This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and

Transcription

1 This article appeared in a journal published by Elsevier. The attached copy is furnished to the author for internal non-commercial research and education use, including for instruction at the authors institution and sharing with colleagues. Other uses, including reproduction and distribution, or selling or licensing copies, or posting to personal, institutional or third party websites are prohibited. In most cases authors are permitted to post their version of the article (e.g. in Word or Tex form) to their personal website or institutional repository. Authors requiring further information regarding Elsevier s archiving and manuscript policies are encouraged to visit:

2 Presse Med. 2011; 40: e139 e144 ß 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. en ligne sur / on line on Pression artérielle élevée aux urgences : épidémiologie et évaluation d un réseau de soins hospitalier Christian Fulleda 1, Said Laribi 1,3, Jean-Michel Tartière 2, Myriam Chemouny 1, Sébastien Gallula 1, Vincent Cahen 1, Patrick Plaisance 1 Reçu le 22 mai 2010 Accepté le 15 octobre 2010 Disponible sur internet le : 31 décembre 2010 Summary High blood pressure in the emergency department: Epidemiology and evaluation of a dedicated consultation Objectives > The Arterial High blood pressure represents a consultation on 5 in general medicine. The main objective of our study was to estimate patients proportion appearing at emergency department (ED) with a high Blood pressure and to demonstrate that it is possible to detect the patients at risk of essential and secondary hypertension as well as their cardiovascular risk there. Methods > Non-interventional forward-looking Study led over 6 weeks. After measure of the vital parameters in the reception of ED, the patients were included if the Systolic Blood Pressure (SBP) was 140 mmhg and\or Diastolic Blood Pressure (DBP) 90mmHg. A control of Blood Pressure (BP) was made at least 40 minutes after the inclusion. If the Arterial High blood pressure persisted (BP 140/90mmHg and age < 30 years or BP 180/110mmHg after 30 years), the patients had to see again a cardiologist of the hospital in 7 days because they were considered as at high cardiovascular risk. Results > A high initial BP was discovered to 582 (8,7 %) 6685 patients having consulted in ED during the period of doi: /j.lpm AP HP, hôpital Lariboisière, service d accueil des urgences, Paris, France 2. AP HP, hôpital Lariboisière, service de cardiologie, Paris, France 3. AP HP, hôpital Lariboisière, unité Inserm 942, Paris, France Correspondance : Christian Fulleda, Hôpital Lariboisière, service d accueil des urgences, rue Ambroise- Paré, Paris, France. cfulleda@hotmail.fr Résumé Objectifs > L objectif principal de notre étude a été d évaluer la proportion de patients se présentant aux Urgences avec une pression artérielle (PA) élevée et de démontrer qu il était possible d y détecter les patients à risque d hypertension artérielle (HTA) essentielle et secondaire ainsi que leur risque cardiovasculaire. Méthodes > Étude prospective non interventionnelle menée sur 6 semaines. Après mesure des paramètres vitaux à l accueil des Urgences, les patients étaient inclus si la PA Systolique était 140mmHg et/ou PA Diastolique 90mmHg. Un contrôle de PA était effectué au moins 40 minutes après l inclusion. Si l HTA persistait (PA 140/90mmHg et âge < 30 ans ou PA 180/ 110mmHg après 30 ans), les patients devaient revoir un cardiologue de l hôpital dans les 7 jours car ils étaient considérés comme à risque cardiovasculaire élevé. Résultats > Une PA initiale élevée a été découverte chez 582 (8,7 %) des patients ayant consulté aux Urgences durant la période de l étude. 64 % d entre eux (n = 372) avaient une HTA persistante après 40 minutes. 27 patients, définis à risque cardiovasculaire élevé ont eu une proposition de consultation de cardiologie, 11 s y sont présentés. Il a été découvert 4 HTA secondaires. e139 Article original

