ANATOMIE LYMPHATIQUE

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1 ANATOMIE LYMPHATIQUE Tous droits réservés, ISBN : Par Gérard MONSTERLEET Cadre de Santé en Masso-Kinésithérapie Adresse postale FunCal Industria, Esc. Izda. Entr. 1a BARCELONA España e.mail : 1

2 ANATOMIE LYMPHATIQUE BASIQUE GROUPES GANGLIONNAIRES LYMPHATIQUES, VAISSEAUX AFFÉRENTS ET VAISSEAUX EFFÉRENTS Les groupes ganglionnaires lymphatiques, communément appelés ganglions lymphatiques, sont au nombre de quatre à cinq cents dont les deux tiers au niveau du cou et de la tête. Ils se disposent en un ensemble continu 1 tout au long des vaisseaux lymphatiques dont ils sont solidaires. Seules des nécessités descriptives et pédagogiques conduisent les anatomistes à les diviser classiquement en onze groupes et de haut en bas : 01. Les ganglions de la tête 07. Les ganglions du bassin 02. Les ganglions du cou 08. Les ganglions inguinaux 03. Les ganglions axillaires 04. Les ganglions susépitrochléens 09. Les ganglions iliaques externes 10. Les ganglions poplités 05. Les ganglions thoraciques 11. Le ganglion tibial antérieur 06. Les ganglions abdominaux 1. Seuls quelques rares ganglions des membres, comme les ganglions poplités et les ganglions sus-épitrochléens, sont isolés. Notre approche anatomique se situe dans la perspective du massage. Aussi, au plan de la méthode, nous allons de groupes ganglionnaires en groupes ganglionnaires via les vaisseaux lymphatiques superficiels en précisant : 1 ) leur situation, 2 ) leurs rapports, 3 ) le nombre de leurs ganglions constituants et leur description et, pour chacun d eux, 4 ) les vaisseaux lymphatiques afférents et efférents au sortir de leur réseau d origine. Remarque : nous n indiquons pas nécessairement, nommément et dans le détail, l origine ou la terminaison d un vaisseau quand il sourd d un ganglion immédiat, ou aboutit à celui-ci, lequel a été décrit au préalable ou le sera aussitôt après. De même, il advient généralement qu un vaisseau efférent d un ganglion soit afférent du ganglion qui lui succède. Là encore, la mention de l origine ou de la terminaison n est pas systématiquement faite. Elle est d évidence quand une description immédiate de l élément en question a été faite ou sera faite. 2

3 De ganglions en ganglions, nous aboutissons aux «terminus» des deux grands canaux collecteurs terminaux, le canal thoracique à gauche et la grande veine lymphatique 1 à droite. Ce sont les confluents sous-claviers, fosses ultimes de déversement de toutes les voies lymphatiques. Pair, le terminus se situe dans le creux sus-claviculaire, exactement au-dessus de la clavicule entre la moitié de celle-ci et son extrémité interne. Il correspond anatomiquement au confluent veineux de Pirogoff (angus venosus) constitué par la réunion de la veine jugulaire interne et de la veine sous-clavière. 1. La grande veine lymphatique est inconstante et, le plus souvent, il ne s agit que d un simple abouchement. ANATOMIE POUR LES BASES ANTÉRIEURES, LES BASES POSTÉRIEURES ET LE VISAGE L ensemble lymphatique (vaisseaux superficiels et ganglions) du cou et de la tête est traité par les manœuvres dites bases antérieures et bases postérieures et celles du visage (la face). La boîte crânienne et le visage, proprement dits, sont dépourvus de ganglions lymphatiques 1 et ne comportent qu un réseau de vaisseaux superficiels qui s abouche à l ensemble lymphatique de la face et du cou. Le cou et l étroite région frontière des parties latérales du crâne et de la face sont traités par des manœuvres appelées bases antérieures et bases postérieures. Antérieures quand le réseau est abordé par l avant et postérieures quand ce même réseau est abordé par l arrière. Cette zone recèle les deux tiers des ganglions du corps (Cf. p. 53 du livre, Groupes ganglionnaires lymphatiques). 1. De fait, les ganglions rencontrés à cet étage se situent à la frontière complexe des parties latérales du crâne et de la face. En repère topographique, elle répond globalement à la région des muscles masticateurs. Cette zone mitoyenne regroupe, en anatomie classique, une part de chacune des quatre régions suivantes : 1 ) en arrière et à la profondeur, la région zygomatique (regio zygomatica) ; 2 ) en avant et toujours à la profondeur, la région sous-temporale (fossa infratemporalis) ; 3 ) en haut et à la superficie, la région temporale (regio temporalis) ; 4 ) en bas et encore à la superficie, la région massétérine et parotidienne (regio parotideomasseterica). 3

4 GROUPES GANGLIONNAIRES DE LA TÊTE ET DU COU GROUPES GANGLIONNAIRES DU COU Les ganglions du cou, ou ganglions cervicaux, sont le réceptacle des lymphatiques venant du cercle ganglionnaire de la tête ainsi que de ceux du pharynx, de l œsophage, du larynx, de la trachée, du voile du palais et du corps thyroïde. La multitude des ganglions du cou se situe, en totalité, à sa partie antérieure (pré-vertébrale). La partie postérieure du cou (post-vertébrale), c est-à-dire la nuque, n en a aucun. Ces très nombreux ganglions cervicaux forment deux groupes, l un superficiel et l autre profond : Ganglions superficiels Les ganglions cervicaux superficiels, recouverts par l aponévrose cervicale superficielle et par le peaucier, sont éparpillés autour de la veine jugulaire externe. Au nombre de quatre à six, ils se situent : sur la face externe et le long du bord postérieur du sterno-cléidomastoïdien, dans la partie inférieure du triangle sus-claviculaire. Ganglions profonds Les ganglions cervicaux profonds suivent la jugulaire interne, de la base du cou à son sommet. Au nombre de vingt à trente, ils se situent : au-dessous du muscle sterno-cléido-mastoïdien, sur les faces latérales du pharynx et de l œsophage. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Origine (source) : les lymphatiques efférents des ganglions de la tête des différents étages ; les lymphatiques du pharynx, de l œsophage, du larynx, de la trachée, du voile du palais et du corps thyroïde. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Au sortir des ganglions cervicaux, les lymphatiques efférents se dirigent de haut en bas vers la base du cou en s anastomosant directement entre eux, mais aussi avec les lymphatiques sous-claviers du membre supérieur. Ils se restreignent ainsi en troncs de plus en plus gros, qui ne sont plus qu au nombre de trois ou quatre dans l aire délimitée par et entre la jugulaire interne et la sous-clavière. 4

