INTOLERANCE ALIMENTAIRE

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1 INTOLERANCE ALIMENTAIRE 1 Intolérance au Lactose 2 Maladie Coeliaque Dr E. Del Tedesco

2 Intolérance au lactose Maladie coeliaque

3 1 Intolérance au Lactose

4 EPIDEMIOLOGIE 1ère cause d intolérance alimentaire +++ Décrite par Hippocrate Plus de 70 % de la population mondiale a un déficit en lactase Symptômes communs avec la colopathie fonctionnelle (SII)

5 PHYSIOLOGIE Lactase = _ galactosidase : hydrolyse le lactose en glucose et galactose Absorption entérocytaire (jéjunum)

6 DEFINITION Déficit en lactase: - Congénital: rare, AR - Primaire: Perte progressive de lactase, dès l enfance (non persistance en lactase) - Secondaire: déficit transitoire en lactase : agression muqueuse (GE, M coeliaque,mici)

7 VARIATION ETHNIQUE Prévalence déficit en lactase - Déficit en lactase = phénotype sauvage Asie ++ - Persistance en lactase = MUTATION : C/T et G/A Chromosome 2q21 (Europe du Nord ++) Harrington Int J Clin Pract 2008 ADAPTATION alimentaire

8 DEFINITION - INTOLERANCE AU LACTOSE = déficit en lactase AVEC symptômes - MALDIGESTION DU LACTOSE = déficit en lactase, SANS Symptômes facteurs génétiques / nutritionnels : protecteurs

9 CLINIQUE 30 min à 2h après l ingestion de lactose

10 PHYSIOPATHOLOGIE

11 DIAGNOSTIC Gold Standard: Mesure du d activité de la Lactase, par biopsie intestinale: invasif 2 Tests non invasifs: - 1)Test de Tolérance au lactose - 2)Test respiratoire à l hydrogène ++ Intolérance au lactose Génétique Déficit en lactase

12 DIAGNOSTIC 1)Test de Tolérance au Lactose Prise orale de Lactose Mesure de la glycémie, à intervalles réguliers L absence d augmentation de > 20mg/dl de la glycémie 3 H après l ingestion = Echec d absorption du lactose! Biais: vidange gastrique, hormones

13 DIAGNOSTIC 2)Test respiratoire à l hydrogène : Prise orale de 25 g de lactose Mesure respiratoire de la présence d hydrogène = + si augmentation de l H2 de plus de 20 ppm au delà de la référence

14 DIAGNOSTIC Supériorité du Test respiratoire Law The American Journal of Gastroenterology 2010

15 DIAGNOSTIC A B Étude prospective A Test respiratoire Lactose + test tolérance lactose à J7 N=19 IBS diarrhée B Test respiratoire Lactulose (pullulation microbienne) Kappa entre test de tolérance au lactose et test respiratoire au lactose: faible à 0.29 MAIS Faux + du test respiratoire au lactose, lié à une pullulation microbienne Bonne corrélation Des 2 tests respiratoires Pimentel, The American Journal of Gastroenterology, 2003

16 DIAGNOSTIC 2)Test respiratoire à l hydrogène : Examen de référence pour diagnostic d Intolérance au Lactose MAIS Faux + :pullulation microbienne, vidange gastrique accéléré Faux -: absence de sécrétion d hydrogène (20%)

17 DIAGNOSTIC N= 1127 Etude prospective 50 g de Lactose Clinique / Test respiratoire H2 0 symptôme : 88% Test 1 symptôme : 21% Test + : 5 symptômes : 82% Test + Bonne relation entre Test + et le nb de symptômes Beyerlein Aliment Pharmacol Ther 2008

18 DIAGNOSTIC Recherche GENETIQUE PCR Lactase : CC = déficit en lactase Différentier intolérance en lactase (primaire ou secondaire) Etude prospective N=194 Sensibilité = 97% Spécificité = 95% Mais: test respiratoire pris comme gold standard pour déficit en lactase Pohl, British Journal of Nutrition 2010

19 TRAITEMENT Absence de recommandations - Aliments à EXCLURE : - SUPPLEMENTATION Calcique et Vitamine D

20 TRAITEMENT Adaptation Lactase: enzyme non inductible Mais : consommation continue de lactose diminution de l excrétion d H2 diminution de l intolérance au Lactose Par l augmentation des _ galactosidases bactériennes

