Pharma-News. Le journal de l'équipe officinale. nouvelle association antihypertensive ESTRADOT. comme le FOSAMAX hebdo DAIVOBET

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1 Pharma-News Février 2003 Numéro 1 Le journal de l'équipe officinale Sommaire Nouveautés : EZETROL un médicament d'un nouveau type contre le cholestérol NORLEVO la pilule du lendemain sur conseil du pharmacien MICARDISPLUS nouvelle association antihypertensive ESTRADOT la 3 e génération de patches à l'estradiol PEGASYS & COPEGUS associés contre l'hépatite C ACTONEL hebdo comme le FOSAMAX hebdo DAIVOBET pommade composée contre le psoriasis ISOTRETINOÏNE Mepha générique du ROACCUTANE DICLAC lipogel énième copie de VOLTAREN emulgel Phytothérapie: TRAUMAPLANT Pharmacovigilance : Effets secondaires des coxibs Troubles du goût dus aux médicaments Actuel : quel traitement pour la grippe? le point sur TAMIFLU Pour en savoir plus : le cholestérol En bref: ASCENSIA - NOCUTIL - ATROVENT Editorial Qu'est-ce que le "Pharma-News"? Le Pharma-News, c'est d'abord un mensuel qui vient combler un vrai vide dans l'offre de formation continue pour les assistant(e)s en pharmacies. En effet, rien jusqu'à présent ne vous permettait de vous informer sur les sujets d'actualité : que penser des nouveaux AINS, quel est ce nouveau médicament sorti aux USA et dont tous les journaux parlent, que vaut ce nouveau médicament contre le cholestérol, etc? C'est suite à ce constat qu'un pharmacien a décidé en 1998 de rédiger le premier Pharma-News pour l'équipe de son officine. Le principe : compiler les informations actuelles et les transmettre à ses collaboratrices sous une forme digérée. Pharma-News page 1 Numéro 1, Février 2003

2 Le Pharma-News, c'est ensuite un outil pour progresser. Nous allons délibérément traiter ici de principes actifs, familles pharmacologiques, niveaux de choix des médicaments etc Cela vous permettra par exemple d'identifier rapidement un générique grâce la connaissance de son principe actif. Le Pharma-News, c'est enfin et surtout VOTRE journal, à vous qui faites partie de l'équipe officinale, que vous soyez apprenti(e), assistant(e) en pharmacie ou même pharmacien(ne). Il n'est en effet financé que par vos abonnements et ne contient donc pas de publicité, ce qui explique son prix, mais garantit aussi son indépendance : les rédacteurs, exclusivement des pharmaciens d'officine en activité, ne roulent ni pour, ni contre l'industrie pharmaceutique. Ils essaient simplement de vous donner une information non biaisée sur les sujets d'actualité. Vous pouvez utiliser le Pharma-News comme bon vous semble, mais nous vous conseillons de le lire en groupe, si possible avec un(e) pharmacien(e) pour approfondir certains sujets. Et si un jour vous surprenez un pharmacien à lire attentivement VOTRE journal, ne le grondez pas : ce sera un signe de la bonne qualité de votre mensuel! Nous vous souhaitons une bonne lecture. Pierre Bossert Marie-Thérèse Guanter Caroline Mir Christophe Rossier Martine Ruggli Marie-Laure Savoia Bossert Nouveautés EZETROL (ezetimib) L'EZETROL agit au niveau de la muqueuse de l'intestin grêle en empêchant l'absorption du cholestérol 1, ce qui en fait une sorte de XENICAL ou de GLUCOBAY du traitement hypolipémiant. A ce titre, ce médicament est le premier du genre et diffère totalement par son mécanisme d'action des autres hypolipémiants déjà sur le marché (statines, fibrates, résines, phytostérols). Il peut être administré seul, en complément de mesures diététiques, ou, le plus fréquemment, en combinaison avec des statines (SELIPRAN, ZOCOR, SORTIS, LESCOL, etc ). Ce médicament semble très efficace, surtout chez les patients n'étant pas stabilisés avec des statines ou pour diminuer les doses de statines données, mais on ne dispose pas encore d études à long terme prouvant son efficacité ou ses effets secondaires sur la durée. Voir aussi l'article sur le cholestérol dans la rubrique "Pour en savoir plus" (p. 14)! La posologie est de 1 comprimé par jour, l'effet se manifestant déjà après 2 semaines de traitement 1. La prise de nourriture avec le médicament ne joue aucun rôle sur sa résorption et il peut être pris en même temps que la statine 2. Les effets secondaires semblent 1 Pharmacist's letter #181202, "new drug: ezetimibe", déc site internet de la FDA : Pharma-News page 2 Numéro 1, Février 2003

