FICHE INSCRIPTION SURVEILLANT BAIGNADE. NOM :.. Prénom :. Date de naissance :... /.. /... Lieu de naissance :. N Département :.. Adresse :.

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1 essv@hotmail.fr / site web : FICHE INSCRIPTION SURVEILLANT BAIGNADE PHOTO NOM :.. Prénom :. Date de naissance :... /.. /.... Lieu de naissance :. N Département :.. Adresse :... Code postal. Téléphone domicile./.../.../.../... Téléphone mobile..././.../.../. Personnes à prévenir en cas d accident :. Contre indications médicales, Allergie(s) : DOCUMENTS A FOURNIR Cette présente fiche dûment remplie. Une fiche d inscription à l examen FFSS dûment remplie. Photocopie de la licence Fédérale FFSS (sera fournie par l ESSV) Photocopie de l attestation de PSC1 ou de l attestation de formation continue d un diplôme de Premiers Secours. Un certificat médical de non contre indication à la pratique de la natation de l apnée et du sauvetage. (Datant de moins de 3 mois). Deux conventions signées. Une photocopie recto verso de la pièce d identité. Deux photos d identité (nom et prénom indiqués au verso). Attestation de stage préparatoire de 30h00(sera fournie par l ESSV) Le règlement de la formation : 225 à l ordre de l ESSV. SEUL LES DOSSIERS COMPLETS SERONT PRIS EN CONSIDERATION

2 essv@hotmail.fr / site web : CONVENTION BSB Entre, d une part : Monsieur PALAU Laurent, représentant l Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise, Et, d autre part :, stagiaire. IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : L'Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise dispense un enseignement destiné à préparer ses stagiaires, à l'examen de Brevet de Surveillant de baignade (B.S.B) dont les épreuves sont décrites dans la circulaire du 26 avril 1979 n /B, émanant du Ministère des Sports, à jour de ses modifications. Cet enseignement comporte des entraînements en piscine, des cours de secourisme et une instruction sur la réglementation selon un programme établi par l'association. ET DANS LES CONDITIONS CI-APRES : Être âgé de 18 ans au 1er juillet de l année en cours. Avoir subi les tests de contrôle préalables à la présentation à l examen. TITRE 1er Dispositions relatives à la sécurité. L organisateur reconnaît avoir souscrit une police d assurance responsabilité civile couvrant les dommages pouvant résulter des activités exercées: POLICE ASSURANCE n Le stagiaire peut s'il le souhaite, souscrire une assurance complémentaire. Le stagiaire fournira un certificat médical d aptitude à la pratique de la natation, de l'apnée et du sauvetage ainsi qu'à la surveillance des usagers des lieux de bains. TITRE 2 Dispositions financières. Le coût de la formation 2010/2011 se décompose comme suit et le stagiaire s engage : À verser la somme de à l ordre de L E.S.S.V. A verser la somme de 30 (frais de dossier) à l ordre de l ESSV en cas de représentation à l examen de rattrapage.

3 essv@hotmail.fr / site web : TITRE 3 Exécutions de la convention. 4) La présente convention prend effet à la date de signature de la convention. 5) La présente convention peut être dénoncée : Par l organisateur pour cas de force majeure. Par le stagiaire pour cas de force majeure, par lettre recommandée. 6) Toute formation entamée est due. TITRE 4 la sanction. Les candidats aptes à être sélectionné pour participer à l'examen en fonction de leurs résultats au stage devront se présenter le jour désigné au centre d'examen qui leur aura été communiqué, munis d'une pièce d'identité. Au vu du procès-verbal, les candidats ayant obtenu la mention «admis» recevront une carte de «Surveillant de Baignade» établie par la FFSS. Les cartes sont transmises aux lauréats sous le couvert de l association qui a présenté les candidatures. TITRE 5 Portée en terme qualification. Le titulaire du B.S.B peut assurer uniquement la surveillance des baignades dans les centres de vacances. Les titulaires du B.S.B sont astreints tous les cinq ans à une session de recyclage et de perfectionnement à l'issue de laquelle ils participent à un examen de contrôle qui permet au jury de valider ou non le diplôme. A Vitrolles, le :... A Vitrolles, le :... Le représentant de l ESSV Le stagiaire et/ou son employeur

4 essv@hotmail.fr / site web : CONVENTION BSB Entre, d une part : Monsieur PALAU Laurent, représentant l Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise, Et, d autre part :, stagiaire. IL A ETE CONVENU CE QUI SUIT : L'Ecole du Sport et du Sauvetage Vitrollaise dispense un enseignement destiné à préparer ses stagiaires, à l'examen de Brevet de Surveillant de baignade (B.S.B) dont les épreuves sont décrites dans la circulaire du 26 avril 1979 n /B, émanant du Ministère des Sports, à jour de ses modifications. Cet enseignement comporte des entraînements en piscine, des cours de secourisme et une instruction sur la réglementation selon un programme établi par l'association. ET DANS LES CONDITIONS CI-APRES : Être âgé de 18 ans au 1er juillet de l année en cours. Avoir subi les tests de contrôle préalables à la présentation à l examen. TITRE 1er Dispositions relatives à la sécurité. L organisateur reconnaît avoir souscrit une police d assurance responsabilité civile couvrant les dommages pouvant résulter des activités exercées: POLICE ASSURANCE n Le stagiaire peut s'il le souhaite, souscrire une assurance complémentaire. Le stagiaire fournira un certificat médical d aptitude à la pratique de la natation, de l'apnée et du sauvetage ainsi qu'à la surveillance des usagers des lieux de bains. TITRE 2 Dispositions financières. Le coût de la formation 2010/2011 se décompose comme suit et le stagiaire s engage : À verser la somme de à l ordre de L E.S.S.V. A verser la somme de 30 (frais de dossier) à l ordre de l ESSV en cas de représentation à l examen de rattrapage.

5 essv@hotmail.fr / site web : TITRE 3 Exécutions de la convention. 4) La présente convention prend effet à la date de signature de la convention. 5) La présente convention peut être dénoncée : Par l organisateur pour cas de force majeure. Par le stagiaire pour cas de force majeure, par lettre recommandée. 6) Toute formation entamée est due. TITRE 4 la sanction. Les candidats aptes à être sélectionné pour participer à l'examen en fonction de leurs résultats au stage devront se présenter le jour désigné au centre d'examen qui leur aura été communiqué, munis d'une pièce d'identité. Au vu du procès-verbal, les candidats ayant obtenu la mention «admis» recevront une carte de «Surveillant de Baignade» établie par la FFSS. Les cartes sont transmises aux lauréats sous le couvert de l association qui a présenté les candidatures. TITRE 5 Portée en terme qualification. Le titulaire du B.S.B peut assurer uniquement la surveillance des baignades dans les centres de vacances. Les titulaires du B.S.B sont astreints tous les cinq ans à une session de recyclage et de perfectionnement à l'issue de laquelle ils participent à un examen de contrôle qui permet au jury de valider ou non le diplôme. A Vitrolles, le :... A Vitrolles, le :... Le représentant de l ESSV Le stagiaire et/ou son employeur

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