N SIRET : Code NAF : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises. VOTRE STATUT JURIDIQUE : (préciser)

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1 DEMANDE DE SUBVENTION AIDE A L INVESTISSEMENT DES ENTREPRISES DE TRAVAUX AGRICOLES - MATERIELS AGRICOLES ET HANGAR DE STOCKAGE DE MATERIELS - (AIDE ACCORDEE SOUS LE REGIME DE MINIMIS) Avant de remplir cette demande, veuillez lire attentivement la notice d information. Veuillez transmettre 1 exemplaire original à la Région Basse-Normandie et en conservez un exemplaire. Cadre réservé à l administration N de dossier : Date de réception : FORMULAIRE DE DEMANDE DE SUBVENTION IDENTIFICATION DU BENEFICIAIRE N SIRET : Code NAF : attribué par l INSEE lors d une inscription au répertoire national des entreprises VOTRE STATUT JURIDIQUE : (préciser) NOM de l entreprise: Numéro de Registre du Commerce NOM, Prénom du responsable du projet : COORDONNEES DE L ENTREPRISE Adresse : Code postal : : Commune : Téléphone portable professionnel : N de télécopie : Mél : COORDONNEES DU COMPTE BANCAIRE SUR LEQUEL LE VERSEMENT DE L AIDE EST DEMANDE Vous avez un compte bancaire unique ou plusieurs comptes bancaires pour le versement des aides. Veuillez donner ci-après les coordonnées du compte choisi pour le versement de cette aide, et joindre un RIB : Code établissement Code guichet N de compte Clé PRESENTATION DE L ENTREPRISE Nombre de salariés : Superficie annuelle travaillée : Ha Pourcentage de votre activité destinée aux agriculteurs (par rapport au chiffre d affaires) : % Nature des prestations réalisées : 1/6

2 CARACTERISTIQUES DE VOTRE PROJET a) Investissements projetés (dépenses prévisionnelles) Veuillez indiquer les dépenses prévisionnelles de votre projet. (Veuillez-vous reporter à l appel à projets sur lequel figure la liste des investissements éligibles) Libellé de l investissement projeté (détail par postes pour les constructions) Montant Total (HT) Nom de l entreprise à l origine du devis Montant Total b) Amélioration du niveau global des résultats de l entreprise à partir des résultats prévisionnels de l entreprise (en euros) Valeur de l année précédente Valeur prévisionnelle après réalisation du projet (en année de croisière) Annuité emprunts moyen et long terme de l entreprise Charges d exploitation Excédent brut d exploitation (EBE) c) Calendrier prévisionnel des dépenses : Date prévue de début de projet : / (mois, année) date prévue de fin de projet : / (mois, année) d) Autres critères d appréciation du projet pour lequel la demande de subvention est présentée 1 - Votre projet permet-il l embauche de salariés : Si oui précisez les conditions d emploi (temps complet / partiel, type de contrat) : Nombre d Equivalent Temps Plein (ETP) : avant projet : après projet : 2 - Votre projet permet-il de diminuer l impact sur l environnement de l activité agricole? Avez-vous créé une station de lavage des matériels? 2/6

3 Avez-vous mis en place un point de collecte et de récupération des huiles? Avez-vous mis en place un point de collecte de déchets? Autres initiatives : 3 Votre projet permet-il une amélioration de la sécurité du travail? 4 Votre projet permet-il la diffusion d une nouvelle technologie? 5 - Dans le cas d une construction, votre bâtiment utilise-t-il des matériaux en bois produit localement? 6 Dans le cadre d une construction, votre projet permet-il la création de locaux tels que : Un espace sanitaire : Une salle de réunion : RECETTES LIEES AU PROJET MENTIONNER DANS CE TABLEAU LA LISTE DES MATERIELS VENDUS / REPRIS LIES A L ACHAT D UN NOUVEL EQUIPEMENT Liste des matériels repris / revendus par nature (libellé) Matériels et équipements (Marque et Type du matériel repris) Montant prévisionnel en HT TTC Devis de reprise joint Acheteur à l origine de la reprise TOTAL des recettes prévues PLAN DE FINANCEMENT PREVISIONNEL DU PROJET Région Basse-Normandie Département Financeurs sollicités Montant en Autres, préciser : Sous-total financeurs publics Emprunt 1 Autres (hors demandeur), préciser : Sous-total financeurs privés Auto - financement TOTAL général = coût du projet (dépenses recettes) (1) Si oui, le prêt vous a-t-il été accordé par l établissement bancaire : 3/6

