DEMANDE DE GARANTIE FINANCIÈRE ET PACK RCP

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1 DEMANDE DE GARANTIE FINANCIÈRE ET PACK RCP ADMINISTRATEURS DE BIENS ET AGENTS IMMOBILIERS Compagni Europénn d Garantis t Cautions 128 ru La Boéti Paris Cdx 08 - Tél. : Société anonym au capital d uros - Entrpris régi par l Cod ds Assurancs RCS PARIS B - APE 6512 Z

2 1 DEMANDE DE SOUSCRIPTION Garanti Financièr Loi Hogut J soussigné() Nom :... Prénoms : Né() l :... à :... (Commun t cod postal) Dmurant à (Adrss prsonnll complèt) : Profssion actull :... Agissant n qualité d :... Sollicit la garanti financièr d la Compagni Europénn d Garantis t Cautions pour l ntrpris, prsonn physiqu ou moral, désigné ci-contr à hautur d : En matièr d gstion immobilièr (minimum *) En matièr d transaction sur immubls t fonds d commrc Avc manipulation d fonds (minimum ) Sans manipulation d fonds (minimum ) (Cochr l un d cs 2 cass) Déclar au sujt du fonds xploité : Déclar au sujt du fonds n création : (A n rmplir qu par ls prsonns physiqus ou morals n activité) N xploitr aucun autr établissmnt, succursal, agnc ou burau qu cux ci-après indiqués (*) : N utilisr ls srvics d aucun prsonn habilité à négocir, s ntrmttr ou s ngagr pour l compt d l ntrpris qu clls dont ls noms t adrsss suivnt (*) : Qu l xploitation résult(ra) d la rpris ou du rachat total ou partil du portfuill d l ntrpris suivant (*) : (s il y a liu) Exrcr auparavant l activité ou la profssion suivant (*) : Déclar à titr complémntair (*) : Exrcr ls activités accssoirs suivants :... Détnir ds participations dans ls ntrpriss suivants :... Appartnir à un résau d franchis :... (*) l cas échéant, indiqur la mntion «néant»

3 2 DEMANDE D ÉTUDE PACK RCP (*) RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE En complémnt d notr offr d Garanti Financièr, nous vous proposons, dans l cadr d partnariats, ds solutions d assuranc compétitivs dédiés aux Profssionnls d l immobilir : J souhait rcvoir un proposition pour ls garantis suivants : Rsponsabilité Civil Profssionnll t d Exploitation (RCP) Protction Juridiqu (PJ) VOUS ÊTES EN ACTIVITÉ Ls informations ci-après nous sont nécssairs pour qu un proposition prsonalisé vous soit présnté : Chiffr d affairs du drnir xrcic (obligatoir) L montant ds garantis qu vous sollicitz (à défaut d précisions, nous vous frons un offr adapté) CA transaction CA gstion RCP List ds sinistrs qu vous avz déclarés sur ls 3 drnièrs annés, mntionnant l montant ds provisions constitués ou ds indmnités vrsés : Facultatif Votr assurur RCP actul :... L montant d votr prim actull :... Un offr d assuranc Rsponsabilité Civil Profssionnll t Protction Juridiqu vous sra adrssé avc votr offr d garanti financièr dans ls millurs délais. * L PACK RCP st géré par Vrlingu - Courtir n Assurancs - SAS au capital d uros - Sièg social : 12 ru d Krogan Quimpr cdx - Sirn : N Orias : www-orias.fr

4 Pour un prsonn moral Pour un prsonn physiqu En création En activité En création En activité (Cochr la cas corrspondant) (Cochr la cas corrspondant) Dénomination ou Raison Social :... Form d la Société :... Sièg Social :... (indiqur la commun t l cod postal) Nom t Prénom(s) :... Ensign commrcial (s il y a liu) :... Adrss d l Entrpris :... (indiqur la commun t l cod postal) Noms t Prénom(s) du ou ds Rprésntants légaux :* téléphon :... télécopi :... E.Mail :... Rgistr du Commrc : D (Vill) : N Sirn :... téléphon :... télécopi :... E.Mail :... Rgistr du Commrc : D (Vill) : N Sirn :... Nous vous rmrcions d nous rtournr vos élémnts à l adrss suivant : Compagni Europénn d Garantis t Cautions - Pôl ADB-AI ru La Boéti Paris Cdx 08. Nous nous ngagons à vous donnr un répons sous 48 hurs dès récption d votr dossir.

