L incontinence urinaire en détail

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1 02/01/2013 L incontinence urinaire en détail En France, 3 millions de personnes souffrent d'incontinence, qu'elle soit urinaire ou fécale. Ce dossier présente les causes de cette affection, les divers traitements et des conseils pour l'éviter. Page 1/15 - L incontinence urinaire en détail Souvent mal vue, mal connue et surtout relevant d un tabou persistant, l incontinence empoisonne la vie de milliers de personnes à travers le monde. Si l on considère que l incontinence urinaire touche à peu près 25 % des femmes et 15 % des hommes âgés, plus de 3 millions de Français sont en prise avec des troubles urinaires et fécaux. L'incontinence urinaire est une affection qui peut se soigner. FocusDzign, Shutterstock Quand il est question d'incontinence, les personnes atteintes cachent parfois même à leur propre médecin traitant ce type de problème. Or, selon le type et la gravité de l incontinence, il existe des solutions pour en finir avec ces petits tracas du quotidien qui peuvent s avérer un véritable fléau pour tous ceux qui les vivent. Ce dossier propose de mieux connaître l'incontinence urinaire, à travers ses différentes causes et ses traitements. Il aborde également l'incontinence fécale. Enfin, un médecin donne son avis et expose ses expériences en tant que spécialiste. Page 2/15 - Le fonctionnement de l appareil urinaire L appareil urinaire est composé essentiellement de quatre organes vitaux du corps humain. Il produit, stocke et élimine l urine, les déchets et les toxines. Il maintient l homéostasie, c est-à-dire l équilibre intérieur. Page 1 / 22

2 Comment fonctionne l appareil urinaire. Kannanimages, Shutterstock Les reins, organes vitaux de l'appareil urinaire Organes vitaux en forme de haricot existant par paire, implantés de chaque côté de la colonne vertébrale, la fonction principale des reins est de purifier le sang et de veiller à la bonne expulsion de l urine et des déchets et toxines qui en découlent. Filtres naturels du corps humain, ils mesurent la quantité d eau nécessaire et maintiennent le bon fonctionnement de celui-ci. Chacun des reins pèse 150 grammes et l on peut continuer de vivre avec un seul rein à condition que celui qui reste soit viable. Les uretères Ils sont les deux petits tubes musculaires qui prolongent les reins et servent à recueillir l urine au niveau du bassin et la transporte jusqu à la vessie. Canaux assez étroits, ils mesurent entre 20 et 30 centimètres. Muni d un dispositif antireflux, ils veillent à ce que l urine ne remonte pas dans les reins. La vessie Placée devant le rectum chez l homme et devant le vagin et l utérus chez la femme, la vessie dispose de trois orifices. Les deux premiers proviennent des petits canaux des uretères, le dernier rejoint l urètre. Elle ressemble à une poire quand elle se distend par l arrivée de l urine. Elle remplit une fonction de réceptacle de l urine entre deux mictions (fait d uriner). Elle peut contenir entre 200 ml et 500 ml de liquide. Sur le dôme vésical (dans la partie supérieure), on retrouve un muscle puissant appelé détrusor dont la fonction est d évacuer l urine, il fait office de chasse d eau lorsqu il se contracte en cas de miction. Dans la partie basse se trouve le col vésical qui donne sur l urètre et qui retient l urine grâce au sphincter. L urètre Il se compose d un fin conduit qui expulse l urine. Au bout de l urètre se trouve le méat urinaire (ouverture finale extérieure) situé au niveau du pénis chez l homme et de la vulve chez la femme. L urètre féminin mesure environ trois centimètres contrairement à douze centimètres chez l homme. L urètre comporte deux sphincters dont un qui se contracte pour retenir l urine. Le rôle de ce dernier est fondamental pour l équilibre entre deux mictions. Un dysfonctionnement entraîne un écoulement de l urine incontrôlable jusqu à souffrir d incontinence. L urine Elle est la résultante des déchets de l organisme fabriqués par les reins. Ces derniers comportent le glomérule qui est un filtre laissant passer l eau, les électrolytes et d autres molécules mais qui retient les globules rouges. Cette transformation aboutit à l urine. Page 2 / 22

3 Les sphincters Ce sont les deux muscles qui retiennent l urine. En forme d anneau, le sphincter encercle l urètre. Le sphincter urétral est composé d une double structure : le sphincter interne et externe. Le premier est contracté de façon permanente mais se relâche en cas de miction alors que le second est comprimé de manière consciente et évite les fuites urinaires en dehors des mictions normales. Plancher pelvien Il est constitué de plusieurs couches de muscles, lorsqu ils sont solides, ils retiennent l urine et empêchent la vessie de descendre. Le système urinaire fonctionne en vase clos mais dès lors qu un problème survient au niveau du sphincter (soi par insuffisance soit à cause d un autre facteur), l urine n est plus retenue et aboutit à des fuites urinaires ou une incontinence urinaire ou fécale. Page 3/15 - Les différents types d incontinence urinaire Dès lors que le système urinaire dysfonctionne, il peut provoquer toutes sortes d infections urinaires mais aussi provoquer l incontinence urinaire. Cette dernière est définie comme une perte d urine par l urètre non choisie et survenant en dehors des épisodes mictionnels volontaires. Système urinaire. Cliparea Custom media, Shutterstock L incontinence peut se réveiller aussi bien le jour que la nuit, elle est marquée par un manque de contrôle des envies d uriner et touche tant les femmes que les hommes bien qu ils le soient dans une moindre mesure. Cette différence s explique par le fait que l urètre féminin est beaucoup plus court que celui de la gent masculine. Typologie de l'incontinence urinaire Page 3 / 22

