INCONTINENCE URINAIRE DES PERSONNES AGEES

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1 INCONTINENCE URINAIRE DES PERSONNES AGEES A..DECAMPS,P.DEHAIL,V.BEAUMATIN Pôle de Gérontologie,Unité SSR

2 GENERALITES «fuites involontaires d urine provenant de la défaillance du système de clôture ou d un dysfonctionnement vésical» Incontinence-symptôme / Incontinence-maladie Problème encore sous-estimé et insuffisamment pris en charge

3 EPIDEMIOLOGIE Etude UrEpiK (volet Français - R.O Fourcade et al. Presse Médicale 2002;31: ) 1216 hommes, 591 femmes de 40 à 79 ans «LUTSlower urinary tract symptoms» type dysurie-pollakiurie : 19.2 % des hommes 13.7 % des femmes «IU» : Incontinence Urinaire : 7.3 % des hommes 29 % des femmes Retentissement défavorable sur la QDV +++ LUTS sévères : 90 % des cas IU : 38 % des femmes et 47 % des hommes Recours aux soins IU : 74 % des hommes et 86 % des femmes n ont pas de TTT

4 EPIDEMIOLOGIE Chez la personne âgée population ambulatoire Stoddart et al. Br J Gen Pract. 2001;51: Enquête par questionnaire postal 2000 sujets de plus de 65 ans vivant à domicile Résultats : prévalence IU estimée à : 23 % chez les hommes 31 % chez les femmes Après 80 ans : 43 % chez les hommes 53 % chez les femmes retentissement sur la QDV dans près de 50% des cas 1/3 des patients n a pas consulté

5 EPIDEMIOLOGIE Chez la personne âgée en institution : suivant les études et le type d institution : 37 % à 70 % de patients concernés ehpad «classique?» m.de R. A. GMP:301,Démence:40% âge moyen :80 ans : 30%

6 CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE Motif principal de consultation : rarement Souvent intégré dans un tableau de dépendance Symptômes longtemps minimisés et/ou considérés comme obligatoires découverte tardive prise en charge thérapeutique plus difficile

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8 PHYSIOPATHOLOGIE Vieillissement de l appareil vésico-sphinctérien Vieillissement différentiel du système végétatif (augmentation relative du nombre de récepteurs ParaS) Altération des propriétés mécaniques du détrusor (diminution de la compliance) Altération du contrôle encéphalique Chez la femme : modifications liées à la carence œstrogénique troubles de la statique cervico-uréthrale insuffisance musculaire péri-urétrale Chez l homme : vieillissement pathologique : HBP Nycturie

9 PHYSIOPATHOLOGIE Éléments du diagnostic physiopathologique Interrogatoire (environnement, ATCD, symptômes, calendrier mictionnel, traitements habituels) Examen clinique (examen périnéal, neurologique, TR) Urodynamique EMG périnéal débimétrie (caractérisation d une dysurie) cystomanométrie profilométrie résultats : vessie : sensibilité vésicale, CVF, compliance, contractions désinhibées pression urétrale max, de clôture, de transmission

10 débimétrie

11 Cystomanométrie normale

12 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : IU souvent polyfactorielle IU regorgement Mixte Facteurs non spécifiques Insuff. Sphinct IU d effort Instabilité vésicale

13 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS NON SPECIFIQUES : - Impotence fonctionnelle quelle que soit l origine - Facteurs environnementaux - Facteurs psycho-comportementaux :. Troubles de l attention. Troubles de l orientation. Troubles thymiques - Facteurs iatrogènes +++

14 Médicaments qui favorisent l incontinence Diurétiques Bloquants : XATRAL* MINIPRESS* VASO Dil. ( Vasobral*, Sermion*,vastarel*? ) Myorelaxants : BENZO Diaz. DANTRIUM*, LIORESAL* Parasympathomimétiques Urecholine*,Mytelase*Prostigmine* ANTICHOLINESTRASIQUES - Bloquant? Diminution relaxation vésicale

15 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 1 : INCONTINENCE SPHINCTERIENNE Incontinence urinaire d effort - troubles de la statique pelvienne (ATCD obstétricaux, insuffisance musculaire). Manœuvre de Bonney + - fuites inopinées, au moindre effort, entraînant une hyperpression abdominale (toux, rires, sport ). Contemporaines de celui-ci, absence de trouble au repos. - Évoque un trouble de la transmission des pressions. Plus de répartition homogène des P. au niveau urétral et vésical.l

16 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 1 : INCONTINENCE SPHINCTERIENNE Incontinence urinaire d effort (Enhorning) N>70 %

17 PHYSIOPATHOLOGIE- -Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 1 :INCONTINENCE SPHINCTERIENNE Insuffisance sphinctérienne / carence œstrogénique - pertes urinaires spontanées sans relation avec l effort - goutte à goutte, impossibilité de différer la miction - béance cervicale - chute des pressions de clôture (< 30 cm H2O) - manœuvre de Bonney - Chez l homme : rare - complications d interventions pour HBP

