Diagnostic échographique du type de grossesse gémellaire Synthése. Prise en charge des grossesses gémellaires RPC CNGOF 2009

Transcription

1 Diagnostic échographique du type de grossesse gémellaire Synthése Prise en charge des grossesses gémellaires RPC CNGOF 2009

2 Rôle de l échographie Terme de la grossesse Discordance de croissance Calendrier de suivi Déterminer la chronicité Risque spécifique de la grossesse Rythmicité des examens Complications et diagnostic prénatal Anomalie d un des jumeaux MFIU d un jumeau Suspicion de STT Prélèvement ovulaire et IMG sélective Ä La chorionicité est un facteur pronostic majeur de la grossesse gémellaire

3 Embryologie Définitions La zygocité = œuf fécondé, encore non divisé Vrais/faux jumeaux La chorionicité = la placentation Zygocité = question des parents Chorionicité = obsession de l échographiste Ce n est pas la même chose.

4 Zygocité Grossesse 70% gémellaire 30% DIZYGOTES MONOZYGOTES 100% 30% 70% <1% BC BA BC BA MCBA MCMA

5 Jumeaux dizygotes «Faux jumeaux» 70% M M 2 ovules + 2 spz simultanée! super fécondation (même cycle)! super foetation (cycle différent)! grossesse molaire + GIU évolutive Toujours Bichoriale Biamniotique Pas d anatomose vasculaire

6 Jumeaux monozygotes «Vrais jumeaux» 30% 1 ovules + 1 spz Division à stades Bichoriale Biamniotique < J4 morula 34% Monochoriale Biamniotique J4 à J8 blastocyste 65% Monochoriale Monoamniotique J8 à J12 amnios 1%

7 Jumeaux monozygotes «Vrais jumeaux» Quand la duplication a lieu avant la différenciation du trophoblaste (2 éme 3ème jour): Grossesse gémellaire bichoriale biamniotique = 30 % des monozygotes = 1/1000 grossesse en fréquence absolue M Anastomoses vasculaires placentaires excep2onnelles même avec placentas fusionnés

8 Jumeaux monozygotes «Vrais jumeaux» Quand la séparation a lieu pendant le stade blastocyste (3eme - 8eme jour): Le trophoblaste est différencié à 1 placenta + 2 sacs Grossesse gemellaire monochoriale biamniotique = 70% des monozygotes = 2/1000 grossesses M Anastomoses vasculaires 95%

9 Jumeaux monozygotes «Vrais jumeaux» Quand la séparation a lieu après la constitution de la cavité amniotique Le trophoblaste/cavité amniotique sont différenciés à 1 placenta + 1 sac Grossesse gemellaire monochoriale monoamniotique = 1% des monozygotes = 30 à 50 grossesses/an en France M Anastomoses vasculaires 5%

10 Particularités des grossesses monozygotes Cordons : peuvent s insérer n importe où sur la plaque choriale de part et d autre de la membrane interamniotique, à insertion marginale ou vélamenteuse d un ou des deux cordons particulièrement fréquente, variant de 15 à 27 % des cas selon les séries contre 1 % dans les grossesses uniques Anastomoses vasculaires entre les deux territoires placentaires constantes. Absence de chorion entre les deux amnios

11 >J12 Jumeaux monozygotes «Vrais jumeaux» Le trophoblaste/cavité amniotique/bouton embryonnaire sont différenciés à 1 placenta + 1 sac+ 1 embryon Jumeaux conjoints

12 >J12 Jumeaux monozygotes «Vrais jumeaux» Jumeaux conjoints

13 Chorionicité Grossesse gémellaire 80% 20% Bichoriales Biamniotiques 90% 10% Monochoriales 100% Dizygote Monozygote Monozygote

14 Chorionicité/Zygotie Dizygote 2/3 33% 100% BCBA 66% MCBA Monozygote 1/3 1% MCMA

15 Chorionicité/Zygotie 2/3 des jumeaux sont Dizygotes 1/3 des jumeaux sont Monozygotes Tous les Dizygotes sont Bichorioniques 1/3 Monozygotes sont Bichorioniques Les Monochorioniques sont Monozygotes 85% des Bichorioniques sont Dizygotes