4 On différencie trois types d'incontinence urinaire. Sur ce schéma, mécanisme de l incontinence à l effort. incontinence- protection, DR Il existe trois types d incontinence urinaire. L incontinence à l effort : elle intervient dans les cas d un effort physique, du soulèvement d une certaine charge, d un rire, d une marche, d une course, d une toux ou d un éternuement. Non pressentie car n étant pas dans le besoin d uriner, elle est la forme la plus fréquente d incontinence urinaire. L effort corporel produit une élévation de la pression abdominale brusque et soudaine sur le plancher pelvien (le soutien du bassin, qui se doit d être tonique), qui habituellement garantit l urètre fermé, ce qui entraîne un jet d urine plus ou moins abondant et non voulu. L incontinence par impériosité (ou urgenturie) : elle est due à une instabilité ou une hyperactivité vésicale qui envoie des messages de mictions urgentes et importantes alors que la vessie n est pas totalement remplie. Malgré une retenue accrue, il s agit d un besoin urgent et irrépressible qu il est quasiment impossible de réprimer. Cette anormalité est caractérisée par sa brutalité et l intensité de la miction. L incontinence mixte : elle réunit les deux types d incontinence présentés précédemment (c est-à-dire à l effort et par impériosité) et représente à peu près 30 % des cas. D autre part, à côté de ces trois types d incontinence, on retrouve des troubles urinaires d incontinence représentées comme suit. L incontinence par regorgement : à cause d un défaut de contraction de la vessie, la rétention d urine devient chronique. Puis elle entraîne un effet de trop-plein et maintient le niveau de la vessie trop élevé par rapport à l élimination effective ce qui fait déborder la vessie. Phénomène plutôt nocturne dans la mesure où cette forme d incontinence surprend le patient dans son sommeil lorsqu il ne peut se retenir convenablement et de façon consciente. L incontinence fonctionnelle touche majoritairement les personnes âgées. Elles se rendent moins facilement aux toilettes à cause d une mobilité réduite. Cette incontinence se déclenche car la physiologie défaille ou l état de santé est marqué par la maladie. L incontinence permanente (ou encore appelée totale) : elle résulte d un écoulement d urine continu, diurne et nocturne. Aucune volonté d uriner n émane du sujet atteint par cette incontinence. Elle peut être due à une insuffisance sphinctérienne ou une maladie neurologique où le contrôle du patient est hors de sa portée. Ainsi, une classification permet de mieux savoir de quel type d incontinence une personne peut souffrir. En dressant un tableau précis des symptômes à son médecin traitant ou son urologue, le patient atteint d incontinence peut recevoir un meilleur suivi thérapeutique. Page 4 / 22

5 Page 4/15 - Les symptômes et causes de l incontinence urinaire Selon l âge, le sexe, la période de la vie, les antécédents chirurgicaux ou les spécificités physiologiques de tout un chacun, une majorité de personnes peut être touchée de près ou de loin par l incontinence urinaire ou présenter un terrain favorable à son développement sans même le savoir. Voyons ici les symptômes puis les causes de l'incontinence urinaire. Incontinence, un problème dans la vie de tous les jours. Jaboo2foto, Shutterstock Les symptômes de l'incontinence urinaire Un patient atteint d incontinence voit une fréquence anormalement élevée des mictions accompagnées ou non par des douleurs lors du jet d urine ou une difficulté de l évacuer. Il doit également faire face à des fuites incontrôlables et dans certains cas il n est pas forcément conscient lorsque les pertes se produisent. Ces envies d aller aux toilettes peuvent se faire ressentir le jour comme la nuit (à ne pas confondre avec la nycturie qui est le besoin d uriner la nuit et qui réveille le sujet). L urgence peut être l un des symptômes majeurs ce qui amène les patients à se munir de protections (de types anatomiques, miniserviettes ou d étuis péniens voire de coquilles absorbantes). Les causes de l'incontinence urinaire sont nombreuses. Il peut s'agir par exemple d'un prolapsus, ou descente d organe (dont on voit le schéma ci-dessus). Groupe Urologie- Saint-Augustin DR Page 5 / 22

6 Les causes de l'incontinence urinaire Un certain nombre de causes communes concernant aussi bien les femmes que les hommes peuvent être à l origine d un trouble de l incontinence urinaire. Pour la plupart, il s agit : du recours à la chirurgie urétrale ou coloproctologique (c est-à-dire qui soigne l anus et le rectum) pour des faits antérieurs d incontinence, la pose d une sonde pelvienne, des antécédents de constipation chronique, des causes de bronchites chroniques (en raison des poussées abdominales) et d autres infections urinaires dont les actes ont peuvent endommager l équilibre vésicosphinctérien et lèsent les nerfs et les fibres musculaires ; de l âge qui doit être pris en compte dans la mesure où les personnes âgées courent un risque de relâchement des tissus et des muscles du plancher pelvien, la tonicité s affaiblit. On lit dans le rapport remis en 2007 au ministère de la Santé par le professeur François Haab, chirurgien urologue, que «Le vieillissement est responsable d une altération des fonctions vésicosphinctériennes qui augmente le risque d incontinence urinaire. Ces modifications concernent toutes les structures physiologiques impliquées dans le contrôle de la miction (vieillissement de la paroi vésicale responsable d une augmentation de la prévalence de l hyperactivité de la vessie, atrophie du sphincter urétral, prise de médicaments ayant des effets adverses sur les mécanismes de continence urinaire)» (page 10) ; des problèmes neurologiques de type : lésion de la moelle épinière, maladie de Parkinson, sclérose en plaque, diabète ou encore en phase aiguë d AVC (accident vasculaire cérébral). Il existe aussi des causes propres au sexe et à l'âge : l'incontinence chez les hommes, chez les femmes et chez les enfants (à voir sur la page suivante). Facteurs favorisant l'incontinence Les facteurs favorisants l incontinence sont majoritairement la sédentarité, le tabagisme ou encore l anxiété. Le milieu médical dénonce ce qu il surnomme le syndrome de la clef de la porte qui dès lors qu une personne a passé le seuil de sa maison connaît une envie irrépressible d uriner mais qui devient une habitude, presque un réflexe où la fuite urinaire provoque la fuite. Enfin, on parle souvent de l insuffisance sphinctérienne qui est une défaillance du fonctionnement des muscles du sphincter. Or, même si le sphincter est un facteur additionnel aux autres causes parce qu il ne se contracte pas suffisamment, il demeure isolé. En effet, il se peut que le sphincter marche très bien mais que la vessie dispose d un système de pression beaucoup plus fort que ce dernier, surtout dans les cas d incontinence d impériosité. La recherche d antécédents héréditaires, chirurgicaux, médicaux ou de périodes de la vie sont toutes des pistes à ne pas négliger pour optimiser le diagnostic final rendu par le médecin. Encore faut-il s en ouvrir ce qui requiert dans certains cas du courage mais la volonté de s en sortir doit être plus forte car il existe des traitements pour l incontinence. Page 5/15 - L'incontinence chez la femme L'incontinence chez la femme est plus fréquente que chez l'homme. Les causes en sont en effet différentes. Page 6 / 22

