CADRE DE RÉFÉRENCE SUR L AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ

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3 CADRE DE RÉFÉRENCE SUR L AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ «La qualité, c est davantage un voyage qu une destination» ADOPTÉ PAR LE CONSEIL D ADMINISTRATION Le 14 mai 2007

4 TABLE DES MATIÈRES Introduction.. 1 Les fondements re partie : Le modèle intégrateur e partie : La stratégie e partie : La structure et les responsabilités Conclusion 20 Annexe 1 Application concrète d une démarche structurée 22 Les références. 23

5 INTRODUCTION En créant la direction générale adjointe responsable de la qualité (DGA-QPPC 1 ), le Centre de santé et de services sociaux de la Vieille-Capitale (CSSS de la Vieille- Capitale) mettait en évidence l importance de la qualité des soins et des services au sein de l établissement. Préoccupation de tout le personnel, la qualité est omniprésente dans l ensemble de l organisation. Toutefois, la démarche d amélioration continue de la qualité vise à mieux encadrer les composantes de la qualité et à mettre en place les conditions qui favoriseront l émergence d actions concertées. Ces actions viseront deux objectifs principaux : 1. L amélioration constante des soins et des services offerts par le CSSS de la Vieille-Capitale; 2. La mobilisation du personnel à l égard de leur contribution à l amélioration des soins et services à la population. Ce document présente l ensemble des éléments qui composent le Cadre de référence sur l amélioration continue de la qualité des soins et des services du CSSS de la Vieille- Capitale. Outre les fondements qui balisent la démarche, il propose un modèle intégrateur des différentes dimensions de la qualité, une stratégie de mise en œuvre qui tient compte de la réalité de l établissement ainsi qu une structure qui établit les responsabilités de chacun des acteurs. Enfin, une application concrète d une démarche méthodologique structurée est présentée en annexe. 1 DGA-QPPC : Direction générale adjointe, qualité, pratiques professionnelles et communications

6 Page 2 LES FONDEMENTS Cinq fondements guident l action de l ensemble de l organisation dans l amélioration continue de la qualité des soins et des services. Ils interpellent tous les acteurs concernés : le conseil d administration, la Direction générale, les gestionnaires, l ensemble du personnel, les médecins et les partenaires qui sont liés par une entente de service avec le CSSS de la Vieille-Capitale. Une écoute constante des utilisateurs des services Un des éléments essentiels qui conditionne le développement et la capacité d adaptation d une organisation est la compréhension et la satisfaction des attentes et des besoins des usagers. En effet, l amélioration continue de la qualité passe par la satisfaction des usagers. Il importe de mettre en place des modalités qui permettent d être à l écoute des utilisateurs par les mécanismes qui existent déjà (ex. : gestion des plaintes, comité des usagers et comités des résidents) mais aussi en instaurant des mécanismes de rétroaction mesurant la satisfaction des usagers de façon régulière (ex. : sondages, groupes de discussion, etc.). Un leadership mobilisateur La direction du CSSS de la Vieille-Capitale a la responsabilité d élaborer une vision et une stratégie qui mettent à contribution l ensemble des gestionnaires. Par conséquent, la démarche d amélioration continue de la qualité des soins et services doit être : planifiée en mettant l accent sur la connaissance des besoins des usagers; organisée en affectant des ressources et en mettant en place des systèmes et des méthodes; dirigée en mettant l accent sur la responsabilisation des individus; contrôlée en établissant la mesure des résultats. Elle nécessite donc l implication soutenue de l ensemble des gestionnaires de l organisation. Une démarche participative L atteinte de la qualité passe par la mobilisation de l ensemble du personnel autour d objectifs collectivement partagés. Cette mobilisation implique une participation réelle des personnes qui mettent en œuvre les processus de travail au quotidien et qui veillent constamment à les améliorer. Cela implique que les objectifs sont définis par ces personnes dans une perspective d autonomie et de responsabilisation; les gestionnaires ont à s assurer que ces objectifs sont en lien avec les orientations stratégiques de l organisation. 2

7 Page 3 Un solide partenariat et une responsabilité populationnelle Tout en respectant les missions de chacun, le CSSS de la Vieille-Capitale privilégie une collaboration constante avec ses partenaires institutionnels et communautaires. Ce partenariat se concrétise par la mise en place des projets cliniques pour les domaines ciblés de concert avec tous les acteurs concernés. Mais il s actualise aussi par le développement d une culture organisationnelle qui met à contribution, outre l usager et ses proches, son environnement social. De plus, la nouvelle législation confie l animation et la coordination des partenaires du réseau local aux centres de santé et de services sociaux afin d assurer, à la population du territoire, des services accessibles et de qualité, de façon continue et cohérente. Une approche méthodologique reconnue L amélioration continue de la qualité implique de cibler les dysfonctionnements, de les prioriser et de travailler à la recherche de solutions. Ces opérations reposent sur l utilisation de méthodes et d outils (ex. : analyse des processus, méthode de résolution de problèmes, etc.) qui ont fait leur preuve et qui permettent aux différentes équipes de travail d atteindre les résultats attendus. De là, découle la mesure qui permet d apprécier le niveau de qualité qui a été atteint. La mesure a pour objectif d apprécier la satisfaction des usagers, la conformité des services offerts et le bon déroulement des processus. Elle correspond à une objectivation du niveau de qualité atteint en ce sens qu elle va au-delà des impressions ou des opinions en se basant sur des éléments factuels ou tangibles. Cette objectivation se réalise par l utilisation d indicateurs. Un indicateur se définit comme suit : «Un indice exprimé sous forme d événement ou de ratio qui est utilisé afin de vérifier, d assurer un suivi et d évaluer la qualité des soins et services, des services de soutien cliniques et des fonctions organisationnelles en vue d apporter les améliorations continues.» (Source : CCASS) 3