16 Echographie du premier trimestre Datation optimale entre 9 et 12SA Datation précise Mesure de la clarté nucale Chorionicité CLICHES +++ Dénomination des jumeaux

17 Détermination du terme Importance de la datation précise Discordance de croissance Calendrier de la grossesse Terme de prématurité Terme de maturité Suivi échographique Datation précise = méthodologie précise

18 Détermination du terme Coupe sagittale stricte Emplacement des calipers Entre 45 et 84mm

19 Discordance de croissance au premier Trimestre: La discordance est une réalité Ne semble pas liée à une issue particulière. Pas de différences en fonction de la chorionicité Proposer une surveillance plus rapprochée M Datation sur la LCC du plus PETIT M Si discordance> 10mm, cs au Centre de Diagnostic Prénatal ( risque de RCIU précoce/aneuploïdie)

20 Mesure de la clarté nucale Au premier trimestre de la grossesse A un terme compris entre 11sa+1j et 13sa+6 jours Soit pour un embryon dont la Longueur Crânio- Caudale est comprise entre 45 et 84 mm (en dehors de ces limites la mesure n est pas validée)

21 Mesure de la clarté nucale Score de Herman 3 Critères majeurs 3 Critères mineurs 2 Plan sagittal strict 1 Zoom suffisant 2 Calipers 1 Amnios reconnu ou éloigné 2 Continuité de la peau 1 Position de la tête

22 Mesure CN < 95th p Valeur pronostique de la CN et discordance de LCC Suivi Prospectif de 103 MCBA >95th p < 95th p >95th p < 95th p >95th p < 95th p >95th p P=0.049 TTTS Malforma.on IUGR Perinatal death Discordance LCC , ,8 13,6 13,4 13, ,8 12,6 12,4 < 95th p >95th p < 95th p >95th p < 95th p >95th p <95th p >95th p P=<0.001 Sebire et al. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol Oct;104(10):

23 Nomenclature Intérêt d une nomenclature commune basée sur l inser2on du cordon. De façon conven2onnelle, le jumeau A est le fœtus dont l inser2on cordonale est située le plus à droite de la pa2ente. ATTENTION: CeMe classifica2on est à dis2nguer de la classifica2on obstétricale classique (jumeaux 1 et 2) qui 2ent compte du posi2onnement de chacun des fœtus par rapport à l orifice interne du col.

24 Diagnostic de chorionicité Plus il est précoce, plus il est fiable Etabli définitivement au premier trimestre Facteur pronostic ++++ = MCBA anastomoses vasculaires x 3 Mort F. in utero > 20 sa (Kilby 94) 8-17 % Syndrome Transfuseur Transfusé (Benirschke 73) 26% Handicap Neuro du J. Survivant (Fusi 90)

25 A partir de 6SA : compter les sacs gestationnels A partir de 7SA : compter les embryons A partir de 9SA : définir l amnionicité

26 Diagnostic de chorionicité Bichoriale 4 à 7 SA 8 à 12 SA In QUARELLO Edwin these UNIVERSITE DE MONTPELLIER 1! Monochoriale

27 Diagnostic de chorionicité Bichoriale Monochoriale Lambda Membranes épaisse > 1,5 mm 4 feuillets In QUARELLO Edwin these UNIVERSITE DE MONTPELLIER 1!