7 L'incontinence chez la femme peut se manifester durant la grossesse par exemple. Iravgustin, Shutterstock Incontinence chez la femme : la cause physiologique Par un affaiblissement du périnée dont le soutien par le sphincter n est plus assuré ainsi qu un prolapsus qui est la descente d organe et qui compresse l urètre. On retrouve la cystocèle (descente de la vessie dans le vagin), l hystéroptose (descente de l utérus dans le vagin) et la rectocèle (descente du rectum dans le vagin) et qui n ont plus de soutien du plancher pelvien. Hystérectomie et incontinence C'est l ablation de l utérus. L opération peut être totale, elle comprend alors l utérus et le col utérin. Ménopause et incontinence Le déséquilibre hormonal durant la ménopause pourrait selon les femmes avoir une incidence sur l insuffisance sphinctérienne. La cause gynécologique La période de grossesse et l accouchement par voie vaginale sont des facteurs qui optimisent ne serait-ce que partiellement l incontinence mais peut provoquer quelques épisodes temporaires. Ces antécédents obstétricaux qui regroupent également le nombre de grossesse, le poids à la naissance et les déchirures périnéales rajoutent des risques d incontinence car ils diminuent la tonicité voire ils détériorent le muscle du périnée en étirant les nerfs. Page 6/15 - L'incontinence chez l'homme L'incontinence chez l'homme est causée par deux mécanismes. Les causes sont en effet différentes de celles de l'incontinence chez la femme. Page 7 / 22

8 L'incontinence chez l'homme s'accentue avec l'âge. Birgit Reitz-Hofmann, Shutterstock Incontinence chez l'homme : quelles sont les causes? Un tiers des hommes sont touchés de deux mécanismes d incontinence : celle à l effort et celle par impériosité. L Association française d urologie corrobore ces chiffres tout en précisant que «moins fréquente que l incontinence urinaire féminine, l incontinence survient chez 3 à 5 % des quadragénaires et augmente ensuite avec l âge pour concerner 10 % des hommes de 60 ans et 30 % après 90 ans». Ainsi, les hommes rencontrent également l incontinence mais les raisons diffèrent de celles des femmes, il s agit essentiellement : des troubles liés à la prostate telle que l augmentation de son volume (hypertrophie prostatique) qui compresse l urètre. Le sujet masculin souffrira alors de la survenue de gouttes retardataires voire de fuites d urine nocturnes. de la prostactétomie : qui est l ablation de la prostate. de problèmes de santé comme la tumeur de l urètre ou la sténose urétrale qui se définit par le rétrécissement de l urètre et qui obstrue l écoulement urinaire habituel. Des médicaments tels que les antidépresseurs ou les relaxants musculaires. Page 7/15 - L'incontinence chez l'enfant : l'énurésie ou "pipi au lit" L'incontinence chez l'enfant s'appelle l'énurésie. C'est le fameux «pipi au lit». Il existe deux types d'énurésie. Page 8 / 22

9 L'incontinence des enfants, l'énurésie, est fréquente. Lana K, Shutterstock L'énurésie, incontinence des enfants Chez les enfants, on parle d énurésie. Fréquent chez ceux en bas âge, cette incontinence concerne à peu près enfants en France. Ces épisodes sont intermittents, c est-a-dire qu ils ne surviennent que la nuit (rarement le jour). On peut distinguer deux sortes d énurésie : primaire et secondaire. Dans un premier temps, l énurésie primaire désigne que la perturbation n a pas été précédée par une phase de continence urinaire. C'est la forme la plus fréquente, le corps médical l évalue à près de 75 à 80 % des cas. Dans un second temps, l énurésie est dite secondaire quand le trouble a été précédé d une phase de continence d au moins 6 mois. Elle est souvent déclenchée par un événement qui a amené à un déséquilibre psychique chez l enfant. Page 8/15 - Les traitements de l'incontinence Poser le diagnostic d'incontinence permet d'envisager les différents traitements de l'incontinence urinaire. Il existe plusieurs traitements de l'incontinence, une affection handicapante au quotidien. Jarp2, Shutterstock Le diagnostic de l'incontinence Un bon diagnostic, c est aussi pouvoir respecter certaines règles pour se sortir de l incontinence. Une personne incontinente peut en effet aider son médecin et jouer un rôle de première importance pour soulager sa vessie et son esprit de ce fléau. Ceci tient en cinq points. Page 9 / 22