3 C Fulleda, S Laribi, J-M Tartière, M Chemouny, S Gallula, V Cahen, P Plaisance the study. 64 % of them (n = 372) had a persistent Arterial High Blood pressure after 40 minutes. 27 patients, defined at high cardiovascular risk had a proposition of consultation of cardiology, appeared 11 to it. 4 secondary hypertension was discovered. Conclusion > During the period of study, 582 patients presented a High BP. To 64 % of those who had a control of BP this imbalance was confirmed. The patients (n = 27) presenting a high cardiovascular risk had a proposition of fast consultation. This one allowed discovering 4 secondary hypertension. There is thus a utility to estimate the BP in a systematic way at Emergency Department. Conclusion > Les résultats de la nouvelle «consultation rapide HTA» mise en place et effectuée par un cardiologue quelques jours après la sortie des Urgences ont permis de montrer l utilité de ce parcours de soins pour la prise en charge initiale de l HTA mais aussi des autres facteurs de risque cardiovasculaires ainsi que pour la recherche d une HTA secondaire. Selon le Haut Comité de Santé Publique, environ 7 millions de français étaient hypertendus en 2002 [1]. En médecine ambulatoire, une consultation sur 5 serait en rapport avec la prise en charge de l hypertension artérielle (HTA). La prévalence de l HTA serait de 44 % chez les plus de 75 ans et 25 % dans la tranche d âge ans [1]. Malgré les recommandations françaises [2,3], européennes [4] et américaines [5], il existe, lors de la prise en charge ambulatoire, un retard diagnostique et une tendance à sous-traiter les hypertendus [6]. Cette attitude laisse persister un risque cardiovasculaire élevé [7]. Des études nord-américaines [8,9] ont évalué la prévalence du déséquilibre de pression artérielle (PA) dans les services d Urgence et ont montré qu il était possible d y détecter les patients «à risque» d HTA essentielle et secondaire. Aucune donnée concernant la prévalence du déséquilibre de PA, sans critère de sévérité [10], chez les patients consultant dans les services d Urgences n est disponible en France. Il n existe pas d information sur l intérêt de ce dépistage et de son bénéfice potentiel pour le patient. La prévalence des Ce qui était connu Peu de lien entre niveau de douleur et niveau de la pression artérielle Le chiffre de la pression artérielle à l arrivée aux urgences surestime le niveau réel de la pression artérielle Ce qu apporte l article Il est possible de détecter aux urgences les patients à risque d HTA secondaire Utilité à développer un parcours de soin Les urgences ont un rôle dans le diagnostic de l HTA patients relevant d un dépistage précoce d une cause secondaire d HTA n est pas connue de même que le rendement de ce type de procédure. Nous avons analysé la prévalence du déséquilibre de PA dans un service d Urgences et l intérêt de la mise en place d une consultation d hypertension. Méthodes Cette étude clinique, prospective, d observation, monocentrique, a eu une durée de 6 semaines. L étude a été réalisée dans le Service des Urgences (SU) adultes de l hôpital Lariboisière (Paris) qui reçoit près de patients par an. La population drainée est en grande partie précaire avec un faible suivi médical (71 % des patients n ont pas médecin traitant déclaré) [11]. Tout patient de plus de 18 ans, se présentant aux Urgences de l hôpital durant la période 04/09 au 14/10/2006) était éligible. La première mesure de PA était réalisée avec un tensiomètre automatique en position allongée par l infirmière d accueil et d orientation (IAO). Pour être inclus, la PA systolique prise par l IAO (T0) devait être supérieure à 140 mmhg et/ou la diastolique supérieure à 90 mmhg. Étaient non inclus les patients ayant un retentissement viscéral de l HTA (accident vasculaire cérébral, syndrome coronarien aigu, HTA sévère stade 4) et les femmes enceintes. Après inclusion, un questionnaire était inséré dans le dossier médical. Après cette mesure, le patient était installé en position allongée sur un brancard en salle d attente. Au moins 40 minutes après l arrivée du patient, 2 mesures de PA consécutives étaient réalisées par le médecin des Urgences (T1). À cette occasion, les autres facteurs de risque cardiovasculaires (tabac, ATCD personnels et familiaux de maladie cardiovasculaire, diabète et dyslipidémie) étaient recensés. Ces données étaient notées dans le questionnaire. Si, après cette mesure (T1), les patients avaient un risque élevé d HTA secondaire [2] (âge < 30 ans et PA 140/90 mmhg d une part, ou PA 180/110 mmhg quel que soit l âge d autre part), une consultation d HTA était proposée. Celle-ci était e140

