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1 Forage et puits FICHE DECLARATIVE de Réalisation ou d Existence de FORAGE, PUITS, SONDAGE, FOUILLE au titre des articles : du code inier pour les ouvrages de plus de 10 de profondeur, - L214-1 (loi sur l eau ), - L (Installations Classées Pour l Environneent) pour les ouvrages copris ou annexes à une ICPE. Cette fiche est constituée» de deux parties. La preièàre partie et les plans doivent êõtre adress»és au oins deux ois avant la date de dé»but des travaux. La seconde partie doit être adress»ée soit avec la preièàre partie, soit au oins un ois avant la date de dé»but des travaux. Vous serez inforé des inforations copléentaires éventuelles à fournir. Cette déclaration ne vaut pas autorisation de prélèveent qui fera l objet d une autre procédure particulière. Celle-ci vous sera couniquée par le service instructeur. preière partie I. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MAITRE D OUVRAGE No (ou raison sociale) : Préno : Vous No et qualité du signataire de la deande si personne orale : N SIRET : N PACAGE (si exploitants agricoles) : L ouvrage concerne-t-il une Installation classée pour l Environneent (ICPE) : OUI NON Régie de l installation : Autorisation Déclaration Date de l autorisation ou du récépissé : Service d inspection si ICPE existante : Installation classée pour l environneent? Dénoination et raison sociale de l exploitant : No et qualité du signataire de la deande : Cadre réservé à l Adinistration : Prof : Q (3/h) : V () : Cote TN du Forage : Z : NGF X : Y : Forage en ZRE : OUI NON N GIDIC : Service instructeur : SPE DRIRE DDSV DDASS Procédures associées : DRIRE Code Minier DDASS Usage sanitaire v2

2 FICHE DECLARATIVE de Réalisation ou d Existence de FORAGE, PUITS, SONDAGE, FOUILLE II. LOCALISATION DE L OUVRAGE : Deux plans de localisation de l ouvrage à l échelle du 1/25000 et du cadastre seront annexés selon l exeple joint. Nappe ou aquifére envisagé : Profondeur : Coune de situation de l ouvrage : lieu dit : Désignation cadastrale : Section : Parcelle N : Existe-t-il des sources ou des ouvrages de prélèveent en nappe souterraine dans un rayon de 500 ètres? OUI NON Si OUI, l indiquer sur le plan au 1/ localisant votre ouvrage. Nbre total de forages exploités par le aitre d ouvrage : Où? Coent indiquer le point de prélèveent sur les plans à fournir obligatoireent : EXEMPLES Plan de situation 1/ Eplaceent du forage Repérer par une croix l'eplaceent exact et le nuéroter : pour un forage indiquez F1, pour un puits P1, etc (1 seul point de prélèveent par fiche) Plan cadastral Eplaceent du forage DECLARATION D EXISTENCE date de réalisation : / / CREATION D OUVRAGE date prévisionnelle de coenceent des travaux : / / REMPLACEMENT D OUVRAGE OUI NON Si OUI : Date de création de l ancien ouvrage : / / Abandonné le : / / Agréent DDAF40 : [ ] ou Identifiant Code BSS : [ / ] Date prévisionnelle de coenceent des travaux de l ouvrage de replaceent : / / Distance à des installations susceptibles d'altérer la qualité (Aucun forage ne peut être effectué à proxiité d'une installation des eaux. susceptible d'altérer la qualité des eaux souterraines.) Veuillez préciser la distance du lieu d'iplantation prévu par rapport à une décharge ou une installation de stockage de déchets? des ouvrages d'assainisseent collectif ou non collectif? des canalisations d'eaux usées ou transportant des atières susceptibles d'altérer la qualité des eaux souterraines? de stockages hydrocarbures, de produits chiiques ou phytosanitaires? des bâtients d'élevage et de leurs annexes? iniu régleentaire Distance prévue (indiquez "néant" si aucune installation) et dans le cas d'un forage destiné à effectuer des prélèveents d'eau potable ou pour l'arrosage des cultures araîchères des parcelles potentielleent concernées par l'épandage des déjections aniales et effluents d'élevage issus des installations classées?* des parcelles concernées par les épandages de boues issues des stations de traiteent des eaux usées urbaines ou industrielles (si pente < 7%)?* des parcelles concernées par les épandages de boues issues des stations de traiteent des eaux usées urbaines ou industrielles (si pente > 7%)?* Sera-t-il (ou est-il) situé : (s adresser, si nécessaire, en airie) - En zone inondable : ooui onon - Dans un périètre de protection d un captage d eau potable : ooui onon - Sur un ancien site industriel : ooui onon Situation? - Au-dessus d un stockage souterrain de gaz : ooui onon - Dans une zone où des eaux de ruisselleent peuvent s accuuler : ooui onon