10 Se rendre en premier lieu chez son médecin traitant ou un spécialiste (urologue) pour exposer son mal-être face à l incontinence car il pourra effectuer un premier interrogatoire. Il s agit d identifier les troubles et d en établir la gravité, de rechercher les antécédents familiaux, chirurgicaux, gynécologiques ou andrologiques, obstétriques pour trouver le bon traitement aux symptômes décrits. Parallèlement, le patient entre en action et doit tenir un calendrier mictionnel, très bon support qui dresse les difficultés rencontrées pour uriner comme la dysurie (jet d urine de faible intensité) ou les gouttes retardataires, qui permet de noter la fréquence (jour/nuit et volume), si la vessie est complètement vidée ou non, si des brûlures apparaissent lors du passage aux toilettes et s il y a eu besoin de protections et de les chiffrer. Cette part active du patient sert d adjuvant au médecin qui pourra alors se baser sur un tableau le plus objectif possible. Une fois ces deux éléments remplis, un examen clinique est nécessaire pour déterminer le type d incontinence dont souffre le patient (urinaire ou anale mais aussi à l effort, par impériosité ou mixte). L examen consiste à observer les comportements vésicaux en cas de vessie pleine et vide et en position allongée. Il doit également être en mesure de constater un éventuel prolapsus ainsi que la tonicité du périnée. En outre, pour repréciser la sévérité de l incontinence, le médecin peut prescrire un examen complémentaire qui consiste à faire un bilan urodynamique. Il s agit de l implantation d une sonde munie de capteurs à pression à l intérieur de la vessie, de la remplir afin d observer son comportement et celui du patient. De plus, lors de ce bilan, il est noté la débitmétrie (mesure du jet d urine et de son intensité), la cystomanométrie (enregistrement de la pression dans la vessie en cas de remplissage et de vidange), la sphinctérométrie ou encore appelée profilométrie urétrale (mesure de la pression du sphincter lors de l enlèvement de la sonde dans l urètre) et enfin le test de la toux pour savoir si elle provoque des fuites urinaires ou non. Le but de ce bilan est de détailler le fonctionnement de l appareil vésicosphinctérien, de pointer où se situe la faille de ce système et de chiffrer en détail les éléments anatomiques. Enfin, une endoscopie peut être envisagée pour détecter d éventuelles anomalies de type perforation présentes sur la paroi vésicale voire urétrale. Par ailleurs, une échographie peut être pratiquée pour déceler un problème survenu au niveau des reins ou de la vessie et reste surtout optionnelle en cas de point de discorde sur les résultats cliniques et urodynamiques. Il existe de multiples traitements adaptés d après le type d incontinence auquel doit faire face le patient et selon la gravité. Le recours à une thérapie médicamenteuse et la chirurgie sont les deux traitements principaux mais il émerge aussi des solutions alternatives et moins lourdes. Traitement de l'incontinence : la pharmacologie Les médicaments sont majoritairement employés pour soigner l incontinence d hyperactivité vésicale. Certaines molécules regroupées sous la terminologie de médicaments anticholinergiques sont disponibles en France pour traiter l urgenturie (qui par voie de conséquence relaxent le détrusor). Ils bloquent les récepteurs muscariniques c est-à-dire ceux qui contractent correctement la vessie. Il s agit de l oxybutinine, du chlorure de trospium, de la toltérodine, de la solifénacine et de la darifénacine qui diminuent la pression vésicale. Des effets secondaires peuvent apparaître comme la xérostomie (c est-à-dire la sécheresse buccale), des troubles cognitifs et de la constipation. Ils marquent une avancée significative dans le domaine de la nouvelle classe thérapeutique française. Leur prescription se fait à dose progressive et est hautement surveillée par le médecin. Les myorelaxants peuvent s avérer utiles dans la guérison car ils sont décontractants. Concernant la période de ménopause, les femmes peuvent disposer d un traitement substitutif hormonal et local à base d œstrogènes car leur taux diminuent lors de cette phase, ce qui provoque un relâchement du plancher pelvien et favorise l incontinence. Ainsi, une multitude d aide médicamenteuse ou chirurgicale accompagnée d un peu d exercice physique pour renforcer la tonicité des muscles ou leur maintien s ouvre aux patients souffrant d incontinence urinaire. La recherche avance et les progrès apportent sinon ne guérison totale du moins un soulagement inévitable. Page 10 / 22

11 Page 9/15 - Traitement de l'incontinence : la chirurgie La chirurgie est l'un des traitements de l'incontinence. Elle permet de mettre en place des bandelettes sous-utréales, un sphincter artificiel, de traiter un adénome de la prostate ou encore de poser des ballons ACT. Ballons ACT réversibles pour un écoulement désiré de l urine, dans le traitement de l'incontinence. Hernan montez, CC BY-NC 3.0 Après avoir épuisé les traitements à base de médicaments ou dès lors que les résultats escomptés n ont finalement rien donné. L acte chirurgical a pour but de rétablir la continence mais il reste réservé aux cas les plus sévères. Les médecins disposent de trois sortes d actes chirurgicaux selon la gravité et le type d incontinence. Traitement de l'incontinence : la pose de bandelettes sous-urétrales Elles existent depuis 1997 pour soigner l incontinence urinaire à l effort chez la femme. Ces bandelettes fabriquées en polypropylène sont implantées par voie vaginale et aident au maintien de la partie moyenne de l urètre. L opération ne nécessite qu une anesthésie locale. Par ce recours, il apparaît que le col vésical n est en rien changé dans sa physiologie et qu il peut s ouvrir en cas de miction liée à l effort. La prothèse sous-urétrale remplace les ligaments défaillants et abîmés. Le traitement de l adénome de la prostate (tumeur bénigne) Il est prescrit en cas d incontinence par regorgement. L urètre peut se retrouver obstrué dès lors qu il existe une augmentation de la prostate (l adénome) ou alors en cas de rétrécissement de l urètre (sténose urétrale). Il convient de pratiquer une résection endoscopique qui nécrose les tissus prostatiques malades. La méthode des ballons ACT contre l'incontinence Il s agit de la pose de deux ballons gonflables et ajustables implantés au niveau du col vésical pour obstruer la vessie et empêcher l écoulement d urine non souhaité. L opération offre l avantage de pouvoir augmenter ou diminuer le gonflement des ballons en injectant du sérum physiologique et qu ils sont réversibles. La pose d un sphincter urinaire artificiel Aussi bien chez la femme que l homme, cet acte chirurgical reste rare. Elle est proposée en cas d incontinence à l effort sévère et complexe. Il s agit d une prothèse en forme d anneau hydraulique en silicone posé sur le pourtour de l urètre qui le comprime et se vide à l aide d une pompe. Cette technique permet d obtenir des résultats satisfaisants. Page 11 / 22

