Logiciel formation en hémofiltration. Hémofiltration intégrée. Pourquoi un tel outil? épuration extra rénale : Principes 30/05/2016.

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1 Logiciel formation en hémofiltration DIU CEC mai 16 Pessac Dr Hubert Grand Réanimation Libourne Hémofiltration intégrée Service de 12 lits de réanimation polyvalente 450 malades/an HFC: 50 et75malades/ an indications surtout AKI, sepsis, MOF plutôt précocement Appareils: 3 Aquarius & 3 prismaflex(dont une pour MARS) Pourquoi un tel outil? Formation pratique devant la machine difficilement reproductible Outil papier insuffisant Simplicité d une présentation multimédia Photos HFC fait partie des soins de réanimation Schémas qui bougent Compréhension = adhérence et transmission 1) Principe des traitements Aquarius épuration extra rénale : Principes 2) Présentation pédagogique pour le personnel soignant a) Particularités techniques b) Pièges et solutions Avril min = 90 diapos Dr GRAND Réanimation Libourne 1

2 C est quoi le problème? éliminer de l eau éliminer des déchets urée créatinine acides,. indications? Insuffisance rénale Aigue Insuffisance rénale Aigue surcharge hydrosodée Insuffisance cardiaque Sepsis Problèmes? 1. Le choix de la membrane 1. Elimination de substances 2. Le traitement choisi 1. quantité de traitement 3. Le débit sanguin 4. L abord vasculaire 5. Anticoagulation 6. Le soluté de substitution 7. Le contrôle thermique 2

3 1/ Membrane : késako? Membranes 0.5µ Membrane qui va être au contact du sang passage de substances au travers de cette membrane Membrane = forme de tube avec le sang à l intérieur Différents types de membranes taille des pores de 0,3 à 0,5 µm ±0,1 le plus petit élément cellulaire, la plaquette = 5.8 µm (diamètre de 1.8 à 3,6), peut franchir par plasticité des pores du 1/3 de son Ø 150 µm µm coupe transversale d'une fibre de polypropylène Membranes Matériel utilisé? Bio compatible? entraine ou pas une réponse inflammatoire? thrombogène? Taille des pores? coefficient de tamisage? Membrane? plasmafiltres capillaires Dialyse et hémofiltration? Membrane qui ne laissent PAS passer les protéines ni les éléments figurés du sang! Plasmafiltre : Membrane qui laisse passer les protéines (Albumine, immunoglobulines, Lipoprotéines,etc..) mais PAS les éléments figurés du sang Membrane pour cytaphérèse (ex don de plaquettes, don de cellules souches, ) Membranes sous centrifugation qui laissent passer certaines cellules membranes synthétiques moins de réactions inflammatoires que les cellulosiques polysulfone et polypropylène seraient les plus biocompatibles mais concerne aussi procédés de stérilisation, tubulures [7] surfaces efficaces 0.15 et 0.35 m² 4/9/2014 2:20 PM B Gauche, H Grand

4 30/05/2016 qui est éliminé? exemple plasmafiltre volume relatif des protéines du plasma plasma filtre MPS05 Bellco polyéther sulfone surface 0.45 m² 2000 fibres diamètre interne 300 µm, épaisseur 100 µm dimensions max des pores = 0,5 µm volume de remplissage : le coefficient de tamisage des proteines de PM de 1million de Dalton est égal à 1 compartiment sang : 50 ml côté plasma : 125 ml = passage libre tout ce qui est plus petit est éliminé! 4/9/2014 2:20 PM B Gauche, H Grand /9/2014 2:20 PM B Gauche, H Grand Hémodialyse 2/ Traitement d épurations Diffusion Convection Adsorption Dr GRAND Réanimation Libourne Hémodialyse Hémodialyse DIFFUSION Séances intermittentes classiquement tri-hébdo. Gradient de concentration/gradient osmotique Pertes sodées importantes en début de séances Pics d urée en inter séances Effet rebond important Nécessité de débits d UF élevés Diminution rapide du gradient de concentration Mauvaise tolérance hémodynamique, Moindre efficacité effluent Sortie dialysat Entrée sang (du patient) Clairance ml/mn Entrée dialysat Quantité épurée mg Sortie sang Taux d épuration mg/mn (vers patient) FAIBLE CONC. 2 CONC. ELEVEE 4 Tps (h) 2 3 4

