Rapport médical. 1/ Assuré. 3/ Affections. 2/ Données générales. i/ Suivez-vous actuellement un traitement médical?

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1 (le médecin est prié de poser toutes les questions au candidat-assuré et de préciser là où demandé) Rapport médical Nom du producteur: Numéro du producteur: Adresse: Code postal + localité: Tél.: _ Fax: _ N de l offre: Votre référence: Nom et prénom du preneur d assurance: 1/ Assuré a/ Nom et prénom: Date de naissance: / / Numéro de registre national : b/ Adresse: c/ Code postal + localité: d/ Profession actuelle: Profession précédente: Jusqu au: / /20 Avez-vous jamais changé de profession pour raisons médicales? e/ Sports pratiqués régulièrement : f/ Comptez-vous partir dans les 12 prochains mois pour un séjour en dehors de l Europe ou de l Amérique du Nord pour 4 semaines ou plus?. Si oui, dans quel(s) pays? Quand et pour quelle période? Pour quel motif? 2/ Données générales a/ Taille: cm Poids: kg Votre poids s est-il modifié ces trois dernières années? Augmentation: kg Diminution: kg b/ Consommation journalière : Bière: verre(s) Vin: verre(s) Alcool: verre(s) Apéritif: verre(s) c/ Quelle est votre consommation journalière de tabac? cigarettes cigarillos cigares pipes d/ Prenez-vous actuellement ou avez-vous pris des médicaments et/ou des stupéfiants?. Si oui, lesquels? Raison? e/ Avez-vous été reconnu(e) comme étant invalide?. Si oui, raison? Degré: %, depuis / /20 f/ Une assurance vie, invalidité, accidents ou maladie vous a-t-elle été refusée, reportée, ou accordée à des conditions spéciales?. Si oui, quand? Raison? Compagnie? g/ Etes-vous actuellement en état d incapacité de travail? h/ Résistez-vous aux efforts violents (monter des escaliers, sport)? i/ Suivez-vous actuellement un traitement médical? Si oui, lequel? Pourquoi? j/ Au cours de ces 5 dernières années, avez-vous suivi un traitement ou avez-vous été déclaré(e) inapte au travail pendant plus de 3 semaines consécutives?. Si oui, quand? Pourquoi? k/ Avez-vous déjà été hospitalisé(e) ou une hospitalisation est-elle à envisager?. Si oui, quand? Pourquoi? l/ Avez-vous consulté un médecin au cours de ces 12 derniers mois?. Si oui, quand? Pourquoi? 3/ Affections Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de a/ affections des oreilles, des yeux, de la bouche, du nez ou de la gorge b/ pleurésie, asthme, bronchite, toux, autres affections pulmonaires ou affectations des voies respiratoires c/ maladies du cœur ou de l appareil circulatoire, oppression ou douleur à la poitrine d/ palpitations, manque de souffle, hypertension e/ diabète, affection de la glande thyroïde, goutte, hypercholestérolémie f/ affections de l œsophage, de l estomac, des intestins, de la vésicule biliaire, du foie g/ affections des reins, des voies urinaires, de la vessie et des organes génitaux h/ sucre, albumine ou autres substances inhabituelles dans l urine i/ affections des membres (fractures y compris) ou des articulations, rhumatisme aigu ou chronique, douleurs des muscles ou névralgies, névrites j/ mal de dos, lumbago, hernie, sciatique, scoliose, épicondylite des joueurs de tennis k/ stress, surmenage, mélancolie, dépression, syndrome de la fatique chronique, maladie nerveuse, dystonie, épilepsie ou autres maladies du système nerveux l/ poliomyélite, paralysie, vertiges, hyperventilation m/ maladies du sang, anémie, scrofulose n/ affections de la peau, allergies, fistules o/ thrombose, varices, claudication p/ maladies tropicales, SIDA q/ toute autre affection, maladie, invalidité ou infirmité non citée ci-avant r/ toutes formes de cancers ou de tumeurs préciser à la rubrique 6. PRECISIONS de quelle maladie il s agit (moment, durée, date de guérison, traitement, conséquences et autres remarques). En cas de troubles de la vue, veuillez préciser la nature, le degré et la correction.

