Veuillez agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, l expression de nos sentiments dévoués.

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1 Chère Madame, Cher Monsieur, Si vous ouvrez un compte ou réalisez une opération d investissement pour la première fois par l intermédiaire de notre cabinet, nous vous remercions de consacrer quelques minutes au questionnaire «Profil Client» dont la partie A est obligatoire. Nous devons en effet être en mesure de présenter vos réponses aux autorités de tutelle sur demande expresse de leur part (notamment l AMF ou toute organisation à laquelle elle délèguerait son pouvoir de contrôle). Ce contrôle formel est destiné à vérifier que le cabinet a une connaissance suffisante de la situation de ses clients pour les conseiller dans le respect de la réglementation visant à protéger les épargnants. Ces informations ne sauraient être utilisées à d autres fins ni communiquées à des tiers non autorisés, notamment l administration fiscale. Si malgré cela vous ne souhaitiez pas répondre à la partie A, nous vous demandons de bien vouloir nous retourner ce questionnaire vierge avec simplement vos coordonnées, la date, votre signature, la mention «lu et approuvé» et en cochant la case prévue à cet effet au bas de la 1 ère page du questionnaire «Profil Client» dans le paragraphe encadré intitulé «à cocher uniquement si vous ne souhaitez pas répondre». Nous attirons cependant votre attention sur le fait que ce choix peut rendre purement et simplement impossible certaines transactions ou opérations d investissement. Les réponses aux parties B, C et D sont facultatives et le défaut de réponse n a d autres conséquences que de restreindre notre capacité à vous délivrer un conseil et un service personnalisés. Plus votre questionnaire sera complet et précis, plus nous serons en mesure de bien vous servir. Si vous êtes déjà client du cabinet, vous pouvez également nous retourner ce questionnaire si vous le souhaitez, rempli en tout ou en partie seulement, afin d actualiser la connaissance que nous avons de votre situation et nous faire part de vos remarques et attentes. Nous vous remercions par avance du soin que vous apporterez à nous communiquer ces informations et restons à votre disposition pour répondre à toutes vos questions. N hésitez pas à nous contacter au ou par mail à votre convenance. Veuillez agréer, Chère Madame, Cher Monsieur, l expression de nos sentiments dévoués. Christophe GEOFFROY Directeur Associé Responsable du Département Immobilier Emmanuel NARRAT Directeur Associé Responsable du Département Financier Haussmann Patrimoine 4 Avenue de l Opéra Paris Tél. : Fax : Internet : Haussmann Patrimoine - SARL au capital social de euros RCS Paris B Code APE : 741 G Garantie financière et Assurance de Responsabilité Civile et Professionnelle, conformes aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances Cabinet Conseil en Gestion de Patrimoine Indépendant Activités de conseil et d intermédiation financière (produits bancaires et assurance) et immobilière Statut de Conseiller en Investissements Financiers (CIF) référencé sous le numéro A par la Chambre des Indépendants du Patrimoine (CIP) association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) Activité de courtage d assurances : société membre de l'organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) immatriculée sous le numéro Activité immobilière : société habilitée à réaliser des transactions sur immeubles et fonds de commerce, titulaire de la carte professionnelle numéro T10697 délivrée à Paris et portant la mention selon laquelle la société s est engagée à ne recevoir aucun fonds Activité de démarchage bancaire ou financier : société enregistrée sous le numéro VB conformément à l article L341-6 alinéa 4 et L du Code Monétaire et Financier.

