HEPATITES VIRALES 22/09/09. Infectieux. Mme Daumas

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1 HEPATITES VIRALES 22/09/09 Mme Daumas Infectieux Introduction I. Hépatite aigu II. Hépatite chronique III. Les différents types d hépatites A. Hépatite A 1. Prévention de la transmission 2. Vaccination 3. Sérothérapie : 4. Traitement de l hépatite aiguë B. Hépatite E 1. Traitement d une hépatite aiguë C. L hépatite B 1. Sérologie de l hépatite B 2. Transmission mère enfant 3. Prévention de la transmission 4. Vaccination a. Intérêt de vacciner le jeune enfant : b. Sérothérapie : 5. Traitement de l hépatite aigüe 6. Traitement de l hépatite chronique a. Interféron b. Lamivudine D. Hépatite D E. Hépatite C 1. Sérologie de l hépatite C 2. Traitement 3. Prévention F. Hépatite fulminante Introduction Hépatite = inflammation du foie Le signe biologique caractéristique de l hépatite est une cytolyse Foie = organe vital Fonction d épuration et de synthèse de nombreuses substances, stockage du glycogène et de vitamines Distinction entre l hépatite aiguë et chronique Nombreuses causes d hépatite : Virus Médicaments Substances toxiques Alcool Surcharge en graisse 1

2 I. Hépatite aigu La majorité des hépatites aigües dues aux virus des hépatites est asymptomatique Tous les virus des hépatites peuvent donner une hépatite aigüe symptomatique Incubation silencieuse PHASE PRE-ICTERIQUE asthénie, syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs parfois une urticaire PHASE ICTERIQUE ictère avec urines foncées et selles décolorées, parfois hépato-mégalie sensible BIOLOGIE cytolyse, cholestase associée avec une élévation de la bilirubine totale au profit de la conjuguée accompagnée d une élévation des gammas GT et des phosphatases alcalines TP et facteur V normaux pas d insuffisance hépato-cellulaire II. Hépatite chronique Les virus A et E jamais de forme chronique Les virus B, C et D peuvent persister de façon chronique (+ de 6 mois) dans l organisme après l infection aigüe Portage sain chronique (le sujet reste porteur du virus mais celui-ci n entraîne pas de lésion hépatique) Hépatite chronique persistante (les lésions hépatiques sont minimes) Hépatite chronique active (les lésions hépatiques s aggravent avec risque de cirrhose et/ou carcinome hépato-cellulaire) Asymptomatique asthénie, anorexie, douleurs hypochondre droit, hépatomégalie.. Parfois découverte au stade de cirrhose ou de carcinome hépato-cellulaire Biologiquement cytolyse modérée Examen histologique hépatique (ponction biopsie hépatique) pour évaluer l atteinte hépatique III. Les différents types d hépatites A. Hépatite A Contamination par l intermédiaire des mains ou par ingestion d eau ou d aliments souillés Maladie toujours aiguë, pas de forme chronique Asymptomatique dans 90% des cas Anticorps anti-hav de type IgM apparaissent lors des premières manifestations cliniques puis disparaissent, leur présence signe une hépatite récente 1. Prévention de la transmission Précautions alimentaires, précautions d hygiène dans entourage 2. Vaccination Indications : employés secteur alimentaire, professions d entretien des eaux usées, professions de santé, voyages en zone de forte endémie, post-contage (personne qui a déjà été en contact avec un patient contaminé). 3. Sérothérapie : Après contage, Ig anti-hav (protection passive de 3 mois) en association avec vaccination 4. Traitement de l hépatite aiguë Repos, éviter les médicaments hépatotoxiques (notamment paracétamol), alcool contre-indiqué 2

3 Vérifier la guérison biologique et sérologique B. Hépatite E Contamination identique à l hépatite A Endémo-épidémique dans pays défavorisé Cas en France = cas importés Maladie toujours aiguë, pas de forme chronique Anticorps anti-vhe de type IgM apparaissent lors des premières manifestations cliniques puis disparaissent, leur présence signe une hépatite récente Prévention de la transmission Pas de vaccination ni de sérothérapie 1. Traitement d une hépatite aiguë Repos, éviter les médicaments hépatotoxiques, alcool contre-indiqué Vérifier la guérison biologique et sérologique Pour l entourage proche, pas de gammaglobulines ni de vaccination C. L hépatite B Virus se retrouve dans les liquides biologiques d une personne infectée (sang, sécrétions sexuelles surtout mais aussi les urines, la salive etc ) Transmission sexuelle l hépatite B est l IST la plus fréquente Transmission par contact avec du sang ou dérivés (l échange de seringues contaminées entre toxicomanes) Transmission mère-enfant transplacentaire ou au moment de l accouchement Transmission directe Rôle de la salive, de l échange d objets personnels de toilette Après une hépatite B aigüe, 10 % de patients restent porteurs chroniques du virus Parmi ceux-ci : 30% porteurs sains 70% hépatite chronique (persistante/active) 90% des nouveaux nés restent porteurs chroniques des virus. 1. Sérologie de l hépatite B Antigène HBs traduit la présence du virus La présence d Anticorps anti-hbc de type IgM signe le diagnostic d hépatite HBV aiguë, l absence d IgM élimine une hépatite B aigüe La disparition de l Ag HBs concomitante avec l apparition d Ac anti-hbs indiquent la guérison la persistance de l Ag HBs pendant plus de 6 mois définit une infection chronique à HBV Dans le cas d une hépatite chronique, recherche des marqueurs de réplication virale (Antigène HBe et ADN viral par PCR témoin de réplication, Ac anti-hbe indice de non réplication) 2. Transmission mère enfant Dépistage obligatoire au 6 ème mois de grossesse : recherche de l Ag HBs Risque : hépatite néonatale Si mère hépatite aiguë risque de transmission majeur réplication virale majeure Si mère hépatite chronique risque dépend de la charge virale 3. Prévention de la transmission Voie sexuelle : préservatifs Dépistage hépatite B et dosage des transaminases obligatoire pour tout don du sang Utilisation de matériel à usage unique, désinfection correcte de tout matériel réutilisable Précaution pour le personnel de santé, l entourage de patients infectés 3