2 4/ Traitements 8/ Pour les personnes de sexe féminin a/ Avez-vous subi une opération chirurgicale ou y en a-t-il une à envisager? b/ Avez-vous subi un traitement par substances radioactives ou une chimiothérapie? c/ Avez-vous été victime d un accident ou d une intoxication? En cas de traumatisme crânien, indiquez s il y a eu coma ou perte de connaissance et sa durée. fournir des précisions à la rubrique 6. PRECISIONS sur l intervention, le traitement ou l accident. 5/ Examens Avez-vous subi au cours de ces 5 dernières années l un des examens suivants? électrocardiogramme radiographie analyse du sang test SIDA examen d urine scanner check-up autre(s) fournir des précisions à la rubrique 6. PRECISIONS sur l examen que vous avez subi (date, raison, résultat). 6/ Précisions S il a été répondu OUI à l une des questions posées aux points 3, 4 ou 5, veuillez préciser le type de maladie, opération ou accident (la période, de durée, date de la guérison, conséquences éventuelles et toute autre observation). En cas de troubles de la vue, veuillez préciser la nature, le degré et la correction. a/ Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d une affection gynécologique ou d une affection des seins?. Si oui, laquelle? b/ Avez-vous des enfants?. Si oui, combien? c/ Etes-vous actuellement enceinte?. Si oui, de combien de mois? Si oui, date de la menstruation dernière : d/ Avez-vous déjà fait une ou plusieurs fausses couches?. Si oui, combien? e/ Prenez-vous la pilule contraceptive? 9/ Pour les personnes de sexe masculin a/ Souffrez-vous ou avez-vous déjà souffert d une affection de la prostate? b/ Avez-vous été déclaré inapte au service militaire?. Si oui, quand? Pourquoi? 10/ Signature Fait à le / /20 Les déclarations ci-avant sont destinées à servir de base à un contrat d assurance. Le candidat-assuré déclare qu elles sont sincères et exactes, mêmes s il ne les a pas écrites de sa main. Je soussigné, certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et avoir pris connaissance des graves conséquences nullité du contrat, donc refus de paiement des garanties assurées engendrées par toute fausse déclaration ou dissimulation intentionnelle de données (Article 6 de la loi sur les contrats d'assurances terrestres). Je m'engage à demander, à mes médecins traitants, toutes les informations concernant mon état de santé, nécessaires à la conclusion et à l'exécution du contrat et à les communiquer au médecin-conseil de ZA Assurances S.A. J'autorise mes médecins traitants à faire des déclarations au médecin-conseil de l'assureur quant aux causes de mon décès éventuel. Je consens explicitement au traitement des données relatives à ma santé par le médecinconseil de ZA Assurances et par les gestionnaires intervenant dans le cadre de ce contrat lorsque ce traitement est nécessaire à l'acceptation, la gestion et l'exécution du contrat. Ce traitement est permis par la loi du 08/12/1992, relative à la protection de la vie privée. Je déclare avoir reçu une copie de ce questionnaire médical. L'enregistrement des données personnelles des clients dans le fichier de ZA Assurances S.A., a pour finalité l'analyse du risque à assurer, la gestion des contrats, des sinistres et le règlement des prestations. Les personnes concernées ont accès aux dites données et peuvent les faire rectifier en adressant à la compagnie une demande datée et signée accompagnée d'une photocopie de la carte d'identité. Le registre public du traitement des données peut être consulté auprès de la commission de la protection de la vie privée, Rue de la Presse 35 à 1000 Bruxelles Signature de la personne à assurer, à mettre en présence du médecin : 7/ Autres problèmes a/ Avez-vous des problèmes dans les domaines suivants? Si oui, lesquels? sommeil appétit transit intestinal émission d urine Les questions ci-avant ont été posées au candidat-assuré et les réponses sont conformes à ses déclarations. Signature et cachet ou le nom et l adresse du médecin : b/ Y a-t-il d autres facteurs, circonstances ou informations concernant votre santé ou mode de vie qui n ont pas été abordés ci-avant et qui sont importants pour l acceptation de cette assurance?