3 minimes et peu fréquents (fatigue, douleurs abdominales, diarrhées..) 1 et il n'empêche pas l'absorption des vitamines liposolubles, des stérols ni des graisses 2. Les interactions sont rares, mais on notera tout de même celle avec les fibrates (CEDUR, GEVILON, LIPANTHYL, HYPERLIPEN, etc ). Cette association est contre-indiquée (formation de calculs biliaires)! Par contre il n'y a pas eu d'augmentation du risque d'atteintes musculaires (rhabdomyolyse, myopathie) lors du traitement combiné EZETROL -statines 2. D'autre part, en l'absence d'études, on déconseille son usage chez la femme enceinte ou allaitante 1. EZETROL - A retenir pour le conseil :! hypolipémiant qui diminue l'absorption du cholestérol au niveau de l'intestin! peut être donné seul ou en association avec les statines (mais pas avec les fibrates!)! très peu d'effets secondaires (en tous cas à court terme) et d'interactions! déconseillé durant la grossesse et l'allaitement! peu d'études à long terme: être vigilant à toute plainte du patient! il s'agit là d'un médicament totalement nouveau et prometteur NORLEVO (levonorgestrel) La récente mise sur le marché, en liste C, d une nouvelle pilule du lendemain est l occasion de rappeler quelques points essentiels quant à sa délivrance. Bien que la remise des comprimés soit l apanage des pharmaciens, chacun à l officine doit être à même de dialoguer avec les patientes et de répondre à diverses questions pouvant survenir : - La patiente doit avoir 16 ans révolus et être présente en personne - Le premier comprimé doit être pris le plus tôt possible (au plus tard 72 heures après le rapport sexuel non protégé). Le deuxième comprimé sera pris 12 à 24 heures plus tard - Cette pilule du lendemain est plus efficace que le TETRAGYNON (1% d'échec, environ, contre 3% pour le TETRAGYNON ) 3 - Les effets secondaires sont aussi plus rares que pour le TETRAGYNON 3 : nausées, douleurs au bas-ventre, fatigue, céphalées sont les plus courants - N a pas d effet abortif : retarde l ovulation et empêche la nidation mais ne provoque pas l'avortement d'un œuf déjà implanté - Il s agit d un contraceptif purement progestatif qui n'a donc pas les contre-indications dues à l'œstrogène présent dans le TETRAGYNON (antécédents thrombo-emboliques, etc ), raison de son inscription en liste C - En cas de vomissements ou de forte diarrhée dans les 3 heures suivant la prise, il faut reprendre 1 comprimé - Il faut utiliser parallèlement un contraceptif local jusqu aux prochaines règles et terminer la plaquette normalement en cas de prise de pilule 3 La Revue Prescrire, n 199 (1999), pp Pharma-News page 3 Numéro 1, Février 2003

4 - Les interactions concernent surtout les médicaments accélérant le métabolisme hépatique qui peuvent faire baisser l'efficacité du NORLEVO 3 : millepertuis, antiépileptiques, certains antibiotiques, certains antimycosiques, certains antirétroviraux - prix de vente conseillé par la SSPh : Fr (conseil pharmaceutique compris!) NB : lors de la délivrance, le pharmacien remplit et signe un formulaire en présence de la patiente. Il a à disposition un arbre décisionnel élaboré par la SSPh et le CMPS 4 NORLEVO - A retenir pour le conseil :! Pilule du lendemain disponible sans ordonnance! Plus efficace et mieux tolérée que le TETRAGYNON! Conditions de délivrance : - patiente présente en personne - 16 ans révolus - rapport datant d'il y a moins de 72 heures! Délivrée uniquement après entretien-conseil avec un pharmacien! MICARDISPLUS (telmisartan + hydrochlorothiazide) MICARDISPLUS est un antihypertenseur composé associant le télmisartan et l'hydrochlorothiazide. Le telmisartan est le cinquième antagoniste de l'angiotensine II mis sur le marché en Suisse, après COSAAR (losartan), APROVEL (irbésartan), ATACAND et BLOPRESS (candésartan) et DIOVAN (valsartan). Toutes ces substances ont déjà été associées à l'hydrochlorothiazide, un diurétique que l'on trouve en monosubstance dans ESIDREX, dans le but d'augmenter l'effet antihypertenseur. L'association telmisartan - hydrochlorothiazide présentée ici est donc un complément de gamme logique. Ce type d'association de deux substances dans le traitement de l'hypertension résistante à une monothérapie a fait ses preuves. Il est en effet courant de voir associer plusieurs médicaments antihypertenseurs parmi les 5 classes bien connues: β-bloquants (p.ex. INDERAL ), diurétiques (p.ex. FLUDEX ), IECA (= inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine, p.ex. RENITEN ), antagoniste de l'angiotensine II (p.ex. COSAAR ), antagoniste du calcium (p.ex. ISOPTIN ). Gardons cependant à l'esprit qu'une association antihypertensive telle que MICARDISPLUS constitue en principe un traitement de 3 ème choix en cas d'échecs des diurétiques et β-bloquants, de toux sous IECA ou d'efficacité insuffisante de l'antagoniste de l'angiotensine II seul 5. Le principal (voire le seul!) avantage du telmisartan avancé par le fabricant est sa très longue demi-vie (> 20h) comparée à celle des autres substances de cette famille (~9h), ce qui voudrait dire que sous MICARDIS on n'observerait pas de diminution des effets, même dans les heures qui précèdent la prise du comprimé suivant. 6 4 Contraception d urgence avec Norlévo, Ecosol AG, Zürich 5 British National Formulary n 44 (sept. 2002), p.85 6 Burnier M, Maillard M., Blood Pressure 2001; 10 (S1):6-11 Pharma-News page 4 Numéro 1, Février 2003

