L ALGODYSTROPHIE. Item 221. I Laffont, E Galano, C Hérisson, J Pélissier. Fédération de MPR Montpellier-Nîmes

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1 L ALGODYSTROPHIE Item 221 Fédération de MPR Montpellier-Nîmes

2 Algodystrophie ou «Syndrome Douloureux Régional Complexe» Syndrome douloureux articulaire et péri-articulaire, Caractérisé par des modifications trophiques tissulaires locales Attribué à une hyperactivité réflexe du système sympathique Evoluant en deux phases : chaude pseudo-inflammatoire fluxionnaire puis froide séquellaire, avec raideurs et rétractions.

3 Evolution naturelle vers la guérison, avec ou sans séquelles, en un ou deux ans: 90% des cas

4 PHYSIOPATHOLOGIE Système nerveux autonome Voies de la douleur Unité artériolo-capillaire

5 Douleur Excès d afférents nociceptifs (neurones-c) de la périphérie se projetant sur les neurones sensitifs non différenciés : wide-dynamic-range neurons ou WDR de la corne postérieure de moelle (Roberts, 1986). Ces neurones restent sensibilisés au delà du traumatisme initial et répondent anormalement à des stimuli non nociceptifs (pression, toucher, chaleur) véhiculés par les mécanorécepteurs de seuil bas et les fibres A.

6 Douleur Abaissement du seuil des récepteurs sensitifs périphériques : excès de récepteurs α2 adrénergique à la surface de ces mécanorécepteurs à seuil bas et excès de stimulation par les fibres efférentes sympathiques post-ganglionnaires (Sato, 1991) (Campbell, 1992). Abolition de l activation d origine sympathique des DRW par l anesthésie locale, l application de froid, la sympathectomie. Sécrétion in situ de prostaglandines liée à la libération in situ de noradrénaline favorise à son tour l hyperexcitabilité des mécanorécepteurs (Bennett, 1996).

7 Afférences nociceptives (fibres C) WDR de la corne postérieure de moelle Afférences Non nociceptives (pression, toucher, chaleur) SN O Douleur TVM En Périphérie Excès de récepteurs α2 adrénergique Sécrétion in situ de prostaglandines

8 Troubles Vaso-moteurs. Le flux artériolaire est modifié au niveau de la peau (Rosen, 1988; Bej, 1991) comme des os (Demangeat,1988). Au niveau de la peau de la main et des doigts, la circulation artériolaire est mesurée par fluxmétrie doppler, et la circulation capillaire par capillaroscopie avec mesure du flux des globules rouges (Kurvers, 1994 et 1995). Initialement, en phase fluxionnaire, la circulation artériolaire est accrue ; Elle diminue lors de l évolution vers la phase froide.

9 Troubles Vaso-moteurs. Unité artériolo-capillaire normale (a) et lors d une algodystrophie (b) ( d après Renier JC et al, 1982)

10 Afférences nociceptives (fibres C) WDR de la corne postérieure de moelle Fibrose, Rétraction Raideur SN O Douleur Troubles Vaso-Moteurs Flux artériolaire, oedème, inflammation

11 Epidémiologie - Pathologie de l adulte Exceptionnelle chez l enfant et l adolescent - 3 femmes pour 1 homme

12 Présentation clinique: phase chaude Ex: syndrome épaule main - Douleur d'épaule à la mobilisation - Oedème de la main et des doigts, douleur pression des têtes métacarpiennes et du carpe.

13 Présentation clinique: phase chaude Syndrome épaule main - modification des téguments : peau chaude, rougeur, hypersudation, - tendance à l enraidissement articulaire et aux rétractions tendineuses, - Absence de signes généraux

14 Présentation clinique: phase froide Membre supérieur - modification des téguments : peau froide, dépigmentation, dépilation, - Raideur articulaire et rétractions musculo-tendineuses

15 Localisations fréquentes - Main et poignet: séquelles fréquentes - Epaule: risque de rétraction capsulaire - Hanche: grossesse+++, intérêt de l IRM+++ - Genou: diagnostic différentiel avec arthrite - Cheville