5 GROUPES GANGLIONNAIRES DE LA TÊTE Les ganglions de la tête sont le réceptacle des lymphatiques du crâne et de la face qui, elle, n a généralement pas de ganglions. Ils forment un cercle complet, à la frontière de la tête et du cou. Sappey les classifie en cinq groupes : 1 ) les ganglions sous-occipitaux, 2 ) les ganglions mastoïdiens, 3 ) les ganglions parotidiens, 4 ) les ganglions sous-maxillaires, 5 ) les ganglions sus-hyoïdiens. 1. Ganglions sous-occipitaux Les ganglions sous-occipitaux, au nombre de deux ou trois, se situent à la base du crâne, au-dessous et au contact de la ligne courbe supérieure de l occipital, sur le grand complexus. 2. Ganglions mastoïdiens Les ganglions mastoïdiens sont situés derrière l oreille, ou sur la face externe de l apophyse mastoïde, ou un peu au-dessous. Au nombre de quatre ou cinq de chaque côté, ils sont couverts par le sterno-cléido-mastoïdien. 3. Ganglions parotidiens On distingue deux éléments : a) Les ganglions parotidiens proprement dits se situent en avant du lobe de l oreille et aussi au-dessous de celui-ci, soit à la face externe de la glande parotide, soit dans son épaisseur 1 même, mais toujours directement, selon Sappey, au-dessous de l aponévrose parotidienne. b) Le volumineux ganglion pré-auriculaire 2 se situe en avant de la moitié de l oreille, au-dessus des ganglions parotidiens proprement dits, et en avant du tragus. 1. Il n existe pas de ganglions parotidiens superficiels. 2. Il s engorge, dans les affections du conduit auditif, des paupières ou de la conjonctive. C est à partir de ces affections que Vodder mit au point la méthode du drainage lymphatique manuel. 4. Ganglions sous-maxillaires Les ganglions sous-maxillaires, au nombre de douze à quinze, se situent sous le menton, le long de la face interne et du bord inférieur de la mandibule. Ils sont recouverts par le muscle peaucier et l aponévrose superficielle du cou. 5. Ganglions sus-hyoïdiens Les ganglions sus-hyoïdiens, petits et au nombre de deux ou trois, se situent globalement à hauteur de la 5e cervicale, entre les ventres antérieurs des deux muscles digastriques, sur la face inférieure du muscle mylo-hyoïdien. 5

6 LYMPHATIQUES AFFÉRENTS 1 ) LYMPHATIQUES DU CRÂNE Les vaisseaux lymphatiques du crâne sont extra-crâniens ou intra- crâniens, selon leur situation et leur origine. A) LES LYMPHATIQUES EXTRA-CRÂNIENS Origine (source) : dans les parties molles et surtout dans les téguments qui recouvrent la voûte du crâne. Trajet : en bas, vers l origine du cou et en se divisant, comme les veines extracrâniennes, en trois groupes : un groupe frontal, un groupe pariétal, un groupe occipital. a1. Les lymphatiques frontaux, obliques en bas et en dehors, croisent l arcade zygomatique en descendant en avant de l oreille. Terminaison : les ganglions parotidiens. a2. Les lymphatiques pariétaux se dirigent de haut en bas sur la face latérale du crâne. Terminaison : ganglions parotidiens et ganglions mastoïdiens. a3. Les lymphatiques occipitaux drainent toute la région postérieure de la tête. Terminaison : ganglions sous-occipitaux. B. LES LYMPHATIQUES INTRA-CRÂNIENS Les lymphatiques intra-crâniens vont à la périphérie par les mêmes orifices que les veines jugulaire interne et méningée moyenne dont ils épousent le trajet. Origine (source) : centres nerveux intra-crâniens et leurs enveloppes. Terminaison : ganglions du cou. 2 ) LYMPHATIQUES DE LA FACE Les lymphatiques de la face se classent en superficiels et profonds. A. LES LYMPHATIQUES SUPERFICIELS Origine (source) : le très riche réseau de toute la face, notamment de la peau des pommettes, du lobe du nez et des lèvres. Un, ou deux, gros tronc spécifique suit la veine faciale de l angle interne de l œil au maxillaire. Trajet : en bas, vers la région sus-hyoïdienne. Terminaison : ganglions sous-maxillaires et ganglions sus-hyoïdiens, en général. Ganglions parotidiens pour les lymphatiques de la pommette et de la partie externe des paupières. B. LES LYMPHATIQUES PROFONDS Encore appelés lymphatiques des sens, les lymphatiques profonds, du fait de leur profondeur, ne peuvent être activés directement par la main et sont donc simplement cités. 6

7 Origine (source) : parties profondes de la face, notamment, région orbitaire, fosses nasales et langue. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Origine (source) : cercle ganglionnaire de la tête. Trajet : traversée des ganglions cervicaux et en bas. Terminaison : les gros canaux collecteurs de la base du cou. REMARQUES CONCLUSIVES 1. LES TERMINUS Toute la lymphe du corps se jette à la base du cou, à droite et à gauche. En drainage, ces lieux sont appelés terminus. Le terminus est le point terminal de toutes les voies lymphatiques dans le creux sus- claviculaire. Il se situe audessus de la clavicule, entre la moitié de celle-ci et son extrémité interne. Il correspond anatomiquement au confluent veineux de Pirogoff (angus venosus) constitué par la réunion de la veine jugulaire interne et de la veine sousclavière. A gauche, le tronc principal terminal lymphatique s appelle canal thoracique. A droite, le tronc principal terminal lymphatique s appelle la grande veine lymphatique, parfois appelée tronc lymphatique droit. Toutefois, plusieurs troncs terminaux de la tête et du cou, à gauche et à droite, peuvent se jeter directement dans les veines jugulaires internes et sousclavières, sans aboucher aux deux troncs principaux. Hormis les deux troncs principaux, les autres troncs collecteurs terminaux pouvant être indépendants, à gauche comme à droite, sont : le tronc jugulaire, le tronc cervical transverse, le tronc sous-clavier, le tronc récurentiel, le tronc mammaire interne, le tronc latéro-trachéal, - le tronc médiastinal antérieur. A gauche, ces gros troncs collecteurs peuvent aboucher directement dans le canal thoracique ou encore se jeter directement dans le confluent veineux de Pirogoff. A droite, ces troncs peuvent se jeter : 1 ) soit séparément, dans le confluent veineux de Pirogoff ou dans les veines jugulaire interne et sous-clavière ; 2 ) soit s anastomoser préalablement entre eux, en totalité ou en partie, pour constituer la grande veine lymphatique qui, pour être un gros tronc collecteur, n excède jamais la longueur d un à deux centimètres. 2. LE CANAL THORACIQUE Le canal thoracique collecte la quasi-totalité de la lymphe de la partie sous- 7