3 (le médecin est prié de répondre à toutes les questions et d expliquer toute anomalie constatée) 1/ Généralités Si oui, précisez a/ Etes-vous le médecin traitant du candidat-assuré? Si non, nom et adresse du médecin traitant : b/ Avez-vous un lien de parenté avec le candidat-assuré? c/ Avez-vous déjà traité le candidat-assuré dans le passé? d/ Le candidat-assuré a-t-il l air d être en mauvaise santé? e/ Les activités ou les habitudes du candidat-assuré peuvent-elles exercer une influence négative sur sa santé? f/ Y a-t-il des signes d abus d alcool, de tabac, de médicaments ou de stupéfiants? g/ Y a-t-il des anomalies héréditaires ou des anomalies de croissance? h/ Y a-t-il des malformations (cage thoracique, colonne vertébrale, membres, etc. i/ Le candidat-assuré suit-il actuellement un traitement? 2/ Taille et poids a/ Taille : cm avec/sans chaussures b/ Poids : kg habillé(e)/non habillé(e) c/ Tour de poitrine : cm en inspiration profonde cm en expiration profonde d/ Tour de ventre : cm 4/ Système respiratoire 3/ Peau Remarquez-vous a/ ictère ou cyanose? b/ éruptions, tumeurs, varices, œdèmes, cicatrices? c/ adénopathie Si oui, cause : a/ La respiration est-elle limitée ou asymétrique? b/ La voix est-elle rauque? c/ Votre examen révèle-t-il une anomalie? Laquelle? _ 5/ Cœur et circulation sanguine a/ La région du cœur s est-elle agrandie? b/ Y a-t-il des anomalies du rythme cardiaque? c/ Les battements du cœur sont-ils anormaux? Intensité : d/ Y a-t-il un souffle au niveau du cœur? e/ Comment se répand-il? Rayonnement? f/ Le souffle est-il organique? Diagnostic : g/ Y a-t-il des troubles du pouls : du poignet, de la carotide, fémoral, du tibia postérieur, du pied? Si oui, où et quelle en est la cause? h/ Y a-t-il des troubles du système artériel, œdèmes? i/ Tension artérielle : Systolique : Diastolique : Traité : Pouls au poignet : / minute Si la tension est supérieure à 15/9 ou si le pouls dépasse 90, veuillez procéder à un deuxième contrôle à la fin de l examen. Contrôle éventuel : Tension : Systolique : Diastolique : Pouls au poignet : / minute 6/ Appareil digestif a/ La langue, l arrière-gorge et les amygdales ont-elles une apparence anormale? b/ Le ventre est-il anormal au toucher? c/ La taille du foie s est-elle accrue? Combien? cm Consistance : d/ La taille de la rate s est-elle accrue? peu moyen beaucoup Cause : e/ Y a-t-il une rupture? Où?

