ASSURANCE DE LA QUALITÉ EN RADIOTHÉRAPIE. Informations pour la mise en œuvre des obligations d assurance de la qualité

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1 ASSURANCE DE LA QUALITÉ EN RADIOTHÉRAPIE Informations pour la mise en œuvre des obligations d assurance de la qualité

2 L ASN a pour mission de contribuer, dans le domaine de la radiothérapie, à l amélioration de la radioprotection des patients, des travailleurs et à l information du public. Elle procède notamment à des inspections dans les centres de radiothérapie. Ce domaine comporte des enjeux majeurs puisque la radiothérapie externe prend en charge près de patients chaque année en France représentant plus de 4 millions de séances de traitement. Les traitements sont réalisés au sein de 180 centres équipés d environ 400 appareils de traitements. La curiethérapie représente quant à elle environ 7500 traitements par an et est réalisée au sein de 70 centres. L ASN a renforcé la réglementation en précisant les obligations en matière d assurance de la qualité des centres de radiothérapie au regard des incidents et accidents qui lui ont été déclarés. Les exigences règlementaires ont pour objectif de développer la culture de sûreté et la prise en compte, dans l organisation des services de radiothérapie, de la gestion des risques encourus par les patients. L ASN a pris, en conséquence, après une large consultation des parties prenantes, une décision technique n 2008-DC-0103, du 1 er juillet 2008 soumise à homologation de la Ministre de la santé. Des obligations précises en matière d assurance de la qualité Les obligations stipulées par cette décision entreront en vigueur selon un calendrier, s échelonnant sur 2 ans et demi, précisé dans la décision. Elles portent principalement sur les points suivants : système de management de la qualité (SMQ) : exigences générales ; engagement de la direction dans le cadre du SMQ ; système documentaire ; responsabilité du personnel ; analyse des risques encourus par les patients au cours du processus radiothérapeutique ; recueil et traitement des situations indésirables ou des dysfonctionnements tant sur le plan organisationnel qu humain et matériel. Cette décision est téléchargeable sur le site Internet de l ASN ( une mise à disposition d outils d accompagnement Pour accompagner ces évolutions réglementaires, l ASN a souhaité mettre un certain nombre d outils à la disposition des professionnels de la radiothérapie. L ASN a donc publié un guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie (1) et un guide d autoévaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe (2). Leur appropriation par l ensemble des équipes médicales (oncologues-radiothérapeutes, radiophysiciens, personnels en charge de la dosimétrie, manipulateurs, techniciens, secrétaires, ) devrait améliorer la sûreté des traitements et ainsi accroître leur qualité. Assurance qualité en radiothérapie : Informations pour la mise en œuvre des obligations d assurance de la qualité V1 2

3 Pour résumer Décision n 2008-DC-0103 de l ASN du 01/07/2008 fixant les obigations d assurance de la qualité en radiothérapie Application obligatoire Application volontaire Guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie Guide d auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe 1 Guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie (guide de l ASN n 5) Objectif du guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie Le guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie fait partie des actions prévues dans la feuille de route des mesures nationales de radiothérapie décidées par la Ministre en charge de la santé en Il s adresse à tous les acteurs participant à tout ou partie des activités permettant de dispenser des soins de radiothérapie. Son application, recommandée par l ASN, est toutefois laissée à l initiative de chaque centre de radiothérapie. Le centre peut adopter ce document 1 en tant que référentiel de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie ou recourir à un autre référentiel de management. 1 Ce document est inspiré des chapitres de la norme ISO 9001:2000 et du guide XP CEN/TS d utilisation de la norme précitée pour les services de santé. Assurance qualité en radiothérapie : Informations pour la mise en œuvre des obligations d assurance de la qualité V1 3

