FRAIS DE SANTÉ CGAM. Gestionnaire de vos frais de santé. Pour tout renseignement, une équipe de conseillers ROMORANTIN CEDEX

Transcription

1 Version janvier 2011 GUIDE PRATIQUE FRAIS DE SANTÉ CGAM Pour tout renseignement, une équipe de conseillers est à votre service du lundi au vendredi de 9h00 à 12h30 et de 13h30 à 17h30 (17h00 le vendredi) Gestionnaire de vos frais de santé ROMORANTIN CEDEX compass@jpcolonna.fr Site internet : Téléphone : Fax :

2 COMMISSION PARITAIRE MUTUELLE COMPASS Les membres CFDT, CFE-CGC, CFTC, CGT, FO de la commission mutuelle et la Direction de notre groupe ont engagé en début d'année un processus de renégociation sous forme d'un appel d'offre. A l'issue des consultations nous avons retenu comme assureur VAUBAN HUMANIS, celui-ci remplace au 1 er janvier 2011 l'ag2r, sans changement pour vous. Notre choix a été guidé d'une part, par une augmentation des tarifs plus modérée et d'autre part, par une nette amélioration des garanties. Aussi, afin que chacun puisse profiter pleinement des avantages de notre mutuelle, nous sommes heureux de vous offrir ce guide récapitulant l'ensemble des prestations auxquelles vous avez droit, ainsi qu'un certain nombre de conseils. Dans le but d'une utilisation optimale et de pérenniser la qualité de nos couvertures, nous vous invitons à un comportement responsable dans l'utilisation des garanties face à vos dépenses de santé. Très cordialement, La commission paritaire 2

3 En partenariat avec les organisations syndicales, nous avons fait évoluer l accord collectif relatif à notre protection sociale complémentaire ; cet avenant entre en vigueur à compter du 1 er janvier Elément indispensable de notre politique sociale vis-à-vis de chaque salarié et de sa famille, nos régimes ont été remaniés afin de maintenir les garanties existantes et en apporter de nouvelles. La gestion des frais de santé est un véritable enjeu de société, dans lequel l équilibre entre la couverture de chacun et le niveau de dépenses est précaire. Cet équilibre est au cœur des préoccupations de l entreprise qui continue de contribuer activement à l amélioration de notre régime de couverture santé ; cela doit faire partie des préoccupations de chacun d entre nous en contrôlant nos dépenses. L objectif de ce guide est de vous apporter l information la plus claire et précise sur les garanties dont vous bénéficiez vous et votre famille. Bien Sincèrement, Frédéric Bourdeau Directeur des Ressources Humaines Compass Group France 3

4 V o t r e G u i d e p r a t i q u e F r a i s d e s a n t é L e p r é s e n t g u i d e v o u s p e r m e t d e p r e n d r e c o n n a i s s a n c e d e s informations nécessaires pour bénéficier de votre couverture Frais de santé. U n doc ume n t c om pléme nta ire vo u s s era communiqué e n cas d évo l u ti ons de v o s g a r a n t i e s, d e v o s c o t i s a t i o n s V ous y t r o u vere z nota mme n t les évo l u t ions qui vo u s ont été présentées p a r c o u r r i e r d u 3 0 n o v e m b r e Améliorations au 1 er janvier 2011 : remboursement du forfait hospitalier de 14 à 18 pour toutes les options, ce qui permettra de régler les problèmes de prises en charge hospitalières rencontrées ces dernières années, amélioration du remboursement des verres (options 3 et 4) grâce à une augmentation de 10% des forfaits de la grille optique des options 3 et 4. Nouvelles garanties au 1 er janvier 2011 : prise en charge de la médecine douce (ostéopathie, acupuncture, homéopathie) ainsi que des consultations chez le diététicien (options 1, 2, 3 et 4) à hauteur de 20 par séance dans la limite de 3 séances par an, p r ise en charge des vaccins non r emboursés par la Sécurité Sociale (options 1, 2, 3 et 4) à hauteur de 50 par an, prise en charge des implants dentaires (options 1, 2,3 et 4) à hauteur d un forfait annuel de 100 en option 1, de 200 en option 2, de 300 en option 3 et 400 en option 4, prise en charge de l opération de la myopie ou de l hypermétropie (options 1, 2, 3 et 4) à hauteur de 30% du PMSS (Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale) par an. L organisme assureur de v o t r e r é g i m e e s t : V A U B A N H U M A N I S P R E V O Y A N C E Vous bénéficiez, en plus des garanties Frais de santé, de l action sociale de VAUBAN HUMANIS PREVOYANCE (plus d information en page 9). Vous trouverez sur l INTRANET La Notice d information de l organisme La Fiche cotisations de l année en Le Bulletin individuel d affiliation nécessaire pour changer d option et faire bénéficier votre famille de votre La Fiche action sociale de Vauban Humanis Prévoyance 4