16 Examens complémentaires Biologie Normale Radiographie standard : Retard diagnostique de 3 à 4 semaines - Déminéralisation osseuse hétérogène, irrégulière, micro-géodique ou géodique, intéressant les deux versants de l articulation - Intégrité des interlignes articulaires - Diagnostic différentiel +++

17 Examens complémentaires * Scintigraphie au MDP 99TC Hyperfixation intense aux trois temps - temps vasculaire: asymétrie de perfusion du traceur - temps tissulaire: hyperfixation des parties molles - temps osseux (2ème heure): hyperfixation locorégionale Evolution vers une normo, voire une hypofixation

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19 Examens complémentaires * Imagerie par Résonance R Magnétique Phase chaude Hyposignal T1 et Hypersignal T2 des structures osseuses, des parties molles; épanchement articulaire. Rehaussement Gadolinium Intérêt: hanche +++, genou ++ * Ostéodensitom odensitométrietrie Phase froide Diminution densité osseuse

20 Formes cliniques Membre inférieur : Deux fois plus fréquente que la localisation au membre supérieur L algodystrophie du pied est la plus fréquente troubles vasomoteurs, douleurs à l appui, boiterie, douleur spontanée et surtout provoquée des têtes métatarsiennes et du tarse

21 Formes cliniques Membre inférieur : Genou Polymorphisme clinique - hydarthrose, - forme imflammatoire, simulant une arthrite micro-cristalline, - forme enraidissante. Membre inférieur : Hanche - Douleur de hanche à l'appui, sans limitation, - Radiographie peu démonstrative - Dg différentiel :ostéonécrose de hanche ; la scintigraphie montre l'hyperfixation céphalique, mais l'irm confirme la nécrose.

22 Formes cliniques Membre supérieur : - syndrome épaule-main, - atteinte de la main seule, - atteinte de l épaule = épaule bloquée, - rares formes extensives. Diagnostic clinique parfois difficile +++

23 Formes Etiologiques TRAUMATISMES : >50% - Pas de lien avec la sévérité du traumatisme - Délai de qqs jours à qqs semaines - Immobilisation plâtrée. - Geste chirurgical et en particulier chirurgie du canal carpien, arthroplastie du genou, arthroscopie du genou. Rôle favorisant des douleurs post-opératoires.

24 3 mois après intervention pour cure de canal carpien

25 Formes Etiologiques AFFECTIONS NEUROLOGIQUES - Essentiellement centrales: maladie de Parkinson, hémiplégie vasculaire ou tumorale (syndrome épaule-main de l'hémiplégique), tétraplégie traumatique. - Plus rarement lésions nerveuses périphériques : syndrome de Guillain-Barré, neuropathies.

26 Formes Etiologiques AFFECTIONS MEDICALES - Ostéo-articulaires: rhumastime inflammatoire - Néoplasies - Infections: zonas, panaris -Coronaropathie : algodystrophie de l'épaule gauche.

27 Formes Etiologiques ALGODYSTOPHIES IATROGENES : barbituriques antiépileptiques (Phénobarbital), chimiothérapie anti tuberculeuse (Isoniazide), antiprotéases

28 Formes Etiologiques GROSSESSE Algodystrophie de hanche le plus souvent, au troisième trimestre, Diagnostic difficile : - VS est normalement accélérée, - radiographie non réalisable, de même que la scintigraphie osseuse, - IRM nécessaire +++ Parfois multi-focales (hanche et genou), le plus souvent résolutives dans les semaines qui suivent l'accouchement.

29 Formes Etiologiques Formes idiopathiques : 25 % Sur un terrain particulier Désordres métaboliques : Diabète, hypertriglycéridémie, hyperuricémie, éthylisme. Ou un terrain psychologique : Le profil psychologique joue un rôle discuté. personnalité perturbée : dépression, hystérie. Hyperactivité alphaadrénergique? rôle d'un événement de vie perturbateur

30 Diagnostic différentiel Thrombophlébite du membre inférieur Arthrite septique Arthrite micro-cristalline Ostéonécrose aseptique de la tête fémorale Autre complication post-opératoire: démontage d ostéosynthèse, fracture. Autres affections de l épaule Rares: érisypèle. Place essentielle de l examen clinique

31 Traitement Algodystrophie débutante : Dès l'apparition des premiers signes, ttt médicamenteux : Atg, AI, Calcitonine (hors AMM), biphosphonates (hors AMM) infiltrations de corticoïdes, intra-articulaires ou intra-canalaires, ttt physique.