4 Pression artérielle élevée aux urgences : épidémiologie et évaluation d un réseau de soins hospitalier assurée par un cardiologue de l hôpital, spécialisé dans la prise en charge de l HTA. Le délai avant cette consultation était de 1 semaine afin qu un bilan biologique (ionogramme sanguin et urinaire, recherche d anomalies lipidiques, glycémie à jeun) soit réalisé. À cet effet une ordonnance était remise au patient à sa sortie des Urgences. Le bilan pouvant s effectuer soit à l hôpital Lariboisière soit en externe. Les patients quittaient le service avec un traitement antihypertenseur temporaire, [()TD$FIG] inhibiteur calcique ou antihypertenseur central afin de ne pas perturber les résultats du bilan biologique. Les questionnaires (remplis par les médecins du service) étaient récupérés dans les dossiers médicaux puis analysés (figure 1). Le critère principal de l étude a été d évaluer la prévalence des déséquilibres de PA aux Urgences. Le critère secondaire était d évaluer la mise en place d un réseau de soins chez certains patients à haut risque d HTA secondaire. Figure 1 Questionnaire utilisé au cours de l étude e141 Article original

5 C Fulleda, S Laribi, J-M Tartière, M Chemouny, S Gallula, V Cahen, P Plaisance Tableau I Facteurs de risques cardiovasculaires des 388 patients évalués par le médecin des urgences. Facteurs de risque cardiovasculaire HTA 40 % (n = 155) Diabète 15 % (n = 58) Dyslipidémie 21 % (n = 81) Tabac 25 % (n = 97) Risque cardiovasculaire élevé 19 % (n = 74) (présence d au moins 3 facteurs de risque cardiovasculaires) Pendant la période d étude les données étaient reportées sur fichier Excel. Tous les résultats ont été exprimés en moyenne déviation standard (DS). L analyse statistique a utilisé un test de Chi2 pour comparer les différentes populations. Un test de variance a été utilisé pour évaluer la relation PA et douleur et un test de Spearman utilisé pour comparer les valeurs de PA prises respectivement à T0 et T1. La limite de significativité a été établie pour un p < 0,05. Résultats Sur les 6685 patients ayant consulté aux Urgences au cours des 6 semaines de l étude, 582 ont été inclus, d âge moyen ans (extrêmes : 18 à 102 ans), dont 349 (60 %) hommes. Le motif de la consultation était cardiovasculaire pour 87 (15 %) patients, hypertension artérielle pour 12 (2 %) et autres pour 483 (83 %). Les facteurs de risques cardiovasculaires sont dans le (tableau I). La moyenne des PA prises par l infirmier(e) d accueil (T0) était : PA Systolique : mmhg ( ) et PA Diastolique : mmhg (52 158). Sur les 582 patients inclus, 352 Tableau II Consultation dédiée hypertension artérielle. Patients revus en consultation n = 11 (41 %) Âge moyen (ans) 52 W 20 IMC (Indice de masse corporelle) 29 W 10 HTA secondaire Hyperaldostéronisme primaire Sténose des artères rénales Découverte de diabète 1 Risque cardiovasculaire élevé a 4 a Le risque cardiovasculaire élevé était défini comme l association d au moins 3 facteurs de risque (âge, sexe, diabète...) (61 %) ont eu leur PA reprise par le médecin urgentiste (T1). Les résultats de PA prise par le médecin étaient : PA systolique : mmhg (89 223), PA diastolique : mmhg (50 129). Chez 225 des patients (64 %) le déséquilibre tensionnel (avec PA à 140/90 mmhg à l accueil) a été confirmé après contrôle de la PA par le médecin. À l accueil (T0), 16 % des patients avaient une PA à 180/110 mmhg, et ils étaient 7 % lors du contrôle par le médecin (T1). Sur ces 352 patients répertoriés par le médecin urgentiste, 27 (8 %) ont été orientés vers la consultation rapide HTA selon la répartition suivante : PA 180/110 mmhg : 17 patients ; PA 140/90 mmhg et âge < à 30 ans : 10 patients. Sur ces 27 patients, 11 sont venus consulter (41 %). Les résultats de la consultation HTA sont dans le (tableau II). Discussion Sur patients vus sur les 6 semaines d inclusion, 582 (8,7 %) avaient une PA initiale élevée (PAS 140mmHg et/ou une PAD 90mmHg) 98 % d entre eux venaient pour un problème autre que l HTA constatée. 64 % d entre eux (n = 372) avaient une HTA persistante après 40 minutes. 27 patients avaient un risque élevé d HTA (PA 140/90 mmhg et âge inférieur à 30 ans ou PA 180/110 mmhg après 30 ans) et ont été adressés en consultation de cardiologie. 