5 GLOSSAIRE Base de Remboursement de la Sécurité Sociale (BR) : Tarif fixé par convention signée entre le praticien ou certains établissements dispensant des actes médicaux (hôpitaux, cliniques) et la Sécurité Sociale, servant de base aux remboursements effectués par cet organisme. Frais Réels (FR) : Montant des frais réellement engagés par l assuré. traitant et parcours de soins coordonnés : Tout assuré de plus de 16 ans doit choisir son médecin traitant et communiquer ses coordonnées à la CPAM dont il relève. Pour respecter le parcours de soins coordonnés, l assuré doit consulter en premier lieu son médecin traitant qui le conseillera et l orientera en cas de besoin et avec son accord vers un autre praticien. La consultation d un autre médecin est soumise à prescription du médecin traitant sauf cas particuliers, notamment les situations d urgence ou de déplacement loin du lieu de résidence (art. R du Code de la Sécurité Sociale) ainsi que la consultation des spécialités dites à accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue, psychiatre et neuropsychiatre). De même, la consultation des pédiatres et dentistes n est pas soumise à consultation préalable du médecin traitant. En cas de non respect du parcours de soins, le remboursement de la Sécurité Sociale sera réduit et le spécialiste aura une autorisation d appliquer un dépassement d honoraires. PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur à la date des soins (2946 au 1 er janvier 2011). SPR : Lettre-clé de la Nomenclature de la Sécurité Sociale correspondant à l acte de prothèse dentaire pratiqué par le chirurgien-dentiste. Tarif Forfaitaire de Responsabilité : Tarif instauré par la Sécurité Sociale pour les médicaments disposant d un médicament dit «générique» et correspondant au prix de vente du générique. Ticket Modérateur () : Il est égal à la différence entre la base de remboursement de la Sécurité Sociale et le montant remboursé par cet organisme. TO : Lettre-clé de la Nomenclature de la Sécurité Sociale correspondant au traitement d orthopédie dento-faciale pratiqué par le chirurgien-dentiste. 5

