Incontinence urinaire de la femme

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1 Incontinence urinaire de la femme AFML formation du 4 et 5 mars 2011 Dr Pierre-Charles CHERRIER Dr Anne-Marie JANICKI

2 Définitions L incontinence urinaire est définie, selon l International Continence Society (ICS), par «toute perte involontaire d urine dont se plaint le patient» (Abrams et coll, 2003). Chez la femme, les formes cliniques les plus fréquentes sont: -l incontinence urinaire d effort, -l incontinence urinaire par impériosité -et l incontinence urinaire mixte. Docteur Anne-Marie JANICKI 2

3 Définitions de l incontinence urinaire d effort l'incontinence urinaire d effort est caractérisée par : -une fuite involontaire d urine, non précédée du besoin d uriner, -survenant à l occasion d un effort tel que toux, rire, éternuement, saut, course, soulèvement de charges ou toute autre activité physique augmentant la pression intra-abdominale Docteur Anne-Marie JANICKI 3

4 Définitions des autres incontinences urinaires l incontinence urinaire par impériosité est caractérisée par la perte involontaire d urine précédée d un besoin urgent et irrépressible d uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée; l incontinence urinaire mixte combine les deux types de symptômes, et souvent l un des deux types de symptômes est plus gênant que l autre pour la patiente. Docteur Anne-Marie JANICKI 4

5 Répartition des incontinences Docteur Anne-Marie JANICKI 5

6 Mécanismes d action Docteur Anne-Marie JANICKI 6

7 Epidémiologie des incontinences (1) Docteur Anne-Marie JANICKI 7

8 Epidémiologie des incontinences (2) Docteur Anne-Marie JANICKI 8

9 Epidémiologie des incontinences (3) L incontinence urinaire touche 20 à 30% des femmes tous âges confondus L incontinence urinaire représente un coût de 760 millions d euros par an pour l assurance maladie L AFU recommande de poser la question «Vous arrive-t-il d avoir des fuites d urine?» Lors de toute consultation concernant la sphère uro-génitale, mais aussi en cas de troubles cognitifs, une réduction de la mobilité, une polymédicamentation, une pathologie neurologique, des erreurs hygiéno-diététiques. Docteur Anne-Marie JANICKI 9

10 Epidémiologie des I.U. de la femme de plus de 60 ans IUE IU mixte Prévalence et type d I.U. chez la femme de + de 60 ans Instabilité vésicale Prévalence des IU On note la prévalence de l I.U. par instabilité vésicale par rapport à l I.U.E 0 60/65 ans 70/75ans 80ans et + Docteur Anne-Marie JANICKI 10

11 Facteurs de risque Grossesses Facteurs constitutionnels : race, hérédité, âge, ménopause Maternités : surtout la1ère grossesse et le 1 er accouchement : efforts expulsifs à dilatation incomplète, expression abdominale, épisiotomie trop tardive ou absente Troubles de la défécation : constipation terminale Pratique sportive intempestive, exercices intenses Chirurgie pelvienne Docteur Anne-Marie JANICKI 11

12 Physiopathologie de l I.U.d effort (1) La cause la plus fréquente est l urétro-cystoptose et/ou incompétence sphinctérienne Le mécanisme en est l hyperpression abdominale Se caractérise par : -des fuites en jet puissant peu abondant, -rigoureusement synchrones à l effort, -jamais en dehors, -ne sont pas précédées de sensation de besoin ou d urgence, -ne se produisent jamais au repos, jamais la nuit Elles sont sensibles à la rééducation adaptée Docteur Anne-Marie JANICKI 12

13 Physiopathologie de l I.U.d effort (2) Docteur Anne-Marie JANICKI 13

14 Physiopathologie de l I.U. par impériosité Dysfonction du moteur vésical qui présente des contractions non inhibées, prématurées, pendant la phase de remplissage C est une altération des mécanismes inhibiteurs réflexes et volontaires - au stade précoce : pollakiurie et impériosités - au stade d état : la pression intra-vésicale devient supérieure aux forces de retenue => fuite Docteur Anne-Marie JANICKI 14

15 Physiopathologie de l I.U.par impériosité (1) Fuite en jet irrépressible malgré l effort de retenue volontaire souvent plus abondante que dans IUE pouvant aller jusqu à une miction complète (urination) Fuite précédée par un besoin impérieux, intense. Fuite pouvant survenir au repos, la nuit, en l absence de toute notion d effort Docteur Anne-Marie JANICKI 15

16 Physiopathologie de l I.U.par impériosité (2) Les causes sont des affections loco-régionales jouant le rôle d épine irritative: * Causes urologiques: sténose urétrale, urétrite, cystite, trigonite, angiome, cystite interstitielle, tumeur vésicale, lithiase, constipation * Affections gynécologiques ou pelviennes * Causes neurologiques, médullaires ou cérébrales: sclérose en plaque, AVC, syndrome extrapyramidal, hydrocéphalie à pression normale * Causes psychogènes Docteur Anne-Marie JANICKI 16