5 La posologie est identique à celle des autres médicaments de cette famille, à savoir 1 comprimé 1 fois par jour, et l'effet est maximal 4 à 8 semaines après le début du traitement 7. Les effets secondaires du MICARDISPLUS sont les mêmes que ceux des autres antagonistes de l'angiotensine II, qui sont en général faibles et passagers, ajoutés à ceux de l'hydrochlorothiazide, dont le plus important est une perturbation de l'équilibre électrolytique (en particulier hypokaliémie). Rappelons que l'effet secondaire fréquent des IECA, la toux, n'est pas rencontré avec les antagonistes de l'angiotensine II. Ces derniers, de même que les IECA, sont contre-indiqués durant les 2 ème et 3 ème trimestres de la grossesse en raison d'un risque d'atteinte rénale chez le fœtus. 8 MICARDISPLUS A retenir pour le conseil :! Association anti-hypertensive! Semblable à COSAAR PLUS, BLOPRESS PLUS, etc! Contre-indiqué pendant la grossesse (2 e et 3 e trimestres) ACTONEL (résidronate), comprimés hebdomadaires 35 mg L ACTONEL (comme le FOSAMAX (alendronate) et le DIDRONEL (etidronate) fait partie de la famille des diphosphonates. Ses indications reconnues sont 7 : traitement et prévention de l ostéoporose maladie de Paget (production anarchique d un tissu osseux de structure grossière, épaisse et moins résistante) 9. Comparativement au FOSAMAX, pour la prévention des fractures liées à l ostéoporose, l ACTONEL ne semble pas avoir d effets A propos du mode d'action : L os est un tissu vivant en perpétuelle régénération. Il se désagrège et se reconstruit parallèlement du fait de l action de cellules nommées ostéoclastes (chargées de détruire l os ancien en y creusant des trous) et ostéoblastes (chargées de fabriquer l os nouveau grâce au calcium en comblant les trous). Si les deux processus s équilibrent, le capital osseux reste stable. Si la destruction l emporte sur la construction, l os devient poreux et une ostéoporose s installe. Les diphosphonates inhibent les ostéoclastes et empêchent donc la désagrégation de l os. bénéfiques ou indésirables différents. Tous deux sont surtout utilisés pour la prévention secondaire, c'est-à-dire la prévention de nouvelle fracture après une première fracture vertébrale détectée à la radiographie 10. Pour assurer une bonne absorption et éviter une atteinte oesophagienne, les diphosphonates doivent être pris après un jeûne nocturne (ou à 2 heures de distance de toute prise d aliment ou de boisson), en position verticale avec environ 1,5 à 2 dl d eau. Après avoir pris le médicament, les patients doivent rester en position verticale et ne pas manger ou boire pendant 30 minutes (la nourriture peut réduire le passage dans le sang d environ 40%) 11. Les comprimés doivent être avalés entiers et ne doivent être ni sucés ni mâchés. Tout comprimé oublié doit être pris dès que possible (même une semaine après!). La dose de 2 comprimés par jour ne doit toutefois pas être dépassée 7. 7 Compendium Suisse des médicaments 2003, Documed SA 8 Pharma Digest, n 2947 et 2949 (2000) 9 Larousse médical, Larousse, Paris 1995, La Revue Prescrire, n 220 (2001), pp The Medical Letter 2002, éd. française, 24 (23), pp Pharma-News page 5 Numéro 1, Février 2003

6 Ces directives étant très strictes et contraignantes et la demi-vie des diphosphonates étant de plusieurs semaines, l industrie a commercialisé des formes hebdomadaires plus confortables quant à la prise. Ainsi la prise de l'actonel 35 mg une fois par semaine semble être aussi efficace que la prise quotidienne du médicament à 5 mg. Il en est de même pour le FOSAMAX Hebdo 11. Les effets secondaires des diphosphonates sont surtout liés à la très forte acidité du produit. Ce sont essentiellement des troubles gastro-intestinaux tels que irritation ou inflammation oesophagienne, douleurs abdominales et diarrhées 11. Attention les médicaments contenant des cations (Ca, Mg, Fe, Al, etc.) peuvent entraver l absorption des diphosphonates et ne doivent donc pas être pris en même temps 7. ACTONEL comprimés hebdomadaires - A retenir pour le conseil :! traitement et prévention de l ostéoporose! prise le matin à jeun avec beaucoup d eau, ne pas se coucher dans les 30 minutes suivant la prise! pas de prise alimentaire ou de boisson (autre que de l eau) dans les 30 minutes suivant la prise! interaction avec les cations (Ca, Mg, etc ) PEGASYS (pegintron alpha-2a) et COPEGUS (ribavirine) Ces deux produits utilisés ensemble représentent un nouveau traitement de l'hépatite C. PEGASYS est un interféron lié au propylenglycol (PEG). Cet interféron "PEGilé" sera métabolisé plus lentement que l'interféron seul et sera ainsi efficace plus longtemps, ce qui permet une seule injection hebdomadaire (au lieu de 3 avec l'interféron simple). L'interféron agit en suscitant une réponse antivirale des cellules. COPEGUS est quant à lui un antiviral dont l'adjonction au traitement va augmenter la réponse du corps humain. A noter qu'il existe un traitement semblable, commercialisé par une autre firme : PEGINTRON (interféron différent de PEGASYS ) combiné au même antiviral portant cette fois le nom de REBETOL. Les études semblent toutefois prouver que cette combinaison soit moins efficace que PEGASYS et COPEGUS 12, 13, 14. Petite particularité en ce qui concerne la posologie : il y a chez l'homme des différences génétiques entraînant une réponse différente au traitement suivant les patients 12, 15. Ainsi ceux-ci devront faire une injection par semaine et avaler 2 ou 3 comprimés matin et soir pendant 24 ou 48 semaines, suivant le profil génétique déterminé par le médecin. On ne peut voir qu'après 12 semaines si les gens répondent ou non au traitement. 12 New England Journal of Medicine, sept 2002; 347: pp Pharmacist's letter # : "advancements for the treatment of hepatitis C", oct hepatitis C top stories" hivandhepatitis.com 15 NIH News release: "progress and future directions for management of hepatitis C" juin 2002 Pharma-News page 6 Numéro 1, Février 2003