8 Page 4 1 re partie : LE MODÈLE INTÉGRATEUR Le CSSS de la Vieille-Capitale adopte les définitions proposées par le Conseil canadien d agrément des services de santé (CCASS) suggérées dans son programme MIRE (Mesures implantées pour le renouveau de l évaluation). Ainsi, la qualité se définit comme suit : «un degré d excellence; la mesure selon laquelle un organisme répond aux besoins des clients et dépasse leurs attentes.» Dans le cadre de la démarche d agrément, l amélioration continue de la qualité implique une notion de continuité dans le temps, c est-à-dire que l amélioration de la qualité n est jamais complètement terminée (figure 1). C est un cycle continu d apprentissage et d amélioration qui s échelonne sur une période de trois ans, d une visite d agrément à une autre. Figure 1 - Étapes du processus d agrément Le cadre de référence du CSSS de la Vieille-Capitale s inscrit dans la même logique et fait sienne l approche fondée sur l amélioration de la santé de la population proposée par le CCASS qui est cohérente avec le mandat de l établissement en ce qui a trait à la coordination des projets cliniques, notamment. En effet, le modèle proposé intègre les deux grands principes qui supportent les projets cliniques : la responsabilité populationnelle et la hiérarchisation des services. De la même façon, il intègre les huit dimensions de la qualité du nouveau programme conjoint du CCASS et du Conseil Québécois d agrément (CQA), le programme Qmentum : Accent sur la population; Accessibilité; Sécurité; Milieu de travail; Services centrés sur le client; Continuité des services; Efficacité; Efficience. 4

9 Page 5 La figure 2 résume le processus d amélioration continue de la qualité au sein de l établissement et illustre le fait que la recherche de la qualité est un cycle continu dont le point de départ et le point d arrivée sont centrés sur l usager. Le début du cycle est centré sur ses besoins alors qu il se termine avec la perception qu a l usager des services reçus. Figure 2 Le modèle intégrateur de l amélioration continue au CSSS de la Vieille-Capitale 2 Le modèle met en relation l usager et l organisation. Les flèches bidirectionnelles à l intérieur du cercle soulignent que l organisation (le distributeur de services) et l usager (l utilisateur de services) sont concernés à la fois par la qualité des services et par l évaluation de la qualité de ces services. Le cercle est ensuite subdivisé en quadrants qui correspondent à autant de dimensions de la qualité. Le point de départ de la démarche s exprime par la question : «Que voulons-nous faire?». Cette question réfère aux attentes et aux besoins des usagers et rejoint le 2 Adaptation de la roue de Deming et du modèle de l Agence de la Mauricie-Centre du Québec. Les concepts sont tirés de l ANAES et de la thèse de doctorat de Chantal Bouchard, Université Laval,

