Traumatologie des dents définitives

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1 Traumatologie des dents définitives 4 e partie: Traitement des fractures coronaires Mots-clés: traumatologie, fractures coronaires, traitement Stefan Hänni 1 Thomas von Arx 2 1 Clinique de médecine dentaire conservatrice et préventive et de pédodontie 2 Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie des Cliniques de médecine dentaire de l Université de Berne Correspondance D r Stephan Hänni, OA Klinik für Oralchirurgie und Stomatologie Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern Freiburgstrasse 7, 3010 Bern Tél Fax stephan.haenni@zmk.unibe.ch Traduction Thomas Vauthier Résumé Le diagnostic et le traitement des lésions dentaires traumatiques ne font pas partie des tâches de routine au cabinet dentaire privé. En outre, il s agit le plus souvent de patients vus en urgence qui viennent consulter pour des soins en dehors des heures d ouverture habituelles du cabinet. L objectif de ce travail décliné en quatre parties est de présenter aux lecteurs les concepts de traitement des lésions traumatiques des dents permanentes, tels qu ils sont actuellement pratiqués dans le cadre des Cliniques de médecine dentaire de l Université de Berne. La collaboration fructueuse entre la Clinique de chirurgie buccale et de stomatologie et la Clinique des traitements conservateurs (y compris la pédodontie et l endodontie) dans le domaine de la traumatologie dentaire se fonde sur la consultation commune de traumatologie dentaire qui a été créée il y a cinq ans. Partant de la discussion et de l évaluation des cas traités dans le cadre de nos cliniques et en tenant compte de la littérature actuelle issue de la clinique et de la recherche, les auteurs proposent une série de travaux, dont trois ont déjà été publiés, destinés à illustrer les concepts élaborés dans nos cliniques. La présente quatrième partie passe en revue le traitement des fractures coronaires. Introduction En denture permanente, les fractures coronaires représentent la plus grande partie environ 26 à 76% des lésions dentaires d origine traumatique. Les fractures corono-radiculaires environ 5% sont nettement moins fréquentes (Andreasen et coll. 1994). Par ordre de fréquence, les incisives centrales supérieures sont les dents les plus à risque. Les fractures coronaires peuvent impliquer l émail, la dentine et la pulpe (fig. 1). Lors de fractures corono-radiculaires, le cément radiculaire est également lésé. En fonction des tissus touchés, les traumatismes sont classés en quatre catégories (OMS 1995) (tab. I). Selon le type et l intensité du traumatisme, les fractures coronaires peuvent être associées à des lésions de dislocation. Dans les cas de traumatismes combinés, la réaction pulpaire est diminuée; de ce fait, les chances de survie de la pulpe sont réduites en proportion (Robertson et coll. 1998; von Arx et coll. 2005). Pour autant que des mesures appropriées soient mises en œuvre, les fractures coronaires ont un pronostic favorable à excellent. Les objectifs thérapeutiques primordiaux sont la préservation de la vitalité pulpaire et la reconstitution de la morphologie et de la fonction des dents lésées. Le présent et quatrième volet des publications relatives à la traumatologie dentaire a pour but de discuter, d une part, les différents traumatismes rencontrés, les traitements y relatifs et leur pronostic et, d autre part, les possibilités pour le rétablissement à long terme de la morphologie, de la fonction et de l esthétique des couronnes dentaires détruites. Fêlures et fractures de l émail Définition Les fissures dentaires sont des failles limitées à l émail. Leur trajet suit en général l axe longitudinal de la dent. Environ 80 à 90% des incisives centrales présentent à l état naturel des fissures amélaires cliniquement visibles; on suppose que leur étiologie réside dans des phénomènes de tension dus à de rapides changements de température et à des contraintes de compression (Schroeder 1992). Selon les caractéristiques de la force ayant agi sur la dent, les fêlures de l émail d origine traumatique présentent différents Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /

2 Fig. 1 Représentation graphique de la classification des fractures coronaires (tab. I). Modifiée d après «Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology», OMS (1995). 1. Fêlure/fracture de l émail; 2. Fracture coronaire simple; 3. Fracture coronaire complexe; 4. Fracture corono-radiculaire types de trajets. Sur le plan clinique, seuls 4% des fissures d émail peuvent être décelées sans source de lumière spéciale (Zachrisson et coll. 1980). Pour un diagnostic précis, il convient donc de procéder à une transillumination des dents à l aide d une source de lumière froide. Les fêlures amélaires sont souvent les seuls signes du traumatisme, mais elles sont susceptibles de livrer des indices sur d autres lésions, en particulier du parodonte. En cas de fractures d émail, la perte de substance reste limitée à l émail. En règle générale, ces lésions touchent les incisives. Leur trajet est soit horizontal, soit limité à un angle (fig. 2). Pathologie La réaction de la pulpe en cas de fissures ou fractures de l émail n est pas connue. Traitement En cas de fracture simple de l émail, aucun traitement spécifique de la pulpe n est nécessaire. Il est toutefois recommandé de procéder une fois par année à des contrôles de suivi réguliers, avec