7 Les effets indésirables du traitement 13, 14, 15: sont les suivants - graves effets sur le plan psychiatrique : dépression comportement suicidaire, (attention, ce traitement est contre-indiqué si la personne a déjà eu des problèmes psychiques graves) - graves effets pouvant entraîner un déséquilibre important des valeurs sanguines, une infection bactérienne sévère, ou même une toxicité de la moelle épinière - graves effets cardiaques, respiratoires et digestifs - fatigue importante, fièvre maux de tête, myalgie - COPEGUS est tératogène : il faut absolument empêcher une grossesse chez une femme en traitement ou dont le partenaire suit ce traitement (passage du médicament dans le sperme) Petit rappel sur les hépatites virales : L'hépatite virale est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans le monde. Elle est due à différents virus définis de A à G, causant l'hépatite de la même lettre, les plus connues étant les hépatites A, B, et C. L'hépatite A 13 est la plus commune et par chance la moins dangereuse. Elle cause une infection aiguë mais ne cause pas de dommage chronique au foie. Elle est souvent transmise par la nourriture ou par de l'eau contaminée mais peut aussi se transmettre par le sang ou par le sperme. L'hépatite B 13, moins fréquente que l'hépatite A ou C, est la plus dangereuse : 15 à 25% des gens atteints meurent de maladies chroniques du foie dues à ce virus (cirrhose, tumeur du foie ) Elle se transmet principalement par le sang, mais aussi par contact sexuel. Depuis peu il existe en plus de la vaccination un traitement de l'hépatite B : le HEPSERA (adéfovir). L'hépatite C 13, 14, 15 est la cause la plus fréquente de dommages chroniques au foie (fibrose du foie entraînant cirrhose, autres maladies hépatiques et tumeurs). Elle se transmet par le sang, les dérivés sanguins, le partage de seringues contaminées, par transmission mère-enfant et par les liquides corporels comme le sperme. Les gens atteints par ce virus ne vont développer des symptômes que des années après l'infection, lorsque le foie est déjà touché de façon irréversible nécessitant souvent une transplantation hépatique. Il existe des vaccins contre les hépatites A (HAVRIX, EPAXAL,...) et B ( HEPRECOMB, ENGERIX,...) mais pas contre l'hépatite C. Le traitement est très pénible et long avec beaucoup d'effets secondaires graves. Toute plainte du patient (même par exemple pour des symptômes grippaux) doit vous y faire penser. D'autre part, il est préférable de ne pas consommer d'alcool durant tout le traitement (augmente les effets secondaires graves). PEGASYS et COPEGUS - A retenir pour le conseil :! traitement combiné de l'hépatite C (interféron injectable et antiviral en comprimés)! traitement lourd et long : être attentif aux plaintes des patients! le patient doit être averti du risque de dépression grave! tératogène : une contraception fiable doit être utilisée si l'un des deux partenaires suit le traitement! pas d'alcool Pharma-News page 7 Numéro 1, Février 2003

8 ESTRADOT (estradiol) Après ESTRADERM MX, patch d'estradiol de la 2 ème génération, voici ESTRADOT, le premier représentant de la "3 ème génération galénique". Le principe actif reste le même, l'estradiol, avec ses indications reconnues dans la substitution hormonale pour le traitement des symptômes dus à la ménopause 7. La nouveauté de ce patch réside dans la technologie du système de libération transdermique, appelé DOT Matrix (pour Delivery Optimized Thermodynamics). Il s'agit d'un nouveau procédé de fabrication, mais la seule différence par rapport au système D'ESTRADERM MX semble être sa taille plus réduite (p.ex. pour le dosage à 100 µg : 10 cm 2 contre 44 cm 2!). Bref, l'argument de vente pour ce 10 ème patch d'estradiol mis sur le marché est bel et bien sa taille, "le plus petit au monde de la taille d'un timbre poste" comme nous le vante Novartis! Les indications, posologie, contre-indications et effets indésirables sont naturellement identiques à ceux des patches d'estradiol déjà connus. Rappelons seulement que le patch doit être changé deux fois par semaine, ne pas être appliqué deux fois de suite au même endroit, pas sur les seins et pas à un endroit non recouvert par les habits car l'estradiol est dégradé par l'exposition à la lumière du soleil 7. ESTRADOT est disponible en quatre dosages : 37.5, 50, 75 et 100 µg, avec un prix unique, indépendant du dosage (= "flatpricing"). Il existe des emballages mensuels (8 patches) et pour 3 mois (24 patches). ESTRADOT - A retenir pour le conseil :! Patch à l'estradiol! Pour le traitement des symptômes de carences estrogéniques liées à la ménopause! Plus petit qu'estraderm MX! Application 2 fois par semaine en changeant le lieu d'application! Pas sur les seins ou une zone exposée au soleil (stabilité) DAIVOBET (calcipotriol + dipropionate de bétaméthasone) : Le DAIVOBET est une pommade pour le traitement du psoriasis, associant le calcipotriol (un analogue de la vitamine D3) que l on trouve dans DAIVONEX et un corticoïde puissant (classe III) que l on trouve dans DIPROLENE et DIPROSONE. Parmi les différents traitements locaux du psoriasis, le calcipotriol et les corticoïdes forts (classes III et IV) ont une efficacité comparable et ils sont plus efficaces que les autres traitements (autres dérivés de la vitamine D3 (CURATODERM, SILKIS ), goudron). De plus l association de calcipotriol et d un corticoïde topique puissant est plus efficace que le calcipotriol utilisé seul (DAIVONEX ) 16, 17. DAIVOBET est la première pommade associant ainsi les deux principaux traitements topiques du psoriasis. 16 Ruzicka T, Lorenz B, British Journal of Dermatology, Fév. 1998; 138(2) : pp Abstract 17 Ashcroft DM et coll., British Medical Journal, 2000; 320: pp Pharma-News page 8 Numéro 1, Février 2003