21 TRAITEMENT Prébiotiques Augmentation des bactéries acide lactiques >> amélioration des symptômes Hove Eur J Clin Nutr1999

22 TRAITEMENT Probiotiques Apport de 18g de lactose (yahourt): Excrétion d H2 < à celle de la même qté de lactose (eau /lait) Moins de symptômes Micro organismes ++++

23 TRAITEMENT _ galactosidase exogène Etude randomiséé contre placebo, double aveugle N=30 (Lactase de K.Lactis ) Lait préincubé (A), lait + lactase (-5 min avt ingestion) (B), ou placebo(c) Montalto Eur J Clin Nutr 2005

24 INTOLERANCE AU FRUCTOSE Fructose libre (fruit, miel) Fructane (légume et blé) - Déficit enzymatique (Aldolase) - Absorption incomplète (GLUT) (régulation par d autres sucres) - Sous évaluée (préparation industrielle) - 1/3 SII ne peut absorber + de 50 g de fructose - Limitation du test respiratoire ++ (faible corrélation clinique, bolus de fructose, protocole divers ) - Diagnostic par: Exclusion alimentaire du Fructose Latulippe Clinical Review in Food Scvience and Nutrtion 2011

25 INTOLERANCE AU FRUCTOSE Shepherd The American dietetic Association 2006

26 2 Maladie coeliaque (MC)

27 Maladie systémique immunitaire, déclenchée par le gluten, chez des personnes prédisposées génétiquement

28 EPIDEMIOLOGIE Seconde cause de maladie induite par les aliments Prévalence: 1% 2 pics:( 30 ans et ans) Setty M, Mol Diagn Ther 2008 Augmentation des cas avec l âge prévalence à 1/47 chez sujets > 52 ans Vilppula, BMC Gastroenterol 2009 Forme familiale : 10-11% chez mb de famille d un sujet Index Rubio-Tapia, Clin Gastroenterol Hepatol 2008

29 CLINIQUE classique malabsorption (enft/ad) : en diminution ++ pas de symptômes Anémie, ostéoporose, dlr abdo, TFI! (RR:4) Signes extra digestifs: - diabète type I - Dermatite herpétiforme (Anti TG3) - Déficit en IgA - Thyroidite auto immune - Goujerot Sjogren - Stomatite - Néphropathie à IgA - Hypertransaminémie/CBP/CSP - Infertilité - Ataxie (Anti TG6) Groupe à risque 80% Screening de MC Ludvigsson, Journal of internal medicine 2011

30 PHYSIOPATHOLOGIE Réponse TH1

31 GENETIQUE HLA DQ2 et DQ8 : % population générale -95% Maladie coeliaque = Bonne VPN Vereckei Autoimmunity Reviews, 2011 Polymorphisme génétique non HLA: 3-4% Schuppan Gastroenterology 2009

32 IMMUNOLOGIE Ac anti Transglutaminase (IgA) ++ Ac anti Endomysium (IgA) Ac anti gliadine désaminéé (qd déficit IgA: 2.5%MC) Tursi J Clin Gastroenterol 2003 Leffler American Journal of gastroenterology 2010

33 ANAPATHOMOPATHOLOGIE GOLD STANDARD Biopsie duodénale: MARSH III : lymphocytose Intra-épithéliale (>30%) + hyperplasie des cryptes + atrophie villositaire = Critères ESPGAN (1990) UEGW, Eur J Gastroenterol 2001 A différentier Marsh I : lymphocytose intraépithéliale Marsh II: idem + hyperplasie des cryptes

34 COMPLICATIONS -EATL (type 1) rare (0.01/ ) 8-20% de survie à 5 ans RR : 3 - Après 5 ans de régime sans gluten, risque de néoplasie = population générale Schuppan Gastroenterology 2009