11 s y sont présentés. Il a été découvert 4 HTA secondaires. Les résultats de la nouvelle «consultation rapide HTA» mise en place et effectuée par un cardiologue quelques jours après la sortie des Urgences ont permis de montrer l utilité de ce parcours de soins pour la prise en charge initiale de l HTA mais aussi des autres facteurs de risque cardiovasculaires ainsi que pour la recherche d une HTA secondaire. Nous avons observé une surestimation de la PA à l accueil. Celle-ci était de 12 2 mmhg pour la PAS et de 7 2 mmhg pour la PAD. Des données comparables ont été observées par des études nord-américaines [12 14]. Une étude de l hôpital universitaire de Bâle [15] a évalué l évolution de la PA aux Urgences. L objectif était de déterminer le moment optimal pour réévaluer la PA. Le protocole de l étude a consisté à mesurer la PA toutes les 5 minutes au cours des 2 premières heures. Les auteurs ont montré que la PA diminuait de façon rapide au cours des 20 premières minutes aux Urgences et se stabilisait au bout de 40 minutes après l admission. Nous basant sur cette étude, nous avons décidé qu il fallait attendre au moins 40 minutes après le passage par l accueil pour réévaluer la PA du patient par le médecin. La PA de 61 % des patients a été reprise par le médecin. Dans une étude française précédente [10], la PA n a été recontrôlée que dans 18 % des cas. Cette étude était rétrospective et reprenait les dossiers sur un an alors que la nôtre était prospective, permettant une mesure plus rigoureuse et plus systématique des paramètres étudiés et avec un rappel régulier e142

6 Pression artérielle élevée aux urgences : épidémiologie et évaluation d un réseau de soins hospitalier au personnel de la nécessité de contrôler les PA anormalement hautes. Concernant le motif de consultation aux Urgences, dans cette même étude française [10], 97 % des patients ayant une urgence hypertensive avaient consulté pour un autre motif. Les auteurs définissaient l urgence hypertensive comme une HTA avec souffrance viscérale (rein, coeur, cerveau) ou HTA maligne. De façon similaire, 98 % des patients de notre étude avaient un motif de consultation autre que l HTA. Une cause cardiovasculaire, donc potentiellement liée à l HTA, a été observée dans 15 % des cas. Certains symptômes pourraient être liés à une augmentation de la PA. Ces symptômes sont : céphalées, troubles de la vue, dyspnée, douleurs diffuses...deux études [16,17] ont comparé la prévalence de ces symptômes chez les patients ayant une PA élevée versus PA «normale». Dans la première, les auteurs ont inclus tous les patients qui avaient une PA élevée (PAS > 140 mmhg et/ou PAD > 90 mmhg) et ont classé les patients selon le niveau de PA en 3 groupes selon le «Joint National Committee 6th Report» [5]. Les auteurs ont interrogé les patients sur leurs symptômes. Ces symptômes étaient ceux qui sont attribués traditionnellement à l HTA : douleur thoracique, trouble de la vision, épistaxis, céphalées, déficit neurologique...après analyse statistique, les auteurs n ont pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre la prévalence des symptômes et le niveau de PA. Dans la seconde étude, les auteurs ont étudié les mêmes symptômes mais uniquement sur 2 populations. Une population témoin (avec PA normale) et une population avec une PA élevée (PA > 140/90 mmhg). Ils n ont pas mis en évidence de relation entre PA et symptômes. L intérêt d une mesure systématique de la PA dès l arrivée aux Urgences, quel que soit le motif de consultation, a été montré. En 2005, la Haute Autorité de santé (HAS) a publié des recommandations [2] sur le diagnostic et la prise en charge de l HTA. La décision et la stratégie thérapeutique étaient fondées sur les niveaux de PA et le risque cardiovasculaire global, évalués à partir de l anamnèse (antécédents personnels et familiaux), de l examen clinique et du bilan complémentaire (diabète, anomalies lipidiques). Pour l HAS, un traitement médicamenteux antihypertenseur se justifie d emblée en association avec des mesures hygiéno-diététiques, en cas de risque élevé. Il est aussi précisé qu il faut rechercher une HTA secondaire (par des tests biologiques ou d imagerie) s il existe une HTA chez un jeune patient ou une HTA sévère d emblée ( 180/110 mmhg). Cela a guidé notre attitude initiale. Les patients qui étaient convoqués en consultation