuit du médicament Finalité: 5B Bon médicaments, bon patient, bonne dose, bonne voie, bon moment Pilote: Responsable du Management de la prise en charge médicamenteuse + COMEDIMS

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35 Procédures 1. Planifier; Prévoir

36 -> Politique Qualité annuelle revue en fonction de la réalisation du plan d action de l année précédente mais également du retour d expériences (CREX, FEI) et indicateur qualité ->Rédigée par le responsable PECM, proposée en COMEDIMS et validée en CME

37 Les principaux axes Politique Qualité 2015 PECM? Prescription: améliorer les prescriptions informatisées Dispensation pharmaceutique: Maintien de l analyse pharmaceutique niveau 2 de la totalité des prescriptions médicales; déploiement de l'informatisation de la dispensation, sécuriser le transport Stockage: maîtriser les risques liés aux stockage dans les unités de soins Administration: limiter les risques liés à l'administration des médicaments Inciter aux signalements des erreurs médicamenteuses et l'analyse des causes profondes Promouvoir l'éducation thérapeutique Efficience économique de l'achat des produits de santé Renforcer les vigilances sanitaires Lutte contre la iatrogénie médicamenteuse évitable chez le sujet âgé Amélioration la prise en charge médicamenteuse du patient algique en lien avec le CLUD Renforcer le bon usage des anti-infectieux

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40 la Commission Médicale d'etablissement (CME)contribue à l'élaboration de la politique d'amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins et à l'élaboration des projets relatifs aux conditions d'accueil et de prise en charge des patients. Présidence depuis 2014: Me le Dr Gugenheim COMEDIMS, PECM Dr Dhaleine Comissiondu médicament et des dispositifs médicaux stériles COMAI: Dr EL SAMAD Comité des anti-infectieux

41 Cartographie des risques complète en 2013 de la COMEDIMS

42 Procédures 2. DO: Faire, Mettre en oeuvre

43 Plan de formation PECM effectif (traçabilité, DPC) Mise en œuvre de l informatisation dossier patient Osiris pour l ensemble des lits Traçabilité de l administration des médicaments dans le dossier du patient Réaliser l analyse pharmaceutique de toutes les ordonnances : Nombre de prescriptions informatisées Osiris analysées et validées informatiquement Validées par le médecin avec accord Désaccord du médecin Sans objet (ordonnance hôpitaux de jour, consultation externe non dispensées par la PUI)

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45 Charte d incitation à déclarer, Inciter à la déclaration FEI, suivre les actions d amélioration Méthodologie validée: REMED Transparence (communication à tout le monde) tout en gardant la confidentialité Implication de la direction et de l encadrement dans la qualité des soins

46 Ex2 mai 2015: Slide d une formation interne PECM : médicaments à risques et Never event et l occasion de la sensibilisation à la qualité Ex 1: Invitation à un CREX est l occasion de sensibiliser à la déclaration et l analyse des erreurs

47 Procédures 3. CHECK: Bilan, contrôler

48 CONTROLER c est réaliser des EPP, Audit, bilan Audit de processus: Audit inter-établissement sur le circuit du médicament, CBU Relatifs à la prescription: Risque informatique, Alzheimer, prescriptions antibiotiques, anticoagulants Analyse Pharmaceutique: suivis des observations pharmaceutiques soit env300 par an (par service, par médicament, par problème rencontré) Stockage: Visite d armoire annuelle Audit administration: Perfusion, écrasement des cp, chariot à médicament, administration per os

49 4. ACT: Améliorer Procédures Prendre acte: c est Adaptertous les ans le plan d action en fonction de la réalité de terrain