6 LE PORTAIL INTERNET DE CGAM Simple et rapide : votre Espace Assuré vous donne accès à de nombreux services. Pour vous connecter à votre Espace Assuré, vous recevrez votre numéro d adhérent et votre mot de passe avec votre carte de tiers payant (si vous bénéficiez de l option 1, 2, 3 ou 4) ou vous pouvez en faire la demande directement à CGAM. C O M M E N T C O N N A Î T R E L E MON T A N T D E V O S G A R A N T I E S? Il suffit de consulter le tableau des garanties en pages 10 et niveaux de garanties vous sont proposés : options 0, 1, 2, 3 et 4. Pour connaître l option dont vous bénéficiez, connectez-vous à la rubrique «Vos couvertures» de votre Espace Assuré sur le site A défaut de choix de votre part, l option 0 est automatiquement attribuée. COMMENT CHANGER D OPTION? - Pour augmenter vos garanties (passage à une option supérieure) : Il suffit de retourner à CGAM un nouveau Bulletin individuel d affiliation (ce document est téléchargeable sur l Intranet COMPASS). - Pour diminuer vos garanties (passage à une option inférieure) : Ce changement n est autorisé qu en cas d évolution de votre situation familiale (mariage, divorce, naissance, sortie d un enfant à charge, décès d un ayant droit ) ou perte d emploi justifiée du conjoint, partenaire de PACS ou concubin. Il s effectue en retournant à CGAM un nouveau Bulletin individuel d affiliation (ce document est téléchargeable sur l Intranet COMPASS). Tout changement d option prend effet le 1 er jour du mois suivant la demande. N oubliez pas d informer CGAM de tous les changements relatifs à votre situation familiale et administrative (mariage, naissance, déménagement, changement de caisse de Sécurité sociale, changement de coordonnées bancaires ) 6 C O M M E N T F A I R E B E N E F I C I E R V O T R E F A M I L L E D U R E G I M E? Sous réserve d une cotisation supplémentaire, vous pouvez faire bénéficier votre famille de votre couverture (option 1, 2, 3 ou 4). Il suffit pour cela de compléter et retourner à CGAM un Bulletin individuel d affiliation, accompagné des pièces justificatives. La couverture de la famille prend effet le même jour que vous si la demande est faite conjointement, ou au 1 er jour du mois suivant la demande, si la demande est postérieure. Peuvent bénéficier du régime dans le cadre d une cotisation «Famille» : votre conjoint à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale (régime général, régime des travailleurs non salariés ) en l absence de conjoint, votre partenaire lié par un Pacte Civil de Solidarité (PACS) à charge au sens de la Sécurité sociale ou bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale sous réserve d une attestation de PACS datée de moins de trois mois et délivrée par le Greffe du Tribunal d Instance en l absence de conjoint ou de partenaire lié par un PACS, votre concubin à charge au sens de la Sécurité sociale ou, sous réserve de la présentation d un justificatif de la situation de concubinage, bénéficiant de son propre chef d un régime de Sécurité sociale vos enfants et, s ils vivent au foyer ou s ils sont rattachés fiscalement au foyer, ceux de votre conjoint, de votre partenaire lié par un PACS ou de votre concubin : - âgés de moins de 21 ans à charge au sens de la Sécurité sociale, - âgés de moins de 26 ans à charge au sens de la législation fiscale, à savoir : les enfants pris en compte dans le calcul du quotient familial ou ouvrant droit à un abattement applicable au revenu imposable, les enfants auxquels vous servez une pension alimentaire retenue sur votre avis d imposition à titre d enfant à charge déductible du revenu global ; - quel que soit leur âge et sauf déclaration personnelle de revenus, les enfants infirmes (c est-àdire hors d état de subvenir à leurs besoins en raison notamment de leur invalidité) à charge au sens de la législation fiscale définie ci-après : pris en compte dans le calcul du quotient familial, ouvrant droit à un abattement au revenu imposable, bénéficiaires d une pension alimentaire que vous êtes autorisé à déduire de votre revenu imposable. toute personne à votre charge au sens des assurances sociales.