3 III. USAGES DE L OUVRAGE Forage et puits Usage? Prélèveent doestique (ou inférieur à 1000 ) Prélèveent non doestique (ou supérieur à 1000 ) Sondage ou forage de reconnaissance pour recherche d eau d un volue > 1000 Forage effectué pour rabatteent de nappe pour chantier de génie-civil Forage effectué au titre de la surveillance quantitative ou qualitative des eaux souterraines Forage de défense contre l incendie Forage de reconnaissance géotechnique Forage pour géotherie Forage pour exploitation iniére, stockage gaz Forage de surveillance et de dépollution des sites et sols pollués Forage pour réinjection d eau dans un aquifère Forage destiné aux préléveents d eau d une ICPE, à la surveillance des effets d une ICPE Forage d eau thero-inérale Autres (à préciser) : IV. PRÉLÈVEMENTS ENVISAGÉS Débit d exploitation (capacité noinale de la pope) : Volue annuel prévisionnel : 3/h Prélèveents? Usages Période M 3 /h M 3 /jour M 3 /an de à de à de à de à V. UTILISATION DE L EAU V.1 Usage doestique (unifailial) Sans usage alientaire ou sanitaire (arrosage, piscine, lavage sols ) Préciser l usage : Avec usage alientaire ou sanitaire (Boissons, lavage des légues, vaiselles, linge, lavage du corps ) Préciser l usage : V.2 Usage privé Sans usage alientaire A1- Usage agricole Utilisation? Abreuveent des aniaux Type d aniaux : Nobre : Besoins en eau : Irrigation estivale Nature des cultures irriguées : Surface irriguée : L eau, est-elle stockée dans un bassin ou une réserve avant irrigation? OUI NON Si OUI, surface de la réserve : 2 Lutte antigel : Surface concernée : ha ha

4 FICHE DECLARATIVE de Réalisation ou d Existence de FORAGE, PUITS, SONDAGE, FOUILLE V.2 Usage privé (suite) Sans usage alientaire (suite) A2- Usage industriel ou coercial Nature de l activité : Process non alientaire : Refroidisseent : Arrosage espaces verts : Incendie : Autre : (à préciser) A3- Usage Agréent, Loisirs Nature de l activité : Avec usage alientaire B1- Usage industriel, agroalientaire Nature de l activité : Process alientaire : Usages sanitaires : Refroidisseent : Ebouteillage : Autre : (à préciser) B2- Alientation en eau potable des Collectivités privées Types de locaux alientés (restaurant, hôtel, débit de boisson, centre d accueil, caping, gîtes, lotisseents privés...) (à préciser) : Nobre de personnes concernées : V.3 Usage par une collectivité publique Sans usage alientaire Arrosage (Pelouses, serres, terrain de sport) Préciser l usage : Surface : 2 Lutte DFCI (Défense de la Forêt Contre l Incendie) Entretien/nettoyage des voies et atériels publics Autre (à préciser) Avec usage alientaire Prélèveent destiné à la consoation huaine par une collectivité Piscine Autre (à préciser) VI. COMPATIBILITE AVEC LE CODE DE L ENVIRONNEMENT ET LE SDAGE (Schéa Directeur d Aénageent des Eaux) Copatibilité? Afin de respecter le CODE de L ENVIRONNEMENT et le SDAGE, le forage et ses prélèveents ultérieurs : Ne doit pas entraîner aucune dégradation de la qualité d'une nappe utilisée pour l'alientation en eau potable (esure B6 du SDAGE). Sera exécuté de telle sorte qu'il n'y a aucune ise en counication des nappes de surface avec les nappes profondes (esure B26 du SDAGE). N'entrera pas en concurrence avec l'alientation en eau potable ou le theralise (esure C17) L'installation est unie, en cas de prélèveent, d'un copteur d'eau (esure C24) Fait à, le (signature)

5 Deuxièe partie INFORMATION A FOURNIR avec la 1ère partie en cas de régularisation d ouvrage au iniu UN MOIS avant le début des travaux dans le cas d une création Forage et puits II-1. RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE MAITRE D OUVRAGE No (ou raison sociale) : Préno : Vous No et qualité du signataire de la deande si personne orale : N SIRET : N PACAGE (si exploitants agricoles) : II-2. ENTREPRISE CHARGÉE DES TRAVAUX NOM ou raison sociale de l entreprise : Le foreur L entreprise est elle adhérente à la charte de qualité des puits et forages d eau? OUI NON II-3. DESCRIPTIF DE L OUVRAGE (dans le cas d un forage ou d un puits) ➊ Techniques de réalisation prévues Ouvrage Un êe ouvrage ne peut en aucun cas perettre le prélèveent siultané dans plusieurs aquifères distincts superposés. Lorsqu'un forage traverse plusieurs forations aquifères superposées, sa réalisation doit être accopagnée d'un aveugleent successif de chaque foration aquifère non exploitée par cuvelage et cientation, afin d'éviter tout élange d'eau entre les différentes forations aquifères rencontrées. Procédé de forage retenu : forage au battage forage au rotary forage au arteau fond de trou Puits par havage Autres (à préciser) :

