Bronchiolite ou asthme? De la bronchiolite à l asthme. A. RADOUI (Oran), S. BENZERGA (Mascara), K. ZMIRLINE (Mostaganem), A. ATTIA (Oran).

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1 Bronchiolite ou asthme? De la bronchiolite à l asthme. A. RADOUI (Oran), S. BENZERGA (Mascara), K. ZMIRLINE (Mostaganem), A. ATTIA (Oran).

2 Bronchiolite, asthme du nourrisson Problème de santé publique Facteurs déclenchants Diagnostic positif Diagnostic différentiel Pronostic à long terme

3 Bronchiolite, asthme du nourrisson : De quoi parle-t on? Wittig et al. citant Voltaire (Allergy 1959 ; 1 : 19-23) : «Si vous voulez parler avec moi définissez vos termes»

4 Bronchiolite Maladie inflammatoire aigue touchant les bronchiole Étiologies potentielles multiples, infectieuses, toxiques ou caustiques Virus au premier plan, le virus respiratoire syncytial (VRS), épidémies saisonnières Autres virus : virus para-influenza, adenovirus, rhinovirus,

5 Bronchiolite : Absence de définition clinique précise et unanimement reconnue Robert Primak (Sheffield Children s Hospital, UK) «Fines crackles are the sine qua non of bronchiolitis» George B. Mallory Jr. (Texas Children s Hospital, USA) «Expiratory wheezing is the sine qua non of bronchiolitis»

6 Bronchiolite : le consensus français de 2002

7 Asthme du nourrisson

8 Asthme du nourrisson On considère comme un asthme tout épisode dyspnéique avec sibilants qui se reproduit au moins 3 fois avant l âge de 2 ans et ceci quelque soit l âge de début, l existence ou non de stigmate d atopie et la cause apparemment déclenchante Tabachnik E, Levison H. JACI 1981; 67:

9 Asthme du nourrisson : Autres modes de présentation clinique Sifflements persistants (wheezing) «happy wheezers» Toux chronique avec des sibilants en fin d accès de toux (la nuit, pendant le rire, l excitation, le jeu)

10 Cas clinique Nourrisson de 8 mois. Allaitement artificiel. Fevrier Sibilants à distance, écoulement nasal. T à 38 C Mère asthmatique. Père fumeur. Télé thorax: distention thoracique. Bronchiolite ou asthme du nourrisson?.

11 Bronchiolite ou asthme du nourrisson? Même âge. Même facteur déclenchant: virus. Même début des symptômes: rhinopharyngite. Même tableau clinique : bronchopathie obstructive Les mécanismes physiopathologiques sont différents

12 Bronchiolite et asthme : physiopathologie Bronchiolite bronchioles * Petites bronches membraneuses Calibre <1 mm Ni cartilage ni glande Asthme bronches de gros calibre * Calibre > 1 mm Sous muqueuse vascularisée Cartilage et glandes Muscle hélicoïdal

13 Asthme NRS bronchiolite Physiopathologie Séméiologie Wheezing Toux Auscultation Bronchite sifflante Hyper réactivité bronchique D emblée au premier plan, bruyant Rapidement grasse et productive Sibilants expiratoires ou 2 temps ; crépitants et sous-crépitants, discrets ou absents Bronchiolite Facteur anatomique mécanique Accessoire (intermittent ou absent au début)* D'abord sèche, quinteuse, grasse après 2 à 3 jours Sous crépitants ± crépitants Râles et sibilants après quelques jours * Le wheezing ne doit pas être confondu avec le geignement expiratoire (grunting)

14 Bronchiolite Asthme NRS Dans la pratique quotidienne, il est clair qu il n y a rien de commun entre : - la bronchiolite d un nourrisson de 6 semaines et - la bronchite sifflante d un nourrisson de 18 mois (a fortiori s il a de l eczéma et une mère asthmatique).

