BANQUE DE LUXEMBOURG Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) Numéro de police L INFORMATIONS GENERALES

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1 Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 1 sur 5) INFORMATIONS GENERALES Assureur : Gestionnaire sinistre : Emetteur de la Carte : AIG Europe Limited, succursale Belge AIG Europe Limited, succursale Belge Claims Department Boulevard de la Plaine, Bruxelles Belgique : : claims.be@aig.com Banque de Luxembourg 14, boulevard Royal L-2449 Luxembourg Luxembourg Titulaire de la Carte (nom et adresse) : Numéro de la Carte : -XX-XXXX- Type de la Carte : Banque de Luxembourg Visa Classic Banque de Luxembourg Visa F Banque de Luxembourg Visa Premier Banque de Luxembourg Visa Ininite Banque de Luxembourg Visa Web Banque de Luxembourg Visa Business Banque de Luxembourg MasterCard Blue Banque de Luxembourg MasterCard Gold Banque de Luxembourg MasterCard Silver Assuré et voyage : Nom et prénom : Adresse : Lien de parenté avec le titulaire de la carte: Date de naissance : / / Téléphone privé / travail : Pays de domicile : Départ le / / de à destination 1

2 Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 2 sur 5) Retour le / / de à destination Nature du voyage : Privé Travail Nombre de voyageurs + relation avec le titulaire de la Carte: REMBOURSEMENT Remboursement (c. Conditions de la police), merci de mentionner vos coordonnées bancaires de votre compte auprès de la Banque de Luxembourg. Banque de Luxembourg SWIFT (BIC) : BLUXLULL IBAN : LU---- (International Banking Account Number) 2

3 Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 3 sur 5) SINISTRE (à compléter par le titulaire de la carte) Date du paiement avec la Carte : / / Date du sinistre / préjudice : / / Lieu et circonstances du sinistre / préjudice : Description : Possibilités de compensation et actions déjà entreprises : Existe-t-il un droit d'action / de recouvrement auprès d'une tierce partie? Avez-vous entrepris vous-même une action à cet égard? 3

4 Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 4 sur 5) Protection des données personnelles : Les données à caractère personnel (ci-après les «Données»), communiquées à l Assureur sont traitées en conormité avec la loi du 8 décembre 1992 relative à la protection de la vie privée. Les Données seront traitées dans le but d assurer la bonne gestion et l utilisation optimale des services ournis par l Assureur, y compris la gestion des contrats, l évaluation des risques, la gestion des sinistres et la prévention de crimes comme la raude ainsi qu'ain de permettre à l Assureur de se conormer à toutes ses obligations légales. Ain de réaliser ces objectis et dans le but d un bon service, l Assureur peut être amené à communiquer les Données à d autres sociétés du groupe auquel l Assureur appartient, à des sous-traitants ou des partenaires. Ces sociétés, sous-traitants ou partenaires peuvent être situés dans des pays en dehors de l Espace Economique Européen qui n orent pas nécessairement le même niveau de protection que la Belgique mais, dans cette hypothèse, l Assureur a pris et prendra toutes les mesures nécessaires ain d assurer un niveau de protection adéquat et orir une sécurité juridique au Preneur d Assurance. Vous trouvez la politique de conidentialité complète sur Conormément à la loi, la personne concernée est en droit d'accéder, de modiier ou de s opposer (en cas de moti légitime) au traitement eectué avec les Données. Pour aire usage de ces droits, chaque personne concernée peut contacter l Assureur par écrit à l'adresse Boulevard de la Plaine 11, 1050 Bruxelles. Pour autant que nécessaire, l Assuré donne son consentement à la communication et au traitement des Données, dans les limites et conditions décrites ci-avant, en particulier en ce qui concerne les éventuelles données sensibles (comme celles concernant sa santé). En signant ce ormulaire, vous donnez, par ailleurs, votre accord au conseiller médical désigné par l Assureur pour obtenir des inormations médicales (entre autres des inormations sur la cause du décès) de la part du (des) médecin(s) traitant(s), et vous autorisez également, si nécessaire, un éventuel examen médical. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les inormations données sont exactes. Le soussigné conirme également qu aucune inormation liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un ormulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de rais et des pièces justiicatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le ormulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par ax au Gestionnaire sinistre. 4

5 Accident de voyage - Déclaration de sinistre (Page 5 sur 5) PIECES JUSTIFICATIVES Dans quelles circonstances l accident a-t-il eu lieu? Vous étiez passager d un moyen de transport public Vous avez été heurté par un moyen de transport public Pendant l embarquement/ débarquement Vous étiez sur le lieu d embarquement Vous étiez en route vers/ sur le chemin de retour du lieu d embarquement Autres circonstances : Compagnie de transport : Lieu, date et heure de l accident : Nom et adresse des témoins (Veuillez les mentionner au verso ou séparément) Documents à joindre à ce ormulaire : Le rapport / certiicat médical, Le nom et l adresse de l'hôpital, La copie de la acture du voyage, En cas de décès : L extrait d'acte de décès signé par les autorités locales compétentes ; L attestation d'hérédité ; Les documents relatis au rapatriement ; Le nom et l adresse des héritiers légaux ou du représentant légal. Veuillez ajouter en annexe les notes de débit prouvant que les tickets concernés ont bien été imputés sur le relevé de la Carte. Déclaration de l Assuré Le soussigné déclare avoir répondu aux questions de manière correcte et que toutes les inormations données sont exactes. Le soussigné conirme également qu aucune inormation liée au sinistre et aux circonstances qui l ont causé n a été omise. Date + signature de l Assuré Le traitement de votre dossier est possible après réception d'un ormulaire de déclaration de sinistre dûment complété, des notes de rais et des pièces justiicatives nécessaires. Merci d envoyer le plus rapidement possible le ormulaire complété ainsi que tous les documents requis par courrier, par ou par ax au Gestionnaire sinistre. 5