9 La posologie est d une application par jour pendant maximum 4 semaines. En raison du risque d hypercalcémie à dose élevée, il ne faut pas appliquer plus de 100 g de pommade par semaine et, à cause de son pouvoir irritant, il ne faut pas l appliquer sur le visage et bien se laver les mains après l utilisation. Les corticoïdes utilisés à long terme peuvent amincir la peau, provoquer des vergetures, perdre de leur efficacité et provoquer des récidives par effet rebond. DAIVOBET ne doit en outre pas être utilisé chez l enfant, ni pendant la grossesse et l allaitement. Le calcipotriol étant inactivé par l acide salicylique, il ne faut pas mélanger DAIVOBET à une préparation en contenant 7, 18. DAIVOBET - A retenir pour le conseil :! traitement symptomatique du psoriasis! une application par jour pendant maximum 4 semaines de suite! maximum 100 g par semaine! ne pas utiliser sur le visage et se laver les mains après utilisation! pas chez l enfant ni lors de grossesse et d allaitement DICLAC lipogel (diclofenac) : DICLAC lipogel n est pas une nouveauté car c est la réplique exacte de l ECOFENAC lipogel déjà commercialisé par la firme Ecosol comme générique du VOLTAREN emulgel, anti-inflammatoire topique bien connu. La composition, le dosage, la présentation et les prix des deux génériques d Ecosol sont identiques, mais DICLAC est la version HL de l ECOFENAC qui permet à la firme pharmaceutique de faire de la publicité grand public pour le même produit et au pharmacien d avoir des conditions d achat intéressantes! Ses indications sont donc les mêmes que celles des autres spécialités topiques à base de diclofénac, telles que FLECTOR, OLFEN, VIFENAC, FORTENAC, à savoir douleurs et inflammations diverses. La posologie est d une application 3 à 4 fois par jour en massage léger 7. Par rapport aux autres génériques du VOLTAREN emulgel, DICLAC et ECOFENAC lipogel contiennent des liposomes comme transporteurs du diclofénac, qui sont connus pour permettre une meilleure pénétration du principe actif à travers la peau. Il faut préciser que pour les médicaments à usage local, il y a un risque de non-équivalence entre le médicament original et ses génériques et ceux-ci également entre eux 19. La Revue Prescrire déconseille donc la substitution générique des formes locales. DICLAC lipogel - A retenir pour le conseil :! version HL de l ECOFENAC Lipogel, générique du VOLTARENE emulgel! contre les douleurs et les inflammations locales! une application 3 à 4 fois par jour 18 La Revue Prescrire, n 215 (2001) 19 Pharmactuel Vol. XVII n 6, 2001 Pharma-News page 9 Numéro 1, Février 2003

10 ISOTRETINOINE MEPHA (isotrétinoïne) : ISOTRETINOINE MEPHA est le premier générique du ROACCUTANE. C est un dérivé synthétique de la vitamine A (ou rétinol), comme le NEO-TIGASON (acitretine). L isotrétinoïne est réservée au traitement des formes graves d acné par son action antiinflammatoire et la diminution de l activité et de la taille des glandes sébacées 7. ISOTRETINOINE MEPHA est jusqu à 30% moins cher que le médicament original. La posologie est fixée en fonction de la tolérance du patient. Au début, elle peut être de 10 à 30 mg par jour et revue à la hausse après 4 semaines. La durée du traitement varie en fonction de la dose administrée IMPORTANT : le risque tératogène de l'isotrétinoïne! L isotrétinoïne est une substance tératogène et donc contre-indiquée pendant la grossesse et l allaitement. Le risque de malformations est élevé (autour de 25%) et touche essentiellement les systèmes nerveux central et cardio-vasculaire et l appareil auditif 20. Pour ces raisons, l isotrétinoïne n est indiquée chez la femme en âge de procréer que si celle-ci prend une contraception efficace 1 mois avant, pendant et 1 mois après la durée du traitement 21. Un traitement ne devrait commencer qu après un test de grossesse négatif et qu au 2 ème ou 3 ème jour des règles normales. De plus l effet des pilules gestagènes (donc sans composante œstrogène) telles que EXLUTONA, CERAZETTE peut être diminué par interaction avec l isotrétinoïne 7. Dans ce cas, il est recommandé d associer deux méthodes anticonceptionnelles efficaces. mais dure souvent entre 16 et 24 semaines. Un nouveau traitement peut être instauré en cas de récidive, mais pas avant 8 semaines car des améliorations de l acné ont été constatées jusqu à 8 semaines après la fin d un traitement. La dose quotidienne d ISOTRETINOIN MEPHA est répartie en 1 à 2 prises par jour avec un repas 7. Il y a plusieurs effets secondaires possibles à signaler aux patients, tels que : sécheresse oculaire (avec risque d intolérance aux lentilles de contact), de la peau et des muqueuses (dont les lèvres), effets indésirables sur le psychisme notamment des états dépressifs et des idées suicidaires. L isotrétinoïne est donc contre-indiquée chez des jeunes dépressifs. Il faut également éviter l exposition au soleil et l épilation à la cire (jusqu à 5-6 mois après la fin du traitement) en raison du risque de dermatite. Pendant le traitement et jusqu à 1 mois après l arrêt de celui-ci, les patients ne doivent pas donner leur sang afin de prévenir toute exposition transfusionnelle aux femmes enceintes 7. ISOTRETINOINE MEPHA - A retenir pour le conseil :! générique du ROACCUTANE! traitement des formes graves d acné! tératogène contraception efficace! dessèche la peau réhydratation locale! peut provoquer ou aggraver des dépressions 20 La Revue Prescrire n 124 (1992) 21 Martindale, 33th ed. (2002), pp Pharma-News page 10 Numéro 1, Février 2003