10 Page 6 principe de responsabilité populationnelle selon laquelle les intervenants «sont amenés à partager collectivement une responsabilité envers cette population tout en favorisant la convergence des efforts pour maintenir et développer la santé et le bienêtre de la population et des communautés qui la composent 3».C est la première dimension de la qualité : la qualité attendue dont l accent est mis sur la population. La deuxième question, «De quelle façon le faisons-nous?», réfère aux éléments qui guident le fonctionnement de l organisation (la planification stratégique, le code d éthique, les différents cadres normatifs) et rejoint les principes de la hiérarchisation des services qui «implique d améliorer la complémentarité pour faciliter le cheminement des personnes entre les niveaux de services 4». C est la deuxième dimension de la qualité : la qualité voulue axée sur l accessibilité, la sécurité, le milieu de travail, les services centrés sur le client et la continuité des services. La troisième question, «Que donne ce que nous faisons?», conduit l organisation à déterminer des indicateurs visant à mesurer l atteinte des résultats des différents mécanismes de gestion mis en place (gestion des ressources humaines, des risques, de l agrément, de la pratique professionnelle, etc.). C est la troisième dimension de la qualité : la qualité rendue axée sur l efficacité et l efficience. Elle correspond à une évaluation dite objective puisqu elle s appuie sur des éléments de mesure internes et externes. Enfin, la quatrième question, «Que pense-t-on de ce que nous faisons?», correspond à une évaluation dite subjective, car centrée sur la perception des utilisateurs de services obtenue à l aide du mécanisme de gestion des plaintes, du comité des usagers ou des différents mécanismes de rétroaction dont les sondages auprès des usagers ou des partenaires. C est la quatrième dimension de la qualité : la qualité perçue. La perception des employés de l établissement sur les services offerts s inscrivent aussi dans cette dimension par l entremise des autoévaluations. Ces quatre différentes dimensions sont interreliées et composent un cycle (représenté par le cercle). Une fois le premier cycle complété, on consolide les points forts et on ajuste les possibilités d amélioration avant de recommencer un nouveau cycle. La fin d un cycle implique une mise à jour du plan d amélioration des équipes concernées. C est ce mouvement continu des cycles (illustré par la flèche progressive et unidirectionnelle qui ceinture le cercle) et l addition des plans d amélioration qui permettent de progresser (illustré par la pente ascendante). À noter qu un cycle peut varier dans le temps selon la nature du projet : à un niveau macroscopique, le cycle peut s étendre sur plusieurs années. Par exemple, la démarche d agrément est généralement de trois ans. Au niveau microscopique, le cycle peut être d une durée de quelques mois (exemple : le projet d un individu ou d une équipe). Toutefois, ces quatre questions demeurent pertinentes peu importe l ampleur du projet. 3 4 MSSS, Projet clinique : Cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, document principal, octobre 2004 Idem 6

11 Page 7 Aux fins de clarification, chacun des quadrants est repris séparément en précisant les acteurs concernés à chaque étape de la démarche et la façon dont l organisation répond ou entend répondre à chacune des questions. 7

12 Page 8 Le premier quadrant correspond à la qualité attendue par l usager au regard de ses besoins ou de son expérience antérieure du service. C est le point de départ de la démarche d amélioration continue de la qualité et il est en lien avec le mandat de l établissement. En effet, cette dimension de la qualité est nourrie par les grandes orientations de l établissement en mettant l accent sur la population (approche populationnelle). Cette dimension de la qualité concerne particulièrement les membres du conseil d administration qui doivent s assurer que les services répondent aux besoins de la population. Le CSSS de la Vieille-Capitale collabore avec l Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale et la Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale, notamment pour évaluer l état de santé de la communauté, ses besoins en matière de santé et de services sociaux ainsi que son potentiel de développement. Le statut de centre affilié universitaire du CSSS de la Vieille-Capitale lui confère, entre autres choses, une mission complémentaire de recherche. Plusieurs chercheurs réalisent des études et des projets permettant d ajuster l offre de service et les pratiques cliniques aux besoins particuliers de la population. L établissement tient à jour un portrait de la population du territoire en étudiant plusieurs variables ayant trait à la pauvreté : le nombre de ménages à faible revenu, le taux de non-emploi, le niveau de scolarisation et le nombre de familles monoparentales. L élaboration des projets cliniques et la création du réseau local des partenaires ont permis de faire le point sur les besoins de la communauté. De même, les échanges du Forum des partenaires complètent l analyse des besoins en matière de santé et au regard de la pertinence de l offre de service à la population. Quant à l offre de service en promotion et prévention, l établissement a élaboré son Plan d action local en santé publique En hébergement, les besoins des résidents sont révisés. Les comités des résidents sont actifs, et des rencontres sont tenues entre le comité central et les comités locaux afin de connaître leurs opinions et leurs propositions sur les besoins des résidents. Enfin, les divers documents traités par le conseil d administration et le comité de régie sont basés sur des données probantes et mises à jour. 8

13 Page 9 Le deuxième quadrant correspond à la qualité voulue par l établissement en fonction de cadres normatifs. L établissement a déterminé des orientations stratégiques qui balisent les plans opérationnels de chaque direction et programme. De même, les comportements du personnel respectent les valeurs et la philosophie de gestion et d intervention ainsi que le code d éthique de l établissement. L accent est mis sur l accessibilité, la sécurité, le milieu de travail, les services centrés sur le client et la continuité. Enfin, les activités du personnel sont encadrées par des normes cliniques, professionnelles ou administratives. Cette dimension de la qualité concerne l ensemble du personnel et, plus spécifiquement, l équipe leadership partenariat, les équipes qualité de chaque direction ou service ainsi que les conseils professionnels qui jouent un rôle consultatif important. La vision et la planification stratégique véhiculent des valeurs qui doivent guider l action de chaque membre du personnel. On y précise notamment le rôle attendu des gestionnaires et les qualités des personnes travaillant dans l organisation. Sur le plan clinique, l aspect normatif se base, entre autres choses, sur le développement des compétences des intervenants en lien avec leur ordre professionnel respectif qui détermine les normes de pratique attendues. À cet égard, des mesures de soutien sont mises en place. Ainsi, des conseillères cliniciennes en soins infirmiers, en travail social et en ergothérapie secondent les gestionnaires, les coordonnateurs professionnels et les intervenants. De plus, l établissement a émis plusieurs politiques qui encadrent la pratique professionnelle (PI-PSI, contentions, etc.), ainsi que des procédures claires concernant la sécurité des usagers et des résidents. Enfin, les conseils professionnels (CII, CM, CMDP) ont un rôle important en ce qui a trait au maintien des bonnes pratiques et au développement de pratiques exemplaires et de pointe chez les professionnels. Par ailleurs, l entente de gestion et d imputabilité, signée avec l Agence de la santé et des services sociaux de la Capitale-Nationale, comporte des cibles précises à atteindre. 9