rapide HTA entraient dans l une de ces 2 catégories pour rechercher une HTA secondaire. Ils quittaient le service avec une prescription d examens complémentaires à faire en externe : recherche d anomalies lipidiques, ionogramme sanguin, créatininémie, glycémie à jeun, ionogramme urinaire sur échantillon. Ayant un risque cardiovasculaire élevé, ils quittaient le service avec un traitement antihypertenseur «temporaire» (inhibiteur calcique ou antihypertenseur central). Fleming et al. [8] ont considéré que la détection de l HTA était possible aux Urgences. Ils ont montré que 77 % des patients qui avaient une PA élevée (PA > 140/90 mmhg) en sortant des Urgences, l avaient toujours en consultation 2 semaines plus tard. A contrario, d autres auteurs ont dit que l HTA était une maladie chronique et que son diagnostic ne pouvait être fait sur une seule consultation aux Urgences [18,19]. Pour eux, ce diagnostic doit être fait par un médecin généraliste sur plusieurs consultations et avec plusieurs mesures. Grâce à ces multiples consultations, le patient sera pris en charge dans sa globalité et les autres facteurs de risque seront évalués et traités si besoin. Le médecin généraliste aura une action de prévention. Pour SM Smith [19], une prise en charge aux Urgences constitue une perte de chance pour le patient en l excluant d un suivi régulier. Dans notre étude, nous n avons à aucun moment considéré qu il s agissait d une action de diagnostic mais de dépistage. La confirmation de l HTA était faite par le cardiologue à distance et, en fonction des chiffres de PA, il décidait du maintien ou non du traitement antihypertenseur débuté initialement aux Urgences. Cette conduite à tenir avait été décidée afin de permettre un suivi régulier de ces patients. Les recommandations de l HAS [2] indiquent que le diagnostic d HTA ne peut être retenu qu au bout de 3 mois de déséquilibre tensionnel si le risque cardiovasculaire est modéré et de 6 mois de déséquilibre tensionnel si le risque cardiovasculaire est faible. L HAS précise aussi que ce contrôle de PA peut-être fait par automesure tensionnelle ou Mesure Ambulatoire de Pression Artérielle afin de s assurer de la permanence de l HTA et pour rechercher une «HTA blouse blanche». L interprétation de ces valeurs reste un acte médical d où la nécessité d un suivi régulier par un médecin traitant. Reprenant des études sur l HTA aux urgences, Karras et al. [20] et Decker et al. [21] ont conclu que, diagnostiquer une HTA dès les Urgences ne pouvait pas être fait mais le médecin urgentiste devait vérifier les chiffres de PA avant le départ des Urgences et orienter le patient vers un médecin (généraliste ou spécialiste) afin de revérifier ces chiffres et de poser ou non le diagnostic. Les Urgences doivent donc avoir un rôle de dépistage. Sur les 11 patients examinés à la consultation post-urgence, 4 avaient une HTA secondaire. L étude ayant duré 6 semaines, nous avons observé 27 patients hypertendus. Compte tenu du passage annuel de patients, on peut estimer à environ 250 (soit 0,4 % des patients passant par les Urgences) les patients ayant les critères pour une consultation rapide HTA. Au cours du bilan effectué avant cette consultation, d autres pathologies et facteurs de risque cardiovasculaires ont pu être découverts : diabète de type 2, obésité. Cette consultation a permis de débuter chez ces patients une prise en charge e143 Article original

7 C Fulleda, S Laribi, J-M Tartière, M Chemouny, S Gallula, V Cahen, P Plaisance adaptée de leurs facteurs de risque cardiovasculaires mais aussi de débuter un suivi médical régulier. Il semble donc exister un intérêt à développer une telle filière de soins. La consultation a été maintenue après étude pour continuer à recevoir ce type de patients. Un biais de sélection par rapport aux chiffres de PA choisis a été mis en évidence. On définit de manière commune l HTA pour une tension supérieure à 140/90 mmhg pour une personne n ayant pas de co-morbidité. Mais il existe des situations où les chiffres tensionnels visés sont plus bas que 140/90 mmhg, en particulier les personnes diabétiques. Chez ces individus à haut risque cardiovasculaire, l objectif tensionnel est une PA 130/ 80mmHg [2]. De même chez le patient insuffisant rénal [2]. Par conséquent il aurait fallu créer un sous-groupe