12 La cystopexie Pour la femme, il existe des actes chirurgicaux tels que la cystopexie qui est le fait de replacer la vessie dans son axe originel ou de recourir à la pose d un pessaire dans le vagin pour empêcher un prolapsus (ou une cystocèle). Par ailleurs, l injection de molécule botulique a fait son apparition pour traiter l incontinence urinaire en cas de vessie réfractaire. Elle est implantée dans le muscle vésical par petite dose et quand tous les autres traitements ont échoué. Toutefois, cette technique en plein développement fait l objet à l heure actuelle d études en cours. Page 10/15 - Les traitements alternatifs de l'incontinence : rééducation périnéale... Outre les traitements «classiques», il existe des traitements alternatifs de l'incontinence. Parmi eux : la rééducation périnéale et l'électrostimulation. La rééducation périnale avec l'aide d'un kinésithérapeute. Karelnoppe, Shutterstock En sus des traitements traditionnels à base de médicaments ou le recours à la chirurgie, le patient peut également se tourner vers des solutions impliquant un maximum d exercice pour renforcer le muscle périnéal, améliorer le fonctionnement du sphincter et réduire les fuites. La rééducation périnéale pour traiter l'incontinence Page 12 / 22

13 La rééducation périnéale, en traitement de l'incontinence, consiste à renforcer les muscles du périnée (ici, schéma des muscles du périnée chez une femme). Gray's Anatomy, DP Faite à l aide d une sage-femme ou d un kinésithérapeute, la patiente doit suivre un programme de dix à vingt séances de contraction périnéale. On peut lire dans le rapport de 2007 du docteur François Haab que «toutes les recommandations internationales indiquent que la rééducation périnéale doit être le traitement de première intention de l incontinence urinaire d effort chez la femme et chez l homme» (page 20). Le toucher manuel est soit rectal pour les patients masculins soit vaginal chez les femmes. L électrostimulation en traitement de l'incontinence L'électrostimulation avec sonde fait partie de l attirail de la rééducation périnéale puisqu il s agit de l implantation soit au niveau du vagin soit dans l anus pour optimiser la qualité du plancher pelvien et de renforcer la tonicité du périnée. Page 11/15 - Incontinence : le biofeedback et les exercices de Kegel Outre la rééducation périnéale, d'autres traitements alternatifs de l'incontinence existent. Voyons ici le biofeedback et les exercices de Kegel. Page 13 / 22

14 Biofeedback. Monika Wisniewska, Shutterstock Exemple de biofeedback dans le traitement de l'incontinence. CERP DR Le biofeedback (ou encore rétroaction biologique) il s agit d une technique pour réapprendre à mieux contrôler son périnée grâce à l utilisation de stimuli sensoriels (visuels et auditifs) envoyés par électrodes posées en partie sur l abdomen et de prendre conscience de certaines fonctions physiologiques. La visualisation des efforts musculaires est projeté sur un écran ce qui permet de mieux appréhender son périnée. Mais il est inutile de continuer si cette méthode n apporte aucun résultat. Les exercices de Kegel dans le traitement de l'incontinence À pratiquer aussi bien chez l homme que chez la femme, ils sont indiqués pour tonifier les muscles du plancher pelvien. Ils visent à augmenter l efficacité de la vessie, optimiser la tonicité des muscles ainsi que contrôler les périodes mictionnelles en réduisant considérablement les fuites d urine. Ils sont fréquemment usités après un accouchement. Pour un résultat concluant, il faut répéter pendant plusieurs semaines les exercices de contraction, être régulier et les faire correctement. Dans un premier temps, il convient de trouver les bons muscles à retendre. Pour cela, il est Page 14 / 22

15 conseillé d être assis et de ne pas hésiter à pratiquer plusieurs essais avant d y arriver. Pour les identifier, il faut se mettre en situation et simuler l envie d uriner ou de laisser s échapper les gaz. Dans le cas d un échec, mieux vaut demander de l aide à son médecin traitant ou à une infirmière. Une fois cette étape acquise et les muscles vérifiés grâce à la pression ressentie sur le pourtour, les exercices peuvent commencer. Il est nécessaire de prendre son temps et de rester concentrer lors de cette étape car la contraction des mauvais muscles ne servirait à rien. Le but est de répéter au moins cinquante fois par jour les exercices suivants : contracter les muscles pelviens, les retenir et compter jusqu à cinq à chaque fois. Relâcher pendant cinq secondes et reprendre ce même exercice, qui est à répéter. En outre, un exercice rapide consiste à serrer puis relâcher les muscles du plancher pelvien le plus vite possible et ce pendant une minute. Dans la position couchée, une fois les exercices maîtrisés, il est conseillé de les faire assis puis debout. Enfin, la patience est la clef de ces exercices, tant pour trouver les bons muscles à contracter que pour constater l amélioration, qui peut prendre jusqu à douze semaines avant d apparaître. Page 12/15 - Prévenir l'incontinence Il n existe pas de complication en tant que telle quand on souffre d incontinence ou du moins elle se situe sur un tout autre plan que médical. Voici quelques conseils pour limiter l'apparition de l'incontinence. Le tabac est à proscrire pour toute forme d incontinence liée à l effort. NeydtStock, Shutterstock L incontinence peut certes apporter son lot de désagréments dans la vie de tous les jours et laisser poindre ou aggraver des infections urinaires ou de la peau ou encore donner naissance à des mycoses locales mais la pire des complications qui soit consiste à ne pas en parler à son médecin. En effet, il faut pouvoir en parler librement car l incontinence n est pas une fatalité. L incontinence peut assez vite mener à en souffrir psychologiquement et modifier son propre comportement. Le professeur François Desgrandchamps, spécialiste et chef du service d urologie de l hôpital Saint-Louis à Paris confirme pour : «L incontinence peut enfermer le sujet. Celui-ci peut le vivre comme un véritable handicap social de première importance. Une personne incontinente peut se sentir exclue complètement et ressentir un profond abandon du groupe social». En effet, la peur des taches sur ses vêtements ou l émanation d une odeur incommodante peut isoler fortement un patient qui peut adopter une attitude de repli su soi. Il est fondamental de s en ouvrir au corps médical qui peut apporter des solutions à ce problème d incontinence. De plus, l aspect économique rentre vite en compte. Les protections (produits absorbants ou non) coûtent cher et sont peu voire pas du tout remboursées par l Assurance maladie. Quelques conseils pour prévenir l'incontinence Plusieurs petits conseils peuvent améliorer le quotidien en cas d incontinence. Page 15 / 22