8 diaphragmatique du corps et toute la lymphe de la région postérieure de la paroi thoracique. Certains des troncs collecteurs terminaux, indépendants, du système lymphatique s y jettent aussi, à la base du cou. Origine : par la réunion constitutive, au devant des premières lombaires, de cinq troncs lymphatiques affluents : deux tronc ascendants, droit et gauche, collecteurs de la circulation lymphatique des membres inférieurs, du bassin, des testicules, des reins et du gros intestin ; deux troncs descendants, droit et gauche, collecteurs des huit ou neuf derniers espaces intercostaux et de la partie postérieure du diaphragme ; un tronc antérieur, collecteur de la circulation lymphatique de l intestin grêle, de l estomac, du foie, de la rate et des chylifères ; devant la 2e ou la 3e vertèbre lombaire, par un renflement du réservoir du chyle, encore appelé citerne de Pecquet, du nom de son découvreur. Trajet : en haut, en pénétrant dans le thorax par l orifice aortique du diaphragme, le long et en avant de la colonne vertébrale jusqu à hauteur de la 4e dorsale, il s infléchit obliquement à gauche mais toujours en haut vers l apophyse transverse de la 7e cervicale, où il repose sur le muscle long du cou. A cet étage, nouvelle incurvation en avant et en bas, en formant un crochet à concavité inférieure. Terminaison : angle d abouchement des veines jugulaire interne et sousclavière gauches, dont la réunion constitue le confluent veineux de Pirogoff ou angus venosus. De son origine à sa terminaison, le canal thoracique est placé, tour à tour, entre l aorte abdominale et le pilier droit du diaphragme ; dans le thorax, en arrière sur les corps vertébraux, à droite la grande veine azygos et à gauche l aorte ; à hauteur de la 4e dorsale, en arrière de l aorte et de la carotide primitive ; à hauteur de la 7e cervicale (crochet terminal) sur le côté interne de l artère sous-clavière gauche. Le canal thoracique est très flexueux, bien que son sens général soit vers le haut. Sa largeur moyenne, au niveau du thorax, est d environ deux à trois millimètres, avec deux renflements à sa base et à sa terminaison. A sa base, c est la citerne de Pecquet (5 à 6 mm) et, à sa terminaison, le confluent veineux de Pirogoff. Remarques : - Les affluents reçus n affectent pas directement son volume : - A la différence des autres troncs lymphatiques, le canal thoracique a fort peu de valvules, d ailleurs incomplètes, dans leur structure. Il en existe deux constantes et complètes, à son abouchement dans la sous-clavière et qui empêchent tout reflux du sang veineux dans le canal thoracique. - Suivant les individus, il peut advenir que le canal thoracique bifurque en deux branches qui peuvent se jeter directement dans le confluent veineux de 8

9 Pirogoff ou se réunir encore avant de se jeter dans celui-ci. D autres variétés, plutôt rares, peuvent se rencontrer, comme des inversions où le canal thoracique se jette à droite et non pas à gauche. 3. LA GRANDE VEINE LYMPHATIQUE La grande veine lymphatique est le réceptacle de tous les vaisseaux lymphatiques qui ne sont pas vassaux du canal thoracique. Inconstante, elle se situe à la base antéro-latérale du cou, entre les veines jugulaire interne et sous-clavière droites qui, par leur jonction, constituent le confluent veineux de Pirogoff. Sa longueur n excède jamais un ou deux centimètres. Origine : ordinairement, les terminaisons des : vaisseaux lymphatiques du membre supérieur droit, vaisseaux lymphatiques de la moitié droite de la tête et du cou, vaisseaux lymphatiques du poumon droit, vaisseaux lymphatiques de la moitié droite des parois du thorax, hormis les lymphatiques intercostaux, qui se continuent en un tronc descendant à la citerne de Pecquet. Trajet : oblique en bas et en dedans. Terminaison : à l angle de jonction des veines jugulaire interne et sous-clavière du côté droit. Quand les vaisseaux d origine constitutifs se jettent directement, ou dans le confluent veineux de Pirogoff, ou dans les veines le composant, la grande veine lymphatique n existe simplement pas. C est pourquoi, elle est dite inconstante. GROUPES GANGLIONNAIRES SUS-ÉPITROCHLÉENS Les ganglions sus-épitrochléens, au nombre de un à trois, se situent en avant et un peu au-dessus de l épitrochlée, dans le voisinage de la veine basilique. Ils sont logés dans le tissu cellulaire sous-cutané, entre la peau et l aponévrose superficielle. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Origine (source) : deux ou trois troncs lymphatiques, provenant des deux doigts internes et du bord interne de la main. Trajet : le même que la veine cubitale superficielle en longeant le côté antérointerne de l avant-bras. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Les vaisseaux efférents des ganglions sus-épitrochléens continuent le trajet des lymphatiques afférents, se dirigent verticalement en haut, en suivant la veine basilique. Ils perforent ensemble l aponévrose brachiale, un peu audessous du bord inférieur du grand pectoral pour cheminer avec les 9