avec les patients diabétiques et/ou insuffisants rénaux pour être exact. Pour éviter les risques de confusion, pour simplifier la tâche du personnel paramédical et pour suivre les recommandations de l HAS, nous avons maintenu le critère d inclusion à 140/ 90 mmhg. Des patients n ont pas été inclus du fait de la surcharge de travail au niveau de l infirmier d accueil. Seuls 352 patients ont eu une réévaluation médicale avec contrôle de la pression artérielle par le médecin. Ce faible chiffre peut trouver son explication dans la forte activité de notre service d accueil des Urgences, qui a conduit certains médecins à ne pas réévaluer la totalité des 582 patients inclus par l infirmière d accueil. Onze patients sur 27 ont été réévalués en consultation dédiée. Ce faible nombre peut s expliquer par le fait que certains patients habitant hors de Paris ont préféré consulter leur médecin traitant. Conflits d intérêts : aucun. Références [1] Haut Comité de Santé Publique (HCSP). Recueil des principaux problèmes de santé en France ; Décembre /index.shtml. [2] Recommandations 2005 de l HAS. Prise en charge des patients atteints d hypertension artérielle essentielle. portail/jcms/c_272459/prise-en-chargedes-patients-adultes-atteints-dhypertension-arterielle-essentielle-actualisation [3] Carpentier F, Bouvier AM, Fournier JP. L hypertension artérielle au service d accueil et d urgence. 4ème conférence de consensus en médecine d urgence de la SFMU, Juin [4] Guidelines committee European society of hypertension-european society of cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21: [5] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. JAMA;289(19); [6] Chamontin B, Poggi L, Lang T, Menard J, Chevalier H, Gallois H et al. Prevalence, treatment, and control of hypertension in the French population: data from a survey on high blood pressure in general practice, Am J Hypertens 1998;11: [7] Asmar R, Vol S, Pannier B, Brisac AM, Tichet J, El Hasnaoui A. High blood pressure and associated cardiovascular risk factors in France. J Hypertens 2001;19(10): [8] Fleming J, Meredith C, Henry J. Detection of hypertension in the emergency department. Emerg Med J 2005;22: [9] Chernow SM, Iserson KV, Criss E. Use of the emergency department for hypertension screening: a prospective study. Ann Emerg Med 1987;16(2): [10] Wertheimer C, Kierzek G, Pourriat JL. État des lieux de la prise en charge de l HTA grave dans un service d urgences. JEUR 2003;16(HS1):7-7. [11] Aparicio A, Malagnoux A, Tondowski M, Bergmann J-F, Plaisance P. La policlinique, outil de renfort pour le délestage et le suivi des urgences. JEUR 2007;20:110. [12] Cienki JJ, DeLuca LA, Daniel N. The validity of emergency triage blood pressure measurements. Acad Emerg Med 2004;11(3): [13] Rutschmann OT, Sarasin FP, Simon J, Pechere-Bertschi A. Can wrist blood pressure oscillometer be used for triage in an adult emergency department? Ann Emerg Med 2005;46(2): [14] Baumann BM, Abate NL, Cowan RM, Boudreaux ED. Limitation of the triage blood pressure in screening for hypertension in emergency department patients. Acad Emerg Med 2005;12(5):94. [15] Dieterle T, Schuurmans MM, Strobel W, Battegay EJ, Martina B. Moderate-to-severe blood pressure elevation at ED entry: hypertension or normotension? Am J Emerg Med 2005;23(4): [16] Karras DJ, Ufberg JW, Harrigan RA, Wald DA, Botros MS, McNamara RM. Lack of relationship between hypertension-associated symptoms and blood pressure in hypertensive ED patients. Am J Emerg Med 2005;23(2): [17] Ufberg JW, Kruus LK, Karras DJ. Is elevated emergency department blood pressure associated with nonspecific cardiovascular and neurologic symptoms? Acad Emerg Med 2005;12(5):93. [18] Lee J. Should emergency departments really be screening for hypertension? Emerg Med J 2005;22(9):640. [19] Smith SM. Screening for hypertension in the emergency department. Emerg Med J 2006;23(4): [20] Karras DJ, Kruus LK, Cienki JJ, Wald MM, Chiang WK, Shayne P et al. Evaluation and treatment of patients with severely elevated blood pressure in academic emergency departments: a multicenter study. Ann Emerg Med 2006;47(3): [21] Decker WW, Godwin SA, Jagoda AS. Critical issues in the evaluation and management of adult patients with assymptomatic hypertension in the emergency department. Ann Emerg Med 2006;47: e144