tests de la vitalité. Tab. I Classification des fractures coronaires. Modifiée d après «Application of the International Classification of Diseases to Dentistry and Stomatology», OMS 1995 Appellation Tissus impliqués 1 Fêlure/fracture de l émail 2 Fracture coronaire simple , dentine 3 Fracture coronaire complexe , dentine, pulpe 4 Fracture corono-radiculaire , dentine, cément radiculaire, ± pulpe Fig. 2 Cas clinique d une incisive présentant une fracture de l émail Reconstitution En principe, les fêlures de l émail ne nécessitent pas de traitement. Il est toutefois judicieux de sceller les fissures prononcées par un système adhésif, de sorte à protéger la pulpe contre le risque d une invasion bactérienne et pour éviter des colorations extrinsèques des ruptures de continuité de l émail (Love 1996). En cas de fractures de l émail, et selon l étendue de la perte de substance, un simple meulage et polissage suffira pour remodeler les contours de la dent et pour adoucir les arrêtes vives. Lorsque la forme, l étendue ou la localisation de la perte de substance amélaire s opposent à un remodelage, il est indiqué de procéder à une reconstitution en composite par technique adhésive. Pronostic Après des fêlures et fractures de l émail, le pronostic est excellent. En cas de fissures, il faut s attendre à une nécrose pulpaire dans 0 à 3,3% des cas (Nielsen & Ravn 1981; Stalhane & Hedegard 1975) et lors de fractures de l émail, dans 0 à 1% des cas. Les nécroses pulpaires sont probablement dues à des lésions concomitantes non diagnostiquées, telles qu une contusion ou une subluxation, ou à une invasion bactérienne sur fissure de l émail (Love 1996). Fracture coronaire simple (fracture de la couronne sans atteinte de la pulpe) Définition Fractures limitées à l émail et à la dentine sans atteinte directe de la pulpe (pas d exposition/dénudation de la pulpe) (fig. 3). Pathologie Lorsque la fracture dépasse la simple brisure de l émail et qu il y a exposition de la dentine, la pulpe est indirectement impliquée via les tubuli mis à nu. Selon l épaisseur résiduelle de la 748 Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /2008

3 Fig. 3 Cas clinique d une incisive présentant une fracture coronaire simple dentine au-dessus de la pulpe, la plaie dentinaire signifie la dénudation de à tubuli par millimètre carré de dentine (Garberoglio & Brannstrom 1976). La réaction de la pulpe suite à une fracture coronaire simple dépend de son état global au moment du traumatisme (Zachrisson et coll. 1980). Lorsque la pulpe est vivante et que la circulation sanguine n est pas entravée, il y aura un écoulement de fluide dentinaire à travers les tubuli mis à nu. La pression positive de ce flux empêche pendant un bref moment (une durée limitée) la pénétration des bactéries ou toxines en direction de la pulpe. On suppose que la conséquence est une inflammation locale (Brannstrom 1962). Pour autant qu il n y ait pas d invasion bactérienne, cette inflammation sera temporaire (Bouillaguet et coll. 1996). Traitement Pour la survie à long terme de la pulpe, il est essentiel de la protéger contre les bactéries et leurs produits. Dans les cas de fracture coronaire avec dénudation de la dentine, l effort thérapeutique doit par conséquent viser à sceller de façon optimale la plaie dentinaire. La question de savoir s il faut recouvrir ou non la surface de la plaie par une préparation à base d hydroxyde de calcium ou s il est préférable de la sceller par un «total bonding» fait l objet de discussions contradictoires dans la littérature. Réactions de la pulpe à l égard des matériaux utilisés: d une part, il semble que la pulpe tolère relativement bien le conditionnement de l émail et de la dentine, pour autant que l épaisseur résiduelle de la dentine soit assez grande (> 0,3 à 0,5 mm) (Costa et coll. 2003; Hanks et coll. 1988). D un autre côté, la barrière de diffusion à l égard des composants des matériaux de restauration sera insuffisante en cas de plaies dentinaires proches de la pulpe avec dénudation d un grand nombre de tubuli de grands diamètres. Dans ces situations, l application d une couche de protection par des matériaux biocompatibles, tels que Vitrebond (3M/ESPE) ou Dycal (Dentsply/De Trey) permet d éviter dans une large mesure les réactions négatives des tissus (Costa et coll. 2003). Adhésion de la reconstruction: Olsburgh et coll. (Olsburgh et coll. 2002) recommandent de renoncer au coiffage pulpaire indirect, car ils estiment que les valeurs d adhésion de la reconstruction subséquente seraient réduites. Farik et coll. (Farik et coll. 2000) ont démontré que l adhésion d un fragment dentine-émail était significativement réduite par l application temporaire (3 semaines) d un ciment d hydroxyde de calcium avant le mordançage et le conditionnement de l émail. En revanche, Windley et coll. (Windley et coll. 2003) n ont pas observé de diminution des valeurs d adhésion à la dentine après la mise en place d hydroxyde de calcium pendant 7 à 30 jours. Pour ces motifs, il est donc recommandé, selon l épaisseur résiduelle de la dentine, de procéder après le conditionnement par l acide phosphorique au scellement de la plaie dentinaire par la technique du «total bonding». Les zones très proches de la pulpe devraient alors être recouvertes par une fine couche d hydroxyde de calcium ou par un matériau de reconstitution interne (ciment au verre ionomère). Du fait que l adhésion des systèmes de bonding dentinaire