7 Q U E L E S T L E M O N T A N T D E V O T R E C O T I S A T I O N P O U R ? L option 0 est prise en charge intégralement par votre employeur. Elle s élève à 34,93 en 2011 (23,83 pour le cas particulier des non cadres relevant du régime Alsace Moselle). Les cotisations ci-après vous permettent de bénéficier de garanties supérieures et / ou de couvrir votre famille. Elles sont intégralement à votre charge. VOUS RELEVEZ DU RÉGIME GÉNÉRAL VOUS RELEVEZ DU RÉGIME ALSACE MOSELLE Cotisations NON CADRE Cotisation Isolé 2,77 OPTION 1 Cotisation Famille 35,71 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Cotisation Isolé 11,09 Cotisation Famille 54,00 Cotisation Isolé 14,38 Cotisation Famille 63,88 Cotisation Isolé 20,06 Cotisation Famille 81,43 OPTION 1 OPTION 2 OPTION 3 OPTION 4 Cotisations NON CADRE Cotisation Isolé 2,60 Cotisation Famille 15,53 Cotisation Isolé 10,37 Cotisation Famille 30,57 Cotisation Isolé 15,05 Cotisation Famille 41,69 Cotisation Isolé 19,98 Cotisation Famille 57,81 OPTION 1 Cotisations CADRE Cotisation Isolé 20,19 Cotisation Famille 54,07 OPTION 1 Cotisations CADRE Cotisation Isolé 10,38 Cotisation Famille 28,71 OPTION 2 Cotisation Isolé 27,14 Cotisation Famille 70,54 OPTION 2 Cotisation Isolé 17,20 Cotisation Famille 45,07 OPTION 3 Cotisation Isolé 37,99 Cotisation Famille 78,66 OPTION 3 Cotisation Isolé 28,15 Cotisation Famille 78,61 OPTION 4 Cotisation Isolé 42,49 Cotisation Famille 102,94 OPTION 4 Cotisation Isolé 32,60 Cotisation Famille 76,25 Les cotisations pourront évoluer en cas de changement de la législation ou de la règlementation. Le salarié en arrêt de travail pour maladie, accident ou maternité est exonéré de cotisation à l expiration de la période de maintien de salaire par l employeur et au plutôt à partir du 91 ème jour d arrêt de travail continu. COMMENT OBTENIR VOTRE C A R T E D E T I E R S P A Y A N T? Bénéficient de la carte de tiers payant les salariés ayant choisi l option 1, 2, 3 ou 4. Elle permet d éviter l avance du paiement du Ticket Modérateur pour les actes suivants pris en charge par la Sécurité sociale : pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, soins externes et frais de transport. E l l e e s t c o m m a n d é e automatiquement au moment de votre affiliation à l option 1, 2, 3 ou 4 (une deuxième carte est également remise pour le conjoint, partenaire de PACS ou concubin s il bénéficie du régime). A réception, vérifiez son contenu. Si une anomalie apparaît, vous devez la retourner à CGAM en précisant les corrections à prendre en compte et en joignant les éventuels justificatifs. Pour connaître la liste des professionnels de santé conventionnés près de chez vous : connectez-vous à la rubrique «Consulter la liste de tiers payant» sur le site 7 Si vous réglez exceptionnellement le Ticket Modérateur, vous devez adresser à CGAM la facture ou, à défaut, le ticket de caisse. NOEMIE : DES REMBOURSEMENTS PLUS RAPIDES NOEMIE est le transfert automatique des décomptes de Sécurité sociale entre la Caisse Primaire d Assurance Maladie et CGAM. Bénéficient de NOEMIE, les salariés ayant adhéré aux options 1, 2, 3 et 4. NOEMIE vous permet de simplifier vos démarches administratives et d accélérer votre remboursement : vous n avez plus à envoyer vos décomptes de Sécurité sociale. Ce service peut être demandé via votre Espace Assuré dans la rubrique «Télétransmission sécurité sociale» sur le site Si vous ne bénéficiez pas de ce système, vous devez transmettre à CGAM les originaux de vos décomptes (CPAM, régime «étudiant», autre complémentaire ).