28 Diagnostic de chorionicité < J4 morula Vesicule vitelline J4 à J8 blastocyste Bichoriale Biamniotique J8 à J12 amnios Monochoriale Biamniotique Monochoriale Monoamniotique

29 Avant 11SA Pas de Dg, pas d embryon! C Talmant

30 Avant 11SA DIAGNOSTIC? MC BA C Talmant

31 Avant 11SA Hématome Sac gestationnel Pas d annonce de grossesse gémellaire sans certitude

32 Avant 11SA Sécrétions? Sac gestationnel Cloison utérine C Talmant

33 Avant 11SA Grossesse gémellaire? Evolutive? Pas de grossesse évolutive sans activité cardiaque C Talmant

34 Avant 11SA? Kyste trophoblastique C Talmant

35 Entre 11SA et 14SA Monochoriale: Un placenta,membrane très fine, raccord en «T» Bichoriale: 2 placentas séparés ou signe du Lambda Τ Λ

36 Entre 11SA et 14SA Signe du lambda Aspect hypoéchogène Aspect échogène

37 Bichoriale: Interposition de chorion (échogène) Vrai Lambda Monochoriale: 2 feuillets amniotiques «Faux Lambda amniotique» Le Piège AMNIOS CHORION AMNIOS

38 Entre 11SA et 14SA Signe du lambda

39 Entre 11SA et 14SA Signe du lambda amnios chorion BCBA c est ce phénomène qui explique l insertion membranaire décrite par Moon et vue plus tôt.

40 Entre 11SA et 14SA Signe du lambda MCBA «Pseudo-Lambda» amniotique

41

42 BCBA Entre 11SA et 14SA

43 Entre 11SA et 14SA MCBA

44 Entre 11SA et 14SA MCBA

45 Entre 11SA et 14SA 13+4SA MCBA

46 Entre 11SA et 14SA 13+1SA BCBA

47 MCBA

48 Entre 11SA et 14SA Épaisseur de la membrane inter-amniotique Se inférieure à la zone de jonc2on entre membrane interamnio2que et placenta pour le diagnos2c de chorionicité.

49 Grossesses monochoriales monoamniotiques Attendre 9 SA pour déterminer l amnionicité et utiliser de préférence une sonde à haute fréquence Cordons sont fréquemment enroulés Attention au jumeau STUCK dans un syndrome transfuseur transfusé dans une grossesse monochoriale biamniotique : membrane non visible car accolée au au jumeau «coincé».

50 MC MA C Talmant

51 Pas de membrane amniotique entre les foetus Membrane amniotique en périphérie Geddes C Talmant

52 Les insertions des cordons C Massias

53 Echographie T2 et T3 Les sexes (si différents) Localisation placentaire BCBA

54 Echographie T2 et T3 L épaisseur de la membrane > 1,5 à 2mm : BCBA Le compte des couches (sonde 7,5 à 10MHZ, incidence de 90 ): ++ pour les BCBA 2 feuillets : MCBA 3 ou 4 feuillets : BCBA

55 Echographie T2 et T3 Bichorial Monochorial Lambda Membranes épaisse > 1,5 mm 4 feuillets In QUARELLO Edwin these UNIVERSITE DE MONTPELLIER 1!

56 Bichoriale: Interposition de chorion (échogène) Vrai Lambda Monochoriale: 2 feuillets amniotiques «Faux Lambda amniotique» Le Piège AMNIOS CHORION AMNIOS

57 Echographie T2 et T3

58 CONCLUSION 1) l échographie du premier trimestre doit «préciser la chorionicité 2) Si le diagnos2c de chorionicité au premier trimestre ne peut être effectué, la pa2ente doit être adressée à un échographiste référent d un CPDPN, dans un délai restreint du fait de la diminu2on de performance de l échographie avec l avancée du terme de grossesse. 3) La non- visualisa2on du signe du lambda doit être men2onnée dans le compte rendu de l échographie du premier trimestre. 4) Joindre les clichés dans le compte rendu ++++

59 Diagnostic de chorionicité BCBA MCBA MCMA CONJOI NT embryon poche Placenta 2 1masse fusionnée Insertion des membranes Cloison Lambda chorion Épaisse (4) En T Lambda amnios Fine(2) Absente Absente Vés Viteline Ø Ø Sexes Diff/idem identiques identiques identiq

60 MC MA C Talmant

61 Pas de membrane amniotique entre les foetus Membrane amniotique en périphérie Geddes C Talmant

62 Les insertions des cordons C Massias