10 lymphatiques profonds, en remontant vers le creux de l aisselle. Terminaison : les ganglions de l aisselle. GROUPES GANGLIONNAIRES DE L AISSELLE (ganglions axillaires) Les ganglions de l aisselle, très nombreux et très variables en forme et en dimensions, sont situés à la profondeur 1 et au-dessous des muscles pectoraux et de l aponévrose du creux axillaire. LES GANGLIONS DU CREUX DE L AISSELLE Encore appelés ganglions externes, ils longent en chapelet ininterrompu les côtés antérieur et interne de l artère et de la veine axillaires, de la base de l aisselle à son sommet, du bord inférieur du grand pectoral au bord externe de la première côte. Ils sont satellites des vais- seaux axillaires. LES GANGLIONS ANTÉRO-INTERNES Au nombre de quatre ou cinq, les ganglions antéro-internes sont couchés sur la paroi interne ou thoracique du creux de l aisselle, dans la partie inférieur de l angle dièdre que forment en se rencontrant le muscle grand dentelé et les deux muscles pectoraux. LES GANGLIONS POSTÉRIEURS Au nombre de trois ou quatre, les ganglions postérieurs sont situés en arrière et en dedans du paquet vasculo-nerveux, dans le voisinage du bord inférieur du grand dorsal et de l artère scapulaire inférieure. C est à ces ganglions postérieurs qu aboutissent les lymphatiques de la nuque et de la région scapulaire postérieure, ainsi que ceux des régions postérieure et latérale du thorax. On trouve parfois quelques ganglions dans l interstice qui sépare le grand pectoral du deltoïde. On observe presque toujours deux ou trois petits ganglions le long de l artère humérale. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Source : les lymphatiques efférents des ganglions sus-épitrochléens, les lymphatiques superficiels et les lymphatiques profonds du membre supérieur, les lymphatiques superficiels de la moitié sus- ombilicale du tronc, les lymphatiques superficiels de la nuque, les lymphatiques du sein. Trajet : 1) Les lymphatiques efférents des ganglions sus-épitrochléens cheminent sur les côtés de la veine basilique. 2) Les lymphatiques superficiels du membre supérieur, analogues à ceux du membre inférieur, prennent naissance par un réseau à mailles très fines sur tous les points des téguments qui recouvrent la main, l avant-bras et le bras. 10

11 Ces réseaux d origine sont particulièrement riches en deux points : sur les doigts et à la paume de la main. a) Sur les doigts eux-mêmes, les réseaux lymphatiques sont encore plus riches à la face palmaire qu à la face dorsale. Les ramuscules qui en partent se dirigent, les uns vers le côté interne, les autres vers le côté externe du doigt correspondant et forment quatre petits troncs collatéraux (deux de chaque côté) qui se portent de bas en haut en suivant les artères et les veines collatérales. A la racine des doigts, ils s infléchis- sent légèrement en arrière et, comme les veines, se jettent dans la région dorsale de la main. b) La paume de la main est entièrement occupée d un riche réseau qui émet, notamment à son pourtour, une foultitude de rameaux divergents divisés, selon Sappey, en supérieurs, inférieurs, internes et externes : les rameaux supérieurs se dirigent en haut vers la face antérieure de l avant-bras en se regroupant en trois ou quatre troncs qui accompagnent la veine médiane ; les rameaux inférieurs se dirigent vers les espaces interdigitaux en les contournant d avant en arrière pour gagner la région dorsale ; les rameaux internes contournent le bord interne de la main pour rejoindre les troncs lymphatiques provenant de la face dorsale du petit doigt ; les rameaux externes contournent de manière similaire le bord externe de la main et se jettent dans les troncs lymphatiques provenant du pouce. Indépendamment de ces quatre ordres de rameaux excentriques, le réseau lymphatique palmaire émet un tronc lymphatique central parfaitement décrit et illustré par Sappey. Ce tronc, généralement volumineux, résulte de la réunion de cinq ou six tronculaires convergeant vers le bord interne de la main, après avoir traversé l aponévrose palmaire. Ainsi formé, il contourne d avant en arrière le bord externe du deuxième métacarpien et vient se réunir, sur la face dorsale du premier espace interosseux, aux lymphatiques du pouce et de l index. c) A l avant-bras, l essentiel des troncs lymphatiques superficiels se dirigent vers le pli du coude, en se groupant autour des trois veines superficielles de la région, la cubitale, la radiale et la médiane. Arrivés au pli du coude, la plupart des lymphatiques du groupe interne se perdent, dans les ganglions susépitrochléens. Les autres poursuivent leur trajet ascendant sur le côté antérointerne du bras, où viennent successivement les rejoindre les lymphatiques de la région brachiale postérieure. Ils s engagent alors dans le creux axillaire, audessous du bord inférieur du grand pectoral pour se terminer dans les ganglions de cette région. On voit assez fréquemment un ou deux troncs lymphatiques suivre la veine céphalique dans l espace delto-pectoral et ne pénétrer dans le creux de l aisselle, comme la céphalique, qu à quelques millimètres au-dessous de la clavicule. 11

12 3) Les lymphatiques profonds du membre supérieur proviennent des masses musculaires, des os et du périoste. Ils gagnent l aisselle en suivant le trajet des artères et sont ordinairement au nombre de deux pour chaque artère : c est ainsi que nous avons des lymphatiques cubitaux, radiaux, interosseux antérieurs et postérieurs, etc., satellites des artères cubitale, radiale, interosseuse antérieure et interosseuse postérieure, etc. 4) Les lymphatiques superficiels de la moitié sus-ombilicale du tronc se divisent, d après leur provenance, en trois groupes : antérieurs, postérieurs et latéraux : les troncs lymphatiques antérieurs se dirigent vers le bord inférieur du grand pectoral, qu ils contournent pour pénétrer dans le creux de l aisselle ; les troncs lymphatiques postérieurs convergent vers la paroi postérieure de l aisselle et contournent le bord inférieur du grand dorsal avant de se jeter dans les ganglions axillaires ; les troncs lymphatiques latéraux cheminent verticalement de bas en haut sur la paroi latérale de l abdomen et du thorax. Ils pénètrent dans le creux de l aisselle entre les muscles grand pectoral et grand dorsal et, comme les précédents, se perdent dans les ganglions de cette région. 5) Les lymphatiques superficiels originaires de la nuque se dirigent obliquement en bas et en dehors vers la face postérieure de l épaule. Arrivés au niveau du bord inférieur du grand dorsal, ils contournent ce muscle d arrière en avant et disparaissent dans le creux de l aisselle. 6) Les lymphatiques du sein. Origine (source) : sur la glande mammaire en se mêlant aux lymphatiques antérieurs du thorax. Comme eux, ils gagnent l aisselle et aboutissent au groupe ganglionnaire sur la paroi interne du creux axillaire, dans l angle dièdre formé par la réunion des deux muscles grand pectoral et grand dentelé. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Les vaisseaux efférents des ganglions axillaires, suivant le trajet de l artère et de la veine de même nom, passent au-dessous de la clavicule et débouchent dans le triangle sus-claviculaire, où ils se réunissent en deux ou trois troncs, les troncs sous-claviers. Après s être anastomosés avec les lymphatiques cervicaux, ces troncs sous-claviers, qui résument la circulation lymphatique du membre supérieur, de la nuque et de la moitié sus-ombilicale du tronc, viennent enfin s ouvrir : à droite, dans la grande veine lymphatique (cf. p. 65 du livre) ; à gauche, dans le canal thoracique (cf. p. 62 du livre). 1. Les ganglions superficiels ou sous-cutanés n existent pas chez l homme, à l état normal. 12