18 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 2 : MICTION PAR REGORGEMENT Rétention chronique définie par la persistance d un résidu postmictionnel supérieur à 20 % du volume uriné Deuxième mécanisme de l IU chez les PA (1/3 des cas) tableau clinique peu spécifique : fuites diurnes et nocturnes aggravées par les efforts besoin souvent diminué mictions dysuriantes (poussées abdo, faiblesse du jet, faible vol.) intérêt du catalogue mictionnel avec mesure du RPM (Bladder Scan)

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20 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 2 : MICTION PAR REGORGEMENT augmentation de la compliance vésicale, hyposensibilité, pressions mictionnelles faibles; CVF augmentées. Débimétrie : dysurie Causes : - obstacle urologique (HBP, rétrécissement urétral, tumeur) - hypoactivité du détrusor. idiopathique liée au vieillissement et à la dégénérescence fibreuse du détrusor. distension mécanique aiguë du détrusor «vessie claquée». Neurologique (neuropathies, atteintes pluri-radiculaires, choc spinal)

21 Cystomanométrie de vessie atone

22 Rétention Parasympatholytiques Para S. - : inhibition C. vésicale ou diminution +? Fermeture uréthrale : +

23 Médicaments qui favorisent la rétention Anticholinergiques ou parasympatholytiques DITROPAN ANTI DEPRESSEURS TRICYCLIQUES ANTI PARKINSONIENS : ARTANE*... Diminution des contractions V. stimulant : Oestrogènes INHIBITEURS CALCIQUES + : VENTOLINE BENZO Diaz. L DOPA DEBRIDAT* EPHEDRINE...,Gutron?

24 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE 1ère cause d incontinence chez la PA. Retrouvée isolée ou associée à une autre anomalie dans 50 à 70 % des cas. Apparition de contractions vésicales involontaires au cours de la phase de remplissage (notion d urodynamique) Le réflexe mictionnel s enclenche et n est pas inhibé. La fuite survient, abondante et précédée d un besoin impérieux. L impériosité est un bon reflet de l instabilité vésicale mais n est pas pathognomonique. Pollakiurie associée. Hyperréflexie détrusorienne : hyperactivité secondaire à un trouble des mécanismes de contrôle neuro central.

25 Cystomanométrie de vessie instable

26 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE Causes : Épines irritatives : à rechercher systématiquement - infection urinaire (ECBU systématique) - lithiase vésicale ou rénale - fécalome - escarre sacrée - hémorroïdes, fissures anales

27 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE Causes : Neurologiques : AVC HPN Tumeur frontale Parkinson et MSA( dysautonomie) Affections médullaires, myélopathies cervicarthrosiques...

28 PHYSIOPATHOLOGIE Mécanismes de l incontinence de la PA : FACTEURS SPECIFIQUES - 3 :INSTABILITE VESICALE Causes : Urologiques : obstacles : HBP sténose urétrale post-traumatique, néoplasique Hyperactivité = lutte contre l obstacle lésions de la paroi vésicale : néoplasie lésions inflammatoire

29 TRAITEMENTS Dépend des deux étapes du diagnostic mécanisme physiopathologique cause du dysfonctionnement Fonction du niveau de dépendance du sujet, de sa motivation, du contexte médical général utilisation limitée des traitements médicamenteux habituels chez la PA rééducation souvent inapplicable perspectives : nouvelles techniques

30 TRAITEMENTS 1/ Contrôle des médicaments incontinogènes, des épines irritatives, lutte contre les facteurs non spécifiques 2/ Traitement spécifique en fonction de l étiologie et du mécanisme cure chirurgicale d un adénome, d un prolapsus. Dérivation d une HPN...

31 Incontinence Parasympathomimétiques Para S. + -? Augmentent tonus muscle vésical Relaxation Sphincter Ouverture Col Uréthral

32 TRAITEMENTS 2-1/ Incontinence d origine sphinctérienne TTT médical : alpha-stimulants (éphédrine, noréphédrine ) peu efficaces, effets secondaires +++ estrogènes locaux : effets trophiques, rôle sur le tonus urétral? Rééducation : prise de conscience et travail actif des muscles périnéaux électrostimulation périnéale rééducation manuelle, auto-rééducation, exercices de retenue biofeedback Chirurgie (IU d effort) : bandelette TVT (tension-free vaginal tape)

33 TRAITEMENTS 2-2/ Incontinence par regorgement / rétention chronique TTT curatif d un obstacle sur le bas appareil urinaire TTT médical (peu efficace) urécholine, (prépulsid) alpha-bloquants si hypertonie urétrale associée Rééducation reprogrammation mictionnelle (calendrier, Bladder Scan, hétérosondages) CLAMPAGE DE SAD INTERDIT rééducation de la vidange vésicale (poussées abdominales)

34 TRAITEMENTS 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après suppression des épines irritatives) TTT médical Produits anticholinergiques Oxybutinine (Ditropan, Driptane) débuter à 7,5 mg Toltérodine (Détrusitol) Efficace++ mais emploi limité chez la PA du fait des effets secondaires et notamment du risque de confusion +++ (Autres : Probanthine, Riabal, Trospium)

35 TRAITEMENTS 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après suppression des épines irritatives) TTT médical (autres) Anticalciques Nifédipine (Adalate) Antidépresseurs tricycliques Flavoxate (Urispas) mécanisme? Pas d effet anticholinergique efficacité?

