La FMH en faveur du tiers garant papier de position

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1 1 En bref La FMH soutient la règle en vigueur conformément à l art. 42 al. 1 LAMal, selon laquelle c est le système du tiers garant qui prédomine dans le secteur ambulatoire, pour autant qu aucune autre convention n ait été signée entre les fournisseurs de soins et les assureurs. Du point de vue du corps médical, le tiers garant est le système de facturation à favoriser dans le secteur ambulatoire (LAMal). Pour tous les acteurs impliqués patient, médecin et assureur c est le système le mieux adapté pour répondre aux exigences en matière de qualité, de coûts et d efficience de notre système de santé et en même temps pour les promouvoir. Le système du tiers garant contribue à des économies de coûts dans les assurances sociales car toutes les factures ne passent pas par les caisses-maladie. Le système du tiers garant place le patient au centre et le sensibilise à sa propre responsabilité. Le système du tiers garant instaure la pleine transparence entre le médecin et son patient, et protège les données du patient. Le tiers payant augmente les frais administratifs des assureurs hausse qui pourrait être répercutée sur les primes, sans avantages supplémentaires pour les patients. Dans le tiers payant, le contrôle des factures relève des assurances, réduisant la possibilité d intervenir pour le patient. Avec le tiers garant, les pertes sur débiteurs sont moins élevées qu avec le tiers payant. Pour le médecin, les risques sont donc plus élevés avec le tiers payant qu avec le tiers garant. Avec le tiers payant, le patient perd la notion de la valeur des prestations médicales et comprend encore moins les éventuelles augmentations des primes. Dans l intérêt de l ensemble du corps médical, il est absolument capital que la facturation continue de se dérouler selon le principe du tiers garant. Elfenstrasse 18, case postale 300, CH-3000 Berne 15 Téléphone , fax info@fmh.ch,

2 2 Contexte De manière générale, les prestations du secteur ambulatoire prises en charge par l assurance obligatoire des soins (AOS) sont indemnisées selon deux systèmes de facturation distincts 1 : Tiers garant: Le système du tiers garant est celui qui prédomine conformément à l art. 42 al. 1 LAMal. Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L assuré a, dans ce cas, le droit d être remboursé par son assureur. Tiers payant: Conformément à l art. 42 al. 2 LAMal, assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l assureur est le débiteur de la rémunération. Il s agit du système du tiers payant. Les deux systèmes de rémunération, le tiers garant et le tiers payant, sont régis par l art. 42 LAMal 2. Dans notre pays, le système utilisé majoritairement pour les factures est celui du tiers garant. C est aussi le système prédominant cité dans la LAMal. Mais ces dernières années, différents assureurs-maladie sont montés au créneau 3 pour dénoncer ce système de facturation. Ils prétendent qu avec le tiers payant, et en particulier avec l introduction de l échange électronique des données via un intermédiaire, des économies de coûts pourraient être réalisées et répercutées sur les primes. Depuis pas mal de temps, des différences notables existent entre les assureurs et les médecins concernant l échange électronique des données car, avec le tiers garant, les factures sont traitées par les centres de confiance des médecins alors qu avec le tiers payant, les factures sont gérées par l intermédiaire de MediData, majoritairement financé par les assureurs. Il ne s agit pas ici de se pencher sur les différences techniques mais de considérer la question principalement du point de vue de la protection des données. La dualité entre les centres de confiance et MediData a déjà fait l objet de nombreuses prises de position et contre-argumentations. Les «petits» montants que les patients ne transmettent souvent pas à leur assurance-maladie auraient une nette répercussion dans un système de facturation cantonal basé sur le tiers payant. En effet, de cette manière, toutes les factures seraient comptabilisées et augmente- 1 Le tiers soldant est une troisième méthode de remboursement prévue par la LAMal (art. 42 al. 1 dernière phrase). On parle de tiers soldant lorsque le patient cède par écrit au fournisseur de prestations le droit d être remboursé par l assureur (c.-à-d. ses prétentions nettes, à savoir le montant de la facture après déduction de la franchise et de la quote-part). 2 Art. 42 LAMal: 1 Sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L assuré a, dans ce cas, le droit d être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations (tiers soldant [note de l auteur]). 2 Assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l assureur, en dérogation à l al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération. 3 Cf. l initiative parlementaire du «Mouvement Citoyens Romand» qui exige que toutes les prestations soient à l avenir prises en charge selon le système du tiers payant au lieu du tiers garant. 2/7

