Fiche d inscription : Le stagiaire :

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1 Fiche d inscription : Le stagiaire : Nom : Sexe : Club : Position (Joueur ou Gardien) : Taille en cm: Les parents : Père : Nom : Prénom : Adresse: E- mail : Tél portable : Tél bureau : Prénom : Né(e) le : Catégorie en septembre 2015 : Taille de tee- shirt : Mère : Nom : Prénom : Adresse : E- mail Tél portable : Tél bureau : Le stage : Type de séjour : O Pension complète O Demi- pension Date : (merci de cocher la semaine souhaitée) O du 5 au 11 Juillet Groupe U9- U11 Joueurs & Gardiens. O du 5 au 11 Juillet Groupe U13- U18 Joueurs & Gardiens. Tarif : 600 en pension complète et 500 en demi- pension. O du 12 au 17 Juillet Groupe U9- U13 Spécial Gardiens. O du 12 au 17 Juillet Groupe U15- U22 Spécial Gardiens. Tarif : 680 en pension complète et 580 en demi- pension. O du 19 au 24 Juillet Groupe Elite Spécial Gardiens (Ligue Magnus, Division1, Equipe de France Juniors). Tarif : 780 en pension complète et 680 en demi- pension. L inscription ne sera pas prise en compte sans le règlement de l acompte (200 ). Il est possible de régler en 3 fois, (acompte + un versement + le solde). Le solde du stage devra être versé, au plus tard, 30 jours avant le stage. Règlement : A l ordre de l Association FAST 42/13 et à l adresse suivante : FAST 42/13 : 35, Rue du Champ des Oiseaux ROUEN

2 PIECES A JOINDRE : Avec votre dossier d inscription : La fiche d inscription dûment remplie. La photocopie recto/verso de la carte d identité du stagiaire. Une attestation de responsabilité civile de l adulte responsable. La fiche sanitaire datée de moins de 3 mois (avec la photocopie du carnet de santé / vaccinations à jour). La photocopie de la licence de la FFHG 2014/2015. Le chèque d arrhes d un montant de 200 (ou la totalité du stage) à l ordre de FAST 42/13. L autorisation parentale du droit à l image pour personnes mineures.