13 GROUPES GANGLIONNAIRES DU THORAX Les ganglions du thorax se classifient en : a) ganglions pariétaux, b) ganglions viscéraux. a) Ganglions pariétaux Les ganglions pariétaux se situent sur les parois thoraciques et forment trois groupes : les ganglions diaphragmatiques : au nombre de quatre à six, ils se situent sur la convexité du diaphragme. Deux ou trois à hauteur de la base du péricarde, et un ou deux autour de l orifice quadrilatère où passe la veine cave inférieure ; les ganglions intercostaux : au nombre de deux ou trois et parfois quatre pour chaque espace, les ganglions intercostaux se situent à la partie la plus interne des espaces intercostaux. On en rencontre parfois entre les deux muscles intercostaux interne et externe, mais la plupart d entre eux s appliquent contre la paroi latérale des corps vertébraux ; les ganglions mammaires internes : au nombre de six à dix de chaque côté, les ganglions mammaires internes s échelonnent le long de l artère mammaire interne depuis l appendice xiphoïde jusqu au cartilage de la première côte. b) Ganglions viscéraux Les ganglions viscéraux se rattachent de même à quatre groupes : les ganglions médiastinaux antérieurs : de nombre variable, les ganglions médiastinaux se situent dans le médiastin antérieur, entre le sternum et le cœur ; les ganglions médiastinaux postérieurs : aussi de nombre et de volume variables selon les sujets, ils se situent dans le médiastin postérieur entre le cœur et la colonne vertébrale ; les ganglions cardiaques : ils reposent sur la base du cœur, au-dessous de la crosse aortique ; les ganglions bronchiques : toujours très nombreux, ils forment une chaîne ininterrompue depuis la bifurcation de la trachée jusqu au hile du poumon. Quelques-uns se dissimulent sous le parenchyme pulmonaire, autour des premières ramifications bronchiques. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS a) Aux ganglions diaphragmatiques aboutissent quelques lymphatiques efférents du foie et tous les lymphatiques du diaphragme (centre phrénique et portion charnue). Trajet : traversée des ganglions diaphragmatiques. Terminaison : les antérieurs dans les ganglions mammaires internes et les postérieurs dans les ganglions sus-pancréatiques, après traversée de haut en bas de l orifice aortique du diaphragme. b) Les ganglions mammaires internes sont le rendez-vous commun des 13

14 vaisseaux lymphatiques qui proviennent de la portion sus-ombilicale du muscle grand droit et de ceux qui prennent naissance dans la partie antérieure des espaces intercostaux. c) Les ganglions intercostaux reçoivent les vaisseaux lymphatiques des espaces intercostaux. On compte généralement deux vaisseaux lymphatiques dans chaque espace. Nés des muscles intercostaux et de la plèvre, ils suivent de dehors en dedans le trajet de l artère et de la veine intercostale correspondante et reçoivent comme cette dernière, au niveau du trou de conjugaison, un ou plusieurs affluents lymphatiques, provenant des gouttières vertébrales et du rachis. d) Les ganglions viscéraux Les ganglions médiastinaux antérieurs reçoivent les lymphatiques du thymus, du péricarde et quelques rameaux émanant de la face convexe du foie. Les ganglions médiastinaux postérieurs, à leur tour, reçoivent les lymphatiques de l œsophage ; les ganglions cardiaques, les lymphatiques du cœur ; les ganglions bronchiques, les lymphatiques des bronches et du poumon. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Les lymphatiques efférents des ganglions intercostaux, à l exception de ceux qui proviennent des ganglions situés dans les deux ou trois premiers espaces, descendent verticalement vers la base du thorax, en formant, de chaque côté de la colonne vertébrale, deux troncs qui cheminent en sens inverse des veines azygos. Ces deux troncs descendants résument la circulation lymphatique des huit ou neuf derniers espaces intercostaux, traversent de haut en bas l orifice aortique du diaphragme, pénètrent dans l abdomen et se jettent alors dans la citerne de Pecquet. Tous les autres lymphatiques efférents des ganglions du thorax se dirigent en haut vers l orifice supérieur de cette cavité. Après s être anastomosés et réunis ensemble en des troncs de moins en moins nombreux, mais de plus en plus volumineux, ils convergent vers l espace angulaire que forment de chaque côté la veine jugulaire interne et la veine sous-clavière et s ouvrent enfin, ceux du côté gauche dans le canal thoracique, ceux du côté droit dans la grande veine lymphatique. GROUPES GANGLIONNAIRES ABDOMINAUX OU LOMBO-AORTIQUES Les ganglions abdominaux ou lombo-aortiques, très nombreux et de volume très variable, se situent dans la cavité abdominale en dissémination irrégulière. Par commodité, on les divise en trois groupes : les ganglions latéraux ou lombaires, les ganglions pré-aortiques, les ganglions viscéraux. 14