14 Page 10 Le troisième quadrant correspond à la qualité rendue, c est-à-dire celle des services obtenus par l usager. C est le premier volet évaluatif qui se veut plus objectif, car l évaluation est, le plus souvent, réalisée en fonction de normes ou de critères établis à l interne (comités du C.A., CGR, etc.), mais aussi par des organismes extérieurs à l établissement (ex. : CCASS, MSSS, Agence, ordres professionnels). L accent est mis sur l efficacité et l efficience. Cette dimension de la qualité touche plusieurs mécanismes de gestion. Toutes les équipes qualité doivent s assurer de la conformité des résultats aux objectifs préalablement déterminés. Pour ce faire, elles doivent déterminer des indicateurs de qualité au sein de leurs mécanismes de gestion respectifs. Les mécanismes de gestion 1. La gestion des ressources humaines Différentes activités sont mises en place afin de s assurer que les ressources humaines soient compétentes et mobilisées, dont : L évaluation du climat organisationnel; La mise en place d un plan de développement des ressources humaines; La préparation de la relève des cadres; Le programme de santé et sécurité au travail; Les mesures pour diminuer les absences; Le programme d appréciation des contributions; Les activités de reconnaissance. 2. La gestion de la qualité La gestion de la qualité s appuie à la fois sur la démarche d agrément et les processus qui en découlent ainsi que sur la gestion des risques. D une part, la démarche d agrément implique l encadrement des équipes qualité qui donnent suite aux recommandations du CCASS et qui actualisent les plans d amélioration. Pour les ressources d hébergement (CHSLD et RI), s ajoutent, entre autres choses, les inspections du MSSS qui visent à assurer la qualité des services aux résidents. 10

15 Page 11 D autre part, la gestion des risques est un processus rigoureux qui fait appel à un grand éventail de moyens afin de cibler, d analyser, de contrôler et d évaluer tout risque et situation jugée à risque pour l usager, le visiteur ou le personnel ainsi que pour leurs biens ou ceux de l établissement. Différents moyens sont employés pour répertorier les risques et assurer un suivi, entre autres : Les rapports des incidents et des accidents; Le comité de prévention des infections; L entretien préventif des équipements et du matériel; Les plans de mesures d urgence; La gestion des déchets biomédicaux. Ces deux mécanismes de gestion sont en étroite corrélation, car selon le CCASS, des services de santé ne peuvent être considérés de haute qualité s ils ne sont pas sécuritaires. 3. La gestion de la performance Des indicateurs de qualité et de rendement sont élaborés afin d évaluer la pertinence, l efficacité et l efficience des processus de travail. Différents processus sont mis en œuvre pour assurer ce contrôle. Par exemple : Les suivis budgétaires; Les analyses financières; Les rapports de résultats; Les données issues des systèmes d information «clientèles»; Les ententes de gestion. 4. La gestion de l information et des communications La gestion de l information et des communications joue un rôle important dans l établissement. Ce mécanisme permet : De promouvoir la prise de décisions basées sur des données probantes; D assurer la confidentialité et la sécurité des données et de l information; De fournir l information pertinente aux usagers, aux partenaires ainsi qu à toutes les personnes qui exercent une fonction dans l établissement. 5. La gestion de la pratique professionnelle La direction générale adjointe, qualité, pratiques professionnelles et communication a un mandat de surveillance, de contrôle et d évaluation des actes professionnels, de concert avec les gestionnaires et les conseils professionnels. Elles s assurent du suivi des recommandations des ordres professionnels et visent le développement de la pratique professionnelle au sein de l établissement au regard des normes et des critères de compétences attendues. 11