3 Frais medicaux : Educ'Hockey peut être amené, en cas d'urgence, à régler en votre nom des dépenses (médecin, pharmacie, transport...) qui devront être remboursées dès le retour de votre enfant. Allergie alimentaire : Toute allergie alimentaire doit nous être signalée à lʼinscription. Sa nature devra nous être clairement décrite sur papier libre. Ce document va constituer une demande préalable dʼacceptation du stagiaire et dès réception, nous étudierons la possibilité de recevoir lʼenfant dans les meilleures conditions. Nous nous réservons le droit de refuser un enfant par principe de sécurité. Un surcoût inhérent à lʼachat de plateaux repas «spéciaux» sera répercuté au prix coûtant sur le prix du stage. Dans le cas où la participation du stagiaire est acceptée, les parents conservent lʼentière responsabilité et ne pourront en cas dʼaccident, mettre en cause celle des différents prestataires : Educ'Hockey, les directeurs du stage, les entraîneurs, les entreprises de restauration... Règles de vie : Pour le bon déroulement du séjour et dans le souci d'une vie de groupe de qualité, nous demandons à chaque jeune de s'adapter avec souplesse à nos règles de conduite. L'inscription à notre stage implique votre adhésion totale. Aucune attitude violente, discriminatoire ou d'intolérance n'est acceptée. Les vols et les détériorations volontaires sont de la responsabilité de la famille. Un manquement grave au bon déroulement du stage peut entraîner le renvoi du stagiaire dans sa famille qui en est auparavant avisée. La famille ne pourra exiger aucun remboursement et devra prendre en charge les frais de transport de l'enfant et de l'accompagnateur si besoin ainsi que tous les frais liés au renvoi. Droit a l'image : Educ'Hockey se réserve le droit d'utiliser les photos et les vidéos des stagiaires prises lors des séjours pour la parution de ses différents moyens de communication. Si vous ne désirez pas que la photo ou la video de votre enfant figure sur ceux- ci, il suffit de nous adresser un courrier avec accusé de réception avant le début du stage. Annulation: Tout stage réservé doit être réglé dans sa totalité (soit 600 ou 680 ) au plus tard un mois avant le début du stage. A défaut, le stage sera considéré comme annulé si le solde du stage ne nous est pas parvenu dans le délai imparti et le montant des arrhes ne sera pas restitué. Toute annulation doit se faire par lettre recommandée avec accusé de réception. - Plus de 30 jours avant le début du stage : retenue de la somme forfaitaire de 150 pour frais de dossier, frais de réservation de lʼhébergement et de la patinoire. Moins de 30 jours : retenue de 100 % du prix total. En cas dʼannulation pour raison médicale (justifiée par la production dʼun certificat medical complet), le stagiaire sera remboursé des sommes déjà versées et ce, quʼelle que soit la date de lʼannulation avant le début du stage choisi, à lʼexception de la somme de 150 pour frais de dossier. Désistement ou modification en cours de stage du fait du stagiaire: Toute interruption de stage, quel quʼen soit le motif ne pourra faire lʼobjet dʼun remboursement de la part de Fast 42/13. Les frais de retour anticipé et dʼaccompagnement éventuel sont toujours à la charge du participant, sauf en cas de prise en charge dans le cadre dʼune assistance rapatriement. Toute blessure ou maladie constatée par un médecin et nécessitant le départ du stagiaire du stage, ne donnera lieu à aucun remboursement. Assurance: Fast 42/13 est couvert par le biais dʼune assurance responsabilité civile à lʼoccasion des séjours proposés dans le cadre de ses activités. Tout autre accident et/ou incident doit être couvert par lʼassurance personnelle du participant (casse de matériel, détérioration, etc ) Le parent ou lʼadulte responsable de lʼenfant sʼengage à fournir à Fast 42/13 avant le début du stage, un document attestant de cette assurance.

4 MINISTERE DE LA JEUNESSE ET DES SPORTS Code de l'action Sociale et des Familles N 10008*02 FICHE SANITAIRE DE LIAISON 1 - ENFANT NOM : PRÉNOM : DATE DE NAISSANCE : GARÇON FILLE DATES ET LIEU DU SÉJOUR : CETTE FICHE PERMET DE RECUEILLIR DES INFORMATIONS UTILES PENDANT LE SÉJOUR DE L'ENFANT ; ELLE ÉVITE DE VOUS DÉMUNIR DE SON CARNET DE SANTÉ ET VOUS SERA RENDUE À LA FIN DU SÉJOUR. 2 - VACCINATIONS (se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations de l'enfant). VACCINS oui non DATES DES VACCINS RECOMMANDÉS DATES OBLIGATOIRES DERNIERS RAPPELS Diphtérie Tétanos Poliomyélite Ou DT polio Ou Tétracoq BCG Hépatite B Rubéole-Oreillons-Rougeole Coqueluche Autres (préciser) SI L'ENFANT N'A PAS LES VACCINS OBLIGATOIRES JOINDRE UN CERTIFICAT MÉDICAL DE CONTRE-INDICATION ATTENTION : LE VACCIN ANTI-TÉTANIQUE NE PRÉSENTE AUCUNE CONTRE-INDICATION 3 - RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX CONCERNANT L'ENFANT L'enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour? oui non Si oui joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice) Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance. L'ENFANT A-T-IL DEJA EU LES MALADIES SUIVANTES? RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGÜ OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS OUI NON OUI NON OUI NON OUI NON SCARLATINE ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES... PRÉCISEZ LA CAUSE DE L'ALLERGIE ET LA CONDUITE À TENIR (si automédication le signaler)

