Amélioration continue de la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire dans un CHU Pédiatrique.

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1 Amélioration continue de la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire dans un CHU Pédiatrique. Dr Olivier Gall Praticien Hospitalier, Anesthésie Réanimation Bénédicte Lombart Cadre de santé, Unité de Lutte Contre la Douleur Hôpital d enfants Armand Trousseau, Paris L évaluation des pratiques professionnelles propose aujourd hui des méthodes structurées d amélioration continue de la qualité des soins (tableau 1). Le point commun entre ces différentes méthodes est d essayer de confronter la situation quotidienne à une pratique idéale (données de la littérature) et d évaluer objectivement l impact des actions entreprises. Les premiers travaux consacrés à la qualité dans le domaine de la douleur postopératoire ont été publiés au milieu des années 90 en Europe et aux Etats-Unis (1-6). A l hôpital d enfants Armand Trousseau (Paris), une démarche d amélioration de la qualité de la prise en charge de la douleur postopératoire a été engagée en Des audits se sont ensuite succédés en 1998, 2001, 2003, 2005 et Un audit est actuellement en cours d analyse. Le premier audit clinique a été réalisé, à l initiative du service d Anesthésie-Réanimation et de l unité Douleur, sur le modèle de l enquête APHP (3). Cet audit a concerné les quatre secteurs de chirurgie pédiatrique : l ORL, la maxillo-faciale, l orthopédie et la chirurgie viscérale. Un observateur extérieur a vu systématiquement tous les opérés et consulté leur dossier. Le respect des procédures a été documenté grâce aux relevés sur l information préopératoire, l évaluation de la douleur postopératoire en SSPI et en chirurgie, la rédaction et exécution de la prescription antalgique postopératoire. L observateur a évalué directement la douleur des enfants à J0 (sortie de SSPI) et à J1 (service de chirurgie) en tant que résultat patient. Les échecs d analgésie ont été définis comme une EVA > 40, un score OPS > 3 ou un score EDIN > 5 selon l âge des patients. En 1996 l audit a révélé des insuffisances importantes sur la plupart des indicateurs. Ainsi par exemple, concernant l évaluation de la douleur en SSPI, il a été retrouvé une trace écrite de l utilisation d une échelle d évaluation dans 8 % des observations ; le recours à la titration 1

2 morphinique a également été insuffisant ; en corollaire un nombre important d enfants a quitté prématurément la SSPI avec des scores de douleur élevés (27 % d échecs d analgésie à J0). L évaluation et le traitement de la douleur ont également été insuffisants dans les services de chirurgie, avec une absence quasi complète de report écrit des évaluations de la douleur dans les dossiers de soins et 23 % d échecs d analgésie à J1. Les résultats ont été présenté en réunion aux principaux acteurs et diffusés par écrit au reste de la communauté médicale et à la direction de l hôpital. Le plan d action a été focalisé sur l évaluation de la douleur et la titration morphinique en SSPI. Il a comporté une formation à l évaluation de la douleur pédiatrique à l intention des IDE de tous les services de l hôpital. Par ailleurs une nouvelle fiche de surveillance en SSPI a été élaborée, fiche dans laquelle la douleur a été identifiée comme un critère de sortie. Les modalités d administration de la morphine ont été simplifiées, en particulier grâce à la création d'une dotation de morphine pour la SSPI. Enfin, un protocole de titration en SSPI a été mis en place. Le deuxième et le troisième audit, réalisés en 1998 et en 2001 avec la même méthodologie, ont montré une amélioration sensible de l évaluation de la douleur en SSPI et dans les services de chirurgie. Il a été retrouvé une trace écrite de l utilisation d une échelle d évaluation dans 45 puis 87 % des observations en SSPI ainsi que dans 37 puis 90 % des observations dans les services de chirurgie. La progression n a pas été homogène d un service à l autre témoignant le plus souvent de l engagement d un cadre et de l équipe médicale dans la démarche. Le groupe de travail a été élargi. Les résultats de l audit ont été communiqués plus largement et repris par le CLUD sous forme d un tableau comparatif service par service. Le plan d action a été ciblé sur la mise en œuvre des techniques d analgésie les plus puissantes : PCA morphine et ALR avec cathéter de réinjection. La création d une unité mobile de douleur postopératoire a été décidée avec surveillance spécifique de l analgésie par PCA ou par cathéter péri-nerveux, de leur efficacité et du réajustement des traitements le cas échéant. Malheureusement cette unité a du interrompre son activité en raison de la difficulté pour détacher du personnel IADE du bloc opératoire. Un quatrième audit, réalisé en 2003, un an après la disparition de l unité mobile de douleur post opératoire, a montré un recul notable dans l évaluation de la douleur puisque l exhaustivité est passée de 87 à 75 % en SSPI et de 90 à 77 % dans les services de chirurgie. Cependant les prescriptions postopératoires restaient majoritairement conformes aux recommandations de pratique professionnelle : analgésie multimodale dans 83 % des cas, 2