8 C O M M E N T O B T E N I R L E R È M B O U R S E M E N T D E V O S F R AI S? Le remboursement intervient après réception du dossier complet par CGAM. Sont notamment demandés : les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale (sauf si vous bénéficiez du système NOEMIE au titre de l option 1, 2, 3 ou 4), la facture détaillée et acquittée pour certains frais (optique, dentaire, maternité, dépassement d honoraires, etc ). CGAM pourra être amené à vous demander des pièces complémentaires nécessaires au règlement de la prestation. N attendez pas pour envoyer vos décomptes à CGAM, passé un délai de 24 mois (date de soins) votre dossier sera refusé. A réception de chaque dossier complet, CGAM effectue le règlement par virement à l ordre de l assuré. Si vous n avez pas fourni de RIB au moment de votre adhésion, vous devez en adresser un à CGAM dans les meilleurs délais (l assuré doit obligatoirement être titulaire ou co-titulaire du compte bancaire). Le règlement de vos soins est effectué immédiatement pour tout montant supérieur ou égal à 10. Le règlement des sommes inférieures à 10 intervient dès réception d un nouveau dossier entraînant un règlement supérieur ou égal à 10 ou au plus tard en fin de mois. VOTRE DÉCOMPTE CGAM A réception de chaque dossier complet CGAM effectue le règlement et vous adresse un décompte de prestations par courrier ou par Par courrier : CGAM vous adresse un décompte des prestations. Par CGAM vous adresse un décompte de prestation en temps réel. 1 virement = 1 décompte L E S P A C E A S S U R É : SUR LE PORTAIL Pour une gestion simplifiée, connectez-vous à votre Espace Assuré à l aide de votre numéro d adhérent et de votre mot de passe délivrés avec la carte de tiers payant si vous en bénéficiez ou sur demande à CGAM. VISUALISER VOS REMBOURSEMENTS : Consulter le détail de vos remboursements en temps réel (par dossier et par soin), ainsi que ceux réglés directement au professionnel de santé par tiers payant. Consulter les soins transmis par la Sécurité sociale si vous bénéficiez de la télétransmission NOEMIE. CONSULTER ET MODIFIER VOS INFORMATIONS PERSONNELLES : Vérifier vos coordonnées personnelles et bancaires. Demander l attachement ou le détachement de la télétransmission avec la Sécurité sociale. Adresser des demandes spécifiques. SIMULER UN REMBOURSEMENT : Cliquez sur la rubrique «Simulation de remboursement» sur le site et complétez les informations concernant vos soins. Q U E L L E S P R É C AU T I O N S P R E N D R E AV AN T D E N G AG E R U N E D É P E N S E S U R U N P O S T E O N É R E U X? Afin de limiter votre «reste à charge» (pour la réalisation de prothèses dentaires, l acquisition d équipement optique ou auditif, une intervention chirurgicale, etc ), il convient de faire établir un devis par le professionnel de santé. Pour une estimation du remboursement, le devis doit être adressé à CGAM par fax au , par courrier ou par à compass@jpcolonna.fr. Les conseillers de CGAM analysent le devis et vous informent sous 24 heures du montant du remboursement et de votre reste à charge. Instantané, écologique et plus sûr, optez pour les décomptes par Il suffit d en faire la demande sur le bulletin individuel d affiliation ou en quelques clics sur : 8

9 C O M M E N T O B T E N I R U N E P R I S E E N C H A R G E? La prise en charge permet à CGAM de régler directement au professionnel de santé tout ou partie des frais engagés. L hospitalisation En cas d hospitalisation dans un établissement conventionné, vous pouvez faire une demande de prise en charge directement sur le site Faites également votre demande : par pec@cgam.fr par fax : par téléphone : ou par courrier adressé à CGAM Les frais optiques * & Les frais dentaires Grâce à votre carte de tiers payant, vous bénéficiez par ailleurs d un service de prise en charge optique * et dentaire avec une procédure simplifiée. Vous présentez votre carte à l opticien ou au dentiste de votre choix. Le professionnel de santé envoie une demande de prise en charge à CGAM : par fax : par pec@cgam.fr Le dentiste doit préciser la période de soin et l opticien doit joindre l ordonnance de l ophtalmologiste. CGAM délivre une prise en charge et la transmet directement par fax ou par au professionnel de santé. Vous avez uniquement à régler la part non prise en charge par votre régime complémentaire et éventuellement la part Sécurité sociale si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant avec la Sécurité sociale. * Le remboursement est limité à 1 monture et 2 verres tous les 2 ans (sauf changement de vue justifié par la photocopie de l ancienne et de la nouvelle ordonnance). L A C T I O N S O C I A L E D E V A U B A N H U M A N I S P R E V O Y A N C E VAUBAN HUMANIS PREVOYANCE, votre organisme assureur, a choisi de soutenir et d accompagner les salariés dans le cadre du handicap, de la santé, du deuil et de la prévention en entreprise. Vous trouverez sur l Intranet COMPASS une Fiche d information détaillant les actions soutenues et les personnes à contacter. J E S O R S D E S E F F E C T I F S D E L ENTREPRISE, PUIS-JE CONTINUER À BÉNÉFICIER DE MA COUVERTURE? Vous êtes pris en charge par le Pôle emploi Vous pouvez bénéficier, sous certaines conditions, d un maintien des garanties appliquées dans votre ancienne entreprise pour une durée correspondant à votre dernier contrat de travail, dans la limite de 9 mois. Votre employeur maintiendra pendant cette durée son financement. Vous devrez justifier auprès de ce dernier de votre prise en charge par le Pôle emploi. Pour plus d informations sur ce maintien dit «ANI», consultez la notice d information de l organisme assureur téléchargeable sur l Intranet COMPASS. Dans tous les cas où votre couverture prend fin Vous pouvez demander un maintien de votre couverture directement à CGAM. Dans ce cas, vous ne bénéficierez plus du financement de votre employeur. Pour plus d informations sur ce maintien, consultez la notice d information de l organisme assureur téléchargeable sur l Intranet COMPASS. Pour une gestion simple, rapide et éco- responsable a d o p t e z l e «reflexe» internet a v e c 9