5 INDIQUEZ CI-APRÈS : LES DIFFICULTÉS DE SANTÉ (MALADIE, ACCIDENT, CRISES CONVULSIVES, HOSPITALISATION, OPÉRATION, RÉÉDUCATION) EN PRÉCISANT LES DATES ET LES PRÉCAUTIONS À PRENDRE. 4 - RECOMMANDATIONS UTILES DES PARENTS VOTRE ENFANT PORTE-T-IL DES LENTILLES, DES LUNETTES, DES PROTHÈSES AUDITIVES, DES PROTHÈSES DENTAIRES, ETC PRÉCISEZ. 5 - RESPONSABLE DE L'ENFANT NOM... PRÉNOM... ADRESSE (PENDANT LE SÉJOUR) TÉL. FIXE (ET PORTABLE), DOMICILE :... BUREAU :... NOM ET TÉL. DU MÉDECIN TRAITANT (FACULTATIF)... Je soussigné,...responsable légal de l'enfant, déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et autorise le responsable du séjour à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de l'enfant. Date : Signature : A REMPLIR PAR LE DIRECTEUR A L'ATTENTION DES FAMILLES COORDONNÉES DE L'ORGANISATEUR DU SÉJOUR OU DU CENTRE DE VACANCES OBSERVATIONS

6 Association FAST 42/13 Educ HOCKEY 35, Rue du Champ des Oiseaux ROUEN AUTORISATION PARENTALE DU DROIT A L IMAGE POUR PERSONNES MINEURES Objet : Utilisation de photos et vidéos de vos enfants par l Association FAST 42/13. Dans le cadre de notre travail pédagogique, nous sommes amenés à utiliser des photos et vidéos de vos enfants (pour le site internet, le journal, dans les différentes publications de la structure et éventuellement, à l occasion de reportages télévisés). Il ne s agit pas de photographies individuelles d identité mais de photos de groupe ou bien de vues montrant des enfants en activité. En application de la loi informatique, liberté et des règles de protection des mineurs, les légendes accompagnant les photos ne communiqueront aucune information susceptible d identifier directement ou indirectement les enfants ou leur famille. La loi nous fait obligation d avoir l autorisation écrite des parents pour cette situation. Aussi, nous serions reconnaissant de bien vouloir remplir le talon ci- dessous. Nous attirons votre attention sur le fait que l usage des images est sans aucun but lucratif et sans publication de nom de famille (prénom seulement). Un refus de votre part aura pour conséquence, soit d écarter votre enfant lors des prises de vue, soit de masquer son visage. Madame, Monsieur (Nom, Prénom) O autorise(nt) l Association Fast 42/13 Educ HOCKEY à utiliser dans le cadre pédagogique (site internet, journal, publications, reportages) des photos et vidéos de mon enfant (Nom, Prénom du stagiaire), prises au cours des activités. Fait à, le / / Signature :

7 TROUSSEAU VÊTEMENTS : 1 survêtement, 2 ou 3 shorts pour le sport, 6 T- shirts, 6 slips, 6 paires de chaussette pour le sport, 1 ou 2 sweat- shirts, 1 laine polaire ou veste chaude, 1 veste de pluie, 1 maillot de bain, 1 casquette, 1 serviette de toilette, CHAUSSURES : 1 paire de chaussure pour le sport, TROUSSE DE TOILETTE : Brosse à dents, Dentifrice, Cotons de tige, Crème solaire, Stick pour les lèvres, OBJETS DE VALEURS : Montres, bijoux, téléphone portable, appareils photos, jeux électroniques sont laissés sous la responsabilité des stagiaires. POUR LA PATINOIRE : (à mettre directement dans le sac de hockey) Toutes les douches seront prises à la patinoire après chaque entraînement et sont obligatoires. Chaque stagiaire doit posséder des sous vêtements qu il utilisera uniquement pour les entraînements de hockey. Savon, Shampooing, Serviette de bain, Chaussures pour la douche (1 paire de claquette), 2 jeux de sous vêtement pour le hockey minimum (4 pattes), 2 slips minimum qui servent que pour le hockey, Plusieurs paires de chaussettes pour les entraînements.