15 a) Ganglions latéraux Les ganglions latéraux ou lombaires s échelonnent de part et d autre de la colonne lombaire, de l aorte et de la veine cave inférieure. Au nombre de vingt à trente de chaque côté, en une chaîne ininterrompue qui s étend de la portion moyenne de l artère iliaque primitive jusqu à la première vertèbre lombaire. b) Ganglions pré-aortiques Les ganglions pré-aortiques, ou sus-aortiques, sont couchés en avant de l aorte et de la veine cave inférieure. Quelques-uns s insinuent toujours entre ces deux vaisseaux en une chaîne continue de la bifurcation de l aorte au bord supérieur du pancréas. c) Ganglions viscéraux Les ganglions viscéraux se situent à la périphérie des viscères de l abdomen et surtout du hile : 1) les ganglions gastriques se situent le long des grande et petite courbures de l estomac ; 2) les ganglions spléniques se situent sur la face interne de la rate ; 3) les ganglions pancréatiques longent le bord supérieur du pancréas ; 4) les ganglions hépatiques, au-dessous du foie, sont dans l épiploon gastro-hépatique ; 5) les ganglions mésentériques, entre les deux feuillets du mésentère, sont au nombre de 130 à 150. Les plus volumineux occupent le bord postérieur du mésentère ; les autres sont situés dans le mésentère près de l intestin grêle. Le groupe iléo-colique se situe à l union de l iléon et du gros intestin ; 6) les ganglions mésocoliques, le long du bord postérieur du gros intestin, depuis le cæcum jusqu au rectum. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS 1 ) Les lymphatiques efférents des ganglions iliaques externes. 2 ) Les lymphatiques efférents des ganglions pelviens. 3 ) Chez l homme, les lymphatiques spermatiques nés du testicule, de l épididyme et du canal déférent. Ils se réunissent en sept ou huit troncs volumineux qui suivent dans toute leur étendue le trajet de l artère et des veines spermatiques. Partie intégrante du cordon, ils traversent le canal inguinal, pénètrent dans l abdomen et aboutissent aux ganglions lombaires, à la hauteur des reins. 4 ) Chez la femme, les lymphatiques utéro-ovariens. Origine (source) : utérus et ovaire. 5 ) Les lymphatiques lombaires, semblables aux lymphatiques intercostaux. Origine (source) : dans les muscles larges de l abdomen. 15

16 Trajet : le même que les artères et les veines lombaires ; comme les lymphatiques intercostaux, ils reçoivent comme affluents, au niveau des trous de conjugaison, plusieurs rameaux lymphatiques provenant des gouttières vertébrales et du canal rachidien. 6 ) Les lymphatiques rénaux et surrénaux. Origine (source) : rein et capsules surrénales. Trajet : accolé à la veine rénale 1. 7 ) Les lymphatiques de l estomac : les uns se rendent aux ganglions de la petite courbure, les autres aux ganglions de la grande courbure. Trajet : suivant les trois principales artères de l estomac, la coronaire stomachique et les deux gastro-épiploïques droite et gauche. 8 ) Les lymphatiques de la rate : aboutissent aux ganglions pancréatiques via les ganglions spléniques. 9 ) Les lymphatiques du pancréas : se portent dans les ganglions placés sur le bord supérieur du pancréas et dans les ganglions autour du tronc cœliaque. 10 ) Les lymphatiques du foie, divisés ordinairement en lymphatiques superficiels et lymphatiques profonds : se terminent, en partie dans les ganglions hépatiques et les ganglions abdominaux, en partie dans les ganglions des médiastins et dans le canal thoracique lui- même. 11 ) Les lymphatiques de l intestin grêle, encore appelés lymphatiques chylifères parce qu ils charrient du chyle. Origine (source) : du bord adhérent de l intestin grêle. Trajet : d avant en arrière entre les deux feuillets du repli mésentérique. Terminaison : de ganglion en ganglion, aux groupes ganglionnaires en avant de l aorte et de la veine cave inférieure. 12 ) Les lymphatiques du gros intestin Ceux qui proviennent de la partie supérieure du rectum et de la partie inférieure du côlon descendant traversent tout d abord les ganglions mésocoliques correspondants et se jettent ensuite dans les ganglions lombaires du côté gauche ; ceux qui émanent des autres portions du gros intestin (côlon transverse, côlon ascendant, cæcum), après avoir traversé de même leurs ganglions propres, aboutissent au groupe supérieur des ganglions mésentériques. 1. Sappey recommandait, pour les mettre en évidence sur le cadavre, de faire passer un courant d eau par l artère rénale. Le liquide revient à la fois par la veine et par les lymphatiques. 16

17 LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Origine (source) : des ganglions abdominaux partent de nombreux vaisseaux efférents qui convergent tous vers l extrémité inférieure du canal thoracique, situé entre le pilier droit du diaphragme et l aorte. Ils se réunissent les uns aux autres, à la manière des veines, au fur et à mesure qu ils se rapprochent du canal thoracique. En arrivant à la citerne, inconstante, de Pecquet, ils ne forment plus que trois troncs, deux ascendants et un antérieur : les deux troncs ascendants, un droit et un gauche, résument la circulation lymphatique des membres inférieurs, du bassin et des organes qu il renferme, des testicules, de l urètre, des reins, des parois abdominales ; le tronc antérieur résume la circulation lymphatique de l estomac, de l intestin grêle, du gros intestin, de la rate et de la plus grande partie du foie. Ces trois troncs constituent les principaux troncs d origine du canal thoracique (cf. p. 62 du livre, Le canal thoracique). GROUPES GANGLIONNAIRES DU BASSIN OU GANGLIONS PELVIENS Les ganglions du bassin ou ganglions pelviens, très nombreux, sont situés dans l excavation pelvienne. Peu volumineux, ils forment deux groupes, les ganglions hypogastriques et les ganglions sacrés : les ganglions hypogastriques se situent sur les parois latérales du petit bassin, exactement dans l espace défini entre les deux artères iliaques interne et externe. Les plus antérieurs s étirent le long des vaisseaux obturateurs, jusqu au pubis ; les ganglions sacrés se disposent irrégulièrement, de chaque côté du rectum, sur la face antérieure du sacrum et quelques-uns sur la ligne médiane le long de l artère sacrée moyenne. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Les vaisseaux afférents des ganglions pelviens, très nombreux, proviennent de l extérieur et de l intérieur du bassin. Détails 1 ) Les lymphatiques fessiers et ischiatiques. Origine (source) : partie postérieure de la cuisse et dans la région fessière. Trajet : le même que les veines fessière et ischiatique. Terminaison : ganglions hypogastriques. 2 ) Les lymphatiques obturateurs. Origine (source) : milieu des muscles adducteurs de la cuisse. Trajet : le même que la veine obturatrice en entrant dans le bassin par le canal sous-publien. 17