11 Phytothérapie TRAUMAPLANT (symphytum herba extractum) La pommade TRAUMAPLANT contient un extrait des parties aériennes de la plante appelée grande consoude. Elle est indiquée en cas de douleurs articulaires et musculaires et de contusions et distorsions dues au sport et aux accidents. De nombreuses préparations topiques contiennent de l'extrait de grande consoude en association avec d'autres drogues anti-inflammatoires et/ou cicatrisantes (arnica, calendula, camomille, etc...), p. ex. RHUMATOX, KEPPUR, KYTTA, TRAUMEEL. Jusqu'à présent on utilisait les racines de la grande consoude officinale pour en extraire les composants actifs. La nouveauté apportée par TRAUMAPLANT consiste à utiliser les parties aériennes en fleurs d'une espèce particulière de consoude (Symph. peregrinum), ce qui permettrait d'obtenir, d'après le fabricant, un dosage bien plus élevé en substances actives 22. En outre, TRAUMAPLANT contient uniquement l'extrait de consoude, comme la pommade ANDRES et les gouttes SYMPHOSAN (ad us ext.). L'activité cicatrisante de l'allantoïne contenue dans la consoude est bien connue 23, 24, mais l'effet anti-inflammatoire et anti-douleur semble reposer sur l'interaction de divers composants présents dans l'extrait. L'efficacité clinique des préparations topiques à base de consoude en général a été démontrée dans plusieurs études 23, 25, 26. On constate cependant que ces spécialités sont peu prescrites en pratique. Il est important de mentionner que la grande consoude contient des alcaloïdes qui sont hépato-toxiques. L'utilisation par voie interne est donc fortement déconseillée, par contre l'usage topique est sans danger car ces substances toxiques ne sont que très peu résorbées par la peau 24. TRAUMAPLANT est commercialisé en tube de 50 g au prix de Fr , ce qui revient un peu plus cher que les autres préparations à base de consoude. TRAUMAPLANT - A retenir pour le conseil :! extrait de consoude fortement dosé! analgésique, anti-inflammatoire et cicatrisant! applications répétées jusqu'à 5 fois par jour! ne jamais utiliser la consoude en usage interne! 22 Documentation Pro Concepta Zug SA 23 Martindale, 30th Edition, 1993, p Hostettmann K., Tout savoir sur le pouvoir des plantes, Ed. Favre, 1997, p Koll et al. Zeitschrift für Phytotherapie (2000), 21: Kucera M., Kalal J., Polesna Z. Advances in Therapy (2000), 17 (4): Pharma-News page 11 Numéro 1, Février 2003

12 Pharmacovigilance Troubles du goût dus aux médicaments De nombreux médicaments peuvent modifier (dysgueusie) ou diminuer (agueusie) le goût des aliments au cours d un repas 27, 28, 29. Différents mécanismes semblent impliqués : Certains médicaments empêchent par exemple le bon fonctionnement des cellules réceptrices, notamment : captopril (LOPIRIN, TENSOBON ), énalapril (RENITEN ) D-penicillamine (MERCAPTYL ) D autres diminuent le renouvellement cellulaire des bourgeons gustatifs. Ce sont surtout les antithyroïdiens et les anticancéreux : carbimazole (NEO-MERCAZOL ) propylthiouracile méthotrexate doxorubicine (ADRIBLASTINE ), azathioprine (IMUREK ) Mais tout ne s explique pas et bon nombre de substances peuvent provoquer des perturbations gustatives d origine inconnue telles que : métronidazole (FLAGYL ), disulfirame (ANTABUS ) goût métallique carbonate de lithium (QUILONORM ) terbinafine (LAMISIL ) zopiclone (IMOVANE ) macrolides (ZITHROMAX, KLACID, ERYTHROCIN, etc.) quinolones (CIPROXINE, NOROXINE, etc.) etc. Troubles du goût dus aux médicaments A retenir pour le conseil Il est très important, face à une telle plainte, d envisager une origine médicamenteuse. Les troubles du goût peuvent fortement perturber la qualité de vie des personnes concernées et provoquer une anorexie, notamment chez des sujets âgés. Coxibs : effets cardiovasculaires (et autres effets secondaires) Contexte : Les coxibs (CELEBREX, VIOXX ) ont été très prescrits dès leur mise sur le marché car leur mode d'action laissait prévoir une diminution du risque d'ulcères gastro-intestinaux par rapport aux AINS classiques (effet secondaire majeur puisque 15 à 30% des patients prenant régulièrement des AINS développeront un ulcère gastrique ou intestinal qui entraînera la mort d'environ 1 personne sur 10 hospitalisées pour ce problème 30 ). 27 Pharma-Digest, no 914, 1989, médicaments provoquant des troubles du goût 28 La Revue Prescrire, n 118 (1992), p La Revue Prescrire, n 233 (2002), p New England Journal of Medicine, nov. 2000: pp Pharma-News page 12 Numéro 1, Février 2003