5 Dialyse 2/ Traitement d épurations Dialyse Dialyse Dialyse 0 J1 J2 J3 J4 J5 J6 Diffusion Convection Adsorption Ultrafiltration Hémofiltration CONVECTION Entrée Sang (du patient) Réduction Volume plasmatique Effluent Sortie sang (vers patient) Restitution Dr GRAND Réanimation Libourne FAIBLE PRESSiON PRESSION ELEVEE 2 8 hémofiltration Hémofiltration «Réduction du volume plasmatique» = perte de «liquide» entre entrée et sortie de la membrane hémoconcentration en fin de membrane nécessité d un fort volume retiré pour être efficace > 1000 ml/h nécessité d une compensation isovolumique de cette «perte» après la membrane Dr GRAND Réanimation Libourne 5

6 hémofiltration historiquement que de la postdilution Pb de coagulation des membranes : anticoagulation par héparine prédilution Pb : perte importante d efficacité d épuration car dilution «artificielle» des éléments à épurer Hémofiltration Thérapie continue et convective Peu de variations volémiques brutales (œdème cérébral..) Perte de poids répartie sur 24 heures Absence de pics d urée, élimination des molécules de taille moy. Quantité d urée éliminée importante Peu d effet rebond, peu de déséquilibre ionique Efficacité directement proportionnelle à la durée du ttt Bonne tolérance hémodynamique, bonne épuration Quantité épurée mg exclusive 1/3 prédilution - 2/3 postdilution Clairance ml/mn Taux d épuration mg/mn Tps (h) Hémofiltration Plasmaphérèse 125 Hémofiltration J1 J2 J3 J4 J5 J6 Dr GRAND Réanimation Libourne Hémodiafiltration Diffusion versus convection Dr GRAND Réanimation Libourne 3 6 6

7 2/ Traitement d épurations Hémoperfusion Diffusion Convection Adsorption Hémoperfusion Différences des traitements Dialyse Hémofiltration Hémodia-(lyse)- Filtration Charbon (détoxification : rare de nos jours) Résine échangeuse d ions, Ac spécifiques Membrane AN69, de chez Hospal Système MARS efficacité rapidement plus lent intermédiaire durée séance courte longue intermédiaire tolérance TA traitement nécessite moyenne en aigue très bonne bonne générateur de dialyse avec osmoseur poches poches Réa / Quantité de traitement «Dose de dialyse» Hémodialyse : fort débit de traitement de l ordre de litres/h nécessité de fort débit sanguin d où fistule artérioveineuse ou cathéter de gros calibre Hémofiltration : débit optimal de l ordre de 35 ml/kg/h entre 2 et 3 litres/h 3/ débit sanguin fonction? cathéter membrane traitement à faire les limites : Notion de flux laminaire / flux turbulent 7

8 débit sanguin débit sanguin flux laminaire flux turbulent débit sanguin Ratio de Filtration (Fraction) Ratio de Filtration (Fraction) Fonction du débit sanguin prescrit et du traitement : FF = 100 x Filtration (ml/h) / (Qs en ml/min x 60) FF < 30% ex : traitement : 2000 de Post, 1000 de pré avec débit sang à 250 : FF = 20% Ex : TTT = 5000 ml/h : Qs = 200ml/min : FF = 41,6%!!! Sur Prisma c est pareil! Débit sang 180ml/min TTT = 2000 ml/h => FF = 18,5 %?? Obj citrate 2,5 => 1600 ml/h de pré! FF = 33,3 %!!! Ratio de Filtration (Fraction) Pressions? Pression préfiltre qui augmente : Message : ATTENTION quand on baisse le débit sanguin, parce que le cathéter tête!! Risque de thrombose du circuit!! 8