16 Renforcer les muscles : ne pas hésiter à tonifier les muscles du périnée par le biais d exercices faciles à faire chez soi. La constipation, notamment chronique, aggrave l incontinence en d appuyant fortement sur la vessie. La consommation de liquide tel que l eau doit rester stable même en cas d incontinence (le drainage vésical doit continuer à se faire normalement). En revanche, il faut éviter de boire excessivement de la caféine ou de la théine et l alcool qui endommagent la paroi vésicale. Éviter de porter des charges lourdes sauf à adopter la règle de pliage des genoux et non de courber le dos. Garder une bonne alimentation saine pour éviter la prise de poids. La surcharge pondérale favorise nettement la pression exercée sur les muscles du plancher pelvien qui entraîne des symptômes d incontinence. Le tabagisme est à proscrire notamment pour les cas d incontinence à l effort. Les épisodes de toux peuvent survenir, de la même manière qu il faut se prémunir des bronchites à répétition. Enfin, il est indispensable de se rééduquer mentalement notamment en cas de syndrome de la clef de la porte. Le comportement doit pouvoir être corrigé car l envie d uriner dirige tout. Les pensées sont tournées vers cette envie. Or, il faut apprendre la distraction intentionnelle c est-à-dire qu il convient de se tenir occupé dès lors que le désir d uriner se fait pressentir. Ainsi, apprendre à se retenir, c est également se donner des objectifs à atteindre ou se rendre aux toilettes toutes les deux heures par exemple ou à un horaire fixe qui rééduque la vessie. Le sujet est tabou mais au fur et à mesure les mentalités changent. Il est nécessaire de pouvoir en parler autour de soi en cas de prise en charge médicale et de s impliquer soi-même dans la lutte contre l incontinence. Des petits gestes quotidiens qui deviennent des habitudes préviennent l aggravation et le repli sur soi. Page 13/15 - L incontinence fécale : symptômes et causes À côté de l incontinence urinaire, on retrouve l incontinence fécale qui se définit par la perte involontaire par le rectum de matières liquides ou solides. Cette incontinence est estimée à environ 2 % de la population française et demeure encore plus tabou que celle urinaire. Cette approximation des chiffres est marquée par le silence régnant autour des symptômes que cette incontinence présente, même parmi les patients atteints. Tolikoff Photography, Shutterstock Page 16 / 22

17 L'incontinence fécale peut être passive ou active, elle a plusieurs causes (sur ce schéma, une coupe du rectum). ADAM Inc. DR Cette incontinence relève d un problème de contrôle du sphincter anal. Ce phénomène augmente avec l âge à la faveur d une incapacité à se retenir dépendant des facteurs physiques et mentaux. Les femmes sont plus touchées que les hommes et ce pour des raisons obstétricales. Les symptômes de l incontinence fécale Il s agit de fuite de gaz, de pertes de matières anales ou d une incontinence épisodique ou totale des selles. Il existe deux types d incontinence anale : passive, elle produit une perte de selles sans que la patiente n en soit consciente elle-même et sans ressentir le besoin de déféquer. Elle résulte souvent d un passage marqué par la constipation, d où un rectum plein ; active (ou parfois motrice), elle relève d un besoin impérieux, la personne est consciente de l urgenturie des selles qui doivent s évacuer mais n a pas le temps de se rendre aux toilettes. Ce type d incontinence est souvent accompagné de diarrhée, d où un rectum vide et de suintements. Les causes de l incontinence fécale Nombreuses et variées, les causes peuvent s accumuler ou rester isolées. Il s agit : de la constipation qui obstrue le côlon et empêche un écoulement normal des selles. La poussée aux toilettes n est pas encouragée en cas d incontinence anale car les muscles et le périnée sont lésés au cours de cet effort, ce qui les endommage ; des maladies neurologiques telles que Parkinson, Alzheimer dont les facultés mentales sont troublées ; à la suite d un acte chirurgical dans la zone du bassin pour des hémorroïdes, la destruction par tumeur, une blessure voire une section des nerfs du sphincter. Ces causes chirurgicales peuvent laisser une certaine sensibilité au niveau du rectum qui produit des fécalomes (accumulation et stagnation de matières fécales) ; De la grossesse dans la mesure où le périnée et le sphincter se retrouvent distendus. Cet effort brutal pour le corps peut provoquer une déchirure qui se réveille plus tard (en période de ménopause). Sans conteste, la recherche avance et les progrès dans les traitements de l incontinence fécale se démocratisent. Or, malgré une certaine efficacité, ces traitements demeurent palliatifs et non véritablement et définitivement Page 17 / 22