4 AIDE(S) PUBLIQUE(S) ET EXONERATION(S) FISCALE(S) DONT A BENEFICIE L ENTREPRISE LORS DES TROIS DERNIERS EXERCICES FISCAUX ( ) Date d attribution Type d aide Origine (conseil général, conseil régional, Europe) Objet Montant ENGAGEMENTS DU BENEFICIAIRE veuillez cocher les cases nécessaires Je demande à bénéficier des aides aux entreprises de travaux agricoles, accordées par la Région Basse-Normandie sous le régime de minimis. J atteste sur l honneur : Ne pas avoir commencé l exécution du projet (aucun devis signé pour acceptation ou bon de commande passé), N avoir pas sollicité pour le même projet d autres aides que celles indiquées sur le présent formulaire de demande d aide, Avoir pris connaissance des points de contrôle, des règles et sanctions encourues en cas de non-respect, L exactitude des renseignements fournis dans le présent formulaire et les pièces jointes, Etre à jour de mes obligations fiscales, Etre à jour de mes obligations sociales, Que les dépenses pour lesquelles je sollicite une aide n ont pas été engagées avant la date de dépôt de la demande, Respecter les conditions d âge au 1 er janvier de l année de dépôt de ma demande (au moins 18 ans et moins de 60 ans), Avoir pris connaissance que ma demande sera rejetée en l absence de réponse de l autorité compétente au-delà du délai de six mois à compter de la date de l accusé de réception du présent dossier complet. Je m engage à ne pas commencer l exécution de ce projet avant la date de décision d attribution, ou de non attribution, de la subvention demandée (sauf autorisation expressément accordée par la Région Basse-Normandie) Je m engage, sous réserve de l attribution de l aide : A informer la Région Basse-Normandie de toute modification de ma situation, de la raison sociale de ma structure, des engagements ou du projet, A permettre / faciliter l accès de ma structure aux autorités compétentes chargées des contrôles pour l ensemble des paiements que je sollicite pendant les 10 années suivant l octroi de l aide, A ne pas solliciter à l avenir, pour ce projet, d autres crédits publics, en plus de ceux mentionnés dans le plan de financement mentionné, A apposer sur le matériel un autocollant comprenant le logo Région et sur les bâtiments construits une plaque explicative / un panneau qui comprennent : le logo Région, ainsi qu une description du projet. A détenir, conserver, fournir tout document permettant de vérifier la réalisation effective de l opération, demandé par l autorité compétente pendant 10 années qui suivent la décision d octroi de l aide et permettant de démontrer que celle-ci revient effectivement à la réalisation du projet concerné, A poursuivre mon (notre) activité au sens de l article L311-1 du Code rural pendant une période de cinq années à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; A maintenir en bon état fonctionnel et pour un usage identique les matériels et constructions ayant bénéficié des aides pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; à ne pas revendre le matériel subventionné pendant une durée de cinq ans à compter de la date de signature de la décision d octroi de la subvention ; A respecter les normes minimales dans le domaine de l'environnement, de l'hygiène et du bien-être des animaux attachées à l investissement objet de l aide. Je suis informé(e) (nous sommes informés) qu en cas d irrégularité ou de non respect de mes (nos) engagements, le remboursement des sommes perçues sera exigé, majoré d intérêts de retard et éventuellement de pénalités financières, sans préjudice des autres poursuites et sanctions prévues dans les textes en vigueur. 4/6

5 LISTE DES PIECES JUSTIFICATIVES A FOURNIR A L APPUI DE VOTRE DEMANDE Pièces Type de demandeur concerné / type de projet concerné Exemplaire original de la demande d aide complété et signé, accompagné de l annexe 1 (motivation de l ETA) Pièces justificatives des dépenses prévisionnelles (devis) tous tous Pièce jointe Pièce déjà fournie à l administration Sans objet Comptes de bilan et de résultat (liasses fiscales) tous Organigramme de l entreprise tous Liste des aides publiques et des exonérations fiscales perçues dans les 3 années qui précèdent la signature du présent formulaire tous Relevé d identité bancaire (ou copie lisible) tous Liste des matériels déjà en possession par l ETA, avec date d acquisition tous Chiffre d affaire de l entreprise certifié par un tiers tous Etude économique liée à la réalisation du projet objet de la demande réalisée par un tiers tous Copie des contrats pluriannuels avec des agriculteurs tous Copie des contrats pluriannuels avec des jeunes agriculteurs tous Fiche technique des matériels faisant l objet de la demande tous Plan de situation et plan de masse des travaux Pour les constructions de bâtiments Arrêté de permis de construire ou déclaration de travaux Pour les constructions de bâtiments Pièce(s) justificative(s) de la libre disposition du terrain et accord du propriétaire, ou acte de propriété du terrain Pour les constructions de bâtiments K-bis Si le demandeur est une forme sociétaire Exemplaire des statuts Si le demandeur n est pas en mesure de fournir un K-bis Afin de faciliter mes démarches auprès de l administration, j autorise (nous autorisons) je n autorise pas (nous n autorisons pas) (1) l administration à transmettre l ensemble des données nécessaires à l instruction de ce dossier à toute structure publique chargée de l instruction d autres dossiers de demande d aide ou de subvention me concernant. (1) Dans ce cas, je suis informé qu il me faudra produire l ensemble des justificatifs nécessaires à chaque nouvelle demande d aide. Toutefois, cette option ne fait pas obstacle aux contrôles et investigations que l'administration doit engager afin de procéder aux vérifications habituelles découlant de l'application des réglementations européennes et nationales. Fait à le Signature(s) du (des) demandeur(s) : " Les informations recueillies font l'objet d'un traitement informatique destiné à l instruction et à la gestion du dispositif régional «Aides aux investissements pour les entreprises de travaux agricoles». Le destinataire des données est la Région Basse-Normandie. En outre, vous : (rayer la mention inutile) - autorisez/n autorisez pas la Région à utiliser ces données à des fins d enquête ; - autorisez/n autorisez pas la Région à vous adresser des informations sur l évolution de ses dispositifs d aide, et sur les évènements sur le thème de l agriculture ou des ressources marines organisés par la Région. Conformément à la loi "informatique et libertés" du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit, veuillez vous adresser au Correspondant Informatique et Libertés de la Région Basse- Normandie - Abbaye aux Dames - Place Reine Mathilde - BP CAEN Cedex - cil@crbn.fr 5/6

6 ANNEXE 1 : Motivation de l ETA pour son projet d investissement A compléter directement par l ETA. Veuillez expliciter votre projet, vos objectifs, les résultats attendus. Date et Signature du représentant légal de l ETA