est proportionnelle à la surface du bonding, il ne faudrait pas recouvrir par le coiffage plus que le strict minimum de la surface de dentine. Après des fractures coronaires sans atteinte directe de la pulpe, il est impératif de procéder à au moins un contrôle de suivi dans l année consécutive au traumatisme. Par la suite, des recalls annuels sont recommandés. Différentes possibilités sont à disposition pour la reconstruction de ce type de lésions dentaires: Remise en place et fixation du fragment (fig. 4a, b, c). Lorsque le fragment a été récupéré et qu il est adéquat quant à sa forme et son état, il faut prendre en considération la possibilité de le recoller. Les fragments en une seule pièce, bien repositionnables, présentant une surface de collage étendue et un trait fracturaire favorable, devraient être utilisés. Lorsque le fragment a été décoloré par un entreposage prolongé au sec, il convient de le réhydrater pendant 24 heures dans de l eau ou du sérum physiologique (Farik et coll. 1999). Restauration directe reconstitution en composite (fig. 5a, b). Lorsque le fragment n a pas été retrouvé ou qu il se présente sous forme de plusieurs éclats ou qu il n est pas repositionnable pour d autres raisons, la restauration de la dent par une reconstitution en composite est indiquée. Restauration indirecte facette ou couronne en céramique (fig. 6a, b). Lorsqu on préfère une restauration indirecte, il est possible de réaliser des facettes ou des couronnes selon l étendue de la perte de substance. La condition préalable à toute restauration collée par technique adhésive est la rigoureuse mise au sec du champ opératoire. Fig. 4a/b/c a: Cas clinique de deux incisives fracturées; b: Fragment coronaire de la 11; c: Traitement par remise en place et fixation du fragment sur la 11, reconstitution directe en composite de l angle fracturé sur la 21 (illustrations: D r N. Widmer) Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /

4 Fig. 5a/b a: Cas clinique d une incisive centrale fracturée; b: Traitement par reconstitution directe en composite de l angle fracturé Fig. 6a/b a: Cas clinique d une incisive centrale (11) fracturée (reconstitution provisoire en composite); b: traitement définitif par une facette (veneer) en céramique (illustrations: D r N. Widmer) Remise en place et fixation du fragment Par rapport à d autres techniques, la remise en place et la fixation du fragment se distingue par plusieurs avantages. Elle permet la restauration exacte de la dent quant à sa forme, sa texture de surface et ses propriétés abrasives. De plus, le traitement est moins chronophage et par conséquent plus économique. Selon la forme de la préparation, les fragments recollés atteignent une stabilité aux fractures comparable à celle des reconstitutions en composite (Loguercio et coll. 2002; Reis et coll. 2001). Pour cette technique, il n est pas nécessaire de préparer les fragments bien adaptés. Le cas échéant, il est possible de préparer une fine cannelure dans la dentine; cette gorge renforcera l adhésion sans élargir le joint de composite (Reis et coll. 2001). La dent et le fragment sont soigneusement mordancés par l acide phosphorique, puis conditionnés par un système adhésif, sans polymériser le bonding. Le fragment est enduit d un composite fluide et repositionné. Quant à la couleur du composite, il est recommandé de choisir un matériau transparent ou alors une teinte «émail» qui correspond à la couleur de base de la dent. Après l élimination des excès, le composite est polymérisé avant l étape finale des finitions et polissage. Les fragments non préparés peuvent être recollés directement à l aide d un adhésif dentinaire microchargé. Lorsqu il n est pas possible de repositionner exactement le fragment ou qu il existe des brisures ou éclats au niveau des surfaces de la fracture, il convient de préparer un léger biseau circulaire dans l émail, tant de la dent que du fragment. Ce biseautage augmente d une part la surface d adhésion et permet d autre part de masquer le trait fracturaire pour obtenir un résultat esthétique optimal. La fixation du fragment préparé se fait comme décrit plus haut. Le choix du matériau de collage semble jouer un rôle secondaire, en particulier lorsque le fragment est bien adapté (Reis et coll. 2002). Il convient toutefois de noter que les matériaux utilisés, bonding, composite, doivent être compatibles entre eux (Reis et coll. 2004; Sanares et coll. 2001). Les systèmes «one bottle» se caractérisent en général par des valeurs d adhésion moins favorables. De ce fait, ils ne conviennent pas encore, du moins actuellement, pour le recollage de fragments dentaires (Pagliarini et coll. 2000; Van Meerbeck et coll. 2005). Restauration directe reconstitution/reconstruction en composite Les composites et matériaux de bonding modernes permettent actuellement à condition de respecter une technique adéquate de restaurer de manière prédictible la morphologie, la fonction et en particulier l esthétique des dents fracturées. A l instar d autres publications plus détaillées (Hugo 2001), la première étape après la mise au sec par la digue est de créer un «mock-up» (une maquette) de la reconstitution à réaliser. Ensuite, on prend une empreinte en matériau putty de la reconstitution factice; cette empreinte sert de clé pour la stratification subséquente des masses de dentine et d émail, permettant ainsi d imiter de manière optimale la forme, la texture, l opacité et la translucidité