Mme M agée de 35 ans, G1P1, 90 kilos pour 1m60 vient consulter pour fuites urinaires. Que recherchez vous à l interrogatoire? Quel est votre examen

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1 Cas clinique 1

2 Mme M agée de 35 ans, G1P1, 90 kilos pour 1m60 vient consulter pour fuites urinaires. Que recherchez vous à l interrogatoire? Quel est votre examen clinique? Vous confirmez qu il s agit d une incontinence urinaire d effort. Quels éléments supplémentaires demandez vous pour préciser sa gêne et sa qualité de vie? Quels traitements mettez vous en place en premiere intention? Le traitement l améliore, mais en cours de traitement, elle vous annonce qu elle est enceinte, que cela va-t-il changer dans sa prise en charge? Elle revient vous voir 5 ans plus tard pour la même symptomatologie et cette fois ci le traitement de première intention n est plus efficace. Avant de réaliser le traitement de deuxième intention quel examen complémentaire réaliser vous? Que rechercherez vous?

3 Mme M agée de 35 ans, G1P1, 90 kilos pour 1m60 vient consulter pour fuites urinaires. Que recherchez vous à l interrogatoire? Faire préciser l anamnèse: 1) la plainte : IUE ( fuites en jet non précédées de besoin pendant les efforst : toux, sport, port de charges, orthostatisme) sévérité ( nombre et type protections) mesures pour éviter les fuites pollakiuries ( diurne de precaution souvent associée à IUE), urgenturies ( eau froide, cles de la maison) nycturie, dysurie troubles associés : Douleurs, gêne, lourdeur, constipation Prolapsus Troubles sexuels 2) Depuis quand? 3) Les circonstances de survenue : Accouchement : quand, comment, combien? Ménopause Obésité : BMI 30 (réversibilité) Tabac (IUE++) Toux chronique 4) ATCD et traitements ( diabete, neuropathie,volume de boissons, diurétiques, IU..)

4 Mme M agée de 35 ans, G1P1, 90 kilos pour 1m60 vient consulter pour fuites urinaires. Que recherchez vous à l interrogatoire? Elle présente des fuites urinaires depuis sa grossesse ( accouchement il y a 2ans) il s agit de fuites urinaires à l effort ( toux, sport, rire) la génant dans la vie quotidienne. Elle présente également des pollakiuries. Elle présente également des pesanteurs pelviennes depuis son accouchement Elle a accouché d un garcon de 4200g par voie basse par spatules de thierry Elle n a pas d antécédents particulier hormis un tabagisme ( 1 paquet /J depuis15 ans) Elle a pris 10 kilos ces 5 dernieres années

5 Quel est votre examen clinique? Bonnes conditions techniques Vessie pleine (250 à 350 cc) puis vide ; Position gynécologique puis debout Effort de poussée, test à la toux,retenue volontaire A) Inspection Vulve (béance, fourchette) Distance ano vulvaire (30-35mm) Organe extériorisé Cicatrice épisiotomie Vagin : rétractilité, trophicité Anus et marge anale

6 B ) Test à la toux : vessie pleine,..pas trop! Existence fuite urinaire à l effort de toux ( VPP 95%, reproductibilité 100% si IUE) Soutien du col vésical soit par les doigts = manœuvre de Bonney ou de l urètre partie moyenne = manœuvre d Ulmstein Pronostic succès chirurgie ( VPP BSU 95% si 2 tests +, 80% si Bonney et Ulmstein +, 33% si 2 test -)

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9 Q tip test Moyen d évaluer la mobilité urétrale >30 : hyper mobilité urétrale Non influencé par le volume de remplissage vésical, test coton tige Repos et vasalva mesure angle Influencé par le positionnement du Qtip et par la position de la patiente Désagréable Interprétation difficile + 90% IUE + 30% HAV + 50% prolapsus sans IUE + IUE avec Q tip test Q tip test + sans IUE NON RECOMMANDE dans le bilan d une IUE féminine Si négatif facteur de mauvais P de la BSU

10 C) Touchers pelviens : - Palpation des organes; Mobilité utérine - Existence prolapsus, effets pelote? - Testing des releveurs Recherche inversion de commande : contraction des muscles abdominaux contraction des muscles adducteurs ou fessiers (corrigé par rééducation)

11 Testing périnée Cotation Qualité de la contraction Maintien NbContr.sans fatigue 0 Rien Traces 1 sec 1 2 Bien perçue sans résistance <5sec 2 3 Bien perçue sans résistance >5sec 3 4 Perçue avec légère résistance >5sec 5 5 Perçue avec forte résistance >5sec >5 Mansoor, Ann urol 1993