3 raient de 5 à 8% le volume d un canton, qui est déterminant pour calculer la valeur du point tarifaire. 3 Avantages du tiers garant 3.1 Le tiers payant entraîne une hausse des coûts administratifs et par conséquent une augmentation des primes sans avantages médicaux Avec le système du tiers payant, toutes les factures de médecin sont automatiquement et directement adressées aux assurances-maladie. Pour le corps médical, c est un non-sens économique. Comme diverses études l ont démontré, les cabinets émettent une proportion considérable de petites factures (inférieures à CHF ) qui relèvent de l assurance obligatoire des soins et que les patients paient souvent directement «de leur poche». Le traitement de toutes ces petites factures selon le système du tiers payant n entraînerait qu un surplus de bureaucratie et un surcoût administratif sans aucun avantage médical. Le passage du système du tiers garant à celui du tiers payant dans tout le pays se chiffrerait approximativement à 750 millions de francs. A l inverse du domaine de la LAA qui ne pratique aucune quote-part, la franchise et la quote-part du patient doivent être prises en compte avant le remboursement des factures qui relèvent de la LAMal. Or une part importante des factures envoyées directement aux assurances dans le cadre du tiers payant doivent malgré tout être facturées aux patients après un décompte complexe lorsque ces derniers n ont pas encore atteint leur franchise. Cette gestion supplémentaire a pour seul effet de gonfler artificiellement l appareil administratif des assurances-maladie. Le patient doit dans tous les cas recevoir une copie de la facture 4. L envoi de cette copie augmente également les coûts administratifs ou plus précisément il les transfert du médecin à l assureur. Ce surcoût chez les assureurs pourrait se répercuter sur les primes. De cette manière, les coûts administratifs et le chiffre d affaires des assureurs augmentent sans qu un quelconque avantage médical ne soit créé pour les assurés. Du reste, il est compréhensible que les assureurs préfèrent le tiers payant car l augmentation de leur chiffre d affaires infléchit le rapport entre chiffre d affaires et coûts administratifs. Une inflexion dont on ne peut pas dire qu elle ne soit pas souhaitée de la part des assurances-maladie. 3.2 Moins de pertes sur débiteurs parlent en faveur du tiers garant L évaluation des chiffres de la Caisse des médecins des cantons de Zurich et de Saint-Gall permet de réfuter de manière exemplaire l argument selon lequel le système du tiers payant assure un meilleur paiement des factures. Ces chiffres indiquent en effet qu avec le tiers payant, la proportion de factures payées au terme de 30 jours est moins élevée qu avec le tiers garant. Dans ces deux cantons, les impayés sont également moins élevés avec le tiers garant. 4 Art. 42 al. 3 LAMal: avec le système du tiers payant, la personne assurée reçoit une copie de la facture envoyée à l assureur. 3/7

4 Canton de Zurich Canton de Saint-Gall Taux de factures payées: Tiers garant 99.00% Tiers payant 96.20% Taux de factures payées: Tiers garant 99.10% Tiers payant 98.30% Figures 1 & 2: statistique de la Caisse des médecins, avril mars 2012 dans les cantons de Zurich et Saint-Gall Cantons de Neuchâtel, Genève, Vaud et du Jura 5 Taux de factures payées: Tiers garant 97.67% Tiers payant 90.84% Figure 3: statistique de la Caisse des médecins, avril mars 2012 synthèse des cantons de Neuchâtel, Genève, Vaud et du Jura Les évaluations de plusieurs cantons montrent que les pertes sur débiteurs sont généralement moins importantes avec le tiers garant qu avec le tiers payant. La répartition des risques est également meilleure avec le tiers garant qu avec le tiers payant car le nombre de débiteurs (les patients) est naturellement plus élevé et le montant par débiteur moins élevé. Si un patient doit s attendre à un traitement long et coûteux, son médecin peut convenir avec lui d une dérogation 6 pour une durée déterminée dans le but de se préserver de factures éle- 5 Le taux nettement plus élevé de factures impayées avec le tiers payant dans les cantons de Genève, du Jura, de Neuchâtel et de Vaud découle entre autres du fait que plusieurs caisses de ces cantons n acceptent le tiers payant qu avec un contrat supplémentaire, ou qu en partie, elles ne l acceptent pas du tout. 6 Art. 42 al. 1 LAMal (dernière phrase): En dérogation à l art. 22, al. 1, LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations. 4/7