17 Interrogatoire +++ L interrogatoire précis et complet sur les modalités des pertes d urinaires est le moment clé de la consultation Type de fuite : IUE, mixte, impériosités Importance de la fuite, évolutivité Retentissement social et psychologique Symptômes associés : pollakiurie, BMI Troubles de la statique associés (prolapsus) Troubles de la défécation (constipation) Troubles de la continence anale Troubles sexuels, gynécologiques Antécédents médico-chirurgicaux Docteur Anne-Marie JANICKI 17

18 Examen clinique (1) Sur table gynécologique Il a pour but d objectiver la fuite après remplissage vésical Par la Manœuvre de Bonney Par l Examen au spéculum Par les Touchers pelviens et le testing musculaire par l étude de la sensibilité du périnée: réflexe clitorido-anal chez la femme par l étude de la sensibilité anale et à la toux Docteur Anne-Marie JANICKI 18

19 Examen clinique (2) La Manœuvre de Bonney et le testing musculaire Docteur Anne-Marie JANICKI 19

20 Examens complémentaires (1) ils sont prescrits par le médecin traitant: Bandelette urinaire puis ECBU +++ Calendrier mictionnel réalisé par la patiente Echographie abdomino-pelvienne par voie suspubienne recherchant un résidu post-mictionnel, chez le sujet âgé et/ou si un traitement anticholinergique est envisagé Docteur Anne-Marie JANICKI 20

21 Examens complémentaires (2) ils sont réalisés ou prescrits par le spécialiste: Bilan Urodynamique Cystoscopie : en cas d hématurie, recherche d une autre pathologie U.C.R. (urétro-cystographie rétrograde permictionnelle) moins utilisée actuellement : IRM pelvienne dynamique Rectocolpocystogramme Docteur Anne-Marie JANICKI 21

22 Examens complémentaires (3) l Examen urodynamique Il n est pas systématique Ses principales Indications sont les suivantes: * diagnostic incertain du type d incontinence * inefficacité du traitement de première intention * intervention chirurgicale envisagée * présence ou suspicion de pathologie associée * antécédents de chirurgie, d irradiation pelvienne, * prolapsus génital important (stade 3 ou 4), * atteinte neurologique * et parfois demande de la patiente!!! Docteur Anne-Marie JANICKI 22

23 Examens complémentaires (4) l Examen urodynamique consiste en: Débimétrie Cysto-manométrie : b1, b2, b3 (capacité vésicale), compliance, contractions non inhibées Profilométrie (urétro-manométrie) :pression de clôture maximale : pression urétrale -pression vésicale (Normale = âge +/-20% cm H2O) VLPP Docteur Anne-Marie JANICKI 23

24 Examens complémentaires (5) Exemple d Etude Urodynamique Docteur Anne-Marie JANICKI 24

25 Traitement Il repose sur 3 axes 1. La Rééducation périnéo-sphinctérienne 2. Le Traitement médical 3. Le Traitement chirurgical Docteur Anne-Marie JANICKI 25

26 La rééducation périnéo-sphinctérienne (1) Incontinence urinaire d effort Biofeedback travail musculaire > stimulation électrique et cônes Correction inversion de commande Impériosité Calendrier mictionnel journalier Intégration du réflexe inhibiteur périnéodétrusorien Electrostimulation (courant de fréquence de 5 à 25 Hz) à visée inhibitrice du muscle détrusor. Docteur Anne-Marie JANICKI 26

27 La rééducation périnéo-sphinctérienne (2) Elle doit être bien conduite Par un professionnel formé et aguerri Avec verrouillage à l effort et endurance Avec travail personnel associé Savoir évaluer la qualité de la prise en charge Savoir tester les releveurs du périnée Prendre en considération la statique pelvienne et rachidienne Coût: environ 20 par séance remboursée à 65% 1 sonde par an est prise en charge (entre 30 & 45 ) Docteur Anne-Marie JANICKI 27

28 Les traitements médicaux Deux types de traitement, concernent l impériosité urinaire : Les Traitements comportementaux Les Traitements médicamenteux - essentiellement anti-cholinergiques: oxybutynine (2 à 3 cps/j soit 0.16 à 0.24 /j), toltérodine (1 cp/j soit 1.20 /j), chlorure de trospium (2 cps/j soit 0.32 /j), - les alpha bloquants (hors AMM): xatral LP10mg*; zoxan*; mecirlp0.4mg*; omixlp* Docteur Anne-Marie JANICKI 28

29 Les traitements chirurgicaux (1) Dans les cas d I.U.E. Bandelette sous-urétrale: TVT, TOT En deuxième intention après rééducation Coût: remboursement sur la base de 207,29 Cure de prolapsus éventuelle Coût du BURCH: remboursement sur la base de 197,69 Docteur Anne-Marie JANICKI 29

