La chaine cognitivocomportementale

Transcription

1 La chaine cognitivocomportementale comme outil clinique auprès de patients schizophrènes. Dans le cadre du colloque des techniciens en éducation spécialisés de Joliette Mai 2013

2 Contexte Gyslain Gaudet socio thérapeute à l Institut Philippe Pinel de Montréal depuis mai J ai fait mes études à L UDM au Baccalauréat bi disciplinaire en Psychologie et Psychoéducation. Je me suis intéressé à la santé mentale en travaillant en centre jeunesse auprès des jeunes en LSJPA (Adolescents sous la Loi Sur le Service de Justice Pénale pour adolescent) (CJLaval/Cartier Laval).

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4 C est en étant confronté aux limites de l intervention «classique» auprès des jeunes ayant un diagnostic en santé mentale, que j ai eu envie de pousser plus loin mes réflexions et travailler en psychiatrie légale.

5 Depuis 2008, l Institut vit de grands changements au sein de ses pratiques. La loi 8 vient modifier l isolement institutionnel des patients lors des heures de repas. Le départ à la retraite et l embauche de nouveau personnel vient aussi chambouler les pratiques. De plus l informatisation du dossier clinique des patients pousse la direction des soins infirmier à répertorier les activités et les outils cliniques offerts dans les unités de l institut sous un seul et même portail.

6 Les 15 unités de l institut ont des mandats spécifiques tels que -La réadaptation, -L expertise, -Soins psychiatriques pour femmes ayant une sentence fédérale, -Traitement, -Transition, -Troubles graves et persistants, -Agresseurs sexuels adultes, -Évaluation et traitement pour adolescents.

7 La direction met sur pied des comités qui sont chargés d évaluer l offre d outils et d activités cliniques en fonction des besoins des patients. J ai personnellement participé au comité sur le processus éducatif. Le défi fut de répondre à la spécificité des mandats des différentes unités dans une offre globale et respectueuse des champs d expertises des différents professionnels qui œuvrent au sein de l institut. (Psychiatres, Psychologues, Criminologues, Infirmiers, Éducateurs) On parle ici de la notion de Multidisciplinarité vs Interdisciplinarité.

8 Le besoin ici est d outiller les éducateurs de l institut afin qu ils puissent évaluer les besoins des patients et préciser les cibles d interventions et ajuster l offre des activités rééducative. Évidemment de façon interdisciplinaire!

9 Le constat en ce moment est que nos patients sont peu habiletés à faire face aux exigences des ressources extérieures que ce soit sur le plan des AVQ ou AVD. Ex; patients ne fait pas sa vaisselle, impoli envers les intervenants, consommation etc Ces patients sont souvent réadmis parce qu ils demandent trop de supervision et d encadrement de la part des intervenants des milieux de vie extérieurs à l Institut.

10 Le défi est de garder nos patients à l extérieur et éviter que ceux-ci soient réadmis (Syndrome des portes tournantes). Comme nous sommes en majorité des éducateurs spécialisés à l Institut, la direction des soins infirmier met sur pied un partenariat avec Boscoville afin d offrir aux socio thérapeutes un langage commun dans l utilisation d outils cliniques.

11 Boscoville est un centre de développement et d innovation qui propose des projets de réadaptation en internat. Tiré du site internet de BOSCOVILLE le 12 mai 2013.

12 Cette réforme est appelée INTERAGIR AUTREMENT. Elle met de l avant la structure d ensemble psychoéducative et l utilisation d outils tels que la grille d auto-observation.

13 L activité d auto-observation, est un outil clinique tiré de l approche cognitivocomportementale. Cet outil s inscrit dans interagir autrement, en opérationnalisant (étapes) une situation donnée pour les fins de la compréhension du patient et de l intervention. Situation exemple Pensé automatique Pensée Rationnelle Émotion Sensation Comportement Conséquence Leblanc, Marc et Pierette Trudeau Leblanc, Connaître et comprendre la grille d autoobservation. Préparer, animer, utiliser et évaluer l activité d auto-observation. P15. Montréal, juillet 2006.

14 Dans le cadre de la thérapie milieu, l utilisation de cette grille se fait par un échange entre le socio-thérapeute et le patient. Ici, le milieu de vie (thérapie milieu) est une unité ayant un double mandat de traitement d adultes schizophrènes dans un volet de traitement de réadaptation et trouble graves et persistant. On y trouve 21 patients de 24 à 83 ans. On retrouve des patients qui présente de la comorbidité Autisme- Schizophrénie, Déficiance-Schizophrénie, Trouble de Personnalité Limite, Atteinte frontale etc

15 L activité est présentée au patient comme un outil qui l engage dans son traitement et qui met en lumière ses patrons de fonctionnement selon une situation donnée. Plus précisément la grille d auto-observation permet de comprendre les conséquences, les cognitions, les émotions et les sensations. Elle peut être libre ou structurée (dans le cadre d une activité donnée). Dure généralement 20 minutes.

