LE CREUX AXILLAIRE : LE NORMAL ET LE

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1 LE CREUX AXILLAIRE : LE NORMAL ET LE PATHOLOGIQUE S.EL HADDAD, Z.JAMALEDDINE, A.EL QUESSAR, M.M.CHERKAOUI SERVICE D IMAGERIE MÉDICALE HÔPITAL UNIVERSITAIRE CHEIKH ZAID

2 INTRODUCTION 1 Creux axillaire compartiment anatomique très complexe. Région de passage du paquet vasculo-nerveux entre le tronc et le membre supérieur, Assure le drainage lymphatique des structures adjacentes, Problème auquel est confronté radiologue : Distinction entre ganglion sain et tumoral, Evaluation du plexus brachial, Staging tumoral, Evaluation post-thérapeutique.

3 INTRODUCTION 2 Objectif : Connaissance de l anatomie normale et les variantes du creux axillaire. Présentation des moyens d exploration de cette région, tout en insistant sur l IRM, Illustration iconographique des anomalies pouvant l atteindre.

4 GÉNÉRALITÉS 1 Creux axillaire = l ensemble des parties molles entre l'articulation scapulohumérale en dehors, et la paroi externe du thorax en dedans, Trait d'union entre le cou, le tronc et le bras, Prolonge la glande mammaire «pour la pathologie mammaire» En quelques sorte, il s agit du hile du membre supérieur,

5 GÉNÉRALITÉS 2 Zone ayant la forme d un hexaèdre inversé, Examen clinique difficile, Site important à connaitre aussi bien: Pathologie vasculaire, Carcinologie (cancer du sein +++), Recours aux techniques d imagerie: Caractérisation lésionnelle, Distinction entre malin VS bénin.

6 RADIOANATOMIE 1 Situé en avant de l omoplate, Communique avec triangle postérieur du cou, Forme pyramidale tronquée: 4parois, Base quadrangulaire au contact des vaisseaux sousclaviers, Sommet renversé, plongeant le long de paroi thoracique latérale.

7 RADIOANATOMIE 2 En avant, bordé/ repli axillaire antérieur formé/: Pectoralis major, Pectoralis mineur, Sous-clavier, Fascia clavi-pectoral,

8 RADIOANATOMIE 3 En arrière, bordé/repli axillaire postérieur formé/: Sub-scapularis, Teres major, Tendon du grand dorsal. Apex limité/: Clavicule, Scapula, Face latérale de 1 ère côte, Base fermée/ fascia axillaire.

9 CONTENU: Paquet axillaire: Artère axillaire, Veine axillaire, Plexus brachial, vasculo-nerveux Paquet vasculo-nerveux accessoire: collatérales du paquet axillaire, Lymphatiques: 5 groupes

10 IRM: Coupes coronales et sagittales mettant en évidence le creux axillaire

11 VARIANTES ANATOMIQUES Variation du nerf axillaire: Origine (se détache en arrière ou latéralement du nerf radial), Trajet( traverse le muscle subscapulaire). Double artère axillaire, Muscle axillo-pectoral ou Axillary Arch of Langer : situé au niveau de la portion antérieure du creux axillaire.

12 IRM du creux axillaire droit: L muscle axillo-pectoral

13 MOYENS D IMAGERIE 1. RADIOGRAPHIE STANDARD: place très limitée 2. MAMMOGRAPHIE: Détection de nodules axillaires.

14 MOYENS D IMAGERIE 3. Echographie: Sonde de 7-15 Mhz Bras en abduction, Permet =>: Evaluation de la taille, Morphologie, Biopsie. Doppler: permet de repérer les structures vasculaires. Exploration du creux axillaire: PM: pectoralis major; D: deltoïde DPT: triangle delto-pectoral ; BB: biceps brachial; A: creux axillaire Anatomical basis for ultrasound-guided regional anaesthesia at the junction of the axilla and the upper arm 2010

15 Examen échographique du creux axillaire: LN= nodule lymphatique PM= pectoralis major, pm = pectoralis minor; SA= serratus anterior; SS= sus-scapulaire; TM= teres major. Ultrasound of the axilla: where to look for the sentinel lymph node, January 2010

16 4. TDM: RPM +injection de produit de contraste, Indication: Evaluation d une masse palpable cliniquement Evaluation d une masse palpable cliniquement (=>étiologie + extension), Evaluation de la cause d un plexus brachial, Examen clinique négatif chez un patient, Staging tumoral, Evaluation de la réponse d une chimiothérapie ou radiothérapie

17 RADIOANATOMIE NORMALE AU SCANNER H: tête humérale, PM: pectoralis major, T:trapéze TM: teres major TM PM H T PM TM H T

18 D: deltoïde TM Tm D

19 TM Tm

20 5. IRM: Exploration de la partie supérieure des vaisseaux axillaires partiebassede4 ème ou 5 ème cône (tronc thoraco-dorsal =siège du ganglion sentinelle), Deux genres d IRM: Imagerie fonctionnelle +morphologique, Imagerie de repérage des ganglions. Pas de protocole standardisé.

21 Imagerie complexe, Rôle du système lymphatique: Drainage d une partie du fluide interstitiel depuis capillaires distaux système veineux, Ganglions lymphatiques séparent les vaisseaux afférents des efférents, 3 voies de direction de produit de contraste vers un ganglion: Voie directe endo lymphatique, 2 voies indirectes: Interstitielle, Intra vasculaire.

22 ASPECT DU GANGLION TUMORAL EN ECHOGRAPHIE Nodule > 1cm, Arrondi, hypoéchogène, Absence du hile, Cortex épaissi, Micrométastasis (difficile à mettre en évidence) nodules < 2 mm in diameter,

23 Les nodules lymphatiques axillaires en matière de sénologie sont divisés en trois niveaux: Niveau I : nodules situés au niveau inférolatéral du pectoralis minor Niveau II : nodules intra-musclaires, Niveau III : nodules situés au niveau supéromédial du pectoralis minor. En général, l invasion métastatique débute à partir du 1 er niveau puis atteint les autres. Sonographic Evaluation of the Axilla April 2008

24 GANGLION VS ADP MÉTASTATIQUE EN IRM GANGLION ADENOPATHIE METASTATIQUE TAILLE <4 mm > 6 mm CORTEX NON OUI IRREGULIER HILE ROND NON OUI HYPERSIGNAL T2 HILAIRE REHAUSSEMENT CORTICAL+++ NON NON OUI OUI

25 PATHOLOGIE Nodules lymphatiques: Métastases, Inflammatoires, Lymphomes, Réactifs. Tumorale: Tissu mou, Os. Post-thérapeutique: Œdème, Masse tissulaire, Masse liquidienne, Vasculaire: Sténose, Thrombose, Infiltration, Occlusion.

26 Métastases d un ADK du sein

27 Coupes axiales T2 sans injection: nodule en iso signal Coupes axiales T1avec injection: nodule en hypo signal IRM :néo pulmonaire avec extension au creux axillaire

28 Femme de 55 ans ayant développée un lymphome suite à une sclérodermie: Ganglions axillaires bilatéraux de tailles différentes

29 Ganglions axillaires au niveau du creux axillaire droit Néo pulmonaire avec extension au niveau du ganglion axillaire droit

30 A RETENIR Le creux axillaire est une zone très complexe, L imagerie repose essentiellement sur l IRM, La pathologie pouvant l atteindre est très variable.