15 La bronchiolite : un des modes d entrée dans la maladie asthmatique Asthmatiques (n = 80) Témoins (n = 160) p QR Bronchiolite dans la première année de vie : n (%) 43 (54 %) 27 (17 %) < 0,001 5,8 Bronchiolite dans le premier trimestre de vie : n (%) 5 (6 %) 3 (2 %) 0,03 3,5

16 Age de passage de la bronchiolite à l asthme? «Il n existe pas d age précis auquel on peut marquer le passage de la bronchiolite à l asthme» Mac Intosh : 1976

17 De la bronchiolite à l asthme : études épidémiologiques % d enfants avec wheezing persistant Henry Webb Hall Reijonen Martinez Etudes rétrospectives Etudes prospectives Parks Sigurs Osundwa Delacourt Hall Sigurs Henderson Brooke Fjaerly Sigurs Henderson Noble Henderson Osundwa Fjaerly Sigurs Sigurs Âge de l évaluation finale (ans) Les symptômes d obstruction bronchique peuvent persister plusieurs années après une bronchiolite.

18 De la bronchiolite à l asthme : Cohorte de Tucson à 6 ans Cohorte de TUCSON: 826 enf de la population générale, non prématurés, suivis depuis la naissance jusqu à 6 ans Explorations précoces Bilan lors des épisodes infectieux Questionnaires à 1 an et 3 ans IgE cordales Fonction respiratoire précoce IgE à 9 mois Explorations à 6 ans IgE Fonction respiratoire Tests cutanés Martinez, N EnglJ Med 1995

19 De la bronchiolite à l asthme : Histoire naturelle : Evolution jusqu à 6 ans 826 enfants 0-3 ANS aucun épisode de sibilance 66,5 % 1 épisode de sibilance 33,5 % 3-6 ANS aucun épisode de sibilance 1 épisode de sibilance aucun épisode de sibilance 1 épisode de sibilance 51,5 % 15 % 19,9 % 13,7 % Martinez, N EnglJ Med 1995

20 De la bronchiolite à l asthme : Histoire naturelle : Evolution jusqu à 6 ans 826 enfants 0-3 ANS pas de sifflements 66,5 % Siffleurs précoces 33,5 % 3-6 ANS pas de sifflements 51,5 % Siffleurs tardifs 15 % Siffleurs précoces transitoires 19,9 % Siffleurs persistants 13,7 % Martinez, N EnglJ Med 1995

21 De la bronchiolite à l asthme : Histoire naturelle : Evolution jusqu à 6 ans 826 enfants 0-3 ANS pas de sifflements Siffleurs précoces 3-6 ANS pas de sifflements Siffleurs tardifs Siffleurs précoces transitoires Siffleurs persistants Antécédents maternels Fonctions respiratoires (VmaxCRF) IgE sériques Tests cutanés Mère tabagique diminuées avant 1 an et à 6 ans Mère asthmatique normales avant 1 an et diminuées à 6 ans élevées avant 1 an et à 6 ans Positifs à 6 ans Martinez, N EnglJ Med 1995

22 De la bronchiolite à l asthme : Histoire naturelle : Evolution à 11 et 16 ans Cohorte de TUCSON: 826 enf de la population générale, non prématurés, suivis depuis la naissance jusqu à 6 ans Explorations précoces Bilan lors des épisodes infectieux Questionnaires à 1 an et 3 ans IgE cordales Fonction respiratoire précoce IgE à 9 mois explorations Explorations à 11 et 16 ans IgE Tests cutanés Fonction respiratoire Test à la métacholine(11 ans) Variabilité du DEP (11 ans) Explorations à 6 ans IgE Fonction respiratoire Tests cutanés Stein. Thorax 1997, Morgan AJRCCM 2005

23 De la bronchiolite à l asthme : Histoire naturelle : Evolution à 11 ans Stein. Thorax 1997, Morgan AJRCCM 2005

24 Phénotypes de l asthme de l enfant jusqu à 11 ans Siffleurs précoces transitoires : Environ 20 % de la population et 59 % des siffleurs précoces. Facteurs de risque : Réduction précoce de la taille des VA Tabagisme de la mère. Atopie: non Siffleurs non atopiques : Environ 5 % de la population et 40 % des siffleurs persistants. Facteurs de risque Antécédents d infections à VRS. Atopie: non HRB Siffleurs atopiques : Environ 20 % de la population: dont 1/3 à début précoce Facteurs de risque Asthme maternel, eczéma Atopie: sensibilisation allergique, IgE totales Altération de la fonction respiratoire