9 Pressions? Pression transmembranaire qui augmente : Ppréfiltre augmentée pressions? PTM augmentée 4/ Abord vasculaire 4/ Abord vasculaire Diamètre. longueur du cathéter Site d implantation Pb du cathéter qui «tête» Branchement inversé? est-ce possible? est-ce bien? Diamètre fonction de la vitesse du débit sanguin de la machine Plus le débit sanguin est élevé, plus nécessité d un gros diamètre inversement : si pas besoins de débit sang élevé, pas besoin de gros diamètre! Longueur : plutôt long que court en évitant d être dans l oreillette 4/ Abord vasculaire Abord vasculaire site : gros débit = grosse veine plutôt rectitude du cathéter donc : veine jugulaire droite veine fémorale droite ou gauche Pb du cathéter qui «tête» Branchement inversé? est-ce possible? est-ce bien? Cathéter canon de fusil 9

10 Cathéter qui tête! Branchement inversé? Pression! Taux de recirculation < 10% Branchement inversé? Branchement inversé Au total : Peut-on? il ne faut pas mais Taux de recirculation dans le cathéter : > 70% Type de cathéter? Canon de fusil? 5/ Anticoagulation Problème : comment éviter que cela coagule? Débit sanguin conséquent et cohérent avec le reste du TTT Dilution du sang avant la membrane = prédilution moins efficace, utile en cas de CI aux anticoagulants Anticoagulation Héparine non fractionnée Héparine de bas poids moléculaire Citrate 10

11 5/ Anticoagulation 5/ Anticoagulation HBPM Héparine NF action anticoagulante IVSE Objectif TCA entre 1,5 et 2,5 fois le témoin indifféremment sur machine (plus logique) ou patient action anticoagulante ET fibrinolytique (lyse de caillot) principalement en dialyse (une injection suffit pour séance de 4 heures) pas vraiment compatible avec traitement continu en Réa AT3 = antithrombine 3 : à doser en cas de syndrôme hémorragique clinique avec troubles de coag et pourtant thromboses de la membrane : Obj : activité AT3 > 60-70% Le citrate / le calcium Indissociables Anticoagulation par le citrate, chélateur du calcium qui intervient dans la coagulation Remplace donc l'héparine : Pas de nécessité de mettre l'héparine dans la purge. Ca 2+ : Facteur IV Co-enzyme facteur des facteurs XI, IX, X, II Mais, le complexe [citrate-ca 2+ ] est délivré au patient et le Ca 2+ ionisé diminue chez le patient. (apport des poches de compensation insuffisant) 11

12 Le complexe citrate / calcium Complexe calcium (chelation) et Magnesium Metabolisé en bicarbonate par le foie, les reins ou les cellules musculaires 1->3 (Tricarboxycilique-cycle): Utilisé comme TAMPON D'où contre-indication chez l'insuffisant hépatique sévère Aucune coagulation dans le circuit si le calcium ionisé du circuit est maintenu à une concentration comprise entre 0.25 and 0.35 mmol/l (concentration normale : mmol/l) Par contre il faut donc apporter du calcium en fin de circuit pour éviter les risques hémorragiques chez le patient. En pratique : Calcium trop rapide dans la ligne veineuse Si trop de Calcium délivré... Citrate en pratique La programmation sous citrate Poches de citrate de concentration différentes : très concentrée : faible débit de citrate très diluée : fort débit de citrate Actuellement sur Prismaflex exclusivement Attente de l évaluation du nouveau logiciel sur Aquarius Possibilité de faire de la Pré et/ou de la post-dilution Pas logique mais faisable Attention au Cacl2 des poches qui sera délivré en pré-dilution ou en post-dilution => adapter le débit du citrate pour être dans l objectif de Cai post-filtre 12