10 Les prestations sont fixées selon l option choisie, en complément du remboursement de la Sécurité sociale et de tout autre organisme et dans la limite des frais réels. Elles s appliquent lorsque le patient respecte le parcours de soins coordonnés. En cas de non respect du parcours de soins coordonnés, ni les dépassements d honoraires autorisés, ni la majoration du ticket modérateur ne sont pris en charge. NATURE DES PRESTATIONS OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 Hospitalisation médicale ou chirurgicale Frais de séjour Honoraires chirurgicaux Chambre particulière Forfait journalier hospitalier Lit d'accompagnant d'un enfant < 12 ans Garde malade à domicile pris en charge par la SS Transport 18 / jour 100% FR 100% FR 5% PMSS / j (max 30 j) 18 / jour 3% PMSS / jour Actes médicaux Consultations et visites de généralistes Consultations et visites de spécialistes Actes de chirurgie et techniques médicaux Actes d imagerie médicale et d échographie Auxiliaires médicaux Analyses Radiologie 100% FR 100% FR 5% PMSS / jour 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR (max 12 j / an) 72,5% BR 75% BR 50% BR 50% BR 50% BR 50% BR 50% BR Pharmacie Prothèses non dentaires Orthopédie et autres prothèses Prothèses auditives 65% BR 11% PMSS / an Dentaire Soins dentaires Inlays et onlays Parodontologie Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS si enfant > 16 ans Implants dentaires Optique (1) Verres Monture Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS (y compris jetables) Opération de la myopie et de l hypermétropie Maternité Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré (2) Chambre particulière Cure thermale prise en charge par la SS Frais de traitement et d honoraires Frais de voyage et hébergement e douce (Forfait Ostéopathie, Acupuncture, Homéopathie, Consultation d un diététicien) Actes de prévention Détartrage annuel complet sus et sousgingival effectué en 2 séances maximum Vaccins acceptés par la SS au titre du calendrier vaccinal Vaccins refusés par la SS 0,108% PMSS / SPR 0,083% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 100 / an 6% PMSS pour verres et/ou monture 5% PMSS / an 4,50% PMSS / an 30% PMSS / an 8% PMSS 6% PMSS / j (maxi 30 j) 70 % BR 30% PMSS / an 115% BR 115% BR 115% BR 0,166% PMSS / SPR 0,116% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 200 / an Cf. Grille optique option 2 4% PMSS 6% PMSS / an 6% PMSS / an 30% PMSS / an 8% PMSS 6% PMSS / jour 8% PMSS 10% PMSS 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 50 / an 50 / an Frais d obsèques (assuré ou bénéficiaire) (3) 50% PMSS 50% PMSS 10