16 Page La gestion de la mission universitaire enseignement et recherche Les résultats atteints par l établissement dans le cadre de sa mission universitaire font l objet d une évaluation tous les cinq ans par un comité consultatif nommé par le ministre de la Santé et des Services sociaux. Cette évaluation porte sur les treize critères prévus en vertu des dispositions de l article 91 de la Loi sur les services de santé et des services sociaux. Un plan d amélioration est par la suite élaboré, prévoyant les mesures requises en réponse aux recommandations émises. L établissement s assure que les projets de recherche correspondent à des normes de qualité et de rigueur scientifique et répondent aux normes d éthique reconnues en cette matière. De même, selon les orientations de l établissement, les activités d enseignement maintiennent et développent l expertise professionnelle tout en contribuant à préparer une relève en lien avec le plan de main-d œuvre. 7. La gestion de l éthique La dimension éthique se veut le reflet d un certain nombre de valeurs auxquelles adhèrent les membres du conseil d administration et le personnel, tous régis par un code d éthique en lien avec leurs responsabilités ou leur profession. Cette dimension éthique, portée principalement par les différents comités d éthique (clinique, recherche, enseignement) au sein de l établissement, a pour objectifs : D offrir des soins et des services de qualité; De voir au respect de la personne; D assurer la protection prescrite par la Loi et inspirée par la dignité humaine. 12

17 Page 13 Le quatrième quadrant correspond à la qualité perçue par l usager, les partenaires et les membres du personnel. C est le deuxième volet évaluatif, dit plus subjectif, mais tout aussi important. Sous cette dimension de la qualité sont regroupées toutes les personnes concernées de près ou de loin par les services fournis par l établissement. Le conseil d administration, par l entremise du comité de vigilance et de la qualité, doit porter une attention particulière à ce niveau d évaluation au regard des rapports et des recommandations découlant de l évaluation objective de la qualité. Principaux mécanismes de gestion 1. La gestion des plaintes et des insatisfactions La gestion des plaintes comprend l ensemble des processus pour recevoir, analyser et assurer le suivi de toutes les plaintes ou insatisfactions émises par un usager, son représentant ou les proches. Ce rôle est assumé par la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services. 2. L évaluation de la satisfaction des usagers L évaluation de la satisfaction des usagers s effectue par des sondages et différents mécanismes de rétroaction, ou encore, par les commentaires formulés par le comité des usagers. Dans un contexte où l approche populationnelle est à la base du développement des services, ces mécanismes concernent aussi l ensemble de la population (usagers potentiels), les principaux partenaires et les membres du personnel. 3. Les autoévaluations Les autoévaluations réalisées dans le cadre de la démarche d agrément permettent aux différentes équipes d évaluer leur conformité aux normes de l agrément, d établir des priorités et d élaborer des plans d amélioration de la qualité. 13

18 Page 14 2 e partie : LA STRATÉGIE Une démarche qui s inscrit dans un cadre légal La démarche d amélioration continue du CSSS de la Vieille-Capitale se fonde sur la raison d être du réseau local comme décrite dans la loi 25 modifiant la Loi sur les services de santé et les services sociaux (LSSSS) : «La mise en place d un réseau local de services de santé et de services sociaux vise à responsabiliser tous les intervenants de ce réseau afin qu ils assurent de façon continue, à la population du territoire de ce réseau, l accès à une large gamme de services de santé et de services sociaux généraux, spécialisés et surspécialisés.» (art.99.3) La fusion des trois établissements d origine qui a amené la création du CSSS de la Vieille-Capitale impose une harmonisation des différents services en vue d offrir une réponse appropriée à l ensemble de la population, peu importe où elle est située sur le territoire. L actualisation des projets cliniques prévus dans la Loi répond à cet impératif pour les domaines ciblés. «Le projet clinique et organisationnel doit être conforme aux orientations ministérielles et régionales et respecter les standards d accès, d intégration, de qualité, d efficacité et d efficience reconnus ainsi que les ressources disponibles.» (art.99.5) Mais, au-delà de cette obligation légale, le CSSS de la Vieille-Capitale instaure de façon proactive une démarche qui vise à favoriser un questionnement constant de son personnel et de ses partenaires sur l ensemble de ses processus opérationnels. Bref, il met en place une démarche d amélioration continue des soins et services qui est en étroite relation avec les projets cliniques et l ensemble de ses activités. À cet égard, l accréditation (agrément 2006) du CSSS de la Vieille-Capitale par le CCASS a été un point de départ de cette harmonisation. En effet, les objectifs de l agrément retenus par l établissement étaient les suivants : Consolider, au sein du CSSS de la Vieille-Capitale, une culture d amélioration continue de la qualité; Se donner des objectifs d amélioration continue qui sont communs aux différentes équipes; Favoriser une cohérence dans l action au regard du contexte de la création du réseau local et des projets cliniques qui en découlent; Diminuer les écarts d accessibilité et de continuité dans la prestation de services des programmes similaires (mission CLSC) et des centres d hébergement (mission CHSLD); Mieux mesurer la satisfaction des usagers et des partenaires quant aux services offerts. 14