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33 Traitement Physique Principes - règle de la non douleur - précocité de la prise en charge, dès les premiers signes de la phase fluxionnaire. Objectifs de la réér ééducation - Mobiliser et prévenir rétractions et adhérences, - Drainage de l œdème des parties molles, - Préserver la fonction et éviter l exclusion fonctionnelle du membre.

34 Techniques de rééducation En phase chaude Film Bains alternés dans eau chaude et eau froide. 4mn23-4mn28

35 Techniques de rééducation En phase chaude - massages de drainage de l ensemble du membre supérieur ou inférieur - pressothérapie alternée par manchons brachiaux et antébrachiaux. Film 4mn46-4mn58

36 Techniques de rééducation En phase chaude Mobilisation douce, passive, infradouloureuse, des chaînes digitales, du poignet et du coude. Des articulations du membre inférieur

37 Techniques de rééducation En phase chaude - Manipulation active d objets de formes élémentaire (balles, cubes) puis d objets plus complexes dans le sable chaud ou l eau ; - Activités «finalisées» en ergothérapie.

38 Techniques de rééducation En phase chaude Décharge complète à l aide de deux cannes à appui antébrachial pendant 3 à 4 semaines. Simultanément, le schéma de marche est entretenu par la marche en immersion en piscine.

39 Techniques de rééducation En phase chaude Reprise de l appui en immersion dégressive, appui complet lorsque la douleur à l appui aura totalement régressé.

40 Prise en charge en MPR En phase chaude En phase chaude Rééducation ambulatoire mais pluriquotidienne. Surveillance attentive, à la recherche de signes d évolutivité. Associé aux autres thérapeutiques : antalgiques, calcitonine, corticothérapie transitoire, infiltrations intraarticulaires (genou) ou intracanalaires (canal carpien, canal tarsien). Traitement antidépresseur parfois nécessaire, tout comme l apprentissage puis la pratique de la relaxation.

41 Prise en charge en MPR En phase froide Récupérer les amplitudes articulaires d abord, la fonction ensuite, sans réveiller r les douleurs et sans favoriser la récidive des troubles vasomoteurs et de la sudation. Le traitement est essentiellement physique. Kinésithérapie: mobilisations articulaires progressives, sous couvert de médicaments antalgiques. Appareillages de posture statique, renouvelés en fonction des progrès du patient. Ergothérapie vise très tôt à récupérer la fonction par des activités finalisées. En cas de stagnation des gains, mobilisation sous anesthésie générale ou locorégionale (genou), voire chirurgie d arthrolyse et de ténolyse des chaînes digitales.

42 Validité et Validation Consensus professionnel et non résultat d essais cliniques comparatifs. Des raisons multiples 1. Absence d explication physiopathologique convaincante. 2. Difficultés de l essai clinique en MPR: simple aveugle, traitement de rééducation associés aux traitement médicamenteux pour le groupe expérimental et traitements médicamenteux seuls pour le groupe contrôle pour des raisons éthiques, nécessité d un large échantillon. 3. Εffet placebo évalué à 33% chez le patient algodystrophique (Ochoa, 1995).

43 Validité et Validation Consensus professionnel et non résultat d essais cliniques comparatifs. Des raisons multiples 4. Absence de consensus sur l évaluation du résultat. Mesurer la douleur, la mobilité articulaire, la fonction, la qualité de vie. Mesurer les troubles de la sudation, les troubles vasculaires sympathiques?

44 Conclusion - Savoir faire le diagnostic - Attention aux diagnostics «par excès» - La rééducation a toujours sa place dans le traitement des algodystrophies, en phase froide comme en phase chaude - Associée aux traitements médicamenteux généraux ou locaux - Respecter certaines règles : - Précocité - Non douleur