11 NATURE DES PRESTATIONS OPTION 3 OPTION 4 Hospitalisation médicale ou chirurgicale Frais de séjour Honoraires chirurgicaux Chambre particulière Forfait journalier hospitalier Lit d'accompagnant d'un enfant < 12 ans Garde malade à domicile pris en charge par la SS Transport 100% FR 100% FR 5% PMSS / jour 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR (max 12 j / an) Actes médicaux Consultations et visites de généralistes Consultations et visites de spécialistes Actes de chirurgie et techniques médicaux Actes d imagerie médicale et d échographie Auxiliaires médicaux Analyses Radiologie 95% BR 100% BR 72,5% BR 72,5% BR 72,5% BR 72,5% BR 72,5% BR 100 % FR 100 % FR 5% PMSS / jour 18 / jour 3% PMSS / jour 100% FR (max 20 j / an) 150% BR 135 % BR 150 % BR 135 % BR 135 % BR 135 % BR 135 % BR 135% BR Pharmacie Prothèses non dentaires Orthopédie et autres prothèses Prothèses auditives 95% BR 30% PMSS / an Dentaire Soins dentaires Inlays et onlays Parodontologie Prothèses dentaires remboursées ou non par la SS Orthodontie acceptée par la SS Orthodontie refusée par la SS si enfant > 16 ans Implants dentaires Optique (1) Verres Monture Lentilles acceptées par la SS Lentilles refusées par la SS (y compris jetables) Opération de la myopie et de l hypermétropie Maternité Forfait naissance ou adoption par enfant déclaré (2) Chambre particulière Cure thermale prise en charge par la SS Frais de traitement et d honoraires Frais de voyage et hébergement e douce (Forfait Ostéopathie, Acupuncture, Homéopathie, Consultation d un diététicien) Actes de prévention Détartrage annuel complet sus et sous-gingival effectué en 2 séances maximum Vaccins acceptés par la SS au titre du calendrier vaccinal Vaccins refusés par la SS 120% BR 120% BR 120% BR 0,191% PMSS / SPR 0,154% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 300 / an Cf. Grille optique option 3 5% PMSS 7% PMSS / an 7% PMSS / an 30% PMSS / an 8% PMSS 6% PMSS / jour 135% BR 35% PMSS / an 120% BR 120% BR 120% BR 0,232% PMSS / SPR 0,232% PMSS / TO 0,083% PMSS / TO 400 / an Cf. Grille optique option 4 6% PMSS 8% PMSS / an 8% PMSS / an 30% PMSS / an 8% PMSS 6% PMSS / jour 10% PMSS 10% PMSS 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 20 / séance limité pour l ensemble du forfait à 3 séances / an 50 / an 50 / an Frais d obsèques (assuré ou bénéficiaire) (3) 50% PMSS 50% PMSS (1) Remboursement limité à une monture et 2 verres tous les 2 ans (sauf changement de vue justifié par la photocopie de l ancienne et de la nouvelle ordonnance). (2) Seule la naissance d un enfant de l assuré ouvre droit à prestation. De même en cas d adoption plénière l enfant doit être adopté par l assuré. (3) L allocation obsèques est versée à la personne justifiant avoir réglé les frais d obsèques, sur présentation des factures correspondantes et dans la limite des frais réels. Le contrat respecte le cahier des charges des dispositifs d assurance maladie complémentaire de santé bénéficiant d une aide (articles L 871-1, R et R du Code de la Sécurité Sociale). 11

12 LE REMBOURSEMENT DE VOS VERRES POUR LES OPTIONS 2, 3 ET 4 GARANTIES (par verre) SIMPLE FOYER GRILLE OPTIQUE OPTION 2 CODES LPP AFFECTES CODES LPP AFFECTES GARANTIES (par verre) < 18 ans 18 ans < 18 ans 18 ans PROGRESSIF ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; GARANTIES (par verre) SIMPLE FOYER GRILLE OPTIQUE OPTION 3 CODES LPP AFFECTES CODES LPP AFFECTES GARANTIES (par verre) < 18 ans >= 18 ans < 18 ans >= 18 ans PROGRESSIF ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; GARANTIES (par verre) SIMPLE FOYER ; GRILLE OPTIQUE OPTION 4 CODES LPP AFFECTES CODES LPP AFFECTES GARANTIES (par verre) < 18 ans 18 ans < 18 ans 18 ans PROGRESSIF ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ; ;