de la reconstitution destinée à remplacer le fragment perdu, de manière à créer une restauration qui s intègre le plus harmonieusement possible dans le reste des autres dents naturelles. Restauration indirecte facette ou couronne en céramique Alors qu autrefois la seule possibilité de restaurer les dents antérieures fracturées avec une esthétique satisfaisante était de les couronner, cette modalité thérapeutique figure depuis quelques années plutôt à l arrière-plan: la couronne a depuis lors cédé sa place à des concepts de restauration moins invasifs, tels que les facettes (veneers) en céramique collées par technique adhésive (Magne & Magne 2005). Par rapport aux techniques conventionnelles fondées sur la rétention mécanique, le collage adhésif des facettes céramiques permet de ménager dans une large mesure les tissus dentaires durs. De même, il est possible de préserver la vitalité des dents et d éviter des allongements de couronnes cliniques, du fait que cette technique est applicable pour des restaurations de dents avec des couronnes cliniques relativement courtes. En outre, la restauration par des facettes céramiques collées peut rétablir la stabilité de la dent fracturée au-delà de la résistance avant la remise en place du fragment (Andreasen et coll. 1991). Lorsque le fragment a été perdu, il est possible d inclure la zone de la perte de substance dans la préparation pour la facette céramique. Ce faisant, il y a lieu de suivre les règles généralement admises relatives aux préparations pour les restaurations dentaires. Pour les incisives fracturées, il faut en particulier tenir compte du fait que, selon la perte de substance, la limite de préparation palatine risque de se situer dans la concavité de 750 Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /2008

5 la dent et de ce fait dans une région mécaniquement fort sollicitée. Dans ces cas, la préparation ne devrait pas se terminer en chanfrein, mais plutôt en angle obtus (épaulement). Dans les cas de pertes de substance importantes, la limite de préparation se situe dans la région du cingulum et de ce fait dans une zone moins soumise aux contraintes mécaniques. Il est dès lors possible de finir la préparation en petit chanfrein ou en bord à angle obtus. Il faudrait en tous les cas confectionner un wax-up diagnostique pour réduire au minimum la perte de substance due à la préparation (Magne 1999). Pronostic Le pronostic de survie de la pulpe après une fracture coronaire simple est bon, à condition que la dent bénéficie d un traitement adéquat. Il faut s attendre à une nécrose dans 6% des cas au maximum (Zadik et coll. 1979). Les oblitérations canalaires et les résorptions radiculaires externes sont également rares (< 1%). Ces complications sont probablement dues à des contusions ou subluxations non diagnostiquées. Les reconstitutions d angles ou de bords incisifs ont un pronostic relativement défavorable à long terme. Chez Robertson (Robertson et coll. 1997), chaque reconstitution a été perdue au moins une fois au cours de la période d observation de 15 mois. 19% des reconstructions ont dû être refaites jusqu à 10 fois pendant ce laps de temps. Chez Andreasen, la durée moyenne de survie des reconstitutions en composite était d environ 700 jours (Andreasen et coll. 1995). Pour les fragments recollés, Andreasen et coll. (1995) ont trouvé une durée moyenne de survie de 2,5 ans. Après un peu moins de 7 ans, 53% de tous les fragments avaient été perdus. Dans une étude clinique à long terme, Spinas (Spinas 2004) a suivi 70 restaurations de dents antérieures ayant subi des traumatismes pendant 7 ans également. Durant la période d observation, chaque obturation a été perdue au moins une fois, et 48% des obturations remplacées ont dû être refaites au moins une fois encore jusqu à la fin de l étude. Sur 20 dents, le fragment avait était recollé. Sur ces dents également, tous les fragments ont dû être recollés au moins une fois au cours de l étude. Les facettes céramiques (veneers) conventionnelles ont une espérance de vie de quelque 10 à 15 ans (Friedmann 1998). Magne et collaborateurs ont restauré par des veneers 48 dents présentant des pertes de substance importantes de la couronne clinique. Après une durée en bouche de 4,5 ans, les dents ont été contrôlées à nouveau; toutes les reconstructions avaient survécu et ne présentaient aucune manifestation significative de vieillissement (Magne et coll. 2000). La cause la plus fréquente de pertes de la restauration après un traumatisme était un nouveau traumatisme (Andreasen et coll. 1995). Pour cette raison, la reconstitution en composite ou le repositionnement et collage du fragment est le traitement de choix, en particulier chez les enfants. Les dents traitées de la sorte montrent des caractéristiques plus favorables en matière de fractures que les dents restaurées par des facettes céramiques (Magne & Douglas 1999). Pour la restauration de fractures petites à moyennes chez le patient adulte, la reconstitution en composite est également le traitement de choix, à condition bien entendu de mettre en œuvre des matériaux modernes et une technique adéquate. En cas de pertes de substance plus importantes, les restaurations céramiques adhésives représentent une méthode durable, non invasive et économiquement favorable (Magne et coll. 2000). Fracture coronaire complexe, fracture coronaire avec atteinte de la pulpe Définition Fractures intéressant l émail et la