18 curatifs. Les protections quotidiennes sont plus que jamais indispensables. Page 14/15 - Diagnostic et traitement de l'incontinence fécale Le diagnostic de l incontinence fécale permet de mettre en place des traitements appropriés, par chirurgie ou non. Le traitement de l'incontinence fécale peut se faire par chirurgie. Gergely Zsolnai, Shutterstock Diagnostic de l'incontinence fécale : les examens L anamnèse : cet examen recherche éventuellement s il existe des antécédents chez le patient, l hérédité, il mesure la fréquence et la survenue des symptômes. Le médecin retrace l historique médical du sujet et des traitements qu il aurait déjà pris et comprendre les succès et échecs pour adapter au mieux et préciser un diagnostic clair en se basant sur ces premiers éléments. Le médecin regroupe tous les facteurs qui ont conduit le patient à déclencher une incontinence anale (saignements dans les selles ou pas, aspects (diarrhée ou constipation), présence d un prolapsus. L examen clinique : avec toucher rectal en décubitus latéral gauche ou position gynécologique, c est-àdire le corps allongé et les pieds fixés sur les étriers. Ce toucher permet d avoir une idée sur la tonicité des muscles périnéaux, sphinctériens et de détecter un fécalome. L imagerie médicale : elle intervient si lors des deux premiers examens, rien n a été trouvé. L imagerie consiste en une échographie endoanale qui par l introduction d une sonde, après un lavement évacuateur, permet d observer l état des sphincters (par exemple l existence de ruptures) et si la paroi anale n est pas trop abîmée. Par ailleurs, les médecins peuvent demander au patient de procéder à une défécographie qui est un examen radiologique qui met en évidence les anomalies pelviennes. Il consiste à l injection d un produit baryté (produit de contraste à base de sulfate de baryum) qui permet d approcher au mieux la solidité de la matière fécale et d observer où se situe la rétention et de mesurer la gravité de l incontinence anale. La manométrie anorectale précise le système d écoulement, de fonctionnalité des muscles sphinctériens et permet de vérifier la sensibilité du rectum. Elle est préconisée en cas de constipation terminale chronique. Enfin, l électromyogramme périnéal. Utile en préopération chirurgicale, il explore les voies nerveuses du périnée grâce à des électrodes placées sur la zone à évaluer. Les traitements de l incontinence fécale Outre l adoption des règles hygiénodiététiques, une thérapie médicamenteuse peut être proposée au patient pour réguler le transit intestinal, efficace selon la tolérance de chacun. Un article publié en 2005 par Olivier Touchais, du CHU de Rouen, indique qu «un trouble du transit intestinal associé à l incontinence anale doit être Page 18 / 22

19 systématiquement recherché et traité, avant de réévaluer l incontinence et d entreprendre éventuellement un traitement spécifique de celle-ci». De plus, en cas de constipation qui entraîne un fécalome, il peut être administré au patient un laxatif via les suppositoires de glycérine ainsi que des lavements évacuateurs. À contrario, en cas de diarrhée, des ralentisseurs de transit feront effet grâce à l atropine (alcaloïde inhibiteur) ou de la cholestyramine (résine aux propriétés séquestrantes). De plus, une rééducation périnéale peut faire partie du traitement. Elle implique entièrement le patient, il devient véritablement acteur dans ses soins. Le renforcement des muscles appuie au niveau du périnée et du sphincter anal externe. D autre part, le biofeedback et l électrostimulation, qui favorisent l amélioration en cas d incontinence urinaire, peuvent aussi être appliqués pour l incontinence anale car ils optimisent la retenue. Il en est de même pour le toucher rectal, bon pour la contraction musculaire volontaire. La chirurgie peut s avérer indispensable et concluante selon les cas et la gravité d incontinence anale. L a neuromodulation : utilisée depuis 1998, cette méthode consiste à implanter une électrode dans un des orifices du sacrum (os reliant cinq vertèbres) pour stimuler électriquement les nerfs et redonner aux patients le contrôle volontaire pour se rendre aux toilettes. Cette technique est biphasée. Dans un premier temps, il s agit d effectuer un test de stimulation afin de savoir si le sujet malade répond aux stimuli. La seconde phase la pose permanente de ce système. La neuromodulation fonctionne pour les cas d incontinence anale par impériosité. D autre part, en cas de prolapsus rectal extériorisé, une rectopexie peut être envisagée, après discussion, par le corps médical. Réalisée par laroscopie, la rectopexie vise à modifier une anomalie anatomique. Enfin, en cas d incontinence sévère, le dernier recours chirurgical consiste à poser un sphincter anal artificiel. Mais ces cas sont rares. Il s agit de placer autour du canal anal, une manchette fabriquée en silicone, un réservoir de liquide et une pompe dans le système sphinctérien. Un jeu de remplissage de la manchette comprime le canal. Ainsi, lorsque le patient désire se rendre aux toilettes, il n a plus qu à appuyer sur la pompe qui déclenche automatiquement l ouverture du rectum grâce à la vidange de la manchette. Page 15/15 - Incontinence : interview de François Haab, chirurgien urologue Pour en savoir plus sur l'incontinence, voici l'interview du docteur François Haab, chirurgien urologue et chef de service à l hôpital Tenon à Paris, professeur des universités. Pour en savoir plus sur l'incontinence. Angellodeco, Shutterstock Page 19 / 22

20 : Y-a-t-il une différence entre les fuites urinaires et l incontinence urinaire? François Haab : Sur le plan médical, il n existe pas vraiment de différence. Ce qui subsiste dans l imaginaire des gens demeure que l incontinence serait plus grave. Mais les fuites urinaires deviennent gênantes dès lors qu elles s aggravent. Le terme d incontinence est compris par les patients en cas de fuites importantes. Le professeur François Haab répond aux questions de sur l'incontinence. François Haab DR Y-a-t-il des signes avant-coureurs d un début d incontinence et quand faut-il s en inquiéter? François Haab : Il n y a pas de signes avant-coureurs mais l incontinence s installe progressivement. Il existe deux mécanismes principaux à la survenue de l incontinence que sont : les fuites à l effort quand une personne tousse, éternue ou pratique du sport et l hyperactivité de la vessie qui se caractérise par une envie d uriner urgente, brutale et soudaine. Dans les deux cas, l évolution tend vers l aggravation. Par ailleurs, il faut aller consulter son médecin quand on constate une anomalie. Le praticien adaptera la solution selon la gravité de l incontinence. Existe-il une différence entre l énurésie et le «pipi au lit»? François Haab : Le terme scientifique de ce que l on nomme le «pipi au lit» est justement l énurésie. Il s agit d une miction qu une personne n a pas choisie d avoir alors que la miction normale est celle qui est décidée. Ces synonymes appartiennent à l incontinence. Peut-on souffrir d incontinence urinaire et fécale en même temps? François Haab : Oui, l incontinence peut être double mais les circonstances sont multiples. Parmi les causes possibles on retrouve les malformations congénitales au niveau de la moelle épinière (ce qu on appelle la spina bifida). Parmi les causes acquises, lors d un accouchement, il peut survenir une fragilisation simultanée des muscles des sphincters urinaire et de l anus et provoquer une double incontinence. Enfin, dans les cas de maladies neurologiques telles que le syndrome de la queue de cheval due à une hernie discale on pourra noter un Page 20 / 22

