Lichen scléro-atrophique actualités des traitements médicaux

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1 Lichen scléro-atrophique actualités des traitements médicaux PHILIPPE BERBIS SERVICE DE DERMATOLOGIE HOPITAL NORD MARSEILLE

2 Les dermocorticoïdes sont efficaces dans 40% des cas L application de DC doit être de 2 fois par jour pour être efficace Le traitement d entretien par DC est nécessaire mais ne doit pas dépasser des périodes de 2 ans consécutives sans fenêtre thérapeutique Les inhibiteurs de la calcineurine (tacrolimus) offrent aujourd hui une alternative claire aux DC Les rétinoïdes topiques sont contre-indiqués car ils exposent au risque néoplasique Les traitements physiques tels que la cryothérapie offrent des perspectives très intéressantes

3 Dermocorticoïdes Il n y a pas d études contrôlées randomisées dans la littérature mettant en évidence formellement l intérêt des dermocorticoïdes dans le LSA. Cependant, les dermocorticoïdes sont recommandés et acceptés par accord professionnel en traitement de première ligne. Dermocorticoïdes de niveau élevé En France : Utilisation du propionate de clobetasol 0.05 %. En traitement d attaque Le PC doit être appliqué une fois par jour, le soir pendant 4 semaines puis 1 soir sur 2 les 4 semaines suivantes, puis 2 fois par semaine pour encore 4 semaines avant première évaluation

4 Dermocorticoïdes Le traitement d entretien peut ensuite se discuter à raison d une à deux applications par semaine au long cours Aucune étude disponible permettant d affirmer la nécessité de ce traitement d entretien Mais : constance des récidives à l arrêt du traitement et rôle supposé de l inflammation chronique dans la carcinogénèse plaident en faveur de ce traitement d entretien En cas de récidive de la symptomatologie douloureuse, le rythme d application quotidienne doit être repris jusqu au soulagement complet, puis progressivement espacé pour trouver le rythme d application le plus adapté. 30 grammes maximum pour 12 semaines. En moyenne 60 grammes par an

5 Dermocorticoïdes Efficaces sur la symptomatologie douloureuse, les érosions, les fissures, l hyperkératose mais n ont aucune action sur le caractère atrophique et scléreux. Blanchiment dans 60 % des cas d autant plus que le traitement ait été introduit précocement. L utilisation au long cours de propionate de clobetasol ne pose aucun problème Pas d évidence dans la littérature pour montrer qu il y a des effets secondaires à type d atrophie ou d augmentation de l incidence des carcinomes NB : un cas personnel de sarcome de KAPOSI strictement localisé à la région vulvaire chez une femme traitée depuis des années par DC pour un lichen scléro-atrophique

6 En cas d échec ou de recrudescence des brûlures sous dermocorticoïdes Rechercher une surinfection mycosique (fréquente) : association prurit- douleurs une surinfection bactérienne (plus rare) une surinfection herpétique vésicules, micro-ulcérations Arrêt des dermocorticoïdes Prélèvements et traitement d épreuve sans attendre Très rares cas d allergie au PC ou à un excipient eczématisation prurit, diffusion Biopsie au moindre doute++++ pour rechercher transformation

7 Dermocorticoïdes : traitement continu versus traitement discontinu Broghi et al : British J Dermatol 2015 :1381 Mometasone furoate 64 femmes LSA Groupe 1 : application quotidienne 5 j/7, 4 semaines, puis 2 fois par semaine, 4 semaines Groupe 2 : application quotidienne 5 j/7, 8 semaines Critère d évaluation : amélioration 75 % ou plus des symptômes

8 Dermocorticoïdes : traitement continu versus traitement discontinu Groupe 1 (discontinu) : 84 % de répondeurs Groupe 2 (continu) : 78 % de répondeurs Faible effectif, durée courte, pas de recul, études complémentaires nécessaires Intérêt d espacer les doses : Eviter la tachyphylaxie Eviter l atrophie au long cours

9 Testostérone 2 études randomisées contrôlées Cattaneo 1996 Paslin 1991 Application de testostérone versus placebo 3 mois 1 an Pas de différence significative