2 Profil Client A - Partie réglementaire : obligatoire * * Important : si vous ne souhaitez pas compléter la partie A ci-dessous (en tout ou en partie) nous vous remercions de cocher la case prévue à cet effet en bas à droite de la 1 ère page, et de nous retourner néanmoins ce document revêtu de votre signature, avec la mention manuscrite : «lu et approuvé». Nous attirons cependant votre attention sur le fait que ce choix peut rendre purement et simplement impossible certaines transactions ou opérations d investissement. 1 - Qui êtes-vous? M Mme Mlle Date de naissance :... Nom :.. Prénom : Adresse de Résidence Principale : CP :.Ville :... Pays France Autre : En cas de Résidence Fiscale différente : compléter page 4. 2 Votre activité professionnelle : Salarié TNS Mandataire social Profession précise (ou dernière profession exercée) :. Actif ou : Retraité Sans activité 3 - Concernant votre connaissance financière, Débutant Bonnes notions Initié Expert 4 - Concernant votre connaissance immobilière, Débutant Bonnes notions Initié Expert 5 - Avez-vous déjà investi en Bourse? 6 - Sur quels supports financiers avez-vous déjà investi? OPCVM monétaires OPCVM obligataires OPCVM actions OPCVM immobiliers OPCVM gestion alternative Warrants Options Obligations en direct Actions en direct Trackers FCPI FIP FCPR FCPR à procédure allégée Société non cotée en direct Devises 7 - Sur quels marchés financiers avez-vous déjà investi? Eurolist Alternext Nextrack Marchés Etrangers MATIF/MONEP 8 - Concernant votre tempérament d investisseur, Très prudent Défensif Equilibré Dynamique Offensif (joueur) 9 - Quelle est la part des placements que vous détenez par l intermédiaire du cabinet Haussmann Patrimoine sur l ensemble de votre portefeuille financier? Néant Moins de 5% Moins de 10% Moins de 50% Moins de 75% Plus de 75% 10 - Quel est votre horizon d investissement : Entre 3 mois et 2 ans Entre 8 ans et 12 ans Entre 2 ans et 5 ans Plus de 12 ans Entre 5 ans et 8 ans Vie entière 13 - Avez-vous des enfants : Si oui combien :.. dont rattachés au foyer fiscal : Dans quelle tranche se situe votre patrimoine? Moins de Moins de Moins de Plus de Êtes-vous assujetti à l ISF (impôt sur la fortune)? Bientôt 16 - Quelle est la nature de vos revenus? Salaires Jetons de présence/dividendes Revenus immobiliers Revenus de capitaux mobiliers Autres (précisez) : Dans quelle tranche se situent les revenus annuels nets de votre foyer? Néant De à De 0 à De à De à Plus de Revenu net imposable :.. - dont revenus du travail : dont revenus fonciers :.. - dont revenus financiers : Quelle est votre tranche marginale d imposition sur le revenu? 0 % (ne paye pas d impôt) 30 % 5,5% 40 % 14 % Ne sait pas A cocher uniquement si vous ne souhaitez pas répondre : Je ne souhaite pas fournir au cabinet tout ou partie des informations demandées ci-dessus. Je reconnais, pour l application des articles du Règlement Général de l AMF, disposer des compétences et moyens nécessaires pour apprécier les différentes caractéristiques des opérations dont je demande la réalisation, et les risques particuliers qu elles peuvent représenter. Je me considère comme un investisseur autonome et je préfère prendre seul mes décisions. J attends simplement du cabinet Haussmann Patrimoine qu il me fournisse des informations techniques sur les produits et qu il intervienne pour mon compte en qualité de courtier de placements financiers et/ou immobilier, et non en tant que conseil. J atteste sur l honneur que les informations données ci-dessus sont exactes, précises et sincères. Fait à. le../ / Mention manuscrite : «bon pour accord» Vous êtes : Célibataire Concubin Marié(e).. date du mariage :.. Pacsé(e)... date du pacs :.... Veuf(ve). date du veuvage :.... Divorcé(e).. date du divorce :.. Signature 12 - Quel est votre régime matrimonial? Communauté légale réduite aux acquêts Communauté universelle Séparation de biens

3 B - Connaissance approfondie du client (facultative : vous pouvez remplir tout ou partie seulement) Afin de compléter notre connaissance de votre situation, nous vous proposons d aborder en premier lieu votre niveau d information dans le domaine des placements financiers Vous tenez-vous informé : De ce qui se passe sur les marchés financiers Souvent Peu souvent Des placements financiers que vous détenez Souvent Peu souvent 20 - Lisez-vous régulièrement des revues spécialisées dans le domaine financier, économique ou patrimonial? 21 - Si oui, quelles sont les revues que vous lisez le plus souvent? Capital Challenges Enjeux les Echos L'Expansion L'Express Investir Hebdo Investir Magazine La Tribune Le Particulier Le Point Les Echos Le Figaro Valeurs Actuelles Mieux Vivre Le Journal des Finances Le Monde La Vie Financière (anciennement La Vie Française) Le Revenu (anciennement Le Revenu Français) Autres (précisez) : 22 - Souhaitez-vous être régulièrement informé des opportunités de placements et services proposés par le cabinet Haussmann Patrimoine? 