5 vées. Mais de telles conventions doivent être conclues individuellement en fonction de la situation. Avec le tiers payant, cette pratique serait la norme pour tous les médecins et toutes les factures. 3.3 Le tiers payant déresponsabilise les patients et grève inutilement les primes L importance de sensibiliser les patients à la question des coûts et de renforcer leur responsabilité propre a aussi été régulièrement soulignée lors des discussions menées dernièrement par le Parlement sur les mesures pour endiguer les coûts de la santé, et particulièrement lors de celles en lien avec la création d une quote-part différenciée. Il est notamment exigé que les patients paient de leur poche les petits montants pour ne pas alourdir inutilement les coûts de la santé et par là même les primes. Imposer le tiers payant à tout le pays va clairement à l encontre de cette exigence de sensibiliser les patients à leur propre responsabilité. En effet, avec le tiers payant, chaque montant supérieur à celui de la franchise est payé par les assureurs avec des répercussions directes sur les primes. Des études réalisées avec santésuisse ont montré qu une différence de près de 15% existe entre le nombre de factures effectivement produites et celles envoyées aux assurances pour remboursement. Il faut donc s attendre à ce que les coûts administratifs, et donc ceux ayant des répercussions sur les primes, subissent une nette augmentation si le système du tiers payant est appliqué à tout le pays. En d autres termes, tous les assurés paieront des primes plus élevées sans bénéficier d aucun avantage médical! 3.4 Péjoration du contrôle des coûts et de la conscience économique des patients dans le tiers payant, perte de transparence Le tiers payant tue dans l œuf l incitatif souhaité par la Confédération en faveur du contrôle des coûts et de la qualité par le patient. En effet, qui d autre que le patient est mieux à même de contrôler les factures de médecin? Contre toute attente de la part de santésuisse, une enquête menée par ses soins a indiqué que 70% des patients contrôlaient les factures de leurs médecins. L incitatif souhaité en vue d augmenter la conscience économique des patients disparaît dans le système du tiers payant car ces derniers ne savent plus concrètement quels coûts ils ont engendrés. Il ne faut pas non plus oublier que tous les médecins qui gèrent leurs factures selon le système du tiers garant font preuve d une parfaite transparence vis-à-vis de leurs patients. 3.5 Protection des données et protection contre le bradage du secret médical compromises par le tiers payant Avec le tiers payant, l assureur a accès à tous les diagnostics et à toutes les maladies du patient car ils sont inscrits sur toutes les factures qui lui sont adressées. Dans ce contexte, la facturation mentionnant les positions d un tarif TARMED extrêmement précis et différencié expose le patient aux limites du secret médical. En effet, les positions détaillées sur la facture permettent d identifier sans aucun problème le diagnostic ainsi que la maladie du patient et d établir un pronostic sur son état de santé. Pourtant, aujourd hui encore, il existe des patients qui ne souhaitent pas que les traitements et les prestations (p. ex. en psychiatrie, tests du SIDA, ou autres soins lé- 5/7

6 gers) dont ils font l objet soient portés à la connaissance de leur assurance (y compris dans le cadre des assurances complémentaires). Pour ce faire, ils préfèrent les payer de leur propre poche. Le patient peut aujourd hui délier son médecin de l obligation de protéger ses données (autorisation générale). Le préposé fédéral à la protection des données exige que le patient ne puisse octroyer ce droit que pour des factures ponctuelles et non pour toutes les factures le concernant. Cette exigence est contraire à l application généralisée du tiers payant. Dans ses rapports, le préposé fédéral à la protection des données a régulièrement évoqué la question de la protection des données et il recommande la gestion des factures selon le système du tiers garant via un centre de confiance. 3.6 Echange électronique de données avec le tiers garant le système le plus avantageux L échange électronique de données via les centres de confiance respecte la protection des données. Depuis 2004, les médecins en pratique privée émettent leurs factures sous forme électronique et, en respectant la protection des données, ils les mettent à la disposition des assureurs via les centres de confiance financés par le corps médical. Dans son rapport de juin 2004, le préposé fédéral à la protection des données a expressément salué et recommandé cette forme d échange de données par voie électronique. Plusieurs assureurs l utilisent depuis des années avec de bons résultats et entière satisfaction. L échange électronique de données via les centres de confiance est le système de plus avantageux pour toutes les personnes concernées. Chaque année, les centres de confiance gèrent quelque 19 millions de factures, ce qui représente plus d un milliard de fichiers de données sauvegardées. Par conséquent, cette variante demeure la plus avantageuse pour l échange électronique des données car celles-ci sont mises quasiment gratuitement à disposition par les centres de confiance et sont conformes à la protection des données. En revanche, les factures traitées et mises à la disposition des assureurs par des intermédiaires comme MediData engendrent des coûts (environ CHF 2.-- par facture), des dépenses supplémentaires pour les assureurs qui au final se répercutent sur les primes. 3.7 Le corps médical a besoin de données pour les négociations tarifaires avec les assurances-maladie Le tiers payant compromet la qualité des données des médecins, qui ne seraient plus traitées par les centres de confiance. Nos chiffres collectés par les médecins sont extrêmement précieux pour vérifier la plausibilité des chiffres de santésuisse à différents niveaux négociations cantonales pour la LeiKoV, forfaits pour les urgences, révision de la liste des analyses, propharmacie, critères EAE, etc. Depuis l introduction de la structure tarifaire TARMED, ils ont permis au corps médical d éviter des pertes massives mais aussi de procéder aux réajustements nécessaires des tarifs (forfaits en cas d urgence) et des valeurs du point tarifaire (situation récente dans le canton de Schwyz). 6/7

7 En raison de la couverture de plus en plus mauvaise des données de santésuisse (pool des tarifs et des données), avec des taux de représentativité parfois inférieurs à 50%, nos données gagnent en importance. Si le tiers payant devait prédominer, nos données seraient de plus en plus entre les mains de santésuisse ce qui redonnerait du poids aux données des assureurs. Après les différentes négociations avec santésuisse, nous savons que nos propres données seraient ensuite utilisées contre nous. Une des priorités de la FMH dans les années à venir est de continuer d optimiser les modalités concernant les factures dans les centres de confiance. FMH, Nous sommes à votre entière disposition pour toute question ou demande de renseignement. Vous pouvez nous contacter par courriel à tarife.ambulant@fmh.ch ou au /7