10 Propionate de clobetasol versus tacrolimus topique 0.1 % Funaro et al : J Am Acad Dermatol Juin patientes 3 mois d applications quotidiennes Propionate de clobetasol 0.05 % versus tacrolimus topique 0.1 % Efficacité significativement supérieure du propionate de clobetasol. Risque d induction de néoplasies doit être pris en compte pour un immunosuppresseur

11 RETINOIDES Borghi et al : Eur J Dermatol 2015 Rationnel : rétinoïdes action immunomodulatrice, action régulatrice sur les épithéliums, Intérêt dans la prévention de la dégénérescence néoplasique Trétinoïne % crème - 1 jour sur 2 17 patientes - 24 semaines 70 % d amélioration - 20 % d amélioration supérieure à 75 % Efficacité sur l hyperkératose+++ Aggravation de l érythème Bonne tolérance- utilisation au long cours possible Prévention dégénérescence?

12 Intérêt d un traitement émollient au long cours en relai d une corticothérapie? Virgili et al : British J Dermatol patientes améliorées par un traitement d attaque quotidien par dermocorticoïdes Randomisées : Groupe 1 : dermocorticoïdes 2 fois par semaine Groupe2 : Cold cream quotidien Groupe 3 : vitamine E quotidien 52 semaines Groupe 1 : aucune récidive Groupe 2 : récidive dans 56 % des cas Groupe 3 : récidive dans 62 % des cas

13 LASER CO2 FRACTIONNE Lee et al Australasian J Dermatol 2015 Formes hyperkératosiques non transformées en carcinome réfractaires aux dermocorticoïdes 5 patientes Traitement par laser CO 2 fractionné Anesthésie locale par topique lignocaïne 2 passages Bonne tolérance Excellent résultat Nécessité dans 3 cas de plusieurs séances espacées de plusieurs mois Reprise inter- cure des dermocorticoïdes

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15 PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE Principe Sensibilisation du tégument à la lumière rouge par application 3 heures avant d un topique à base d acide delta amino levulinique Illumination pendant 7 minutes avec une lampe à lumière rouge Destruction par l énergie lumineuse de cellules pathologiques Indications en Dermatologie : Carcinomes cutanés Maladie de Paget extra-mammaire

16 PHOTOTHERAPIE DYNAMIQUE Shi et al Acta Dermatol Venereol 2016 Etude ouverte comparant des procédures de PTD à 2 semaines d intervalle versus propionate de clobetasol en application quotidienne pendant 8 semaines Réponses complètes : PTD : 14/20 PC : 7/20 p < 0.05 Récidives à 1 mois : PTD : 1 PC : 7 Problème de la gestion de la douleur pendant l illumination

17 Perspective : injections de graisse autologue Boero et al Gynecologic Oncology patientes lichen ancien très scléreux Filling avec injection de graisse autologue utilisée depuis les années 90 dans le remodeling facial (Coleman) Propriétés anti- inflammatoires, immuno- modulatrices et cicatrisantes du tissu adipeux 1 à 3 procédures par patiente Anesthésie locale Injection progressive sur toute la hauteur du derme et de l hypoderme, jusqu au fascia (8 à 15 cm 3 par procédure)

18 Perspective : injection de graisse autologue Evaluation à M3 M6 M12 Clinique + biopsies Pas de complication Amélioration symptomatique et surtout fonctionnelle 95 % des patientes ont stoppé les dermocorticoïdes

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20 Perspective : injection de graisse autologue Aspects microscopiques Diminution significative : Hyperkératose Inflammation Fibrose Etudes complémentaires nécessaires Positionnement dans la stratégie thérapeutique à définir

21 CONCLUSION Le traitement du LSA repose encore aujourd hui sur l application au long cours de propionate de clobetasol Après traitement quotidien d attaque, un traitement discontinu est efficace et limite le risque de tachyphylaxie La durée totale du traitement n est pas définie mais un traitement d entretien au long cours semble utile pour prévenir le risque de transformation carcinomateuse Il n y a pas aujourd hui d alternative au PC dans le traitement médical Les inhibiteurs de la calcineurine apparaissent moins efficaces que les DC et exposent au risque néoplasique Les rétinoïdes sont intéressants au plan de leur rationnel mais des études complémentaires sont nécessaires Les traitements physiques (laser, injections de graisse autologue, PTD) ouvrent des perspectives très intéressantes