dentine, avec exposition directe de la pulpe (fig. 7). Pathologie Lorsque la pulpe est mise à nu et communique directement avec la cavité buccale, elle va fatalement subir une nécrose consécutive à cette exposition en l absence de thérapie adéquate (Kakehashi et coll. 1965). Mais elle n est pas forcément perdue pourvu qu un traitement correct soit instauré. A condition que le flux sanguin soit préservé, la pulpe ne se nécrosera pas immédiatement. Elle présente plutôt une pulpite superficielle qui pénètre seulement de quelques millimètres dans les tissus et qui est réversible (Cvek et coll. 1982). Les complications dégénératives ou prolifératives ne surviennent que plus tard la pulpe se nécrose ou il se forme un polype pulpaire. Traitement Les objectifs du traitement sont la préservation de la vitalité pulpaire, l absence d inflammation et une barrière étanche en regard de la cavité buccale, mais aussi biologique que possible. Dans les cas de dents n ayant pas terminé la formation des racines, il faut tenter de préserver au moins la vitalité de la partie radiculaire de la pulpe, de façon à ce que la maturation radiculaire puisse se poursuivre et que les racines atteignent si possible leur longueur et épaisseur de paroi physiologiques. Différentes modalités thérapeutiques peuvent être indiquées à ce propos. Les possibilités comprennent: le coiffage direct de la pulpe, la pulpotomie partielle, pulpotomie selon Cvek (Cvek 1978), la pulpotomie complète (amputation vitale). Lorsqu il n est pas possible de préserver la vitalité, il faut extirper la pulpe (tab. II). La démarche thérapeutique est influencée par les facteurs suivants: Lésions concomitantes de dislocation. Elles entravent l irrigation sanguine de la pulpe et diminuent ainsi sa capacité de réaction (von Arx et coll.2005) les tentatives de traitement conservateur sont plutôt déconseillées. Etat de la pulpe avant le traumatisme (âge biologique). Les pulpes avec des antécédents de traumatismes (oblitération de la lumière pulpaire) ou d inflammation suite à des caries ou une parodontite sont moins résistantes aux nouveaux traumatismes. Age du patient. L influence de l âge de la dent fait l objet de discussions contradictoires. Différents auteurs ont démontré des succès de coiffages directs jusqu à un âge avancé, tandis que d autres études montrent une diminution des taux de Fig. 7 Cas clinique de deux fractures coronaires complexes avec atteinte de la pulpe Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /

6 Tab. III Guérison pulpaire après traitement de la pulpe exposée. D après Andreasen et al Auteur Nombre de dents Guérison Coiffage pulpaire Ravn (88%) Fuks et coll (81%) Pulpotomie partielle Cvek (96%) Fuks et coll (94%) Cvek (95%) Pulpotomie complète Hallet & Porteous (72%) Gelbier & Winter (79%) succès en fonction de l augmentation de l âge (Auschill et coll. 2003; Ruckteschler 1952). La discussion semble indiquer à ce propos que le facteur déterminant pour le succès n est probablement pas l âge chronologique mais l âge biologique de la pulpe (Schröder 1981). Durée de l exposition pulpaire jusqu au traitement. Selon une revue de la littérature par Andreasen (Andreasen et coll. 2002), la guérison de la pulpe après un coiffage direct ou une pulpotomie partielle ne dépend pas du moment du traitement, à condition que celui-ci soit instauré dans les 24 heures. Si le traitement intervient après un délai plus important, il faudrait préférer la pulpotomie partielle (Cvek 1978). Contamination bactérienne. La pulpe dénudée sera fatalement contaminée par des bactéries. Toutefois, si le traitement intervient dans un délai de 24 heures, les taux de succès ne diminuent pas. Il est nettement plus important d éviter la réinfection par une obturation étanche (Cox et coll. 1985). Etendue de la dénudation pulpaire. L étendue de la dénudation pulpaire ne semble pas être en relation directe avec le succès de la préservation de la vitalité (Cvek 1978). En revanche, plus l exposition est importante, plus les problèmes pratiques augmentent, ce qui peut contribuer indirectement à des taux d échecs plus élevés. Stade du développement des racines. Le stade de développement des racines ne joue aucun rôle pour les chances de survie de la pulpe après une fracture coronaire isolée (c est-à-dire sans dislocation concomitante) (Robertson et coll. 2000). En revanche, en cas de traumatismes associant fracture et dislocation, le stade de développement radiculaire revêt une importance primordiale (von Arx et coll. 2005). Présence d un caillot sanguin. La présence d un caillot de sang entre le médicament et la pulpe influence la guérison. Un caillot limite la formation de dentine tertiaire et peut servir de milieu favorisant la prolifération bactérienne. Pour ces raisons, il est important d éliminer soigneusement tout dépôt de fibrine et caillot sanguin. Pour le nettoyage et la désinfection des plaies en général, l hypochlorite de soude (NaOCl) a fait ses preuves depuis de nombreuses années (Dakin 1915). De même, lors du traitement des dénudations pulpaires, la solution de Dakin s est avérée très efficace pour le nettoyage et la désinfection, sans entraver la cicatrisation des tissus et la formation de dentine tertiaire (Hafez et coll. 2002). L hémostase devrait en principe être effectuée sans application d agents hémostatiques. Lorsqu il n est pas possible de tarir l hémorragie uniquement par compression, l inflammation pulpaire ne se limite