13 Programmation sous Prisma Objectif : concentration de citrate par litre de sang qui circule dans le circuit poches diluées : fort débit de citrate injecté avant la membrane au plus près du patient crée une véritable «pré-dilution» Programmation sous Prisma objectif de {Citrate} = 2,5 mmol/l de sang circulant compensation Calcium : 100% des «pertes» calciques seringue asservie à la machine, {Ca2+} délivré sur VVC (pas sur le circuit d EER) automatisée, elle tient compte des pertes de Ca2+ par la membrane + quantité chélatée par Citrate de l apport de Ca2+ des poches de compensation La surveillance sous citrate La surveillance sous citrate Surveillance des Calcium ionisé : Prélever du sang (seringue à gazométrie) sur ligne artérielle (Calcium ionisé «malade») Pb de contamination par du citrate proche du site de ponction : prélever sur PA Sur ligne veineuse à la sortie de la membrane : calcium ionisé post-filtre Calcium ionisé malade : objectif entre 1,0 et 1,30 : Adapter le débit de la pompe à Calcium augmenter ou diminuer obj Ca2+ : +/- 10% Calcium ionisé postfiltre : objectif entre 0,25 et 0,40 : Adapter la pompe à citrate (avant la membrane, permettant d éviter la coagulation du filtre) par palier : Obj {citrate} +/- 0,1 mmol/l La surveillance sous citrate Cinétique Faire un dosage des 2 calcium ionisés : une heure après chaque modification des débit de citrate/calcium Attention à la cinétique des dosages Espacer les dosages après deux prélèvements avec objectifs atteints et stables (au moins un par 24h, sachant qu on fait la calcémie par ailleurs X1/j) 13

14 Fréquence des dosages? Dr Gauche & Grand en date du 22/09/ h après le branchement 1h après chaque changement de prescription (Calcium/citrate) Si Résultats corrects et pas de modification : 1 prlvmnt à H+4 puis toutes les 6h puis 12 h Calcémie : au moins une fois/j aide aux modification s En cas de surdosage au citrate : risque d alcalose/ acidose au citrate : arrêter citrate! mais pas l hémofiltration! elle va éliminer le Citrate en excès! aide aux modification s Modifications prudentes : par petites touches Mieux = ennemi du bien! aide aux modification s Modifications prudentes : par petites touches Mieux = ennemi du bien! 6/ Solutés de substitution composées chimiquement connus isotoniques au plasma ( mosm/l) avec ou sans K+ il existe des poches à 0, à 2 meq/l et à 4 meq/l Choix de poches à 0 et 4 meq/l avec ou sans Phosphore avec ou sans Calcium Contenu des poches de compensations 14

15 7/ Compensation thermique Exemples HF Artério-Veineuse Continue selon KRAMER Substitution par solutés à t ambiante soit risque de refroidissement important des patients (Utile en cas d hyperthermie mais il existe CoolGuard )

16 En pratique : Protocole Aquarius exemples : machine schémas de montage vidéo! Alarmes pièges des mesures de pression débranchement Dr GRAND Réanimation 27 Libourne 16

17 Protocole Aquarius La Machine Le circuit sang Le circuit UF Le circuit Compensation Le circuit Citrate Dr GRAND Réanimation 28 Libourne 02/12/10 Dr GRAND Réanimation Libourne écran d'aide 02/12/10 Dr GRAND Réanimation Libourne /12/10 Dr GRAND Réanimation Libourne Protocole Aquarius : Montage des lignes «T» inversé sur porte hémofiltre Tubulures de pompes dans les pompes Ne pas coincer la tubulure 02/12/10 Dr GRAND Réanimation Libourne

18 Protocole Aquarius Tubulure du réchauffeur Attention aux deux picots Ne pas coincer la tubulure Dr GRAND Réanimation Libourne 105 Dr GRAND Réanimation Libourne 106 Protocole Aquarius Protocole Aquarius Détecteur de fuites de sang Alarme si mauvais positionnement Détecteur de Bulle d air Bien enfoncer la pince