4 Méthode d élaboration du guide Ce document a été élaboré par l ASN avec le soutien d un groupe de travail qui s est réuni régulièrement entre avril et octobre Les partenaires institutionnels (INCa 2, HAS 3, Afssaps 4, IRSN 5, MeaH 6 ) puis les professionnels (oncologues-radiothérapeutes, physiciens médicaux et manipulateurs) y ont été associés. Une consultation des représentants des établissements de santé (FHF 7, FHP 8, FNCLCC 9, SNCP 10 ), des représentants des professionnels (SFRO 11, SFPM 12, AFPPE 13, de la Conférence des directeurs généraux de CHRU 14, de la Conférence des directeurs de CH 15, de la Conférence des présidents de CME 16 et SNRO 17 ) et des représentants des tutelles des établissements de santé (Conférence des DARH 18 et des DRASS 19 ) a ensuite été lancée au début du mois de novembre Ces consultations puis des réunions de travail avec la SFRO et la SFPM ont permis d aboutir à un document devant fournir aux centres de radiothérapie un cadre permettant d instaurer la dynamique de management de la qualité imposée par la décision n 2008-DC-0103 précitée. Contenu du guide Ce guide répond à un double objectif d organisation globale des soins de radiothérapie et de gestion des risques encourus par les patients. Il tient compte des exigences réglementaires existantes et notamment de la certification de la HAS pour les centres de radiothérapie considérés comme des établissements de santé. Il fournit, à cet effet, une correspondance avec les exigences des versions 2007 et 2010 du manuel de certification. Cinq axes de travail prioritaires sont proposés aux centres de radiothérapie : 1/ exigences du système de management de la qualité ; 2/ responsabilité de la direction ; 3/ management des ressources ; 4/ réalisation du traitement ; 5/ mesures, analyse et amélioration. Publication et mise à jour Ce document est évolutif, une mise à jour sera effectuée à l issue d un premier bilan de son application réalisé à l horizon 2012 par un groupe de travail constitué des parties prenantes précitées. L ASN est néanmoins susceptible de prendre en compte, dès à présent, des modifications. C est pourquoi la publication électronique de ce document a été privilégiée. Le guide est disponible sur le site Internet de l ASN : 2 Institut national du cancer 3 Haute autorité de santé 4 Agence française de sécurité sanitaire et des produits de santé 5 Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire 6 Mission d expertise et d audit hospitalier attachée à la direction des hôpitaux et de l organisation des soins 7 Fédération hospitalière de France 8 Fédération de l hospitalisation privée 9 Fédération nationale des centres de lutte contre le cancer 10 Syndicat national des cliniques privées 11 Société française des radiothérapeutes oncologues 12 Société française de physique médicale 13 Association française du personnel paramédical d électroradiologie 14 Centre hospitalier régional universitaire 15 Centre hospitalier 16 Commission médicale d établissement 17 Syndicat national des radiothérapeutes-oncologues 18 Directeurs des agences régionales de l hospitalisation 19 Directeurs régionaux des affaires sanitaires et sociales Assurance qualité en radiothérapie : Informations pour la mise en œuvre des obligations d assurance de la qualité V1 4

5 2 Guide d auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe (guide de l ASN n 4) Objectif du guide d auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe Le guide d auto-évaluation des risques encourus par les patients en radiothérapie externe vient compléter le guide de management de la sécurité et de la qualité des soins de radiothérapie proposé par l ASN. Ce guide est également d application volontaire ; il a pour but d aider tous les centres de radiothérapie à formaliser l évaluation des risques encourus par les patients a priori au cours du processus clinique de radiothérapie selon une approche chronologique et thématique. Les centres de radiothérapie peuvent également choisir une autre méthode d évaluation des risques. Il est rappelé que cette évaluation des risques constitue a priori l une des exigences de la décision ASN n 2008-DC-0103 du 1 er juillet 2008 (article 8). Cette exigence figure également dans le référentiel précité (point 4.1.A). Méthode d élaboration du guide Ce document est issu d un travail piloté, de septembre 2006 à décembre 2007, par la division de Nantes de l Autorité de sûreté nucléaire en concertation avec différents professionnels (oncologue-radiothérapeutes, radiophysiciens, personnel en charge de la dosimétrie, manipulateurs, ) exerçant dans des établissements de soins des régions Bretagne et Pays-de-la-Loire. Ce groupe de travail a recensé des défaillances potentielles susceptibles de conduire à des situations incidentelles ou accidentelles pour les patients et déterminé leur criticité en s appuyant sur une méthode d analyse des risques utilisée dans l industrie et le monde médical. La diffusion du présent guide a pour but de faire partager les travaux du groupe de travail précité, et d en faire bénéficier l ensemble des centres. À partir des défaillances potentielles et de leur criticité proposées dans ce document, chaque centre de radiothérapie pourra dresser une cartographie personnalisée des risques «patients» et hiérarchiser les mesures à mettre en œuvre afin d améliorer la sécurité des traitements. Contenu du guide Ce guide se compose : 1/ d une notice d utilisation à l intention des centres de radiothérapie à lire avant de compléter le tableau d Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité (AMDEC) ; 2/ d un tableau d analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité, qui pourra être complété par chaque centre de radiothérapie ; 3/ du rapport du groupe de travail piloté par la Division de Nantes de l ASN expliquant la méthodologie utilisée pour l élaboration du présent guide (et proposant des axes d amélioration de la sécurité des traitements). Assurance qualité en radiothérapie : Informations pour la mise en œuvre des obligations d assurance de la qualité V1 5

6 Publication et mise à jour du guide Ce guide est destiné à évoluer dans le temps, en particulier, au regard du bilan national de son application et du retour d expérience des événements rapportés dans le cadre des signalements des dysfonctionnements avérés ou potentiels. Sa mise à jour tiendra compte des travaux internationaux en cours dans le domaine. Toutefois, l ASN est susceptible d apporter quelques modifications dans les mois prochains. Aussi, dans le but de faciliter la révision de cette première version, la publication électronique de ce document a été privilégiée. Elle est téléchargeable sur le site Internet de l ASN : 6, place du colonel Bourgoin Paris cedex 12 Téléphone : Fax : Crédits photos : Philips, Photothèque numérique/ap, HP/DFDC/ F. Marin, Nucletron, Siemens, copyright ASN/avril 2009