6 FICHE DECLARATIVE de Réalisation ou d Existence de FORAGE, PUITS, SONDAGE, FOUILLE Côte début Côte fin Diaètre du forage Matériau du tubage/crépine Diaètre du tube Matériau pour cobler l espace annulaire tube acier 457 cientation tube inox 168 gravier EXEMPLES Précisez les produits qui seront injectés lors de la réalisation et leur traiteent Type de produit et quantité (boues, acidification, autres) Méthode de traiteent envisagée (indiquez néant si aucun produit) Filière d éliination des produits utilisés ➋ Coupe technique du forage Margelle en béton : OUI NON Hauteur du tube hors sol : (0,50 ini) hauteur : Sol Diaètre ou côte : Profondeur du niveau de l eau : (niveau statique) Cientation annulaire : OUI NON profondeur : Hauteur crépinée : Profondeur de la pope : Profondeur totale du forage : Diaètre du forage : Nature des tubages (PVC, acier, ) :

7 Forage et puits II-4. POMPAGE D ESSAI Le déclarant doit s assurer des capacités de production de l'ouvrage par l'exécution d'un popage d'essai. Le popage d'essai doit égaleent perettre de préciser l'influence du prélèveent sur les ouvrages voisins situés dans un rayon de 500 par un suivi de l'influence des essais de popage dans des forages voisins. Indiquez les forages et sources exploités par un tiers dans un rayon de 500 : (indiquez néant si aucun forage) No du gestionnaire du forage Distance () Profondeur () II-4. PROTECTION ET ÉQUIPEMENT DE LA TÊTE DE FORAGE Rappel de la régleentation générale : Une argelle bétonnée doit être réalisée de anière à éloigner les eaux de la tête du forage. Cette argelle est de 3 2 au iniu autour de la tête et 0,30 de hauteur au-dessus du niveau du terrain naturel. Cette argelle n'est pas obligatoire lorsque la tête de l'ouvrage débouche dans un local. La tête du forage s'élève au oins à 0,5. Un capot de fereture ou tout autre dispositif approprié de fereture équivalent est installé sur la tête du forage. Il doit perettre un parfait isoleent des inondations et de toute pollution par les eaux superficielles. En dehors des périodes d'exploitation, l'accès à l'intérieur du forage est interdit par un dispositif de sécurité. Les conditions de réalisation et d'équipeent du forage doivent perettre de relever le niveau statique de la nappe au iniu par sonde électrique (prévoir le cas échéant un tube guide sonde). Schéatisez le dispositif de protection qui sera is en place : (argelle, local, hauteur de la tête, dispositif de fereture, tube guide sonde)

8 Forage et puits II-4. CAS DES FORAGES ABANDONNÉS Dans le cas d'un replaceent de forage, l'ancien forage doit être abandonné et coblé par des techniques appropriées. Elles doivent garantir l'absence de circulation d'eau entre les différentes nappes d'eau souterraine contenues dans les forations géologiques aquifères traversées et l'absence de transfert de pollution. Date prévisionnelle des travaux de cobleent : Techniques retenues pour réaliser le cobleent : Cette déclaration ne vaut pas autorisation de prélèveent qui fera l objet d une autre procédure particulière. Celle-ci vous sera couniquée par le service instructeur. Fait à, le (signature) LISTE DES PIECES A JOINDRE A CET IMPRIME * Plan de situation au 1/25000èe avec indication précise de l eplaceent de l installation et des ouvrages voisins. * Extrait de plan cadastral des parcelles concernées portant iplantation de l installation. Cette fiche est à adresser selon le départeent d iplantation de l ouvrage à : Direction départeentale de l'agriculture et de la FORET de la Dordogne Rue du 26ée R.I PERIGUEUX Cedex Téléphone : Télécopie : Direction départeentale de l'agriculture et de la FORET de la Gironde Cité Adinistrative rue Jules Ferry BP Bordeaux Cedex Téléphone : /56 Télécopie : Direction départeentale de l'agriculture et de la FORET des Landes BP MONT DE MARSAN Cedex Téléphone : Télécopie : Direction départeentale de l'agriculture et de la FORET des Pyrénées-Atlantiques Cité Adinistrative Boulevard Tourasse PAU Téléphone : Télécopie : Direction départeentale de l'agriculture et de la FORET du Lot et Garonne Cité Adinistrative Lacuée AGEN Téléphone : Télécopie :