19 Protocole Aquarius : Montage des lignes Protocole Aquarius Brancher le rein 02/12/10 Dr GRAND Réanimation 109 Libourne 110 Protocole Aquarius Les Alarmes : Protocole Aquarius Les Alarmes : Les Alarmes de Pression Pression artérielle Basse, Haute Stabilité > 12 sec Pression préfiltre (menu information) Elevée Pression veineuse Trop Basse Elevée Les Alarmes de Pression Importance du délai entre détection de l anomalie et affichage à l écran Ce qui est affichée n est peut-être pas la cause initiale : Situation : cathéter qui «tête» Pression artérielle basse Arrêt de la pompe à sang Pression Art remonte mais Pveineuse basse Affichage : alarme pression veineuse basse L historique des alarmes peut permettre la différenciation en montrant la totalité des alarmes PTM (PTM= (P préfiltre + P veine)/2- P UF ; Pression de filtration dans menu «informations») Limites des valeurs / temps Dr GRAND Réanimation 111 Libourne Dr GRAND Réanimation 112 Libourne Protocole Aquarius Les Alarmes : Limites des alarmes de pressions -250 Artère Artère Veine PTM Protocole Aquarius Les Alarmes : Effet mémoire des limites des alarmes de pressions -207 Artère Artère Veine PTM Veine Veine X 2 PTM PTM Dr GRAND Réanimation 113 Libourne Dr GRAND Réanimation 114 Libourne 19

20 Protocole Aquarius : débranchement deuxième méthode Protocole Aquarius : débranchement deuxième méthode Brancher un flex de salé iso sur ligne de «rincette» (entre patient et pompe à sang) Ouvrir le flex (pompe à sang en marche!!) : aspiration de l air, qui sera piégé au filtre Dr GRAND Réanimation Libourne 115 Dr GRAND Réanimation Libourne 116 Protocole Aquarius : débranchement deuxième méthode Protocole Aquarius : débranchement deuxième méthode Brancher un flex de salé iso sur ligne de «rincette» (entre patient et pompe à sang) Ouvrir le flex : aspiration de l air qui sera piégé au filtre Stop pompe à sang : restitution de la ligne artérielle (salé vers le patient) Clamper la ligne artérielle quand purgée puis relance pompe à sang : restitution de la ligne veineuse (salé vers le filtre) Une fois tout le circuit rincé, clampage des deux lignes, extinction logicielle (cf ci-dessus), débranchement physique des lignes Dr GRAND Réanimation Libourne 117 Dr GRAND Réanimation Libourne 118 Système Mars(c) 20

21 Logiciel ou outil pédagogique? Documentation fournie purement technique/théorique! Patients peu souvent enclins à se comporter comme les ingénieurs le décident! Intérêt des schémas, photos, vidéos Trucs et astuces : rien de remplace l expérience à adapter en fonction de chaque machine Intérêt des nouvelles technologies Logiciel ou outil pédagogique Importance de référentiels internes au service protocoles clairs et disponibles procédures de pose, de surveillance Intérêt des nouvelles technologies Avenir? - Le design multifiltratepro Page

22 - Le design - Le design Potence IV Potence IV Ecran tactile Ecran Poignée Balances Balances Poignée Module Extracorporel Poignée Module Ci-Ca intégré Balances Effluent Pompe héparine Connectiques 2 Réchauffeurs intégrés Service box Roulettes 4-Roulettes multidirectionnelles Roulettes Page 127 Page Le design - Utilisation de la CRRT Opérations centralisées : Chargement des balances par l avant Ecran tactile LCD couleur 15 Bouton d arrêt d urgence Voyant de reconnaissance d état Cartes de service : certains paramètres de réglage sont sécurisés Solutés injectés séparés des solutés usagés Page 129 Page Utilisation de la CRRT - Utilisation de la CRRT Moniteur modulable : Interface utilisateurs : 8 écrans de montage détaillés Ecran tactile et orientable Indicateurs lumineux sur le dessus Page 131 Page

23 - Utilisation de la CRRT Interface utilisateurs Ecran principal : - Utilisation de la CRRT Interface utilisateurs Ecran principal : Organisation Code couleur spécifique Barre d état Pressions Ecran menu Barre de menu Page 133 Page Utilisation de la CRRT - Utilisation de la CRRT Interface utilisateurs Ecran principal : Code couleur spécifique Ecran principal : Prochaines interventions Contrôle visuel Liste des interventions Page 135 Page Utilisation de la CRRT - Utilisation de la CRRT Ecran principal Fonction Soins : Fonctionnement à faible débit sang et fourchette de pressions plus large Module CEC : Ci-Ca /Heparine Détection de la cassette Pompe Citrate Compte-gouttes Citrate Dôme de pression Pré-filtre Capteur de pression veineuse Dôme de pression artérielle Pompe Calcium Compte-gouttes Calcium Dôme de pression effluent Détecteur de fuite de sang Page 137 Page