12 D) Examen sous valves : 1 Prolapsus Etage antérieur (cystocèle = C 0, C 1, C 2 ou C 3 ) Etage moyen (hystérocèle = H 0, H 1, H 2 ou H 3 ) Etage postérieur (rectocèle = R 0, R 1, R 2 ou R 3 ) 2 demasquer une IUE Recherche fuite urinaire à l effort Recherche fistule vésico vaginale (test bleu de Méthylène)

13 E) Examen neurologique Sensibilité périnéale (S2-S3-S4) Réflèxes périnéaux : bulbo-caverneux (S1) anal (S5) à la toux (D6-L1) - examen neurologique plus complet en cas IUU ( SEP)

14 Quel est votre examen clinique? Elle présente une IUE confirmée par le test à toux et corrigée par la manœuvre de Bonney et Ulmstein Elle presente une cystocèle grade 2 avec testing des releveurs à 1/5, béance vulvaire, ainsi qu une inversion de commande Le reste de l examen est normal

15 Vous confirmez qu il s agit d une incontinence urinaire d effort. Quels éléments supplémentaires demandez vous pour préciser sa gêne? PAD TEST :Non recommandé dans l évaluation d une IUE prouvée. Recommandé pour confirmer une IU non diagnostiquée cliniquement ou dans des essais cliniques évaluant un traitement de l incontinence urinaire - Test de pesée de couche = évaluation objective de l incontinence - 20 min, 1h, 24h - Exercices spécifiques ou activités de la vie quotidienne - Remplissage vesical retrograde ou libre - Le plus représentatif est sur 24h vie quotidienne : 0/5g normal, 5-40g leger, 40/80g modérée, >80g sevère

16 Questionnaires évaluant la gêne ICIQ SF

17 Questionnaires évaluant la qualité de vie : bien être émotionnel et interuption des activités courantes - Echelles générales ( SF36) - Incontinence Impact questionnaire (IIQ) - King s Health questionnaire (KHQ) - Ditrovie - Contilife - (pour IUU : Overactive Bladder Questionnaire OAB-9)

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20 Calendrier Mictionnel Recommandé par ICS ( International continence society) Type et volume des besoins mictionnels, heures des mictions, volume des mictions, fuites, circonstances de survenue, facteurs déclenchants, urgenturies) Permet d évaluer la gêne, la part de IUU, différncier les pollakiuries ( augmentation de fréquence) des polyuries ( augmentation de la diurèse)

21 Vous confirmez qu il s agit d une incontinence urinaire d effort. Quels éléments supplémentaires demandez vous pour préciser sa gêne et sa qualité de vie? Pas de Pad test Calendrier mictionnel : pas IUU, pollakiuries associées par anticipation Retentissement : - Score ICIQ SF : 16 - Contilife : 15

22 Quels traitements mettez vous en place en premiere intention? Mesures hygiéno diététiques : - Amaigrissement - Arrêt du tabac ( IUU) - Hygiène mictionnelle ( constipation, calendrier des habitudes) Réeducation périnéale : On associe rééducation manuelle/ biofeedback et electrostimulation pour renforcer la force musculaire. Prevoir 10 séances de rééducation renouvelable 1X. 2 seances / semaine de 20 minutes. Precription d une sonde vaginale pour biofeedback. Electrostimulation à domicile uniquement après rééduction et évaluation par un Kiné.

23 Exercices du plancher pelvien :Ce sont des exercices volontaires du plancher pelvien -Ils peuvent être ciblés de type CMP ( connaissance et maitrise du périnée) -Ils seront effectués sous contrôle d un reeducateur et de façon autonome par la patiente ( à domicile, couché, debout, position assise, marche ) -Apprentissage du verrouillage à la toux, correction de l inversion de commande -Ils permettent la connaissance et la maitrise du périnée avec entretien à long terme -L objectif est d accroitre distinctivement la force, l endurance et la résistance du périnée Biofeedback : -Sonde vaginale munie d electrodes de detection,matérialise la puissance de contraction -La patiente visualise l enregistrement electrique effectué à l aide de la sonde vaginale. Un signal sonore ou visuel matérialise la contraction et le relachement des muscles volontairement contractés par la patiente. - Résultat global des muscles et non individualisé

24 Electrostimulation : Sonde vaginale munie d electrodes, courants electriques de frequence variable permettant une contraction musculaire 3 paramètres : intensité, fréquence, durée Seuls la perception de la patiente ou le contrôle visuel du ttt par le noyau fibreux central du périnée ou toucher direct permettant de contrôler le niveau d activité du muscle par la stimulation Augmentation de la force musculaire ( de 20 à 30%) IU par I urétrale ou I de la sangle des releveurs : fréquence de 35 à 50 hz, intensité maximale supportable