19 Page 15 Ces objectifs sont les cibles de l organisation en regard de sa démarche d amélioration continue de la qualité des soins et services. Ils devront s actualiser par des actions concrètes qui seront évaluées régulièrement afin d apporter les corrections nécessaires dans les directions concernées. qui se veut progressive et respectueuse de chacun Même si la DGA-QPPC préconise que tous les acteurs de l organisation progressent ensemble dans cette démarche, elle est consciente que les soins et services ne sont pas tous au même niveau d avancement. Ainsi, le maintien et l émergence de projets novateurs susceptibles d avoir des impacts sur l amélioration de la qualité et des services sont fortement encouragés. Toutefois, ces projets devront s insérer dans la démarche globale d amélioration continue de la qualité afin d assurer une convergence des actions entreprises. Si l amélioration continue de la qualité s impose d elle-même, il importe avant tout de bien partir, pour mieux arriver Malgré la nécessité parfois de faire des virages importants, l approche «à petits pas» a pour objectif d investir régulièrement dans la recherche de petites améliorations constantes plutôt que des grands changements au sein d un service ou d une direction. Ainsi, outre les travaux réalisés par les équipes qualité, le CSSS de la Vieille-Capitale mise sur les travaux des différents comités partenaires qui contribuent, pour leur part, à l amélioration de la qualité dans des domaines spécifiques. Cette approche permet de réaliser des gains dans des secteurs ou des domaines qui ont atteint une certaine maturité. C est un développement organisationnel progressif ou étapiste par opposition à une démarche étendue à l ensemble de l établissement qui préconise une certaine uniformité et des bouleversements majeurs. Enfin, la stratégie doit aussi s appuyer sur la reconnaissance de ce qui existe déjà dans l organisation. Il est impératif de reconnaître et d intégrer les initiatives déjà amorcées dans la démarche d amélioration continue qui vise la cohérence dans les actions déjà entreprises ainsi que la mobilisation des personnes impliquées. 15

20 Page 16 3 e partie : LA STRUCTURE ET LES RESPONSABILITÉS La mise en œuvre d une démarche d amélioration continue s articule autour de la mise en place d une structure en mesure de soutenir l ensemble des actions et dans laquelle chacun des acteurs connaît sa contribution. Cette structure sera appuyée par l équipe de la DGA-QPPC. La structure de la démarche Plusieurs acteurs ont un rôle important à jouer afin de s assurer que l amélioration continue de la qualité s actualise dans des actions concrètes. Ces principaux acteurs sont : Le conseil d administration et les comités qui en découlent (comité de vigilance et de la qualité, conseils professionnels, comités des usagers, comités d éthique); Le comité de régie (les directions); Le comité de gestion des risques (CGR) et ses comités partenaires; L équipe Leadership et partenariat et les équipes qualité. Conseil d administration Comité des usagers Conseils professionnels Comités d éthique Commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services Comité de vigilance et de la qualité Direction générale Comité de gestion des risques (CGR) Équipe Leadership et partenariat Comités partenaires Équipes qualité 16

21 Page 17 Le conseil d administration Le conseil d administration approuve la démarche d amélioration continue de la qualité et s assure notamment : De la pertinence, de la qualité et de l efficacité des soins et des services offerts; Du respect des droits des usagers comme définis dans le code d éthique; Du traitement diligent des plaintes et d une gestion efficace des risques; De la participation, de la motivation, de la valorisation, du maintien des compétences et du développement des ressources humaines; De la mise en place des mécanismes requis (comité de vigilance et de la qualité, commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services) avec les ressources nécessaires. La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services La commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services collabore activement à la démarche d amélioration de la qualité au regard de ses obligations prévues par la Loi, dont celles visant à : Diffuser l information sur les droits et les obligations des usagers et sur le code d éthique, et voir à leur application; Assurer la promotion du régime d examen des plaintes et son application. À cet égard, établir des liens de confiance et de collaboration avec les comités des usagers et les comités des résidents; Prêter assistance à l usager dans ses démarches et l orienter, selon sa volonté, vers un centre d assistance et d accompagnement aux plaintes, particulièrement lorsque la plainte a été acheminée vers le CMDP de l établissement; Intervenir de sa propre initiative lors de faits rapportés présentant des motifs raisonnables. Les conseils professionnels Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, les conseils professionnels ont globalement la responsabilité de contrôler, d apprécier et d améliorer la qualité de la pratique professionnelle. Le comité des usagers Conformément à la Loi sur les services de santé et les services sociaux, le comité des usagers doivent, entre autres choses, promouvoir l amélioration de la qualité des conditions de vie des usagers et des résidents et évaluer leur degré de satisfaction à l égard des services obtenus de l établissement. 17

