Scintigraphies et TEPs cérébrales : Actualités et perspectives. Dr GONTIER E. Dr BASELY M. Médecine Nucléaire, HIA Val de Grace, Paris

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1 Scintigraphies et TEPs cérébrales : Actualités et perspectives Dr GONTIER E. Dr BASELY M. Médecine Nucléaire, HIA Val de Grace, Paris Février 2014

2 L imagerie en médecine nucléaire Molécule Isotope radioactif Radio Traceur Injection Homme Gamma-caméra Tomographie à Emission MonoPhotonique: TEMP (SPECT) Reconstruction de coupes 3 plans Radiopharmacie

3 L imagerie en médecine nucléaire Molécule Isotope radioactif Radio Traceur Injection Homme Tomographe à émission de positions Tomographie à Emission de Positons : TEP (PET) Reconstruction de coupes 3 plans Radiopharmacie

4 Radiotraceurs cérébraux actuels Tomographie d Emission Mono-Photonique (TEMP) Paramètre étudié Traceurs demi-vie Perfusion cérébrale 99m Tc-ECD 99m Tc-HMPAO Transporteur de la dopamine 123 I-FP-CIT 13 h Tomographie d Emission de Positons (TEP) Paramètre étudié Traceurs demi-vie Métabolisme du cerveau 18 F-FDG 110 min Synthèse de la dopamine 18 F-fluorodopa 110 min Plaques amyloïdes 18 F-florbetapir 110 min 6 h

5 TEMP ou TEP? Tomographie d Emission Mono-Photonique (TEMP) Perfusion cérébrale Transporteur de la dopamine Tomographie d Emission de Positons (TEP) Métabolisme cérébral Synthèse de la dopamine Plaques amyloïdes Temps d acquisition : 30 à 40 min Résolution spatiale : 1 cm Pas de quantification Temps d acquisition : 5 à 10 min Résolution spatiale : 4 mm Index de semi-quantification TEP

6 Place de l imagerie métabolique APPROCHE PHYSIOPATHOLOGIQUE APPROCHE TOPOGRAPHIQUE DIAGNOSTIC Biomarqueurs du LCR TEP-traceurs des plaques amyloïdes TEP métabolisme de la dopamine TEMP transporteur de la dopamine Evaluation de la perfusion et du métabolisme cérébral en TEMP/TEP Evaluation de l atrophie en IRM APPROCHE SYNDROMIQUE Evaluation clinique et neuropsychologique

7 Normal DFT MA débutante Démence sémantique MA évoluée APP logopénique DCLD DCLD APP NF/agrammatique

8 Maladie d Alzheimer

9 Profil métabolique de la MA Nl Hypométabolisme ou hypoperfusion dans le cortex associatif, plus marqué au niveau du cortex parietal et temporal Préservation des aires primaires, du cervelet, des structures sous-corticales, cervelet Souvent asymétrique au stade débutant «Paradoxe hippocampique»

10 Diagnostic de MA: recommandations Pas de TEMP/TEP systématique pour confirmer une MA «cliniquement probable» HAS, mars 2010 TEMP ou TEP si présentation est atypique, pour un diagnostic différentiel avec d autres démences, notamment les atrophies lobaires Guide du bon usage de l imagerie (révision 2013) L'imagerie du métabolisme glucidique cérébral en TEP (niveau A) ou TEMP (niveau B) est indiquée dans le diagnostic précoce de maladie d Alzheimer. Cette imagerie est également recommandée en cas de présentation atypique de maladie d Alzheimer ou de doute diagnostique avec une dégénerescence frontotemporale (niveau A).

11 Diagnostic de MA au stade prodromal (TEP ou TEMP) Discrimination entre MCI-MA et MCI stables : Cx TP et CCP Exactitude 75 à 100 % Arnaiz (2001) Chetelat (2003) Huang (2003) Mosconi (2004) Drzezga (2005) Anchisi (2005) Chetelat (2003)

12 Démences fronto-temporales

13 DFT Mr X 68 ans Troubles mnésiques Crises clastiques Pulsions sexuelles Diagnostic MA Troubles comportement sexuel majeurs Agressivité Apragmatisme Examen : syndrome frontal majeur

14 Variantes langagières Aphasie primaire progressive non fluente (Aphasie logopénique) Démence sémantique

15 Vers des traceurs plus spécifiques pour le diagnostic des démences L imagerie de perfusion ou du métabolisme donne des informations sur la distribution des lésions, mais pas sur leur nature D où l intérêt de radiotraceurs plus spécifiques Analyse de la voie nigro-striée 123 I-FP-CIT pour le transporteur de la dopamine (TEMP) 18 F-FDOPA pour le métabolisme de la dopamine (TEP) Diagnostic différentiel entre MA et DCL Radiotraceurs se fixant sur une cible moléculaire Traceurs fluorés des plaques amyloïdes : 18 F-Florbetapir Diagnostic (précoce) de MA