25 Le traitement l améliore, mais en cours de traitement, elle vous annonce qu elle est enceinte, que cela va-t-il changer dans sa prise en charge? CI à l électrostimulation +++ Rééducation périnéale à maintenir pendant la grossesse car risque d aggravation Rééducation du post partum ++ Aucun mode d accouchement préventif de IUE

26 Elle revient vous voir 5 ans plus tard pour la même symptomatologie et cette fois le traitement de première intention n est plus efficace. Avant de réaliser le traitement de deuxième intention quel examen complémentaire réaliser vous? Que rechercherez vous? Bilan Urodynamique : - Débitmétrie : relation entre le débit max pre opératoire et le risque de rétention post opératoire, RPM - Cystomanométrie : rechercher une Hyperactivité détrusorienne associée (IUM) - Profilométrie urètre : dépister une Insuffisance Sphinctérienne <30 cm d eau pronostic d echec d une BSU. Préferer TVT en cas D IS. TOT 86% guerison 1 an >30 81% guerison % guerison <20

27 BILAN URODYNAMIQUE

28 Bilan urodynamique ANAES Recommandations pour la pratique clinique (Mai 2003) Indications bilan urodynamique devant une IU Diagnostic incertain du type d IU Absence d amélioration d une IUU après anticholinergique Intervention chirurgicale envisagée Dysurie associée Antécédent de chirurgie pelvienne Prolapsus génital associé Pathologie neurologique associée ou suspectée

29 Incontinence urinaire Apports du bilan urodynamique devant une IU Interrogatoire Type d IU, dysurie associée, TAR et sexuels Débimétrie + RPM Trouble vidange (obstacle, hypocontractilité, fonctionnel) Cystomanomérie Compliance, hyperactivité détrusorienne, sensibilité Profilométrie + VLPP Insuffisance sphinctérienne, instabilité urétrale Examen Trophicité, mobilité urétrale, POP, test à la toux, Ulmsten

30 Exploration et traitement d une incontinence urinaire Bilan urodynamique et incontinence urinaire Modalités pratiques Une patiente informée et rassurée Pas d anesthésie! ECBU négatif Ordonnance J-7 +++

31 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Étape n 1 : la débimétrie Évaluation de la vidange vésicale Causes d altération de la vidange vésicale : Anomalie contractile (hypo- ou acontractilité détrusorienne) Obstacle fonctionnel (dyssynergie vésico-sphinctérienne) Obstacle anatomique (sténose urétrale, tumeur, cystocèle > 2)

32 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Étape n 1 : la débimétrie Méthodologie Miction spontanée Au calme +++ (autostart) Besoin «normal» (vessie non pleine) Disque rotatif ++ Options : Pression rectale EMG périnéal

33 Bilan urodynamique Débimétrie Miction > 150 ml Q (ml/s) Volume mictionnel (> 150ml) Débit mictionnel Qmax (> 15ml/s) Durée de la miction Aspect de la courbe (cloche) Mesure du résidu mictionnel (<10%) t

34 Bilan urodynamique Débimétrie Miction polyphasique = poussée Q (ml/s) t

35 Dyssynergie vésico-sphinctérienne Persistance ou accentuation de l activité sphinctérienne pendant la miction Implique un trouble de la coordination résultant d un dysfonctionnement neurologique Débitmétrie saccadée avec augmentation de l activité sphinctérienne (EMG électrode collée)

36 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Débimétrie Q (ml/s) Courbe aplatie = obstacle t

37 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Débimétrie Mesure du résidu post-mictionnel Sonde vésicale Echographie Bladderscan 2 débimétries Au départ (plus physiologique) A la fin (400ml de remplissage, pression rectale)

38 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Débimétrie Conclusions de la débimétrie le compte rendu Première débimétrie Miction de 350 ml avec une courbe en cloche et un débit maximal de 22ml/s, sans résidu post-mictionnel. Deuxième débimétrie Miction polyphasique de 580ml par poussée abdominale, avec un débit maximal à 20ml/s, et un résidu post-mictionnel de 30ml. Une seule des 2 débimétries normale = tout va bien!