18 3 ) Les lymphatiques viscéraux. Origine (source) : rectum, vessie, prostate, vésicules séminales, canaux déférents chez l homme et utérus et trois quarts postérieurs du vagin, chez la femme. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Les vaisseaux lymphatiques efférents des ganglions hypogastriques remontent vers l abdomen en croisant les artères iliaque externe et iliaque primitive et se jettent dans les ganglions lombaires après un trajet fort court, durant lequel ils échangent entre eux de nombreuses anastomoses (plexus hypogastrique et plexus iliaque externe, dit de Mascagni). Les lymphatiques efférents des ganglions sacrés aboutissent à un groupe de ganglions, placés dans l angle de bifurcation de l aorte, lesquels sont en relation, d une part avec les ganglions lombaires, d autre part avec les ganglions pré-aortiques. GROUPES GANGLIONNAIRES INGUINAUX Encore appelés ganglions de l aine, les ganglions inguinaux se situent dans le triangle de Scarpa et se divisent en ganglions superficiels et ganglions profonds : - les ganglions superficiels ou sous-cutanés, au nombre de dix à quinze, se situent entre la peau et l aponévrose fémorale (fascia cribrations). Leur ensemble plan triangulaire a sa base en haut, superposée au pli de l aine et son sommet, en bas à environ 5 cm au-dessous. Leur volume varie entre celui d un pois et celui d une petite amande. Leur forme varie suivant leur situation en trois étages : les ganglions supérieurs sont plutôt ellipsoïdaux à grand axe transversal et, de ce fait, parallèles à l arcade fémorale ; les ganglions inférieurs sont plutôt elliptiques, mais à grand axe de haut en bas et non de dehors en dedans ; les ganglions moyens, intermédiaires aux ganglions des deux groupes précédents, sont plutôt sphéroïdes ; - les ganglions profonds ou sous-aponévrotiques, au nombre de deux ou trois 1, occupent le tiers interne du canal crural donc, au côté interne de la veine fémorale. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Les lymphatiques afférents des ganglions superficiels sont distincts des afférents des ganglions profonds. 18

19 LES LYMPHATIQUES AFFÉRENTS DES GANGLIONS SUPERFICIELS Les lymphatiques afférents des ganglions superficiels sont les lymphatiques superficiels du membre inférieur, de la fesse, du périnée, de l anus et de la moitié sous-ombilicale de l abdomen : - Les lymphatiques superficiels du membre inférieur, hormis les trois ou quatre troncs qui accompagnent la veine saphène externe et se rendent aux ganglions poplités, aboutissent tous aux ganglions inguinaux. Origine (source) : sur tous les points, maillés très finement, de la peau de tout le membre inférieur. Les réseaux des orteils et de la plante du pied sont particulièrement denses. Détails : aux orteils, les réseaux lymphatiques sont beaucoup plus riches encore à la face plantaire qu à la face dorsale et les radicules qui en partent convergent les unes vers le côté interne, les autres vers le côté externe de l orteil correspondant, en formant quatre petits troncs collatéraux (deux de chaque côté) qui se dirigent d avant en arrière vers la région dorsale du pied. Là, ils s anastomosent entre eux et donnent ainsi naissance à un plexus lymphatique dorsal dont les mailles s enchevêtrent avec celles du plexus veineux de même nom ; à la plante du pied, le réseau, tant par sa richesse que par son aspect, est similaire à celui de la face plantaire des orteils. 1. L un deux, le ganglion de Cloquet, appliqué contre le bord externe du ligament de Gimbernat, n est séparé du péritoine que par le septum crural et par le fascia propria. Il nous est arrivé à différentes reprises, et par simple massage, de faire éviter, in extremis, des interventions chirurgicales qui eussent été intempestives. Le diagnostic d étranglement herniaire avait été improprement posé alors qu il ne s agissait que d une simple inflammation de ce ganglion. Les symptômes sont parfaitement similaires. Des côtés interne et externe de ce réseau plantaire partent de nombreux ramuscules et rameaux, qui contournent le bord correspondant du pied, pour gagner la face dorsale et s y anastomoser avec le plexus lymphatique précité. Trajet : les lymphatiques superficiels du pied remontent le long de la face antéro-interne du membre, en suivant le trajet de la veine saphène interne pour se jeter dans le groupe inférieur des ganglions superficiels de l aine. - Les lymphatiques superficiels de la fesse. Origine (source) : la peau de la région fessière. Trajet : ils se divisent en externes et en internes : les externes contournent d arrière en avant le côté externe de la cuisse pour se jeter dans les ganglions supérieurs et externes du pli de l aine ; les internes se mêlent aux lymphatiques superficiels du périnée pour se jeter dans les ganglions supérieurs et internes, après avoir contourné le côté interne de la cuisse. 19

20 - Les lymphatiques superficiels du périnée et de l anus. Origine (source) : la peau de la région périnéale. Trajet : oblique en avant et en haut. Terminaison : ganglions supérieurs et internes du pli de l aine, après avoir contourné le bord interne de la cuisse. - Les lymphatiques des organes génitaux externes de l homme et de la femme. Origine (source) : chez l homme, scrotum, peau de la verge, prépuce, muqueuses du gland et urétrale ; chez la femme, grandes et petites lèvres, muqueuses vulvaire, clitoridienne, urétrale et du quart antérieur du vagin. Terminaison : comme les lymphatiques du périnée, ganglions supéro-internes du pli de l aine. - Les lymphatiques superficiels de la moitié sous-ombilicale de l abdomen. Ils se divisent en postérieurs, moyens et antérieurs. Origine (source) : peau des régions lombaire, costo-iliaque et sous-ombilicale. Trajet : les postérieurs se dirigent obliquement en bas, en avant et en dedans, en croisant la crête iliaque ; les antérieurs ou internes partent de la face antérieure du muscle iliaque vers la même région, le triangle de Scarpa. Terminaison : ganglions supérieurs et dans les ganglions moyens du pli de l aine. LES VAISSEAUX AFFÉRENTS DES GANGLIONS PROFONDS Deux sortes de vaisseaux lymphatiques aboutissent aux ganglions inguinaux profonds : 1 ) les lymphatiques efférents des ganglions poplités, qui ont déjà reçu euxmêmes les lymphatiques efférents du ganglion tibial antérieur ; 2 ) tous les autres lymphatiques profonds du membre inférieur, à l exception de ceux de la face postérieure de la cuisse qui se rendent aux ganglions hypogastriques ; ces vaisseaux lymphatiques profonds, provenant des masses musculaires, des os et du périoste, suivent généralement le trajet des artères et des veines. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS LES VAISSEAUX EFFÉRENTS DES GANGLIONS SUPERFICIELS Selon Sappey, les lymphatiques efférents des ganglions inguinaux superficiels traversent d avant en arrière le fascia cribriformis et, arrivés sur les vaisseaux fémoraux, trifurquent en groupes externe, moyen et interne : 1 ) le groupe externe, constitué de deux ou trois troncs, longe en avant l artère fémorale, traverse l anneau crural 1 et se jette dans le 20