13 Deux ans plus tard, il faut remettre les pendules à l'heure: les coxibs ne sont pas ces molécules extraordinaires que l'on croyait! Les publications se multiplient démontrant leurs effets indésirables gastro-intestinaux, rénaux et cardio-vasculaires 30, 31, 32, 33, 34, 35 : Tous les AINS y compris les coxibs peuvent entraîner une augmentation de la pression artérielle et peuvent engendrer ou aggraver une insuffisance cardiaque Ils peuvent entraîner la formation d'œdèmes Ils peuvent favoriser ou engendrer une A propos du mode d'action des coxibs : La cyclo-oxygénase (COX) est une enzyme qui existe sous deux formes : la COX-1 est impliquée dans la protection de la muqueuse gastro-intestinale et favorise l'agrégation plaquettaire, alors que la COX-2 est responsable de l'inflammation et module la fonction rénale. Alors que les AINS classiques inhibent les deux cyclo-oxygénases, les coxibs inhibent la COX-2 en n'inhibant que très peu la COX-1. On espérait donc avec ces nouvelles substances qu'on aurait les effets anti-inflammatoires recherchés sans avoir les effets indésirables sur la muqueuse gastrique et l'agrégation plaquettaire insuffisance rénale principalement chez les patients prédisposés (prise concomitante de diurétiques, maladie coronarienne ou cirrhose) Le VIOXX (plus que le CELEBREX selon les études à disposition ) semble augmenter le risque de thromboses, principalement chez les insuffisants coronariens. Ce médicament est donc contre-indiqué chez ces patients 35 Tous les AINS y compris les coxibs (même si c'est dans une moindre mesure) peuvent exposer à un risque hémorragique s'ils sont associés aux anticoagulants oraux Tous les AINS y compris les coxibs exposent à un risque d'ulcères gastro-intestinaux Le CELEBREX semble provoquer plus de réactions cutanées et de réactions d'hypersensibilité (vraisemblablement dû à sa structure chimique proche de celles des sulfamidés qui peuvent eux aussi créer ces mêmes effets secondaires; attention donc chez des patients allergiques au BACTRIM ou à ses génériques!) Trois nouveaux coxibs sont en développement ou sont déjà enregistrés aux USA : le successeur de CELEBREX (le valdecoxib enregistré sous le nom de BEXTRA 35 ), le successeur de VIOXX (l'étoricoxib) et le lumiracoxib. Il semblerait que le BEXTRA ait moins d'effets secondaires cardiovasculaires et provoque moins d'incidents gastro-intestinaux graves... Les effets indésirables rénaux demeurent (normal puisqu'ils sont dus à l'inhibition de la COX-2) et les cas d'allergie cutanée grave et d'hypersensibilité liés à la structure de la molécule sont les mêmes que pour CELEBREX. Les deux autres molécules sont encore en développement... un peu tôt pour se prononcer et affaire à suivre donc! Coxibs - A retenir pour le conseil : Les coxibs ont les mêmes effets secondaires que les AINS courants :! peuvent être la cause d'ulcères gastro-intestinaux (=> attention si douleurs abdominales fortes et aiguës)! augmentent le risque hémorragique s'ils sont prescrits avec les anticoagulants oraux! ont également des effets secondaires cardio-vasculaires et rénaux! le CELEBREX peut causer des réactions d'hypersensibilité 31 La Revue Prescrire, n 231 (2002), pp et La Revue Prescrire, n 232 (2002), pp Pharmacist's letter # , may Pharmacist's letter # , july site internet de la FDA : Pharma-News page 13 Numéro 1, Février 2003

14 Actuel TAMIFLU (oseltamivir) : La prévention de la grippe se base avant tout sur la vaccination qui doit être renouvelée chaque année (octobre + novembre) à cause du pouvoir de mutation élevé du virus de la grippe. En raison du risque de complications graves, touchant essentiellement les personnes âgées, les diabétiques, les malades cardiaques ou souffrant d affections pulmonaires, la vaccination est recommandée surtout chez ces patients à risque. La place du TAMIFLU en prévention de la grippe, tout comme celle du RELENZA (zanamivir) et du SYMMETREL (amantadine), deux autres antiviraux, est faible car il ne diminuerait le nombre de cas de grippe que d environ 5% 36, 37. Le traitement de la grippe est essentiellement symptomatique. L administration du TAMIFLU dans les 36 heures après le début des symptômes permet de diminuer la durée des symptômes de 1 à 1,5 jour 36. TAMIFLU est responsable de nausées et de vomissements fréquents, de l ordre de 10%, qui peuvent être diminués si celui-ci est pris avec les repas, à raison d un comprimé 2 fois par jour pendant 5 jours en traitement 36, 7. De plus, tout comme le vaccin contre la grippe, le TAMIFLU n est efficace que contre le virus de la grippe, il faut donc bien distinguer la vraie grippe d un refroidissement 36, ce qui n est pas facile étant donné les symptômes peu spécifiques de celle-ci : - Fièvre élevée - Toux sèche - Douleurs dans les muscles et les membres - Fatigue - Frissons - Rhume - Maux de tête - Mal de gorge On parle de grippe lorsque on est en présence d au moins 2 des symptômes précités, que ceux-ci sont d apparition brutale (quelques heures) et qu une épidémie de grippe se trouve actuellement dans la région 36, 37. En conclusion, vu le coût élevé de ce type de traitement (Fr et HL), les effets secondaires gastro-intestinaux fréquents, la difficulté de diagnostic et le bénéfice faible à attendre, le traitement de la grippe avec TAMIFLU n est pas toujours justifié 36. TAMIFLU - A retenir pour le conseil :! traitement cher et peu efficace de la grippe! doit être pris très tôt, alors que le diagnostic est difficile! efficacité en prévention pas prouvée 36 La Revue Prescrire, n 233 (2002) 37 La Revue Prescrire, n 220 (2001) Pharma-News page 14 Numéro 1, Février 2003