39 Débimétrie# ,1 15 Débit ml/s 10 Débit maximum 20,1 ml/s 5 Débit moyen Volume uriné 12,2 ml/s 150 ml Durée miction Temps à débit maximum Résidu 13 s 5 s 0 ml 300 Vol. Uriné ml DM QM FM 3 s 00:33 00:39 00:45 00:51 00:57

40 Débimétrie P. Abdo sur table#1 21,6 Débimétrie Débit ml/s Débit maximum ml/s 21,6 Pression abdominale cmh2o N.A. Débit moyen ml/s 11,4 Volume uriné ml 129 Durée miction s 12 Temps à débit maximum s 2 Résidu ml 0 Pabd cmh2o Vol. Uriné ml DM QM FM 2 s 00:12 00:16 00:20 00:24 00:28 00:32

41 Débimétrie# ,0 Débit ml/s Vol. Uriné ml DM QM FM 2 s 00:10 00:14 00:18 00:22 00:26 00:30 00:34 Débimétrie#1 Débit maximum ml/s 15,0 Débit moyen ml/s 3,8 Volume uriné ml 34 Durée miction s 14 Temps à débit maximum s 12 Résidu ml 0

42 Débitmétrie P. Abdo ch2#1 Débit ml/s ,9 Pabd cmh2o Vol. Uriné ml DM QM FM 9 s 01:03 01:21 01:39 01:57 02:15 02:33 02:51 Débitmétrie P. Abdo ch2#1 Débit maximum ml/s 7,9 Pression abdominale cmh2o N.A. Débit moyen ml/s 3,2 Volume uriné ml 206 Durée miction s 97 Temps à débit maximum s 10 Résidu ml 240

43 Complications urinaires des soutènements sous urétraux Complications obstructives Facteurs prédictifs 1.Hypo-activité vésicale pré-opératoire Si oui, apprentissage des AS avant l intervention ++ 2.Qmax Prévalence rétention [Hong, 2003] Qmax

44 Étape n 2 : cystomanométrie Bilan urodynamique et incontinence urinaire Objectif : étudier le comportement du détrusor lors du remplissage vésical Compliance vésicale Capacité à se laisser distendre sans résistance (PV peu) Hyperactivité détrusorienne? Contraction détrusorienne involontaire en cours de remplissage (ICS) Cause neurologique centrale Cause urologique (cystite, cancer, obstacle, ) Psychogène? Sensibilité vésicale Perception normale du degré de réplétion vésicale Capacité vésicale cystomanométrique capacité fonctionnelle STOP à 400ml!!! (sauf exception)

45 Bilan urodynamique et incontinence urinaire

46 Bilan urodynamique et incontinence urinaire

47 ST T PB T V V T T V Exploration et traitement d une incontinence urinaire Cystomanométrie Cysto PR 50ml#1 60 Pves cmh2o Pabd cmh2o Vinfus 600 ml Toux Toux Toux Toux 30 s 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 Rectum Vessie Enregistrement des pressions rectale & vesicale

48 Exploration et traitement d une incontinence urinaire Bilan urodynamique et incontinence urinaire Cystomanométrie Mesure des pressions endo-vésicales Remplissage 50 ml/min A L EAU++ Sonde vésicale (2 voies) et sonde rectale Capteurs de pression

49 Exploration et traitement d une incontinence urinaire Bilan urodynamique et incontinence urinaire Cystomanométrie Capteur perfusé à l eau Perfusion constante 2ml/min Stopper perfusion après mise à zéro Ballonnets (T-DOC) Électronique Étalonnage Orientation du capteur Fragilité Coût

50 Capteurs perfusés

51 Capteurs à ballonnet - AIR CHARGED T-DOC

52 Capteurs à ballonnet - AIR CHARGED T-DOC

53 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Cystomanométrie Cystomanométrie au gaz (CO2)? Gaz = compressible (pression?) non physiologique volume CO2 différent de H2O CO2 irritant pour la vessie GAZ = NON!

54 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Cystomanométrie Position gynécologique (meilleur compromis) Toilette périnéale Mise en place de la sonde dans la vessie et de la sonde rectale Sondage évacuateur (mesure du résidu post-mictionnel) Zéro capteur perfusé : symphyse pubienne Branchement Élimination des bulles Toux de contrôle

55 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Toux Miction PV PA

56 Sensibilité vésicale Toux Miction PV PA B1 = premier besoin ressenti ( ml)

57 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Toux Miction PV PA Hyperactivité détrusorienne

58 Fin de Miction Toux Exploration et traitement d une incontinence urinaire Cysto PR 50ml#1 60 Pves cmh2o Pabd cmh2o Vinfus ml Toux 100 Toux 200 Toux 300 Toux ST PB T V T T T V V 30 s 00:00 01:00 02:00 03:00 04:00 05:00 06:00 Cysto PR 50ml EMG#1 EMG 5000 uv 0 80 B1 Fuite Cap Max Miction 60 Pves cmh2o Pabd cmh2o Vinfus ml Toux Parle Ordre de Miction Toux Hyperactivité détrusorienne terminale ST T Par PB V B1 F CM ODM M FM T T 15 s 00:00 00:30 01:00 01:30 02:00 02:30 03:00