22 Page 18 Les comités d éthique Les comités d éthique ont la responsabilité de s assurer principalement que les principes éthiques et les règles de déontologie soient respectés. Le comité de vigilance et de la qualité Le comité de vigilance et de la qualité a une responsabilité double : Assurer, d abord et avant tout, le suivi des recommandations de la commissaire locale aux plaintes et à la qualité des services; Coordonner l ensemble des activités des autres mécanismes mis en place au sein de l établissement. Par conséquent, analyser les différents rapports en lien avec la qualité des soins et des services afin que le conseil d administration s acquitte de façon efficace de ses responsabilités en matière de qualité des services. La Direction générale La Direction générale s assure de la promotion, de l implantation et de la réalisation de la démarche d amélioration continue de la qualité des soins et des services. Les directions Chaque direction a la responsabilité d élaborer un plan d amélioration continue. Ce plan se base sur les recommandations du CCASS et sur les priorités émises lors de la démarche d autoévaluation. Les équipes qualité et les comités partenaires se chargent de l aspect opérationnel. Le comité de gestion des risques En vertu de la Loi, le comité de gestion des risques a pour fonction de rechercher, de développer et de promouvoir des moyens visant à : Cibler et analyser les risques d incident ou d accident en vue d assurer la sécurité des usagers; Soutenir la victime et ses proches; Mettre en place un système de surveillance incluant la constitution d un registre local des incidents et accidents aux fins d analyse de leurs causes; Recommander au conseil d administration de l établissement la prise de mesures visant à prévenir la récurrence de ces incidents et accidents ainsi que la prise de mesures de contrôle, s il y a lieu; 18

23 Page 19 Déterminer les comités partenaires qui doivent faire une reddition de comptes au CGR; Déposer un rapport au comité de vigilance et de la qualité et formuler des recommandations relatives à la gestion des risques, le cas échéant. L équipe Leadership et partenariat L équipe Leadership et partenariat agit à titre de comité de pilotage de la démarche d agrément. À ce titre, son rôle consiste à : Recevoir les plans d amélioration des équipes qualité ainsi que les rapports d étapes; S assurer que des indicateurs de performance sont déterminés dans chaque équipe; Faire le suivi des recommandations du CCASS à la suite de la visite d agrément. Les comités partenaires Les comités partenaires peuvent être permanents ou temporaires. Ils sont composés de personnes impliquées dans des projets touchant la gestion des risques et doivent faire rapport au comité de gestion des risques et, le cas échéant, au comité de vigilance et de la qualité. Les équipes qualité Les équipes qualité sont permanentes. Leur rôle consiste à donner suite aux recommandations reliées à la visite d agrément ainsi qu aux priorités d amélioration déterminées lors de l autoévaluation. Elles ont à s assurer du suivi de leur plan d action respectif. Elles ont la responsabilité de faire le lien avec la direction ou le service auquel elles sont rattachées et de transmettre l information. Elles doivent faire rapport à l équipe Leadership et partenariat. 19

24 Page 20 CONCLUSION Ce document se veut un outil de référence pour tous les membres du personnel du CSSS de la Vieille-Capitale, les médecins, les administrateurs et les partenaires afin que chacun saisisse bien le cheminement de l organisation au regard de l amélioration continue de la qualité. Les fondements de la démarche, le modèle préconisé, la stratégie suggérée et les responsabilités des principaux acteurs posent les jalons d une démarche qui se veut avant tout axée sur l action plutôt que sur les concepts. À cet égard, deux conditions essentielles apparaissent aller de pair avec ce cadre de référence : la diffusion de l information et la formation. La diffusion de l information L amélioration continue de la qualité s intègrera dans la culture de l organisation si les réalisations font l objet d une large diffusion à la grandeur de l établissement. Par conséquent, la communication joue un rôle essentiel dans la progression de la démarche. Plusieurs moyens sont à mettre en place : 1. Une communication au conseil d administration au moins une fois par année; 2. Une communication liée aux objectifs opérationnels auprès de l équipe Leadership et partenariat au moins deux fois par année; 3. Une communication plus large auprès de l ensemble du personnel. Ce volet peut prendre différentes formes : un journal qualité ou une section qualité dans le journal interne, un ou des événements qualité qui soulignent les réalisations d une ou plusieurs équipes, etc. La diffusion de l information se veut valorisante pour les personnes impliquées dans les différents projets et mobilisatrice pour celles qui ne sont pas encore impliquées dans des projets concrets. La formation La démarche d amélioration continue de la qualité s articule autour du travail de plusieurs équipes qui auront à s approprier des méthodes de résolution de problèmes. Bref, le cadre opérationnel de l amélioration continue de la qualité passe par une démarche structurée qui guide l ensemble des acteurs sur des façons de faire ayant fait leurs preuves. La formation devra être centrée sur les besoins des équipes et offerte en temps opportun afin que l appropriation puisse être optimisée. Chacune des équipes devra faire sienne un certain nombre d outils reconnus efficaces afin de favoriser la recherche constante de l amélioration de la qualité. À cet égard, la recherche sur l amélioration continue de la qualité auprès d aînés dépendants représente un exemple concret d une méthodologie prometteuse. 20