21 dysfonctionnement simultané des deux sphincters occasionnant une incontinence double les sphincters ayant une innervation commune. Y-a-t-il une différence dans le milieu médical entre incontinence fécale et anale? Qu est-ce qui la déclenche? François Haab : Oui, l incontinence anale relève de la difficulté du contrôle du sphincter tant pour les gaz que pour les matières. L incontinence fécale est la perte de matière. Il s agit habituellement d une incontinence à l effort et plus rarement par urgences. Cette incontinence peut ne se manifester que lors des épisodes de diarrhée avec selles liquides. Quelles sont les complications des incontinences urinaire et fécale? François Haab : En premier lieu, la complication majeure se situe sur le plan psychosocial. L incontinence conduit vers un repli sur soi, une désocialisation. Puis, le patient doit porter des protections locales (de type couches urinaires). Enfin, les incontinences urinaire et fécale favorisent les infections urinaires. L incontinence urinaire reste un tabou mais il y a eu des progrès ces derniers temps et elle est perçue de manière de moins en moins grave. La question n est pas encore réglée mais on avance un peu. De plus, on se rend compte que dans les salles de gymnastique, les coachs aident en ce sens en parlant volontiers du périnée, ce qui ouvre les mentalités. Toutefois, à propos de l incontinence anale, elle demeure un tabou qui a la vie dure. On le voit dans les consultations, même les patients qui en sont atteints en parlent peu mais on arrive à surpasser cette discrétion par la manière de dire les choses. Il faut savoir l aborder sans restriction mais avec un vocabulaire adapté. Y-a-t-il des sports à éviter? François Haab : Il n existe pas de sports à éviter mais disons que certains peuvent être source d épisodes d incontinence et au final la favoriser. Il peut s agir de sports impliquant des sauts ou des efforts violents mais attention on en revient à la notion d excès et c est dans ce cas particulier que le sport peut s avérer nocif. Par ailleurs, il faut tenir compte du périnée et apprendre à bien respirer, c est-à-dire à expirer pendant l effort car cela évite la compression des nerfs. Outre le sport, le tabagisme demeure néfaste et la toux chronique qui augmente la poussée nerveuse. Où en est la science concernant la guérison? Peut-on vraiment en guérir? François Haab : La guérison de l incontinence urinaire a beaucoup évolué, notamment concernant les traitements médicamenteux de l hyperactivité de la vessie. Au sujet de l incontinence de l effort, la chirurgie par bandelettes à fait progresser notablement le traitement. Opération de jour, la patiente peut ressortir le soir même. Il s agit d une courte incision dans le vagin et l intervention est presque indolore. Cette chirurgie règle à 90 % les cas d incontinence de l effort, les 10 % restants sont dus à une impasse thérapeutique qui concerne le plus souvent le grand âge. D autre part, à propos de l incontinence anale, les progrès ont été menés par le traitement rééducatif au niveau du muscle du périnée. La chirurgie est pour le moment moins efficace que pour l incontinence urinaire. Quelle est la technique de pointe à l heure actuelle pour l incontinence anale? François Haab : La technique la plus récente est le neuromodulateur qui consiste à poser un pacemaker au niveau du sphincter anal et du rectum, les résultats sont encourageants. Quels sont les prochains objectifs scientifiques à atteindre quant aux traitements? François Haab : Ils progressent à leur rythme. Il s agit avant tout de l émergence d une nouvelle classe médicamenteuse qui se trouve actuellement en cours d évaluation pour un meilleur traitement thérapeutique. D autre part, pour soigner l incontinence urinaire, on est en train de mettre au point une thérapie cellulaire pour guérir la défaillance du muscle sphinctérien. Mais la prudence est de rigueur car il ne s agit que d un essai thérapeutique dont les résultats sont variables. On ne dispose pas à l heure actuelle du recul nécessaire pour connaître sa réelle efficacité. Page 21 / 22

22 Avez-vous constaté des changements suite à votre rapport remis en 2007 au ministère de la Santé? François Haab : Oui. Dans les points importants, nous pouvons noter un fort encouragement dans le développement de la formation et de l éducation des spécialistes et des futurs médecins (l incontinence fait dorénavant partie du programme de l examen classant national de fin d études). En outre, on observe de nouveaux financements dans les programmes cliniques. Grâce au soutien institutionnel, on arrive à vaincre au fur et à mesure les barrières et le tabou de l incontinence en la mettant au cœur des grandes questions de santé publique. Pour en savoir plus : Le Bilan urodynamique, Christopher R Chapple,Elsevier Masson,2009 Comprendre l incontinence, Professeur Linda Cardozo et Docteur Toozs-Hobson, coll. Médecine familiale, Éditions Modus Vivendi, mars 2008 Rapport sur le thème de l incontinence urinaire, Ministère de la Santé et des Solidarités, Dr François Haab, Avril 2007 Progrès en urologie, maquette de l A.F.U., volume 17, numéro 6, novembre 2007 Fecal Incontinence, collectif, Editions Springer Verlag, juin 2007 Urologie: Incontinence urinaire Quand quel traitement?, Tobias Zellweger, Thomas Gasser, 2007 Traitement médical de l incontinence anale, Olivier Touchais, 2005 L Incontinence urinaire chez la femme, Richard Villet et al, Éditions Masson, 2005 Apports de l échographie endoanale dans l exploration de l incontinence anale, I. Etienney, V. de Parades, P. Atienza, Acta endoscopica, volume 33, numéro 1, 2003 L Incontinence fécale et urinaire, M.-C. Marty, Médecine et hygiène, janvier 2002 Guide pratique de gynécologie, Clara Pélissier-Langbort, Éditions MMI, 2001 Incontinence urinaire de la femme, François Haab, Éditions Estem, 2001 Prevalence of anal incontinence in adults, Denis P et al., Gastroenterol Clin Biol, 1992; 16(4): Association française d urologie AAPI 123-bebe.com Page 22 / 22