16 Dans le cas de figure qui nous concerne aujourd hui, l utilisation de cette grille se veut comme un outil qui engage le patient dans son traitement. Les patients atteints de schizophrénie auprès desquels j ai utilisé cette grille présentent des tableaux cliniques différents. L approche utilisée fut donc différente quant à cette grille ainsi que sa portée sur le plan clinique. Par exemple pour le patient 2, une activité doit avoir une durée maximale de 5 à 10 minutes afin d optimiser son attention qui est limitée. Tandis que pour le patient 1 il est possible d en étendre la durée à 20 minutes.

17 PATIENT 1 -Jeune adulte de 25 ans provenant d un milieu hospitalier. -Schizophrénie affective qui pousse le patient à rechercher le contact avec autrui de façon soutenue. -Envahi par des voix mandatoires et persécutrices qui le pousse à effectuer des routines. (prières à voix haute, hurlement de souffrance) -QI dans la normale -hygiène déficiente -embonpoint -Intérêts principaux, la musique, manger du restaurant en famille, fumer des cigarettes, jouer aux jeux vidéo. -Bon sens de l humour et de l auto dérision. -Recherche souvent le contact physique afin de se rassurer. -Difficulté à initier des activités. (effet secondaire de sa RX)

18 PATIENT 2 -Adulte de 33 ans ayant l apparence d un adolescent. -Est passé par les centres jeunesse et l unité pour adolescents dangereux de Pinel et est sur l unité depuis 9 ans. -Schizophrénie paranoïde qui le pousse à l isolement et à percevoir son environnement comme étant menaçant pour son intégrité. -Impulsivité marqué par de la violence physique lorsque confronté. -Intelligence limite -Intérêts principaux, la musique reggae, la nourriture sucrée, fumer des cigarettes, marcher à l extérieur, prendre des photos. -Hurle parfois lorsque envahi -Replis autistique ( ancienne classification) sur le département (se cache derrière les colonnes de ciment ou la douche) -Bon sens de l humour

19 Les auto-observations m ont permis d avoir accès au contenu mental du patient 1. En passant par le papier crayon, c était moins confrontant que d adresser directement le contenu de ses voix persécutrices. Cette avancée partielle dans l analyse des situations choisies par le patient nous permet de tracer des patrons comportementaux. Situation Pensée automatique Pensée Rationnelle Émotion Sensation Comportement Conséquence Les voix me disent que l autobus va avoir un accident Je dois sortir d ici Aucune Peur Tendu Je me sauve le plus loin possible de l autobus Je constate à mon arrivée à Pinel que les voix avaient tords car l autobus est en bon état.

20 Ici c est le patient qui a été en mesure de faire cette prise de conscience. L accumulation de ces auto-observations permet de renforcer la nouvelle pratique qui veut dans le cas présent que le patient n obéisse pas à ses voix.

21 Pour le patient 2 les auto observations ont permis de mettre en lumière que ce dernier n est pas en mesure de prendre conscience de sont état émotionnel et la sensation corporel entre une situation et son action ( comportement. Ce qui explique en grande partie l impulsion et par le fait même précise la cible d intervention qui sera gagnante pour l équipe. Intervention non confrontante.

22 Situation Pensée automatique Pensée Rationnelle Émotion Sensation Comportement Conséquence On me demande que monter mes culottes Relax Fait chier Dérange Aucune Je dis ferme ta boite à l intervenante. J ai pas de sortie en fds avec ma mère. Situation Pensée automatique Pensée Rationnelle Émotion Sensation Comportement Conséquence Fête à ma sœur C est le fun Aucune Ça va bien Aucune Je reste avec ma famille Sortie agréable en famille.

23 L analyse de la séquence comportementale encourage la mobilisation. renforce le lien thérapeutique effet de soupape (recul sur situation) Les Buts -Renforcer les modes de pensée socialement appropriés. -Modifier les modes de pensés dysfonctionnels -Augmenter le répertoire de réponse pro sociale Tiré de la présentation sur les grilles d auto-observation. 21 mars 2013 Boscoville 2000

24 Mise en garde L utilisation de la chaîne cognitivo-comportementale demeure un défi en psychiatrie légale. Notamment parce que les patients sont souvent réfractaires au traitement. L outil doit être utilisé dans un contexte ouvert. Le risque est que le patient perçoive la grille comme un fardeau ou pire une punition!

25 L ouverture d esprit n est pas une fracture du crâne! Merci de votre attention!