5 PIÈCES À JOINDRE : Pour un prsonn moral Pour un prsonn physiqu (n création ou n activité) (n création ou n activité) ls statuts d la Société, la photocopi rcto vrso d la cart d idntité du ou ds dirigants, l inscription ou la dmand d inscription au Rgistr du Commrc - Extrait K bis ou Récépissé d la dmand, la copi du bail ou du titr d propriété du sièg d la société, l attstation d ouvrtur du ou ds compt(s) bancair(s) ds «dépôts clints gstion», l inscription ou la dmand d inscription au Rgistr du Commrc (Extrait Kbis ou Récépissé d la dmand), la photocopi rcto vrso d la cart d idntité, la copi du bail ou du titr d propriété du sièg d l ntrpris, l attstation d ouvrtur du ou ds compt(s) bancair(s) ds «dépôts clints gstion», l attstation d ouvrtur du compt ds «dépôts clints transactions». l attstation d ouvrtur du compt ds «dépôts clints transactions», la list ds porturs d parts, associés ou actionnairs. Pour un ntrpris n activité (documnts à fournir, n sus ds piècs énumérés ci-dssus, par ls suls prsonns physiqus ou morals n activité) ls compts annuls ds dux drnirs xrcics t s il y a liu du (ou ds) rapport(s) ds Commissairs aux Compts, la photocopi rcto vrso d la drnièr cart profssionnll délivré n gstion, t (ou) n transaction, la ou ls drnièrs attstation(s) d garanti financièr délivré(s), la ou ls drnièrs attstation(s) d assuranc d Rsponsabilité Civil Profssionnll délivré(s), l drnir rapport d contrôl du précédnt garant financir. Nous nous résrvons la possibilité d dmandr d autrs documnts ou rnsignmnts complémntairs.

6 J déclar à l appui d la présnt dmand : m ngagr à xrcr prsonnllmnt la dirction ffctiv d mon ntrpris, n cas d dmand d garanti financièr transaction sans manipulation d fonds, qu il n st t n sra rçu aucun fonds, ffts ou valurs à l occasion ds opérations stipulés à l articl 1 r (1 à 5) d la loi du 2 janvir 1970 t d son décrt d application du 20 juillt 1972, modifié par l décrt du 21 octobr 2005 mis n viguur au 1 r janvir 2006, m ngagr à m conformr à l nsmbl ds dispositions législativs t réglmntairs applicabls aux activités qu j xrc, m ngagr à réglr ls commissions annulls dont j srai rdvabl t, lorsqu il y aura liu, ls frais liés aux formalités d cssation d garanti, autorisr xprssémnt la Compagni Europénn d Garantis t Cautions à procédr, t tant qu d bsoin, à tout xamn t contrôl sur plac d livrs, piècs ou documnts comptabls au sièg ou dans ls locaux d l ntrpris ci-dssus désigné, m ngagr à tnir un comptabilité conform aux dispositions légals t aux usags d la Profssion, n pas êtr l objt ds intrdictions prévus par ls lois n viguur rlativs à l xrcic d la Profssion d Administratur d Bins t d Agnt Immobilir, autorisr xprssémnt la Compagni Europénn d Garantis t Cautions à consrvr sur support informatiqu, ls donnés nominativs faisant apparaîtr mon évntull appartnanc à un syndicat profssionnl. J soussigné() crtifi sur l honnur l xactitud ds informations communiqués par la présnt Fait à Cacht d l ntrpris (sauf création) : L... Signatur : CE documnt n vaut PAS attstation d garanti Ls informations rcuillis présntmnt t ultériurmnt par la Compagni Europénn d Garantis t Cautions font l objt d un traitmnt automatisé pour ls bsoins d sa gstion t cux résultant d la délivranc d la garanti financièr, conformémnt aux dispositions législativs t réglmntairs applicabls. Sauf opposition d votr part, cs informations pourront êtr communiqués à ds Sociétés partnairs qui sraint suscptibls d vous fair part d lurs offrs. A c titr, il vous st possibl d rfusr la transmission ds informations ainsi collctés n cochant la cas suivant. En application d la loi N du 6 Janvir 1978 rlativ à l informatiqu, aux fichirs t aux librtés, vous bénéficiz d un droit d accès t d rctification qui s xrc sur dmand au sièg du garant. Ls informations t documnts communiqués pour l traitmnt d la présnt dmand puvnt êtr transmis à ds tirs, partnairs pour ls suls bsoins d l instruction d un dmand d souscription d tout assuranc, offr, produit, voir srvics, sollicités, liés à l activité profssionnll, ou d adhésion à un organisation profssionnll à laqull vous souhaitriz adhérr. Nous vous rmrcions d rtournr l présnt dossir complété t signé, accompagné ds piècs figurant sur la list qui précèd. La Compagni Europénn d Garantis t Cautions st sul compétnt pour décidr d l octroi ou non d la garanti financièr. En cas d rfus, ll n a pas à fair connaîtr ls motifs d sa décision.