25 De la bronchiolite à l asthme Premier Épisode? Il n existe pas actuellement de critère prédictif permettant de distinguer les 3 groupes

26 Asthme et virose respiratoire Cohorte de Tucson: Épidémiologie virale 1249 enfants suivis depuis la naissance 519 enfants : au moins une infection respiratoire basse avant l âge de trois ans 72,7% : virus : 43,9% (VRS) 14,4% (VPI) 14,4% (autres) 27,3%: aucun virus.

27 Asthme et virose respiratoire Cohorte «Childhood Origins of Asthma COAST» Suivi d une cohorte de 6 ans 63% des siffleurs précoces durant la période hivernale, sifflent encore à 3 ans contre 20% des nourrissons qui n ont pas sifflés. Rhinovirus (OR = 6,6) > VRS (OR = 3,0) Virus initiateur de l asthme? Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2008

28 Infections virales et risque d asthme Le facteur de risque augmente avec l age et le type de virus. Jackson DJ, Am J Respir Crit Care Med 2008

29 Infections virales et risque d asthme Si rhinovirus < 1 an : 60% wheezing 2 ans plus tard. Asthme à 3 ans X 10 Si VRS < 1 an : 20% wheezing 2 ans plus tard Asthme à 3 ans X 3 Lemanske, RF 2005.

30 Etude prospective comparative, au cours de l hiver , de l épidémiologie virale lors d infections lors d infections respiratoires associées à un syndrome obstructif expiratoire chez le nourrisson (bronchiolites aigues et exacerbations asthmatiques) J. Brouard et al. / Revue française d allergologie 49 (2009)

31 Viroses et atopie. 47 Hospitalisés pour bronchiolite sévères à VRS. A l age de 13 ans : Manifestations asthmatiques 43% vs 8%. Rhino conjonctivites allergiques 39% vs 15%. Pricks tests positifs 50% vs 28%. IgE sériques 45% vs 26%. Sigurs N 2005

32 Asthme et Atopie Fréquence de la sensibilisation chez l enfant asthmatique* 18% avant 3ans. 37% entre 4 6 ans. 71,4% entre 7-10ans. 84,1% après 10 ans. Rancé F Revue Fr s allergologie 97

33 Docteur, est-ce de l asthme? Question clef que les parents nous posent. A l heure actuelle, aucun test biologique ou autre marqueur objectif ne permet de répondre à cette question avec précision. 3 phénotypes distincts avec des facteurs de risque différents. Objectif: identifier précocement ceux à risque d évoluer vers l asthme persistant.

34 SCORES DE PRONOSTIC DE L ASTHME DU NOURRISSON : Probabilité de probabilité d avoir un asthme après 6 ans Critères majeurs Au moins un parent asthmatique Eczéma Critères mineurs avant 3 ans Rhinite allergique Sifflements en dehors des rhumes Éosinophilie > 4 % Score minimal au moins un épisode de sifflement avant 3 ans et un critère majeur ou 2 critères mineurs VPP: 59,1 %, VPN: 73,2 %, risque x 2,6 à 5,5 Score maximal au moins 3 épisodes de sifflements avant 3 ans et un critère majeur ou 2 critères mineurs VPP: 76,6 %, VPN: 68,3 %, risque x 4,3 à 9,8 Castro-Rodriguez et al 2000

35 Index Prédictif d Asthme Piippo-Savolainen Acta Paediatr 2007

36 Conclusion Le devenir du bébé siffleur est d une grande importance clinique. La bronchiolite est un des modes d entrée dans la maladie asthmatique Dans l état actuel des connaissances, l atopie, la sévérité clinique, le type de virus (rhinovirus), s avèrent une «force» quasi décisive en faveur de persistance de l asthme. La prédiction de la persistance de l asthme, à l échelon individuel, n est jamais totalement fiable.