24 - Utilisation de la CRRT - Utilisation de la CRRT Module CEC : Pompe Dialysat Pompe Substitution Pompe à sang Pompe effluent Clamp artériel Clamp veineux 6 pompes dédiées aux thérapies Sang Dialysat Substitution Effluent Citrate Calcium Disponible pour toutes thérapies: Pousse seringue à Héparine : 30 / 50 ml Page 139 Page Utilisation de la CRRT - Utilisation de la CRRT Système de balance : 4 balances Dialysat Substitution Effluent III + IV Réchauffeurs intégrés: Dialysat & Substitution: Température 35 C à 39 C Contrôle de température Chargement jusqu à 12kg chacune (soit 20kg de solution admissible = 4 x 5 L) Compensation en fonction du débit Jusqu à 20 litres d effluent (2 poches de 10 L ) Page 141 Page Anticoagulation Ci-Ca - Anticoagulation Ci-Ca Pompes Citrate & Calcium intégrées Tubulures Citrate & Calcium fixées aux lignes Citrate & Calcium avec des connecteurs spécifiques Lignes Ci & Ca préconnectées C a C a Page 143 Page

25 Protocole Ci -Ca intégré Fiche d ajustement des débits intégrée au logiciel - Anticoagulation Ci-Ca Réglage initial et ajustement de la dose de citrate Dose Citrate initiale : env. 4.0 mmol/l. Suivre le calcium ionisé post-filtre. Mesurer peu après le début du traitement (env. 5 min) afin de s assurer que les solutions de citrate et de calcium n ont pas été inversées. Ensuite des mesures régulières (par ex. toutes les 6 à 8 heures). Ajuster la dose de citrate suivant le tableau. Kindgen-Milles D et al.: Treatment of severe hypercalcemia using continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation. ASAIO J 54: , 2008 Page 145 Page 146 Réglage initial et ajustement de la dose de Calcium : avec cible de calcium ionisé chez le patient CVVHD(F) Ci-Ca Dose initiale de Ca: env. 1.7 mmol/l. Suivre le Ca ionisé systémique Contrôles réguliers, par exemple toutes les 6 8 heures si le patient est stable. Variation lente du Calcium chez le patient. Negative Ca balance Expected range Positive Ca balance or Sign for citrate accumulation Not selectable, consider change of treatment, short-term solution: give further calcium manually Kindgen-Milles D et al.: Treatment of severe hypercalcemia using continuous renal replacement therapy with regional citrate anticoagulation. ASAIO J 54: , 2008 Page *Dose de calcium [mmol/l] Page 148 CVVHD Ci-Ca : Effets prévisibles des débits sanguin et dialysat sur l équilibre acido-basique CVVHD(F) Ci-Ca : Effets prévisibles des débits sanguin et dialysat sur l équilibre acido-basique, informations affichées Ci-Ca CVVHD Relation entre l équilibre acido-basique et les débits sanguin et dialysat. Basé sur le modèle numérique de Morgera et al. Nephron Clin Pract 2005; 101:c211 - c219; Appendix c217. Page 149 Page

26 CVVHD(F) Ci-Ca : Effets prévisibles des débits sanguin et dialysat sur l équilibre acido-basique, informations affichées CVVHD(F) Ci-Ca : Effets prévisibles des débits sanguin et dialysat sur l équilibre acido-basique, informations affichées Page 151 Page 152 Corps de pompes : Insertion et éjection automatiques des corps de pompes - Les consommables Code couleurs : Reconnaisance optique du type de cassette - Les consommables Dôme de pression sans air : Réduction du volume de CEC Page 153 Page 154 kits de traitements : - Les consommables Logiciel ou outil pédagogique Avenir? Mais aussi Page

27 27

28 28

29 Fin, merci de votre attention! 29

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