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1 Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des CAntons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure Dossier de pré inscription À retourner à l adresse indiquée en dernière page TOUT DOSSIER INCOMPLET NE SERA PAS INSTRUIT RESPONSABLES DE(S) ENFANT(S) : Père Mère Tuteur / Monsieur Madame Mademoiselle Marié Divorcé Séparé Veuf Concubin Célibataire Pacsé Adresse exacte : N Rue : Code Postal : Ville : Dom. Port Adresse électronique: Profession : Nom de l employeur : Professionnel N Sécurité Sociale N Allocataire C.A.F / MSA Département : Couverture Maladie Universelle : Oui (fournir attestation) Non Nom, adresse mutuelle compl. : Père Mère Tuteur / Monsieur Madame Mademoiselle Marié Divorcé Séparé Veuf Concubin Célibataire Pacsé Dom. Port Adresse exacte : N Rue : Code Postal : Ville : Adresse électronique: Profession : Nom de l employeur : Professionnel N Sécurité Sociale AUTRES PERSONNES A PREVENIR EN CAS D URGENCE : Lien de parenté avec le(s) enfant(s) : Dom. Port

2 FICHE PREMIER ENFANT Sexe : Garçon Fille Allergie alimentaire médicalement constatée : Oui Non Régime alimentaire médicalement constaté : Oui Non Régime alimentaire particulier : Oui (précisez)... Non soit photographié ou filmé : Oui Non rentre seul à la descente du bus : Oui Non FICHE DEUXIEME ENFANT Sexe : Garçon Fille Allergie alimentaire médicalement constatée : Oui Non Régime alimentaire médicalement constaté : Oui Non Régime alimentaire particulier : Oui (précisez)... Non soit photographié ou filmé : Oui Non rentre seul à la descente du bus : Oui Non FICHE TROISIEME ENFANT Sexe : Garçon Fille Allergie alimentaire médicalement constatée : Oui Non Régime alimentaire médicalement constaté : Oui Non Régime alimentaire particulier : Oui (précisez)... Non soit photographié ou filmé : Oui Non rentre seul à la descente du bus : Oui Non

3 PHOTOCOPIE DES DOCUMENTS OBLIGATOIRES. (LES ORIGINAUX POURRONT ETRE DEMANDES EN CAS DE CONTROLE) PIECES A JOINDRE AU DOSSIER DE PRE INSCRIPTION : CARNET DE SANTE (Copie des pages de vaccinations obligatoires, DT Polio) FICHE SANITAIRE DE LIAISON (jointe au dossier) ATTESTATION D ASSURANCE SCOLAIRE / RESPONSABILITE CIVILE JUSTIFICATIF DE LA GARDE DE(S) ENFANT(S) (divorce ou séparation) JUSTIFICATIF DE DOMICILE. (Quittance d eau, d électricité ou de loyer, Taxe habitation). A joindre en plus selon les cas : SI VOUS ETES ALLOCATAIRE DE LA CAF du GARD (à jour de votre déclaration annuelle) SI VOUS N ETES PAS ALLOCATAIRE DE LA CAF (ou allocataire non à jour de la déclaration annuelle) ATTESTATION DE QUOTIENT FAMILIAL C.A.F ou CARTE D ALLOCATAIRE ou AIDE AUX TEMPS LIBRES (Bons CAF) LIVRET(S) DE FAMILLE, (Photocopie de toutes les pages) DERNIERE NOTIFICATION AU TITRE DE L IMPOT SUR LE REVENU DERNIER BULLETIN DE SALAIRE JUSTIFICATIF DE VERSEMENT D UNE PENSION ALIMENTAIRE (divorce ou séparation) Il est possible de demander une révision de sa participation en cas de changement de situation Toute fausse déclaration avérée entraînera l application la participation la plus élevée. CERTIFICAT SUR L HONNEUR Je soussigné(e) Certifie sur l honneur l exactitude de tous les renseignements portés sur ce document. Je n ignore pas que toute insuffisance ou inexactitude volontaire entraînera sans aucune formalité le rejet de la présente demande. Fait à le Signature : Ce dossier ne vaut pas inscription à un séjour de vacances pour lequel une inscription particulière est nécessaire.

4 Les communes de Les Angles,, Sauveterre, Saze, Rochefort du Gard, Villeneuve les Avignon, regroupées au sein du Syndicat Intercommunal pour le Développement Social des Cantons de Villeneuve les Avignon et de Roquemaure (), proposent aux enfants âgés de 3 à 17 ans, un dispositif d accueil éducatif durant les temps de loisirs. Un ensemble de services pour les enfants et adolescents qui fonctionne toute l année Accueil de Loisirs Sans Hébergement Maternel (Enfants de 3 à 6 ans) ALSH Implantation Organisateur La Barthelasse Avignon Association des Centres de Vacances et de Loisirs d Avignon Les Cigales Rochefort du Gard Caisse d Allocations Familiales de Vaucluse Les Garriloups Rochefort du Gard Les Pti Joulens Rochefort du Gard Sauveterre Saze Hiver-Printemps-Eté (programme téléchargeable sur notre site internet : Accueil de Loisirs Sans Hébergement Primaire (enfants de 6 à 14 ans) ALSH Implantation Organisateur La Barthelasse Avignon Association des Centres de Vacances et de Loisirs d Avignon Les Cigales Rochefort du Gard Caisse d Allocations Familiales de Vaucluse Les Garriloups Rochefort du Gard La Pinède Nomade Rochefort du Gard Sauveterre Saze Réso Ados (Jeunes de 11 à 17 ans) Pour tous renseignements : / / Séjours avec hébergement Service Enfance Jeunesse : Villeneuve lez Avignon : 1, Allée Pierre Louis Loisil Villeneuve les Avignon Bureaux ouverts du Lundi au Vendredi de 8h30 à 12h15 et de 13h30 à 17h15 Cadre réservé à l administration Date de Saisie : N Famille : Visa de Saisie :

5 FICHE DE RENSEIGNEMENTS & Nouvelles Activités NOM de l enfant :... Prénom :... Date de naissance :... Adresse :... CP :... VILLE :... Mail :... Ecole fréquentée : Les Angles - Jules Ferry Les Angles Pasteur Les Angles Les Dinarelles - Li Péquelet - Les Félibres Sauveterre - Alphonse Daudet Sauveterre - Bernard de Ventadour Saze - Groupe scolaire Rochefort du Gard - Les Eynavay Rochefort du Gard - Le Vieux Moulin Rochefort du Gard - St Exupéry Villeneuve lez Avignon - Bramo Set Villeneuve lez Avignon Thomas David Villeneuve lez Avignon Noël Lacombe Villeneuve lez Avignon Joseph Lhermitte Villeneuve lez Avignon Montolivet Autre (précisez) :... Section :... Maternelle...Elémentaire Petite section... CP Moyenne section... CE1 Grande section CE2... CM1... CM ème et +

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