4 f/ 7/ Os, membres et tissus conjonctifs Si oui, lesquelles? a/ L examen a-t-il révélé des anomalies? b/ Une pression sur ou la mobilisation de la colonne vertébrale provoque-t-elle des douleurs? 8/ Système nerveux Si oui, lesquelles? a/ Y a-t-il des symptômes d une atteinte du système nerveux? b/ Y a-t-il des troubles du comportement ou des signes d une atteinte psychiatrique? 9/ Organes des sens a/ Y a-t-il une affection des yeux? En cas de myopie, s agit-il d une forme grave? Pour correction O.G. O.D. b/ Y a-t-il une affection des oreilles? Laquelle? Y a-t-il une diminution de l acuite auditive? Si oui, veuillez expliquer 10/ Organes génitaux et voies urinaires a/ Examen d urine (l échantillon est prélevé par le médecin) - albumine Dose éventuelle : - sucre Dose éventuelle : - sang - pus - autres substances anormales b/ Pour les personnes de sexe masculin : y a-t-il des signes d affection Si oui, lesquels? des organes génitaux (pénis, testicules, épididyme, prostate)? c/ Pour les personnes de sexe féminin : y a-t-il des signes de grossesse, Si oui, lesquels? d une affection des organes génitaux ou une modification anormale de la poitrine? 11/ Autres examens Quel est le résultat d autres examens subis ou apportés par le candidat-assuré? 12/ Conclusion Si oui, pourquoi? a/ Pensez-vous que l espérance de vie du candidat-assuré est réduite? b/ Formulez-vous des réserves en ce qui concerne le risque d invadilité totale ou partielle ou d incapacité de travail? c/ Remarques particulières ou suggestions Important: ZA Assurances S.A. ne demande au médecin aucune remarque qui pourrait anticiper sur la décision de l assureur, en présence du candidatassuré ou du producteur d assurance. Les coûts d un examen médical sont payés par ZA Assurances S.A., mais sont cependant limités au tarif Assuralia, et à défaut au tarif INAMI. Conforme à l A.R. du 17 décembre 1992 concernant l assurance-vie, les coûts de l examen médical seront à charge du candidat-assuré si l assurance n est pas souscrite après un examen favorable, qui n a eu pour conséquence aucune modification des conditions d assurance et/ou prime. Signature et cachet médecin : Date de l examen : / /20

5 Note d honoraires Examen au nom de : Nom du médecin 1 : Numéro d entreprise du médecin 2 Cachet du médecin (ou, à défaut, numéro de registre national) du médecin : BE Adresse : Code postal + localité : Tél/GSM : Honoraires 3 pour la somme de, EUR A verser sur le compte bancaire IBAN BE Ces honoraires concernent : Un rapport médical Un examen cardiaque Autre : 1 Le médecin et le laboratoire peuvent être choisis librement mais doivent être établis en Belgique. Le médecin ne peut toutefois pas faire partie de la famille proche du candidat assuré par famille proche, on entend une parenté jusqu au deuxième degré inclus. 2 Dans le courant de l année prochaine, vous recevrez une fiche fiscale L administration fiscale exige que le numéro d entreprise pour les professions libérales (tant pour les personnes morales que physiques) soit mentionné sur la fiche Si cette information n est pas renseignée, il nous est interdit de procéder au paiement. 3 Les frais de l examen sont à charge de ZA Assurances. Le montant est toutefois limité au tarif Assuralia ou, à défaut, au tarif INAMI. Conformément à l AR du 14 novembre 2003 relatif à l assurance vie, les frais de l examen médical seront supportés par le candidat preneur d assurance si l assurance n est pas souscrite après un examen favorable qui n a eu aucune incidence sur les conditions de l assurance et/ou de la prime, et ce, à concurrence d un montant fixé par la FSMA. Vos données seront traitées conformément à la loi du 08/12/1992 relative à la protection de la vie privée. Le traitement de vos données personnelles dans le fichier de ZA Assurances SA vise au paiement de vos honoraires, au respect des exigences de l administration fiscale, à la prévention d abus et de fraudes. A ces fins, et uniquement à ces fins, ces données pourront si nécessaire être transmises à l administration fiscale, et à un conseiller. Ces données sont accessibles pour le service, pour ZA Assurances, pour le service affaires et plaintes juridiques en cas de conflit éventuel ou de contrôle, et pour le service audit dans le cadre strict des missions qui lui sont confiées. Les personnes concernées ont accès à ces données et peuvent les faire modifier. Pour ce faire, la personne concernée doit faire parvenir à la compagnie une demande datée et signée, accompagnée d une photocopie de sa carte d identité. Le registre public de traitement des données peut être consulté à l adresse de la commission de la protection de la vie privée, avenue de Rue de la Presse 35 à 1000 Bruxelles. En aucun cas, vos données ne seront utilisées à des fins de marketing direct ou d organisation d actions commerciales.