pas à la surface et il y a lieu de reconsidérer l indication. L influence d agents hémostatiques sur l adhésion dentinaire fait l objet de discussions contradictoires (Kimmes et coll. 2006; O Keefe et coll. 2005). Niveau de l amputation pulpaire. En principe, il est possible d amputer la pulpe à n importe quel niveau. Or, des différences se manifestent en pratique (voir «Pronostic»). Alors que le coiffage direct et la pulpotomie partielle bénéficient d excellents taux de guérison, ces taux semblent être un peu moins favorables après la pulpotomie complète. Choix du matériau de coiffage. Lors du traitement destiné à préserver la vitalité de la pulpe, la plaie est recouverte d un produit qui la protège contre tout préjudice supplémentaire et qui initie et stimule la régénération tissulaire et la formation d un pont de tissus durs. En outre, la mise en place d une obturation étanche aux bactéries revêt une importance primordiale pour la «survie» de la pulpe à long terme (Cox et coll. 1985). L hydroxyde de calcium continue à être le matériau de choix. Placé en contact de la pulpe, il provoque une nécrose circonscrite face à laquelle se forme par la suite une nouvelle barrière de tissus durs (Cvek et coll. 1982; Cvek & Lundberg 1983). L hydroxyde de calcium peut être utilisé sous forme de pâte restant molle, de suspension aqueuse ou de ciment d hydroxyde de calcium. Sur le plan du pronostic, les pâtes restant molles sont supérieures aux ciments (Lim & Kirk 1987). Certains auteurs ont proposé le coiffage direct par des systèmes adhésifs et la technique du total bonding en lieu et place de l hydroxyde de calcium. La littérature montre toutefois que ces matériaux ne peuvent pas encore être recommandés pour cette indication (Costa et coll. 2000; Pameijer & Stanley 1998). En revanche, le Mineral Trioxide Aggregate (MTA) (ProRoot MTA Dental Cement, Dentsply/Maillefer, Ballaigues, CH) représente une véritable alternative (Pitt Ford et coll. 1996), Des expériences tant sur des animaux que sur des dents humaines ont démontré la biocompatibilité marquée et l excellente étanchéité de ce matériau (Göhring et coll. 2004a; Göhring et coll. 2004b). En tant que bémol il convient de noter que les dents traitées par le MTA montrent une tendance à une coloration grisâtre. Par rapport aux fractures coronaires simples, la seule différence concernant le traitement des fractures coronaires avec lésion de la pulpe réside dans le traitement de la pulpe pour le reste, les possibilités et modalités thérapeutiques sont les mêmes. Pronostic Lorsque l indication est correctement posée et qu un traitement adéquat est instauré, le pronostic de la préservation de la vitalité pulpaire est en général assez favorable (Robertson et coll. 2000). Après des coiffages pulpaires directs, les taux de succès varient entre 81% et 88% (Fuks et coll. 1982; Ravn 1982). Alors que la pulpotomie partielle assure d excellents taux de guérison qui dépassent 95%, (Cvek 1978; De Blanco 1996; Fuks et coll. 1987), il semble que les résultats après pulpotomie complète sont un peu moins favorables (Gelbier & Winter 1988) (tab. III). De plus, le contrôle de succès par un test de vitalité devient impossible après élimination complète de la pulpe coronaire; le cas échéant, il faut dès lors attendre l apparition de signes radiologiques d une nécrose pulpaire. Pour ces raisons et parce qu une extirpation vitale assure de bien meilleures chances de succès, il ne faudrait pratiquer la pulpotomie complète que sur des dents n ayant pas terminé la 752 Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /2008

7 Tab. II Vue synoptique des différentes modalités thérapeutiques en cas de fractures coronaires complexes avec atteinte de la pulpe Coiffage direct Conditions préalables/indications Procédure clinique Formation radiculaire complète ou incomplète Isolation de la dent à l aide de la digue En cas d apex fermé, il ne doit pas y avoir d autre traumatisme Nettoyage/désinfection/hémostase (sérum physiologique stérile Circulation sanguine entravée (von Arx et al. 2005) ou mieux NaOCl) Surface réduite de dénudation de la pulpe Séchage Traitement dans les 24 heures Application du matériau de coiffage (hydroxyde de calcium en Pas de carie profonde suspension ou pâte ou MTA) Recouvrement/protection du coiffage (ciment d hydroxyde de calcium ou verre ionomère) Scellement de la plaie dentinaire (système de bonding dentinaire) Pulpotomie partielle Conditions préalables/indications Procédure clinique Formation radiculaire complète ou incomplète Isolation de la dent à l aide de la digue En cas d apex fermé, il ne doit pas y avoir d autre traumatisme Nettoyage/désinfection/hémostase (sérum physiologique stérile ou Circulation sanguine entravée (von Arx et coll. 2005) mieux NaOCl) Contre-indication au coiffage direct (étendue de l exposition pulpaire, Amputation de la pulpe (les 2 mm superficiels et la dentine adjacente. temps écoulé depuis l exposition Excision à l aide d une fraise diamantée tournant à régime élevé, Traitement dans les 72 heures dans des conditions stériles et sous refroidissement optimal) Pas de carie profonde Hémostase (par rinçage au sérum physiologique stérile ou NaOCl. Si l hémorragie ne se tarit pas en quelques minutes, la pulpotomie partielle est contre-indiquée). Application du matériau de coiffage (hydroxyde de calcium en suspension ou pâte ou MTA) sur la plaie pulpaire Recouvrement/protection du coiffage (ciment d