21 plus externe des trois ganglions iliaques ; 2 ) le groupe moyen, de trois ou quatre troncs, suit la veine fémorale en avant pour aboutir au ganglion iliaque externe moyen ; 3 ) le groupe interne, qui comprend les plus nombreux troncs, se porte en dedans de la veine fémorale et se terminent dans les ganglions inguinaux profonds, pour lesquels ils constituent un nouveau groupe de lymphatiques afférents. LES LYMPHATIQUES EFFÉRENTS DES GANGLIONS INGUINAUX PROFONDS Les lymphatiques efférents des ganglions inguinaux profonds traversent à leur tour la partie interne de l anneau crural pour bifurquer dans l abdomen, en deux groupes, externe et interne : le groupe externe aboutit au plus interne des trois ganglions iliaques externes ; - le groupe interne oblique en dedans vers le petit bassin pour se jeter dans les ganglions hypogastriques. 1. Encore appelé anneau fémoral. GROUPES GANGLIONNAIRES ILIAQUES EXTERNES Les ganglions iliaques externes, au nombre de trois, sont situés dans l abdomen, immédiatement au-dessus de la portion moyenne de l arcade fémorale : le ganglion externe se situe sur le côté externe de l artère iliaque externe ; le ganglion interne se situe sur le côté interne de la veine iliaque externe ; le ganglion moyen se situe à cheval sur la face antérieure de ces deux vaisseaux. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Les ganglions iliaques externes reçoivent trois ordres de vaisseaux lymphatiques : 1 ) les lymphatiques efférents des ganglions inguinaux, décrits précédemment ; 2 ) les lymphatiques épigastriques : Origine (source) : muscles de la paroi abdominale, principalement du grand droit. Trajet : celui de l artère et des veines épigastriques. Terminaison : ganglion moyen. 21

22 3 ) les lymphatiques circonflexes iliaques : Origine (source) : à la fois le muscle iliaque et les trois muscles larges de la paroi abdominale. Trajet : satellites de l artère circonflexe iliaque, ils descendent comme elle le long du bord postérieur de l arcade fémorale. Terminaison : ganglion externe. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Cinq à six troncs émergent des ganglions iliaques externes. Trajets : la plupart sont obliques en haut, en arrière et en dedans en longeant l artère et les veines iliaques externes. En revanche, les plus internes descendent dans le bassin. Terminaison : ganglions lombaires. Les plus internes : ganglions hypogastriques. GROUPE GANGLIONNAIRE DU CREUX POPLITÉ Sous-aponévrotiques, et situés à la face postérieure du genou (creux poplité), les ganglions poplités sont ordinairement au nombre de quatre. Un (ou deux) est situé immédiatement sous l aponévrose, à l abouchement de la saphène externe dans la veine poplitée. Plus volumineux et plus profondément situés, les autres s espacent le long de l artère poplitée. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Leurs lymphatiques afférents se nomment : - les lymphatiques efférents du ganglion tibial antérieur ; - les lymphatiques saphènes externes : Origine (source) : bord externe du pied et de la face postérieure du talon pour se réunirent en deux ou trois troncs principaux. Trajet : exactement celui de la veine saphène externe - les lymphatiques tibiaux postérieurs : Origine (source) : parties profondes de la plante du pied et de la jambe. Trajet : exactement celui de l artère tibiale postérieure. - les lymphatiques péroniers : au nombre de deux ou trois, ils accompagnent l artère et les veines du même nom ; - les lymphatiques articulaires : Origine (source) : articulation du genou. Trajet : celui des artères articulaires mentionnées ci-dessus. 22

23 LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Les lymphatiques efférents se nomment «troncs efférents» (Sappey) et sont au nombre de quatre. Trajet : avec l artère et la veine poplitée, ils traversent l anneau du troisième adducteur, à partir duquel ils suivent la gaine des vaisseaux fémoraux. Terminaison : ganglions inguinaux profonds. GANGLION TIBIAL ANTÉRIEUR Unique, le ganglion tibial est parfois double. Tout petit, il est situé à la face antérieure de la jambe et en avant de la partie supérieure du ligament interosseux. LYMPHATIQUES AFFÉRENTS Ses vaisseaux lymphatiques afférents ont pour nom vaisseaux lymphatiques pédieux et tibiaux antérieurs. Origine (source) : à la partie profonde de la plante du pied, par plusieurs rameaux et ramuscules qui se réunissent ordinairement en un tronc commun, satellite de l arcade plantaire. Trajet : ce tronc remonte à la face dorsale du pied au travers du même anneau musculaire que l artère pédieuse qu il longe d avant en arrière. Au niveau du cou-de-pied, il est rejoint par un deuxième tronc provenant de la région plantaire interne. Ils remontent alors tous les deux jusqu au ganglion tibial antérieur suivant le même trajet que les vais- seaux tibiaux antérieurs. LYMPHATIQUES EFFÉRENTS Ses vaisseaux lymphatiques efférents sont au nombre de deux et ont pour nom troncs lymphatiques efférents. Origine (source) : ganglion tibial antérieur. Trajet : au sortir immédiat du ganglion tibial antérieur, ils traversent d avant en arrière le ligament antérieur de la jambe par le même orifice qu emprunte l artère tibiale antérieure. Terminaison : région postérieure de la jambe en remontant au creux poplité où ils se jettent dans les ganglions de cette région. Gérard Monsterleet 23

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