25 Page 21 Annexe 1 APPLICATION CONCRÈTE D UNE DÉMARCHE STRUCTURÉE EN AMÉLIORATION CONTINUE DE LA QUALITÉ La recherche réalisée sur le territoire Sainte-Foy Sillery Laurentien auprès de personnes âgées présente une structure méthodologique reconnue. Globalement, elle visait la mise en place de groupes de qualité afin de: dépister les problèmes de qualité (ou dysfonctionnements); expérimenter un processus de résolution de problème incluant l analyse, la recherche, l implantation et l évaluation des solutions pour corriger les problèmes de qualité. Le dépistage des problèmes s est effectué par des groupes nominaux auprès d intervenants du milieu, des entrevues individuelles auprès de personnes âgées et de groupes de discussion constitués d aidants. À noter que ce type d information aurait pu être obtenu par un sondage satisfaction ou par des recommandations à la suite d une visite d agrément, par exemple. Le processus de résolution de problème s est réalisé par l implantation de groupes qualité chez les différents prestateurs de services oeuvrant auprès des personnes âgées : CLSC, entreprises d économie sociale, un groupe communautaire et un groupe de partenaires pour les problèmes de qualité transversaux (table territoriale RSIPAPA). Le processus de résolution de problème était le même pour chaque groupe de qualité : 1- L analyse des problèmes et la recherche de solutions : Choix, précision et analyse du problème de qualité; Recherche et analyse des causes du problème; Recherche et élaboration de la solution; 2- L implantation des solutions; 3- Le suivi et l évaluation des solutions. Les groupes qualité étaient composés à la fois d intervenants et de gestionnaires et d un responsable qui effectuait un travail préparatoire entre les rencontres de chaque groupe qualité. De plus, ce responsable était en mesure de former les membres du groupe sur les différents outils utilisés. À cet égard, un guide pratique qui inclut les outils nécessaires à chaque étape a été réalisé afin de favoriser l appropriation de la démarche. Le constat général est que ce type de «démarche fournit le cadre nécessaire pour aider à apporter des modifications concrètes dans les services fournis, tant sur le plan des pratiques professionnelles qu organisationnelles. Ainsi, pour les responsables et les participants, les corrections ou adaptations apportées permettent d améliorer la qualité des services fournis aux personnes desservies 5». 5 Direction régionale de santé publique de la Capitale-Nationale, Principaux constats et résultats liés à l évaluation de la démarche d amélioration de la qualité des services de soutien à domicile Secteur du CLSC Sainte-Foy Sillery Laurentien, document préliminaire, juillet

26 Page 22 LES RÉFÉRENCES AGENCE NATIONALE D ACCRÉDITATION ET D ÉVALUATION EN SANTÉ (ANAES). Principes de mise en œuvre d une démarche qualité en établissement de santé, avril BOUCHARD, Chantal. La qualité d un organisme : construction et expérimentation d un dispositif d indicateurs de qualité, Thèse (PH.D.), Université Laval, juillet CENTRE DE SANTÉ ET DE SERVICES SOCIAUX DE QUÉBEC-NORD. Amélioration continue de la qualité au cœur de la vie au CSSSQ-N, document de travail, CONSEIL CANADIEN D AGRÉMENT DES SERVICES DE SANTÉ. Mesures implantées pour le renouveau de l évaluation : programme d agrément, 5 e édition, CONSEIL CANADIEN D AGRÉMENT DES SERVICES DE SANTÉ. Stratégie du CCASS pour la sécurité des patients : une vision pour un système de santé sécuritaire, mai CLSC-CHSLD HAUTE-VILLE-DES-RIVIÈRES. Le code d éthique : vos droits et responsabilités, notre engagement, janvier DIRECTION RÉGIONALE DE SANTÉ PUBLIQUE DE LA CAPITALE-NATIONALE. Principaux constats et résultats liés à l évaluation de la démarche d amélioration de la qualité des services de soutien à domicile Secteur du CLSC Sainte-Foy Sillery Laurentien, document préliminaire, juillet QUÉBEC. Loi sur les services de santé et les services sociaux, L.R.Q.,c.S-4.2, QUÉBEC. Projet de Loi 83, décembre INSTITUT DE RÉADAPTATION EN DÉFICIENCE PHYSIQUE DE QUÉBEC. Proposition d un cadre de référence et d un modèle opérationnel de la gestion de la qualité, avril LECLERC, Jean. Philosophie managérielle de l amélioration graduelle et continue Kaïsen, ENAP, LOZEAU, D. Les chemins tortueux de la gestion de la qualité dans les hôpitaux du Québec, Gestion, automne 2002, p QUÉBEC, Ministère de la Santé et des Services sociaux. Pour administrer un établissement du réseau de la santé et des services sociaux, QUÉBEC, Ministère de la Santé et des Services sociaux. Projet clinique : Cadre de référence pour les réseaux locaux de services de santé et de services sociaux, document principal, octobre QUÉBEC, Ministère de la santé et des services sociaux, Direction de la qualité. Loi modifiant la LSSS et autres dispositions législatives, lignes directives relatives au comité de vigilance et de la qualité, commissaire aux plaintes et à la qualité des services, mai REGROUPEMENT DES PROGRAMMES D ASSURANCE DU RÉSEAU DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX. Manuel de gestion des risques du réseau de la santé et des services sociaux,

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