30 Les traitements chirurgicaux (2) Dans les cas d I.U.E. avec Insuffisance sphinctérienne après échec des autres traitements chirurgicaux: Ballons péri-urétraux ACT - Coût: 96 Injections péri-urétrales de dextranomère /acide hyaluronique (ZUIDEX ) ou de polyacrylamidhydrogel ( BULKAMID ) mais plusieurs injections sont nécessaires En dernier recours: sphincter artificiel Docteur Anne-Marie JANICKI 30

31 Evaluation de la Qualité de Vie (1) Diverses définitions: Etat de bien-être en relation avec l état de santé; Sensation de bien-être physique, émotionnel, psychique, intellectuel; Possibilité de participer aux activités familiales, sociales, professionnelles. Mais un besoin d évaluation simple : Quel est le retentissement des symptômes en termes physique, psychologique, social, familial, professionnel et sur les activités de la vie quotidienne,? Cette question est fondamentale car il s agit d une pathologie essentiellement fonctionnelle où la problématique n est que de l ordre du confort au sens large du terme (confort psychologique, confort social). Docteur Anne-Marie JANICKI 31

32 Evaluation de la Qualité de Vie (2) Importance de l appréciation de la qualité de vie pour définir les stratégies: Stratégies diagnostiques: les examens complémentaires sont pénibles, ils sont coûteux, ils peuvent être responsables d effets iatrogènes Stratégies thérapeutiques: plus encore que les précédentes, doivent s appuyer sur l appréciation la plus objective possible de l altération de la qualité de vie pour nuancer les diverses décisions. Docteur Anne-Marie JANICKI 32

33 Les échelles d évaluation (1) Ne sont pas utilisables en médecine générale Nottingham Health Profile, SF-36, Göteborg Quality Of Life Instrument Sickness Impact Profile EuroQol Echelles visuelles analogiques Incontinence Impact Questionnaire Symptom Impact Index York Incontinence Perception Scale Stress Incontinence Questionnaire, Docteur Anne-Marie JANICKI 33

34 Les échelles d évaluation (2) Docteur Anne-Marie JANICKI 34

35 Les échelles d évaluation (3) Docteur Anne-Marie JANICKI 35

36 Apprécier le retentissement d une Incontinence Urinaire (1) Sur le plan des activités de la vie quotidienne (soins corporels, cuisine, courses, tâches ménagères ), Sur l état psychique c est-à-dire l état émotionnel et mental de bien-être, Sur les activités sociales, relations avec autrui, Sur la satisfaction globale c est-à-dire le sentiment global d avoir(ou non) une vie agréable, Sur la perception de son état de santé positive ou négative, souvent fonction de l âge du sujet et de ses références temporelles. Docteur Anne-Marie JANICKI 36

37 Apprécier le retentissement d une Incontinence Urinaire (2) La recherche d un traitement est essentiellement motivée par la répercussion psychologique et sociale de l incontinence urinaire sur la qualité de vie de ces patientes. Les conséquences sociales sont également importantes à considérer car l incontinence urinaire est une des principales raisons de l institutionnalisation des personnes âgées. Docteur Anne-Marie JANICKI 37

38 Apprécier le retentissement d une Incontinence Urinaire (3) La répercussion de l'incontinence urinaire sur la qualité de vie est âge et symptôme dépendante. Le symptôme urgence est nettement plus mal perçu que le symptôme incontinence urinaire à l effort, et ce, quel que soit l âge. En revanche, le retentissement du symptôme incontinence urinaire à l effort est corrélé à l âge des patientes, l altération du score de qualité de vie étant moindre chez les femmes âgées que dans le groupe des femmes plus jeunes. L'altération de la qualité de vie augmente avec l'importance des fuites alors que l ancienneté des symptômes n'est pas significative. Une diminution de l importance des fuites n est pas toujours suffisante pour améliorer la qualité de vie des femmes incontinentes, seule la guérison compte. Docteur Anne-Marie JANICKI 38

39 Apprécier le retentissement d une Incontinence Urinaire (4) L altération de la qualité de vie est ressentie chez 3/4 des patients incontinents sous la forme d un manque d assurance dans la vie sociale et d une restriction globale des activités. Globalement, plus de 80 % des patients incontinents consultent leur médecin généraliste et 15% seulement de l ensemble de la population se sentiraient gênés d aborder ce sujet avec leur médecin. L attitude du médecin généraliste est variable suivant les régions et son action est généralement limitée. La prescription de traitements médicaux apparaît fréquente en dehors de tout examen clinique et sans autre précision diagnostique, tandis que 40% adressent le patient au spécialiste. Docteur Anne-Marie JANICKI 39

40 CONCLUSION Dans l incontinence urinaire on observe une évolution remarquable des possibilités thérapeutiques Il est donc nécessaire de faire évoluer nos pratiques pour en faire bénéficier nos patientes. Docteur Anne-Marie JANICKI 40

41 MERCI POUR VOTRE ATTENTION QUESTIONS? Docteur Anne-Marie JANICKI 41