hydroxyde de calcium ou verre ionomère) Scellement de la plaie dentinaire (système de bonding dentinaire) Pulpotomie complète/amputation vitale Conditions préalables/indications Procédure clinique Formation radiculaire non terminée Isolation de la dent à l aide de la digue Contre-indication à la pulpotomie partielle (inflammation pulpaire Nettoyage/désinfection/hémostase (sérum physiologique stérile au-delà des couches superficielles; présence de tissus nécrosés ou mieux NaOCl) à proximité de la zone de dénudation) Amputation de la pulpe coronaire (élimination à l aide d une fraise Pas de carie profonde diamantée tournant à régime élevé, dans des conditions stériles et sous refroidissement optimal) Hémostase (par rinçage au sérum physiologique stérile ou NaOCl. Si l hémorragie ne se tarit pas en quelques minutes, la pulpotomie complète est contre-indiquée) Application du matériau de coiffage (hydroxyde de calcium en suspension ou pâte ou MTA) sur la plaie pulpaire Recouvrement/protection du coiffage (ciment d hydroxyde de calcium ou verre ionomère) Scellement de la plaie dentinaire (système de bonding dentinaire) ctomie/extirpation vitale Conditions préalables/indications Procédure clinique Formation radiculaire terminée Extirpation vitale Tentative de préservation de la vitalité contre-indiquée (présence Pansement à l hydroxyde de calcium pendant 1 à 3 semaines de tissus nécrosés, traumatisme concomitant entravant la circulation (selon traumatisme concomitant aussi pansement au Ledermix sanguine [von Arx et coll. 2005]) [von Arx et coll. 2005]) Ancrage dans la cavité pulpaire nécessaire pour l ancrage de la Obturation du canal radiculaire restauration Alternative Extirpation vitale et obturation du canal radiculaire en une séance formation des racines. Il s agit alors d évaluer les risques: permettre à la racine de terminer sa formation complète, devenant ainsi plus longue et plus stable, ou la faire bénéficier au moins d une fermeture de l apex. Il est intéressant de noter que même sur les dents ayant subi une fracture coronaire isolée sans lésion par dislocation concomitante, les oblitérations canalaires et les résorptions interne ou externe des racines sont très rares. Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /

8 Fig. 8a/b a: Cas clinique d une incisive ayant subi une fracture corono-radiculaire; b: fragment corono-radiculaire Les dents présentant des fractures compliquées devraient être contrôlées radiologiquement après 3, 6 et 12 mois, puis une fois par année pendant au moins trois ans. Voir sous «fractures coronaires simples». Fractures corono-radiculaires Définition Fractures intéressant l émail, la dentine et le cément radiculaire. Selon l implication de la pulpe, elles sont divisées en fractures corono-radiculaires simples ou complexes (fig. 8a, b). Pathologie A l instar des fractures coronaires, le trait fracturaire est également orienté en général de vestibulaire-coronaire à lingualapical. On observe souvent une écaille partiellement ou complètement brisée. En général, le fragment coronaire est maintenu par les fibres parodontales dans sa position originale. Ce fait explique pourquoi de telles fractures, en particulier sur des dents postérieures, passent souvent inaperçues. Selon l implication, la réaction de la pulpe correspond à celle observée lors de fractures coronaires simples ou compliquées. Traitement Voir sous «Fracture coronaire complexe, fracture coronaire avec atteinte de la pulpe». Les fractures corono-radiculaires avec ou sans atteinte de la pulpe sont en principe traitées de la même manière que les fractures coronaires correspondantes. Le premier pas consiste à évaluer le trait de fracture et par conséquent la possibilité de conserver ou non la dent. En pratique, on élimine d abord le fragment coronaire, avant de nettoyer et d inspecter soigneusement les surfaces de la fracture. Il faut en particulier veiller à déceler des écailles palatines souvent présentes et des traits de fissure/fracture verticales. Lorsque le trait de la fracture se situe au dessus de l insertion épithéliale, aucune mesure préparatoire spéciale n est nécessaire, à part la mise à sec du champ opératoire. Par contre, lorsque le trait fracturaire se termine à un niveau nettement inférieur au rebord osseux, il sera en général indiqué d extraire la dent. Le cas échéant, il est possible d amputer la partie coronaire et de maintenir le reste radiculaire à titre de garde-place pour la prévention de la résorption crestale (Filippi et coll. 2001). La situation la plus exigeante sur le plan clinique est constituée par les dents présentant des fractures à la hauteur du bord de la crête alvéolaire ou légèrement en dessous. Dans ces cas, il est nécessaire de dégager les bords de la fracture jusqu à un niveau permettant de rétablir la largeur biologique (Amiri-Jezeh et coll. 2006), de manière à pouvoir reconstruire la dent. Chez le patient parodontalement sain, la largeur biologique est d environ 2 mm, et comprend 1 mm d attache conjonctive et 1 mm d épithélium au-dessus du bord marginal osseux. Les techniques pour le rétablissement de la largeur biologique perdue suite au traumatisme sont en premier lieu fondées sur la chirurgie parodontale ou l orthodontie, le repositionnement chirurgical étant considéré comme la méthode de second choix. La condition préalable à toutes ces méthodes est la présence d une racine résiduelle suffisamment longue, permettant d atteindre après