15 Pour en savoir plus LE CHOLESTEROL Les maladies cardiovasculaires comme l'infarctus du myocarde, l'attaque cérébrale et les maladies vasculaires sont la cause la plus importante de décès dans le monde. Ces affections sont principalement la conséquence de l'athérosclérose qui est une inflammation chronique de la paroi vasculaire due à différents agents nocifs. Elle est caractérisée par le développement de plaques sur les artères. Son évolution est influencée par des facteurs environnementaux (désordres nutritionnels, sédentarité, âge..), une prédisposition génétique mais aussi par l'exposition à des facteurs de risque comme l'obésité, l'hypertension, la fumée, le diabète... De nombreuses études ont prouvé qu'un taux de cholestérol trop élevé dans le sang (hypercholestérolémie) est un de ces facteurs déterminants, c'est pourquoi il est impératif de le traiter 38. Les lipides plasmatiques les plus importants, le cholestérol et les triglycérides, ne circulent pas librement dans le sang, mais liés à des complexes de protéines appelées lipoprotéines. Celles-ci sont séparées en plusieurs classes, selon leur densité et leur lieu et sens de transport des lipides. Les principales sont : les chylomicrons et les lipoprotéines de très faible densité (VLDL), qui servent au transport des triglycérides les lipoprotéines de faible densité (LDL), qui transportent 60-75% du cholestérol total; une partie des LDL transporte le cholestérol dans les parois des artères où il contribue à la formation de dépôt lipidique et augmente ainsi le risque d athérosclérose; on l appelle aussi le mauvais cholestérol ; l autre partie des LDL (env. 60%) est éliminée par le foie. les lipoprotéines de haute densité (HDL), qui transportent 20-25% du cholestérol et servent à l'élimination du cholestérol sanguin, qu on appelle aussi bon cholestérol 39. Idéalement,on cherche à atteindre les valeurs suivantes 40 : cholestérol total (CT) < 5 mmol/l triglycérides (TG) < 2 mmol/l LDL < 3 mmol/l HDL > 1 mmol/l Traitement médicamenteux : Statines : ZOCOR, SELIPRAN, LESCOL, SORTIS, MEVALOTIN. Elles inhibent une enzyme intervenant dans la synthèse du cholestérol. Ce sont les médicaments de premier choix du traitement de l'hypercholestérolémie : ils diminuent plus efficacement les concentrations plasmatiques des LDL et du cholestérol total que les autres médicaments. Ils induisent également une baisse des taux de triglycérides et pourraient augmenter le cholestérol HDL. Fibrates : CEDUR, GEVILON, LIPANTHYL. Ils stimulent la destruction des lipides dans les vaisseaux sanguins et inhibent la synthèse du cholestérol par le foie. Ils sont les médicaments de premier choix pour traiter une élévation très marquée des tryglycérides. Résines échangeuses d ions : COLESTID, QUANTALAN. Elles peuvent réduire de 20% (maximum) les concentrations du cholestérol LDL, ce qui est relativement peu. Elles sont utilisées principalement en combinaison avec les statines. 38 Dr Darioli, Symposium Pharmactuel Larousse médical, Bulletin des médecins suisses 2000 Pharma-News page 15 Numéro 1, Février 2003

16 EZETROL : inhibiteur de l'absorption du cholestérol (voir le chapitre "Nouveautés"). Médicament très prometteur qui combiné aux statines permet de stabiliser certains patients et d'obtenir des valeurs proches de l'idéal. Il permet aussi de diminuer les doses quotidiennes de statines 41. Effets secondaires graves des statines 42 : Des douleurs musculaires (= myalgies) très fortes et même une destruction des muscles moteurs (rhabdomyolyse) sont des effets secondaires graves du traitement par statines. Lors de rhabdomyolyse il y a libération dans le sang d un pigment qui lorsqu'il sera éliminé par les reins conduira potentiellement à une insuffisance rénale aigüe pouvant entraîner la mort du patient non traité. Cet effet secondaire grave est lié à la dose de statines et est souvent provoqué par des interactions médicamenteuses, avec des médicaments tels que les fibrates, certains antifongiques (SPORANOX, NIZORAL ), certains antibiotiques (principalement les macrolides tels ERYTHROCINE, KLACID ) ou le jus de pamplemousse. Symptômes d'alerte : le patient souffre de douleurs musculaires depuis plus de 2 jours et ses urines sont de couleur "coca". Il est conseillé de stopper les statines durant la période de prise de l'autre médicament provoquant l'interaction, si cette durée de prise est courte (p.ex. 10 jours pour le traitement antibiotique). Traitement diététique 43 : Diminuer les lipides saturés (graisses animales et certaines graisses végétales également) Préférer les acides gras oméga-3 (huile de colza, de lin, légumes verts à feuilles..) aux acides gras oméga-6 (huile de tournesol, de carthame, margarine..) Diminuer l apport en cholestérol que l on trouve principalement dans le jaune d œuf, le beurre, les abats, la charcuterie, les viandes grasses, le lard, les fromages. Consommer plus de fruits, légumes, poisson. En bref ATROVENT (ipratropium) et BERODUAL (ipratropium+fenoterol) aérosols-doseurs Les gaz propulseurs de ces aérosols-doseurs sont maintenant sans CFC. De plus, ils contiennent de l éthanol, ce qui modifie légèrement leur goût sans altérer l efficacité de ces bronchodilatateurs 44. GLUCOMETER -ASCENSIA Etant donné que le terme de glucomètre désigne maintenant communément tout appareil de mesure du glucose, la firme Bayer a décidé de changer le nom de sa marque d appareils. Tout ce qui portait le nom de GLUCOMETER s appelle désormais ASCENSIA 45. NOCUTIL (desmopressine) Le NOCUTIL spray, utilisé principalement pour l énurésie nocturne de l enfant, ne doit plus être stocké au frigo grâce à un nouvel agent conservateur JSPh, n 1, 2003, et voir aussi ce numéro du Pharma-News, p Michel Schorderet, Pharmacologie, 3ème édition 43 Frau Monika Müller, symposium Pharmactuel Communiqué Boehringer Ingelheim (Schweiz) GmbH du Communiqué Bayer (Schweiz) AG du Communiqué Gebro Pharma AG de décembre 2002 Pharma-News page 16 Numéro 1, Février 2003