16 Imagerie de la voie nigro-striée

17 Diagnostic différentiel tremblement essentiel Maladie de Parkinson Diagnostic différentiel MA-DCL Traceurs: Indications : TEMP : DATSCAN ( 123 I-FP-CIT)

18 Diagnostic différentiel tremblement essentiel Maladie de Parkinson Diagnostic différentiel MA-DCL Traceurs: Indications : TEP : 18F-DOPA (6-18 F-L3,4-dihydroxyphenylalanine)

19 Imagerie de la plaque amyloïde: vers un diagnostic plus précoce?

20 Imaging Brain Amyloid in AD with Pittsburgh Compound-B ( 11 C-PIB) Rétention élevée dans Cx F, T, P, O Rétention basse dans cervelet et TC Inversement corrélée à celle du 18 F-FDG TEP PIB TEP FDG Témoin MA Klunk WE et al. 2004

21 La charge amyloïde au cours du temps Pas de modification à 2 ans de la rétention du 11 C-PIB alors que la fixation du 18 F-FDG diminue (-20%) Suggère que la charge amyloïde atteint un plateau, à un stade précoce de la maladie Engler et al. 2006

22 21 Nx, 32 MCI, 8 MA 2 mesures (tests neuropsy, PIB, atrophie cérébrale globale) Serial PIB and MRI in normal, mild cognitive impairment and Alzheimer s disease Jack et al. Brain 2009

23 Prédiction de MA chez des patients avec MCI Forsberg et al MCI, 27 MA, 6 VS - Suivi 2 ans - 7/21 MCI ont converti, tous PIB (+)

24 D après Klunk 2011 Prédiction de MA chez des patients avec MCI 63 % des sujets MCI amnésiques sont PIB (+) Etudes longitudinales sur 3 ans :70 % des MCI PIB (+) progressent vers MA <10% des MCI PIB (-) évoluent vers une MA

25 Imagerie amyloïde dans les autres démences

26 Les variantes atypiques de MA: 11 C-PIB positif Aphasie primaire progressive logopénique Nl APPL APPL MA Atrophie corticale postérieure 9 MA vs 10 T Témoins vs. MA 9 ACP vs 10 T Leyton 2011 De Souza 2011

27 Démence à corps de Lewy : 11 C-PIB positif ou négatif Histopathologie complexe : Atteinte vasculaire et/ou MA associée jusquà 30% des cas Lésions de MA fréquentes: dépôt Aβ (diffus > dense) ± DNF 11 C-PIB positif dans 50 à 80% des cas, souvent < MA (Kantarci 2011; Edison 2008; Gomperts 2008) Distribution corticale # MA 11 DCL PIB+ vs 33 contrôles PIBp < 0.05 corr. Kantarci 2011

28 Démences vasculaires Entité hétérogène rarement pure chez le sujet âgé L angiopathie amyloide cérébrale (AAC) Hématomes cérébraux ou microsaignements à prédominance postérieure ; Intérêt de l exploration radiologique (IRM cérébrale) >> TEMP /TEP modérée 11 C-PIB cortical microsaignement sauf dans le cortex occipital locale au niveau des microsaignements Controle MA AAC Johnson 2007

29 Traceurs fluorés de la plaque amyloïde Amyvid (18F-Florbetapir) FDA et EMA : autorisations obtenues Avis favorable de l ANSM : «en tant qu agent de diagnostic chez les patients supposés atteints de la MA et d autres causes de déclin cognitif. Il devra être précisé clairement qu un test négatif est peu compatible avec le diagnostic de MA mais qu un test positif ne permet pas d affirmer le diagnostic» 18F-Flutemetamol Essais de phase III terminés Dépôt auprès de la FDA et EMA 18F-Florbetaben Soumis depuis le 18 mars 2013

30 Traceurs fluorés de la plaque amyloïde 18 F-FDG 18F-AV-45 (Florbetapir)

31 Imagerie TEP amyloïde en routine, des interrogations demeurent Incertitude sur le délai de survenue d une éventuelle MA chez les patients très peu symptomatiques (plainte cognitive) Coût élevé Place par rapport aux dosages des autres biomarqueurs Interprétation des résultats : Analyse visuelle vs quantitative si quantitative : seuil?

32 Diagnostic de MA en routine : en attendant de nouvelles thérapeutiques

33 Appropriate use Patients avec un MCI non expliqué, persistant ou en progression Patients répondant aux critères cliniques de MA possible avec présentation clinique atypique, ou avec une évolution atypique, ou une présentation suggérant une étiologie mixte Patients avec une démence progressive et un âge de début précoce (<ou= 65 ans)

34 Merci pour votre attention Remerciements au Dr M.O. HABERT Médecine nucléaire, La Pitié-Salpétrière

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