l intervention un rapport couronne-racine acceptable. Lors de l intervention par chirurgie parodontale, la première étape consiste à exposer la racine par le soulèvement d un volet muco-périosté. Après le dégagement du trait de la fracture, par ostéoplastie/ostectomie et élimination du desmodonte, la reconstruction de la dent peut s opérer à l instar de ce qui a été décrit dans le chapitre «Fracture coronaire simple», soit par remise en place et collage du fragment, soit par une reconstitution en composite, ou encore par une prothèse fixe. Au préalable, la pulpe doit être traitée selon les principes évoqués sous «Fractures coronaires complexes». Pour finir, le lambeau est adapté et fixé par des sutures dans sa nouvelle position. Lorsqu il n est pas possible de réaliser extemporanément la reconstruction définitive, on se limitera à traiter la pulpe et à recouvrir provisoirement la plaie dentinaire. La reconstitution provisoire doit être façonnée de manière à empêcher la prolifération de la gencive. Lorsque le patient a apporté le fragment, mais qu il ne peut pas être fixé de suite, il faut le conserver dans du sérum physiologique. La plage des indications pour les allongements conventionnels de la couronne clinique est très étroite, notamment dans la région visible des dents antérieures. Elle ne peut être pratiquée que dans les situations dans lesquelles l ostectomie n entraîne pas de problème esthétique. Dans les cas d ostectomie uniquement palatine, il faut tenir compte du risque d une migration ultérieure de la dent en direction vestibulaire. Dans la région des dents antérieures, l extrusion orthodontique pour l allongement de la couronne clinique représente une alternative intéressante (Heithersay 1973; Malmgren et coll. 1991). Selon la situation, l élongation peut être obtenue par un appareillage fixe, une plaque avec des élastiques ou par des aimants (Bondemark et coll. 1997). Toujours selon le cas individuel, l ancrage sera soit collé à la substance dentaire résiduelle, soit fixé dans le canal radiculaire après extirpation de la pulpe et mise en place d un pansement médicamenteux dans le canal. L extrusion orthodontique ne permet cependant pas à elle seule de rétablir la largeur biologique, du fait que les tissus parodontaux suivent le mouvement d élongation. Il sera dès lors nécessaire de procéder à une correction de la crête osseuse et du trajet de la gencive par une intervention de chirurgie parodontale. En tant qu alternative, des fibrotomies cervicales à intervalles réguliers peuvent éviter la migration tissulaire accompagnant l extrusion forcée (Pontoriero et coll. 1987). Selon la littérature, la méthode permet d allonger la dent d environ 1 mm en sept à dix jours. Après l extrusion orthodontique, il est recommandé d observer un délai de rétention de deux à six mois (Ingber 1976; Simon et coll. 1978). Lors de la 754 Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /2008

9 reconstruction après extrusion orthodontique, il faut tenir compte du diamètre plus faible de la racine, en adaptant en conséquence la préparation et le modelage optimal de la couronne. En tant que dernière possibilité de rétablir la largeur biologique, il convient d évoquer le repositionnement chirurgical, connu également sous le terme de transplantation intra-alvéolaire. La méthode est rapide, relativement facile à mettre en pratique et peu coûteuse. L un de ses avantages réside dans le fait qu elle permet, dans les cas de traits de fracture défavorables, d éviter, grâce à une rotation dans l alvéole, une extrusion excessive. En ménageant au maximum les tissus parodontaux, la dent est délicatement luxée, inspectée pour déceler d éventuelles fractures supplémentaires, puis réimplantée et fixée dans la nouvelle position. Lorsqu il est possible d obtenir une stabilité primaire suffisante, la racine est simplement fixée par des sutures gingivales. Dans les autres cas, il est recommandé de stabiliser la dent pendant deux semaines à l aide d une attelle souple (von Arx et coll. 2004). Parmi les inconvénients, il y a lieu d évoquer la perte de la vitalité pulpaire et la lésion du parodonte, et par conséquent le risque de résorptions radiculaires ultérieures. Les dents réimplantées après la fin de la croissance radiculaire ne montrent pas de revascularisation (Kling et coll. 1986). Suivant les recommandations présentées en détail dans la deuxième partie de cette série de publications (von Arx et coll. 2005), les auteurs préconisent dès lors d instaurer sans délai un traitement endodontique et la mise en place d un pansement de Ledermix pour la prévention des résorptions radiculaires. D autres auteurs ont proposé le traitement par une résection apicale effectuée en dehors de la bouche et l insertion d un tenon métallique par voie rétrograde (Kirschner et coll. 2002). Lorsque la largeur biologique a été rétablie par l une des méthodes évoquées précédemment, la reconstruction des dents est réalisée selon les techniques applicables en cas de «fracture complexe, fracture avec atteinte de la pulpe». Pronostic Voir sous «Fracture coronaire complexe, fracture avec atteinte de la pulpe». Voir sous «Fracture coronaire simple, fracture sans atteinte de la pulpe». Remerciements Les auteurs remercient vivement Ueli Iff, dessinateur, atelier multimédia des Cliniques universitaires de médecine dentaire, Berne, pour la réalisation des illustrations schématiques. Rev Mens Suisse Odontostomatol Vol /