35 Problème des entéropathies ou anomalies biologiques SANS atrophie villositaire

36 1) Maladie Coeliaque silencieuse: -Pas / peu de symptômes (anémie, ostéoporose) -Sérologie + -et anomalie Histologique (MARSH III) Dans maladie coeliaque classique, si pas de RSG: 30 % Maladies auto immunes (# 3% population générale) Augmentation des cas de néoplasie (EATL, ADK grêle, CE oesophage) Green Gastroenterology 2005 Dans maladie coeliaque silencieuse: Y a-t-il un risque de maladie symptomatique, néoplasie ou maladie auto immune, si pas de régime sans Gluten? Schuppan gastroenterolgy 2009 Délai de 2 ans d un RSG n augmente pas les complications Mortalité non augmentée WAIT AND SEE? Biagi Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010 Q

37 2) Entéropathie sensible au gluten -MARSH I ou II (Inflammation) -et Ac (anti Transgl. ou End.) + Etude randomisée Kurppa Gastroenterology 2009

38 2) Entéropathie sensible au gluten Etude rétrospective Maladie coeliaque (MC) Inflammation (Marsh I-II) Mortalité: MC : mortalité HR:1.39; (95% IC ) Inflammation: HR 1.72; (95% IC ) Intérêt du régime sans gluten? Ludvigsson JAMA 2009

39 3) Sérologie positive (Ac Trsglut. / End.), SANS Anomalie anapath Faire relire la lame Penser à une atteinte plus proximale/distale Sinon Maladie Coeliaque latente: CAT controversée Evolution possible vers Une maladie coeliaque +++ SUIVI nécessaire Salmi 2006 Aliment Pharmacol Ther

40 4) Sensibilité au Gluten: -Ac anti Gliadine -Sans anomalie histologique Atteinte - neurologique (ataxie, neuropathie périphérique) - psychiatrique (schizophrénie, autisme) Cas d amélioration par un régime sans gluten Sensibilité au Gluten, se manifestant par des signes extra digestifs Relation avec la maladie coeliaque controversée Schuppan Gastroenterology 2009

41 PAS DE CONSENSUS

42 TRAITEMENT Régime sans gluten strict: Normalisation (sérologie, histologie et clinique) Améliore l espérance de vie Diminue l incidence des MAI et néoplasies Restriction Lactose: pas de recommandation si signes associés évocateurs ou jeune enfant avec MC sévère Correction carence vitaminique, minéraux

43 DMO, Calcium et Vit D +/- Biphosphonate TSH VACCIN GRIPPE ET PNEUMO Sérologie : à 6 mois, 1 an : N BIOPSIE à 1-2 ans: N

44 TRAITEMENT D AVENIR Schuppan Gastroenterology 2009

45 MERCI DE VOTRE ATTENTION

46 QUE FAIRE SI PAS DE REPONSE AU REGIME SANS GLUTEN?

47 1

48 Autres étiologies d atrophie villositaires

49 2

50 Non réponse au régime sans Gluten Contamination par le Gluten (36-51%) ++

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52 Non réponse au régime sans Gluten Eliminer une néoplasie sous jacente +++ Hyperthermie, prurit, amaigrissement, anorexie, occlusion ou hémorragie intestinale - Adénocarcinome du grêle - EATL (type 1): rare (0.01/ ) complique 60-80% sprue réfractaire type 2 rare dans sprue réfractaire type % de survie à 5 ans VCE + Entéroscanner >> entéroscopie double ballon, pour biopsies

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54 Non réponse au régime sans Gluten Sprue réfractaire = malabsorption ou atrophie villositaire persistante ou récurrente, malgré une compliance stricte au régime sans gluten pendant 6-12 mois = diagnostic d élimination Type 1 et 2 : pronostic différent Intérêt Immunophénotypage lymphocytaire et Réarrangement TCR gamma par PCR

55 COMPLICATIONS -EATL (type 1): rare (0.01/ ) complique 60-80% sprue réfractaire type 2 rare dans sprue réfractaire type % de survie à 5 ans RR : 3 - Après 5 ans de régime sans gluten, risque de néoplasie = population générale Schuppan Gastroenterology 2009

56 RECH IMAGE cd3 ET CD8

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58 TTT=

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60 DIAGNOSTIC verif Étude prospective N= 98 IBS 65% pullulation microbienne Ttt ATB Test respi au lactulose A/C =+, B/D = - AVANT ATB APRES ATB Rechercher une pullulation microbienne, AVANT une autre intolérance aux sucres Nucera, Aliment Pharmacol Ther 2005

61 PROPOSITIONS d UNE CAT Montalto, World J Gastroenterol 2006