3 traitement systématique dans 97 % des cas, suppléments antalgiques dans 51 % des cas. note Le recours aux ALR a progressé de 5 % par rapport à l enquête précédente, mais avec seulement 1 ALR avec cathéter de réinjection. L utilisation de PCA n était pas encore étendue avec une proposition de ce type d analgésie à 11 % des patients. La marge de progression dans ces deux derniers domaines restaient donc notables. En 2003 le recrutement d une IADE au sein de l unité douleur avec une activité dédiée à la prise en charge de la douleur post opératoire a permis de reprendre les objectifs d amélioration retenus précédemment. L audit réalisé en 2005 a montré une pérennisation des améliorations de la prise en charge de la douleur en SSPI avec une évaluation de la douleur et une titration morphinique qui se sont généralisées. La présence des parents en SSPI, élément primordial dans la prise en charge en pédiatrie, s est généralisée. Cependant, le taux d échec d analgésie à J1 est resté élevé à 21 %. Les hypothèses de cette stagnation sont la sous-administration de la morphine (utilisation de la nalbuphine trop majoritaire) et la faible utilisation des techniques d analgésie locorégionales. L audit de 2007 a mis en évidence une systématisation de l évaluation tant en SSPI qu en hospitalisation, accompagnée d une amélioration qualitative de celle-ci. Les outils d évaluation sont non seulement plus utilisés mais aussi mieux adaptés à l âge de l enfant et au contexte de la douleur. Des réévaluations de traitements sont également relevées dans 93% des cas où l enfant avait reçu un traitement supplémentaire pour sa douleur. Dans notre expérience, les points essentiels dans cette démarche d amélioration continue de la qualité ont été, d un point de vue structurel, le support institutionnel marqué notamment par la création d un poste d IADE référente, et d un point de vue organisationnel, l élargissement du groupe de travail aux IDE et aux équipes médicales des services de chirurgie. L évaluation de la douleur ou plus exactement l amélioration de la qualité de l évaluation de la douleur a été un point central de la démarche. Rendre le symptôme visible par une autoévaluation chiffrée est un objectif commun à tous les textes de recommandations. Les études montrent que l introduction de l évaluation douleur associée à une formation des professionnels permet d atteindre cet objectif à court terme et exerce une influence favorable sur les niveaux de douleur postopératoire des patients (5, 7). A un stade plus avancé, l évaluation doit permettre à l IDE de déclencher l administration de doses de secours. Enfin, la qualité de l évaluation et de la relation au patient dépasse le cadre de la simple évaluation 3

4 quantitative. Elle constitue même, de longue date, un moyen non pharmacologique de traitement de la douleur postopératoire (8). 4

5 Références : 1. Rawal N and Berggren L. Organization of acute pain services: a low-cost model. Pain 1994; 57: Ward SE and Gordon D. Application of the American Pain Society quality assurance standards. Pain 1994; 56: Poisson-Salomon AS, Audit de la prise en charge de la douleur postopératoire. La Presse Médicale, 1996, 25 : Miaskowski C, Crews J, Ready LB, Paul SM and Ginsberg B. Anesthesia-based pain services improve the quality of postoperative pain management. Pain 1999; 80: de Rond ME, de Wit R, van Dam FS, van Campen BT, den Hartog YM and Klievink RM. A pain monitoring program for nurses: effects on nurses' pain knowledge and attitude. J Pain Symptom Manage 2000; 19: Galinski M, Fletcher D, Gaude V, Guirimand F and Chauvin M. [Periodic evaluation of practices in postoperative pain management]. Ann Fr Anesth Reanim 2000; 19: Ravaud P, Keita H, Porcher R, Durand-Stocco C, Desmonts JM and Mantz J. Randomized clinical trial to assess the effect of an educational programme designed to improve nurses' assessment and recording of postoperative pain. Br J Surg 2004; 91: Egbert LD, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement and instruction of patients. A study of Doctor-Patient rapport. N Engl J Med 1964;270:

6 Tableau 1 Chemin clinique Caractéristiques check list permettant de programmer et d organiser chaque étape d un processus de soin Indiqué pour évaluer une succession de procédures (traçabilité) Revue morbidité en analgésie étude de cas, rétrospective comparer la situation quotidienne à une pratique idéale (données de la littérature) analyser les causes racines des dysfonctionnements Enquête de pratiques questionnaire, prospectif ou retrospectif évaluer une structure et des procédures recueillir l opinion des professionnels et les sensibiliser limite : déclaratif Audit clinique enquête prospective évaluer des procédures et des résultatpatients comparer la situation quotidienne à une pratique idéale (données de la littérature) limite : inapproprié pour évaluer une structure Suivi d indicateurs recueil prospectif ciblé Par exemple : nombre de patients ayant une EVA > 40, un score OPS > 3 ou un score EDIN > 5. Principales modalités d EPP d après : Référentiel prise en charge de la douleur postopératoire, HAS, Juin ( suivre l impact d un plan d action au cours du temps 6