DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE CADRE D UNE CONSTRUCTION NEUVE A DEMANDEUR

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1 DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN DISPOSITIF D ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF DANS LE CADRE D UNE CONSTRUCTION NEUVE A DEMANDEUR NOM et PRENOM du propriétaire :.. Adresse : TEL : /./././. PORT :././././. FAX :././././. Adresse du chantier : N de permis de construire :.... N de la parcelle : N du permis de lotir :... Concepteur du projet (bureau d études) : Nom ou raison sociale : Adresse : TEL :. /./././. PORT :././././. FAX :././././. Installateur du dispositif d assainissement non collectif (si connu) : Nom ou raison sociale : Adresse : TEL :. /./././. PORT :././././. FAX :././././. B- CARACTERISTIQUES DU TERRAIN Superficie totale :..m² Superficie disponible pour l assainissement :.m² Pente du terrain prévu pour l assainissement : faible <5% forte >10% moyenne entre 5% et 10% Présence d un captage (puits ou forage) d eau à proximité des ouvrages? Oui Non Ne sait pas Si oui, est-il destiné à la consommation d eau humaine? Oui Non

2 C- CARACTERISTIQUES DE L HABITATION Caractéristiques : Maison individuelle Bâtiment comportant plusieurs logements Nombre de chambres : Nombre de logements :.. Nombre total de chambres : Autre type de bâtiment Nature : Nombre d usager : D- CARACTERISTIQUES DE LA FILIERE PROJETEE PRETRAITEMENT (eaux vannes et ménagères) : Fosse toutes eaux : Capacité litres Obligation de prévoir : Bac dégraisseur (facultatif) : Capacité.litres Autres dispositifs de pré-traitement : TRAITEMENT EPANDAGE SOUTERRAIN LIT D EPANDAGE Une ventilation secondaire remontant en haut des locaux d habitation avec un extracteur de type éolien ou statique Nombre de tranchées : Longueur unitaire des tranchées : Longueur totale du système d épandage :.. Largeur totale du système d épandage :.. LIT FILTRANT VERTICAL NON DRAINE Largeur : 5m Longueur : m Superficie :.m² TERTRE D INFILTRATION Largeur au sommet : 5m Longueur au sommet : m Surface au sommet :.m² Largeur à la base : m Longueur à la base : m Surface à la base :.m² FILTRE A SABLE VERTICAL DRAINE Largeur : 5m Longueur : m Superficie :.m² FILTRE A ZEOLITHE DRAINE Fosse toutes eaux : Capacité litres Surface du filtre : m² REJET : Fossé Réseau Pluvial Cours d eau Puits d infiltration A fournir avec la demande : Autorisation de rejet du gestionnaire, ou du propriétaire de l exutoire. Le sol en place par infiltration

3 E-ENGAGEMENT DU PETITIONNAIRE Le pétitionnaire s engage : - A réaliser l installation qu après réception de l avis favorable sur le projet, et conformément au projet accepté, puis à ne recouvrir qu après avis sur sa conformité. - A informer le service public d assainissement non collectif 15 jours avant la date prévue des travaux d assainissement. - A respecter les règles techniques de réalisation du système autorisé. - A autoriser l accès du technicien en charge du contrôle sur les lieux des travaux. - A assurer le bon fonctionnement de son installation. Fait à.. Le.. Signature du pétitionnaire : RAPPEL : Ce formulaire est à retourner complet à la Communauté de Communes. CONSTITUTION D UN DOSSIER DE DEMANDE D AUTORISATION D INSTALLATION D UN ASSAINISSEMENT NON COLLECTIF - Le formulaire de demande d autorisation d installation d un assainissement non collectif dûment complété. - Le dossier d étude à la parcelle (avec définition du choix de la filière, son plan détaillé, un coupe du système, le dimensionnement du dispositif ) - Un plan de situation au 1/5000 ème. - Un plan de masse au 1/200 ème ou au 1/5000 ème - Un plan d implantation des pièces (rez de Chaussée + étages). - Une autorisation de rejet du propriétaire de l exutoire, le cas échéant. - La dérogation préfectorale autorisant le puits d infiltration, le cas échéant, à joindre à votre demande d autorisation. - Après réception et instruction de votre dossier un avis sera émis par le service d assainissement, et vous sera communiqué. Ce contrôle de conception obligatoire sera facturé 55 TTC (tarif au 01/09/2009, prix actualisable) au pétitionnaire. Pour tous renseignements complémentaires ou en cas de difficulté pour renseigner ce formulaire, contacter l exploitant du service : VEOLIA EAU Agence de Bruay-Béthune Service Assainissement non collectif 440, Rue C et H Bouillez BRUAY LA BUISSIERE Tél : Fax :

4 Vous devez installer un dispositif d Assainissement non collectif dans le cadre de la construction d une maison neuve? Pour commencer Il vous faut choisir le bon système en adéquation avec les caractéristiques et la nature de votre terrain. Pour cela, il vous est demandé de réaliser une étude parcellaire, avec une expertise pédologique par un bureau d études spécialisé. (Cf. liste ci-jointe ci au dos) Après avoir choisi la bonne filière de traitement Remplir précisément la demande d autorisation d installation d un système d assainissement non collectif et la transmettre à la Communauté de Communes du Pernois, avec l ensemble des pièces demandées. En cas de difficulté pour renseigner ce formulaire, contacter l exploitant du service : VEOLIA EAU Agence de Bruay - Béthune Service Assainissement non collectif 440, Rue C et H Bouillez BRUAY LA BUISSIERE Tél : Fax : L instruction de votre dossier donnera lieu à la remise d un avis de conception et d implantation qui vous sera transmis par la Communauté de Communes du Pernois. Ce contrôle obligatoire vous sera facturé 55 TTC (prix au 01/09/2009, actualisable).

5 Après avoir reçu votre avis favorable ATTENTION Vous devez prévenir VEOLIA EAU au minimum 15 jours avant le démarrage de votre chantier, à l aide de votre déclaration de début de chantier du dispositif d assainissement. LES TRAVAUX DEVRONT ETRE RÉALISÉS CONFORMÉMENT A L ARRETÉ DU 6 MAI 1996 ET NON REMBLAYÉS AU PASSAGE DU CONTROLEUR Ce contrôle de bonne exécution sera facturé au pétitionnaire 72 TTC (prix au 01/09/2009, actualisable) Si une deuxième contre visite à la suite d une non-conformité s avère nécessaire, elle vous sera facturée 42 TTC. Liste indicative de bureaux d études privés pour la réalisation des études à la parcelle Raison Sociale Adresse Téléphone ASEE INGENIEURS COLLECT-ENVIRO G2C ENVIRONNEMENT 41, Rue Roger Salengro BP Arras Cedex 3, Place général Leclerc Saint Pol sur Ternoise Rue René Cassin St Laurent Blangy M. ROUTIER Thierry 9, rue d en Haut Foucaucourt Hors Nesle SANEP 174, rue Pasteur BP V2R INGENIERIE Hénin Beaumont Route de Desvres Mont Lambert

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