13 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS OPTIONS 0, 1 ET 2 ACTES Traitant Généraliste dans le parcours de soins Frais Réels Remboursement Sécurité Sociale OPTION 0 OPTION 1 OPTION 2 Remboursement complémentaire 13 Reste à charge Remboursement complémentaire Reste à Remboursement charge c complémentaire Reste à charge 23,00 16,10 * 6,90 0 * 6,90 0 * 6,90 0 * Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination dans le parcours de soins Correspondant (consultation pour suivi régulier) Correspondant (consultation pour avis ponctuel) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * 8,40 0 * 46,00 32,20 * 13,80 0 * 13,80 0 * 13,80 0 * 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * 8,40 0 * Spécialiste secteur 2 honoraires libres dans le parcours de soins Correspondant (consultation pour suivi régulier) Correspondant (consultation pour avis ponctuel) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) Orthodontie acceptée par la SS (TO 90) Couronne remboursée par la SS (SPR 50) Lunetterie Adulte Monture Verres (les 2) LPP : Lentilles refusées par la SS (les 2) Opération de la myopie 45,00 16,10 * 6,90 22,00 * 6,90 22,00 * 17,25 11,65 * 60,00 32,20 * 13,80 14,00 * 13,80 14,00 * 27,80 0 * 55,00 16,10 * 6,90 32,00 * 6,90 32,00 * 17,25 21,65 * 610,00 193, ,50 220,07 196,43 307,56 108,94 420,00 75,25 32,25 312,50 159,08 185,67 244,52 100,23 180,00 450,00 1,85 13,48 0,99 7,26 177,16 429,26 176,76 437,91 117,84 290,00 60,31 146,52 255, ,00 132,57 122,43 176,76 78, , ,00 883,80 116,20 883,80 116,20 * Hors participation forfaitaire de 1.

14 EXEMPLES DE REMBOURSEMENTS DANS LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS OPTIONS 3 ET 4 ACTES Traitant Généraliste dans le parcours de soins Frais Réels Remboursement Sécurité Sociale Remboursement complémentaire OPTION 3 OPTION 4 Reste à charge Remboursement complémentaire Reste à charge 23,00 16,10 * 6,90 0 * 6,90 0 * Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination dans le parcours de soins Correspondant (consultation pour suivi régulier) Correspondant (consultation pour avis ponctuel) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * 46,00 32,20 * 13,80 0 * 13,80 0 * 28,00 19,60 * 8,40 0 * 8,40 0 * Spécialiste secteur 2 honoraires libres dans le parcours de soins Correspondant (consultation pour suivi régulier) Correspondant (consultation pour avis ponctuel) En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue) Orthodontie acceptée par la SS (TO 90) Couronne remboursée par la SS (SPR 50) Lunetterie Adulte Monture Verres (les 2) LPP : Lentilles refusées par la SS (les 2) Opération de la myopie 45,00 16,10 * 23,00 5,90 * 28,90 0 * 60,00 32,20 * 27,80 0 * 27,80 0 * 55,00 16,10 * 23,00 15,90 * 34,50 4,40 * 610,00 193,50 408,32 8,18 416, ,00 75,25 281,34 63,41 341,74 3,01 180,00 450,00 * Hors participation forfaitaire de 1. 1,85 13,48 147,30 372,00 30,85 64,52 176,76 436,52 1, , ,22 48,78 235,68 19, , ,80 116,20 883,80 116,20 14

15 Le présent document n a pas de valeur contractuelle et ne fait pas office de notice d information du salarié. 15

16 Vous trouverez sur l INTRANET L a N o t i c e d i n f o r m a t i o n d e l o r g a n i s m e a s s u r e u La Fiche cotisations de l Le Bulletin individuel d affiliation (nécessaire pour changer d option et faire bénéficier votre famille de votre La Fiche action sociale de Vauban Humanis Prévoyance Connectez-vous à votre Espace Assuré sur le site * Consultez le détail de vos remboursements Demandez la réception de votre décompte par Vérifiez vos informations personnelles, votre option de couverture, les membres de votre famille assurés * Pour vous connecter, vous recevrez votre numéro d adhérent et votre mot de passe avec votre carte de tiers payant (si vous bénéficiez de l option 1, 2, 3 ou 4) ou vous pouvez en faire la demande directement à CGAM. 16