59 Cysto PR 50ml EMG#1 EMG uv Pves cmh2o Pabd cmh2o Vinfus ml Toux Toux 101 Toux Parle Miction Toux fin de miction ST T T PB T VPar B1 20 s 00:00 00:40 01:20 02:00 02:40 03:20 04:00 CM ODM M E T

60 Hyperactivité détrusorienne phasique

61 Bilan urodynamique et incontinence urinaire Toux PV PA Défaut de compliance

62 3ème étape : profilométrie Bilan urodynamique et incontinence urinaire Étude des résistances statiques de l urètre par l intermédiaire d un cathéter retiré progressivement de la vessie au méat urétral La «pression» urétrale dépend : - du tonus orthosympathique (sphincter lisse) - du système nerveux volontaire (sphincter strié) - de forces extrinsèques Mesure de la pression de clôture urétrale maximale (PCUM) Capteurs de pression (perfusés) Retrait manuel ou mécanique

63 Profilométrie : interprétation Bilan urodynamique et incontinence urinaire PCUM (critère pronostique et non diagnostique) Longueur fonctionnelle? Pas d intérêt réel Défaut de transmission? Pas d intérêt car faible reproductibilité [Amarenco, 1996] [Richardson, 1994]

64 Principe de la profilométrie Pression D eau Mesure une gêne à l écoulement Sphincter Urethral Catheter Urethral Regulateur de débit 2 ml/min. Capillaire Pression Muqueuse Mesure de la pression

65 Profilométrie Exploration et traitement d une incontinence urinaire

66 Exploration de la fonction sphinctérienne urétrale Profilométrie Le paramètre essentiel est la pression urétrale de clôture : PCUM mesurée en regard du sphincter La PCUM dépend de l âge : (106 âge) +/- 20 % cmh2o La PCUM doit : Etre constante (répétabilité de la mesure) Se maintenir dans le temps (stabilité)

67 Profilométrie Exploration de la fonction sphinctérienne urétrale «Insuffisance sphinctérienne» Selon la PCUM : < Normale (106 age) +/- 20% < 30 cmh20 (chez les plus de 75 ans) Causes : Grossesse Age Déficit estrogénique Prédictif pour le résultat de la chirurgie IUE PCUM > 50 cm H2O Échec 6 % PCUM < 30 cm H2O Échec 70 %

68 Exploration de la fonction sphinctérienne urétrale Profilométrie : facteurs influençant Remplissage vésical? Peu ou pas d influence [Shaw 1991] [Raz & Leach 1982] Remplissage PCUM [Ulmsten 1977] Remplissage PCUM chez femme jeune continente mais PCUM chez femme IUE [Sorensen 1992] Liés à la position? PCUM debout > PCUM couché [Cadogan 1998] PCUM assis > PCUM couché [Henriksson 1997]

69 Limites de la profilométrie Répétabilité, reproductibilité? variabilité des mesures (10-20 %) [Plante 1977] [Plevnik 1983] [Van Geelen 1984] Compliance de l urètre : Fausse normalité de la PCUM en cas d urètre non compliant, rigide. Femme âgée ++ Profilométrie n explore pas : Hamac de De Lancey : écrasement de l urètre / fascia Théorie d Enhorning : partage enceinte de Pression Continence active : contraction réflexe PFM PCUM : mesure statique VLPP : mesure dynamique!

70 Valsalva Leak Point Pressure PA VLPP = plus petite PV générée par un effort de poussée abdominale à glotte fermée entraînant une fuite d urine sans contraction détrusorienne. Pdet PV PU

71 Valsalva Leak Point Pressure VLPP Mc Guire patientes IUE pure VLPP avec enregistrement vidéourodynamique 2 populations Insuffisance Sphinctérienne VLPP < 60 cmh2o Cervicocystoptose et hypermobilité CU VLPP > 80 cmh2o Population saine VLPP négatif même si P abd = 250 cmh2o

72 VLPP Vessie remplie à 200 ml, Je pousse jusqu à la fuite! Pves Pabd Leak Qura 30 Rectum Enregistrement PR et détermination de la fuite ( visuel)

73 Technique du Valsalva Leak Point Pressure Dépistage de la fuite au méat lors de la poussée Cathéter intra-rectal permettant d apprécier la pression de fuite