23 - Dans la liste suivante, quels sont vos principaux centres d intérêt? Fiscalité (nouveautés, conseils) Marchés financiers (conjoncture, économie) Produits financiers (nouveautés, opportunités à saisir) Produits immobiliers (nouveautés, opportunités à saisir) 24 - Dans la liste suivante, quels sont vos principaux centres d intérêt? Animaux Bénévolat Jardinage Bricolage Concerts / Musique Bridge Lecture / Littérature Histoire Antiquité / Brocante Shopping Expositions, musées / Art classique Chasse Expositions, musées / Art contemporain Pêche Théâtre / Opéra Œnologie Gastronomique / Restaurant Cuisine Informatique / Internet Golf Protection de l environnement Tennis Garder les petits-enfants Cinéma Télévision Rugby Randonnées / Marche à pied Football Voitures anciennes Voile Voitures de sport Croisières Autre centre d intérêt (précisez) : Voyages 25 - Aimeriez-vous recevoir de la part du cabinet Haussmann Patrimoine des invitations à : Des conférences-débats sur des sujets financiers et/ou patrimoniaux Des manifestations culturelles Nous allons maintenant aborder des questions qui nous permettront de mieux comprendre vos habitudes et vos besoins pour la gestion de votre patrimoine A quelle fréquence souhaitez-vous être en contact avec votre Conseiller Financier? Mensuelle Semestrielle Trimestrielle Annuelle Pour les placements financiers, souscrits par l intermédiaire de notre cabinet, vous préférez: Les gérer vous-même, de votre propre initiative Suivre les conseils de votre partenaire financier, en restant décideur (il vous propose des opérations, vous acceptez ou vous refusez) Confier la gestion de vos placements à un spécialiste (Mandat de gestion) 28 - Pour les placements financiers, que vous avez souscrit sans passer par l intermédiaire de notre cabinet, vous préférez : Les gérer vous-même, de votre propre initiative Suivre les conseils de votre partenaire financier, en restant décideur (il vous propose des opérations, vous acceptez ou refusez) Confier la gestion de vos placements à un spécialiste (Mandat de gestion) 29 - En ce qui concerne vos investissements ou placements financiers, préférez-vous des produits orientés : Sur des produits court terme (Sicav monétaires, livrets, comptes à terme,...) Sur des produits garantis Sur des actions Sur des obligations Sur l immobilier coté Diversifiés (panachage) 30 - Pour vos placements financiers, vous recherchez : (veuillez cocher une seule réponse) La sécurité avant tout Un équilibre entre sécurité et performance La performance avant tout 31 - Quels sont vos objectifs prioritaires en matière de placements? (plusieurs réponses possibles) Vous constituer un capital en plaçant une épargne régulièrement Valoriser (faire fructifier) un capital existant Percevoir des revenus complémentaires Réduire l impôt sur le revenu Réduire l ISF Protéger le conjoint survivant en cas de décès Transmettre un patrimoine de votre vivant (donations) Transmettre un patrimoine en cas de décès (succession) Pour vous l Investissement Socialement Responsable (ISR) c est un critère de choix : Sans importance Je ne connais pas Important Très important 33 - Actuellement, votre patrimoine est constitué : Plutôt de placements immobiliers Plutôt de placements financiers Autant l'un que l'autre Autre (précisez) :..

4 Toujours dans le but de mieux vous connaître et ainsi de mieux vous conseiller, il nous serait utile de distinguer votre patrimoine immobilier (résidences principales, secondaires ou locatives, foncier ) de vos placements financiers Pour le suivi de vos comptes courants, quelle est votre (ou sont vos) banque(s) principale(s) : En dehors de vos comptes courants, quels sont les principaux établissements financiers dans lesquels vous détenez des placements financiers (y compris Assurance) Concernant votre résidence principale, vous êtes : Propriétaire Locataire 37 - Merci de nous indiquer une estimation de l'ensemble du patrimoine de votre foyer : Immobilier d'usage Immobilier de rapport (locatif) < > Epargne à court terme : livrets A, Codevi, autres livrets et comptes d épargne < < > Valeurs mobilières : Sicav, Actions, Obligations < < > PEA < < > Merci de préciser : PEA bancaire ou PEA Assurance Date d ouverture : Assurance Vie (AV) < < Répartition de vos investissements en Assurance Vie : - part en fonds en Euros :... en ou % - part en en Unités de Compte :... en ou % Contrat de Capitalisation < < Répartition de vos investissements en Assurance Vie : - part en fonds en Euros :... en ou % - part en en Unités de Compte :... en ou % Actif professionnel montant exact (si vous le connaissez) :. Passif (taux d endettement par rapport à vos revenus) < 15 % < 33 % > 33 % montant en + date(s) d échéance(s) : Quelle est la part que représentent vos placements en produits d Assurance-Vie par rapport à l ensemble de vos placements financiers? Moins de 15% De 50% à 75% De 15% à 30% 75% et plus De 30% à 50% 39 - Quelle est la part des placements que vous détenez par l intermédiaire du cabinet Haussmann Patrimoine sur l ensemble de votre portefeuille financier? Moins de 5% De 25% à 50% De 5% à 10% 75% et plus De 50% à 75% 40 - D une manière générale, quelle est votre capacité d épargne (en moyenne par mois)? Moins de 100 Entre et Entre 100 et 200 Entre et Entre 201 et 600 Entre et Entre 601 et Plus de Souhaitez vous mettre en place un projet d épargne pour vous constituer un capital progressivement? : immobilier : financier Si oui, précisez votre effort d épargne mensuel maximum : 42 Entrez-vous dans la catégorie des investisseurs avertis tels que définis par l AMF (Autorité des Marchés Financiers) : Ne sait pas Si oui, merci de préciser à quel titre : patrimoine financier supérieur à 1 million d euros autre motif :... Nous vous remercions de répondre aux quelques questions suivantes qui nous permettent de compléter la connaissance que nous avons de votre situation : 43 - Avez-vous des petits-enfants? Si oui combien : Actuellement, la préparation de la transmission de votre patrimoine est : A faire Déjà faite En cours Pas d actualité 45 - Exercez-vous ou avez-vous exercé votre activité dans le secteur public ou privé? (plusieurs réponses possibles) Public Privé 46 A moyen terme (3 à 5 ans), vous pensez que vos revenus seront plutôt : Stables En baisse En hausse 47 - Y a t il un changement prévu de votre situation? Si oui, précisez :...