4 dépistage systématique chez femme enceinte 4. Vaccination Indications : nouveau-né de mère Ag HBs positif, entourage sujet Ag HBs positif, toxicomanes par voie parentérale, hémophiles, polytransfusés, hémodialysés, patient bénéficiant d une transplantation, sujets voyageant en pays de forte endémie, professions de santé, piqûre accidentelle avec matériel contaminé Mais réelle crise de confiance à l égard de cette vaccination qui est mise en cause dans l apparition de scléroses en plaque Actuellement, le vaccin est déconseillé lors d antécédents familiaux ou personnels de sclérose en plaque ou de maladies auto-immunes sévères a. Intérêt de vacciner le jeune enfant : Aucun accident neurologique n est survenu chez l enfant vacciné de moins de 7 ans Le passage à la chronicité très fréquent chez l enfant Réponse vaccinale proche de 100% Population plus facile à vacciner b. Sérothérapie : Ig anti-hbs (protection passive pendant 4 semaines) Nouveau-né de mère porteuse de l AgHBs, partenaire sexuel d un patient découvert porteur d AgHBs, piqûre accidentelle avec matériel contaminé.en association avec la vaccination 5. Traitement de l hépatite aigüe Repos, éviter les médicaments hépatotoxiques, alcool contre-indiqué surveillance biologique et sérologique car risque de chronicité 6. Traitement de l hépatite chronique Traitement indiqué si hépatite chronique active (cytolyse, histologie, Ag Hbe + et ADN viral+) But du traitement : suppression durable de la multiplication virale 2 stratégies : Stimuler la réponse immunitaire pour aider l organisme à éliminer le virus (cytokines comme l Interféron) Bloquer la réplication virale (analogues Nucléosidiques comme lavimudine) a. Interféron Roféron ou Introna Activités antivirale et immunostimulante IFN α recombinant, utilisé en SC, 3 fois/semaine, pendant 4 à 6 mois Dans 30 à 40 % des cas, réponse positive au traitement : négativation de l ADN viral, normalisation des transaminases, amélioration histologique très nombreux effets secondaires b. Lamivudine Zeffix Analogue nucléosidique bloquant la réplication virale Utilisation par VO, très bien toléré mais échappement thérapeutique du à l apparition de mutants résistants En première intention,? Décision personnelle au cas par cas Essai de bithérapie en cours D. Hépatite D N est possible que chez un patient infecté par le virus B 4

5 Modes de contamination idem VHB Co-infection : infection simultanément par les virus B et D Surinfection : patient porteur chronique du virus B secondairement contaminé par le virus D IgM anti-hd affirment le diagnostic d hépatite D Prévention de la transmission idem VHB E. Hépatite C Modes de transmission Nette prédominance de la voie sanguine Transmission de la mère à l'enfant : moins de 3% des cas, dépistage maternel pas obligatoire, risque infection néonatale d autant plus élevé que la charge virale est importante Transmission sexuelle est rare 1. Sérologie de l hépatite C Il n existe pas de test pour mettre en évidence les anticorps anti-vhc de type IgM Ac anti-vhc de type IgG souvent absent en phase aiguë, leur présence ne permet pas de différencier un patient guéri d un patient porteur chronique Recherche ARN de l VHC par PCR Charge virale et étude du génotype si on envisage un traitement 2. Traitement Bien peser indication parfois traitement au stade hépatite aiguë Bithérapie : Interféron pégylé-ribavirine 50% des patients répondent Nombreux effets indésirables : Fièvre, nausées, diarrhées, anorexie, dépression Coût du traitement (25000 euros / an /patient) Transplantation hépatique stade cirrhose ou CHC parfois risque de rechute sur le greffon 3. Prévention Prévenir transmission Pas de vaccin Pas de sérothérapie F. Hépatite fulminante Virus B parfois en association avec virus D+++, autre cause la plus fréquente : les médicaments Encéphalopathie 3 stades : flapping, confusion, coma Troubles de l hémostase : TP<50%, diminution des facteurs de la coagulation notamment facteur V pouvant entrainer des symptômes hémorragiques Réanimation transplantation 5

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