5 C - Votre niveau de satisfaction (facultatif : vous pouvez remplir tout ou partie seulement) 48 Vous pouvez à présent nous donner une note d appréciation comprise entre 1 et 5, pour exprimer votre niveau de satisfaction vis-à-vis du cabinet Haussmann Patrimoine. Cette grille vous concerne si vous êtes déjà client du cabinet et que vous nous retournez ce document dans le cadre d une mise à jour de votre profil. Si vous venez d entrer en relation avec notre cabinet, vous pouvez bien sûr nous faire part de votre appréciation si vous le souhaitez. La note 1 signifie que vous n êtes pas du tout satisfait, la note 5 signifie que vous êtes tout à fait satisfait. Les notes intermédiaires servent à nuancer votre jugement. Merci de ne cocher qu une seule case par ligne. Les produits proposés Les solutions apportées en réponse à vos problématiques La relation avec votre conseiller Recommandez-vous ou seriez-vous prêt à recommander le cabinet Haussmann Patrimoine à quelqu un de votre entourage (amis, famille, proches )? 50 - Pour terminer, nous vous invitons à nous faire part de vos commentaires, remarques et suggestions : D - Vos coordonnées 53 - Si vos coordonnées ont changé ou sont incomplètes, merci de les modifier ou de les compléter ci-dessous : Téléphone Domicile.... Téléphone Bureau.... Mobile personnel.... Mobile professionnel.... Fax Domicile.... Fax Bureau.... personnel.... professionnel Si votre adresse fiscale est différente de votre adresse de résidence, merci de compléter la partie ci-dessous : CP :..Ville :..... Pays :.... J atteste sur l honneur que les informations données dans le présent questionnaire sont exactes, précises et sincères. Nous vous remercions vivement pour votre participation à ce questionnaire, et nous vous invitons à nous le retourner par courrier à l adresse suivante : Fait à. le../ / Mention manuscrite : «lu et approuvé» Signature Les informations recueillies au travers de ce document sont strictement confidentielles et sont destinées à Haussmann Patrimoine, et le cas échéant la banque, société de gestion ou compagnie d assurance auprès de laquelle les investissements sont réalisés. En application de l article L.27 de la Loi du relative à l information, aux fichiers, et libertés, vous disposez d un droit d accès et de rectification pour toute information vous concernant dont nous sommes seuls destinataires, en nous écrivant à : Haussmann Patrimoine 4 Avenue de l Opéra Paris Haussmann Patrimoine - SARL au capital social de euros RCS Paris B Code APE : 741 G Garantie financière et Assurance de Responsabilité Civile et Professionnelle, conformes aux articles L530-1 et L530-2 du code des assurances Cabinet Conseil en Gestion de Patrimoine Indépendant Activités de conseil et d intermédiation financière (produits bancaires et assurance) et immobilière Statut de Conseiller en Investissements Financiers (CIF) référencé sous le numéro A par la Chambre des Indépendants du Patrimoine (CIP) association agréée par l Autorité des Marchés Financiers (AMF) Activité de courtage d assurances : société membre de l'organisme pour le Registre des Intermédiaires en Assurance (ORIAS) immatriculée sous le numéro Activité immobilière : société habilitée à réaliser des transactions sur immeubles et fonds de commerce, titulaire de la carte professionnelle numéro T10697 délivrée à Paris et portant la mention selon laquelle la société s est engagée à ne recevoir aucun fonds Activité de démarchage bancaire ou financier : société enregistrée sous le numéro VB conformément à l article L341-6 alinéa 4 et L du Code Monétaire et Financier. v0705

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