36 TRAITEMENTS 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après suppression des épines irritatives) TTT médical (autres) Desmopressine (Minirin) analogue structurale de l hormone antidiurétique effet inhibiteur central? Estrogénothérapie traitement d appoint dans l instabilité vésicale

37 TRAITEMENTS 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après suppression des épines irritatives) Rééducation - ne s adresse qu aux instabilités vésicales «fonctionnelles» - efficacité aléatoire dans les affections neurologiques - Objectifs :. Améliorer le contrôle de la phase de remplissage en développant les réflexes d inhibition de la contraction vésicale. Mise en jeu du réflexe périnéobulbodétrusorien inhibiteur par contraction sphinctérienne et périnéale. - Méthode : programmation mictionnelle, rééducation manuelle, électrostimulation, biofeedback

38 TRAITEMENTS 2-3/ Instabilité vésicale (en dehors du traitement étiologique et après suppression des épines irritatives) Autres traitements (essentiellement destinée e aux hyperactivités rebelles d origine neuro) (instillation intravésicale d oxybutinine) Capsaïcine, Résinéfératoxine injection intra-détrusoriennetrusorienne de toxine botulique Neuromodulation S3 Brindley 3 /TTT Palliatifs : collecteurs, absorbants...

39 Sujets âgés en moyenne de 80 ans Epreuves urodynamiques retrouvent dans 80 % des cas 2 à 3 causes chez un même sujet Insuffisance sphinctérienne 70 % Instabilité vésicale 65 % Défaut de transmission

40 PROTOCOLE DE SOIN J.0 J.4 Algorythme Calendrier mictionnel observation Constat - évaluation aide soutien SUIVI J.12 Algorythme Algorythme Constat -évaluation DIAGNOSTIC MEDICAL EXPLORATION URO-DYNAMIQUE

41 MEDECIN Traitement des autres pathologies Prescriptions des médicaments Contrôle du protocole Dépistage des complications Suivi des résultats Organisation - réunions d équipe Transmissions

42 MEDICAMENTS EFFETS Diurétiques Anticholinergiques Sédatifs et hypnotiques Opioïdes Agonistes alphaadrénergiques Antagonistes alphaadrénergiques Antagonistes calciques Remplissage vésical brutal Inhibition des contractions vésicales Syndromes confusionnels Inhibition des contractions vésicales Hypertonie sphinctérienne Hypotonie sphinctérienne Diminution des contractions du Detrusor

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44 Mme D.Madeleine 92ans incontinence Urinaire à l eternuement & à la toux Infarctus du myocarde 1 er Janvier 2OO1 ex:uréthrocéle pas de cystocéle, prolapsus très minime Urodynamique: Vessie hypotonique,besoin apparaît à 800 ml Insuffisance sphinctérienne Défaut de transmission des pressions 56% Résidu post-mictionnel 500 ml Discussion d 1 intervention secondaire

45 LE PATIENT PEUT EXPLIQUER SON INCONTINENCE oui non le patient ou son entourage peut tenir un catalogue mictionnel? examen clinique d'emblée discuter l'intérêt pratique de l'urodynamique OUI NON Fréquentes envies incontrôlables? DIAPO SUIVANTE non oui

46 OUI Sondage après miction Résidu < 100 cc Résidu entre 100 et 400 cc Résidu > 400 cc Urgence mictionnelle EXPLORATION URODYNAMIQUE Miction par regorgement

47 NON pertes d'urines pour des efforts faibles ou minimes? non oui histoire neurologique diabète? sondage après miction Bladder Scan oui non résidu <100cc résidu entre 100 et 400 cc EXPLORATION URODYNAMIQUE résidu >400 cc miction réflexe incontinence de situation incontinence d'effort miction par regorgement

48 INFIRMIERE Entretiens préalables Mémoire? Motivation Explication du catalogue mictionnel et mesure du résidu Choix des horaires du catalogue mictionnel (et Mesures du résidu,bladder Scan) Choix des protections E.C.B.U Contrôle de l équipe soignante Transmissions

49 INCONTINENCE? Clinique évidente? oui non le patien peut-il communiquer son désir d'uriner? traitement spécifique (fécalome, prolapsus, infection urinaire, prostate...) oui non le patient a besoin d'aide pour uriner le trouble "relationnel" est curable? non oui non oui Enrironnement Informer Remotiver Demande-t-il de l'aide? DIAPO SUIV "NURSING" INCONTINENCE symptômes traitement psychiatrique si echec EXPLORATION URINAIRE

50 demande-t-il de l'aide? OUI NON Revoir à quelle vitesse l'aide est fournie Le frein à la demande est-il curable? si échec OUI NON EXPLORATION URINAIRE TRAITEMENT SPECIFIQUE (dépression, essoufflement douleurs, hypotension orthostatique "NURSING" si échec EXPLORATION URINAIRE

51 AIDE-SOIGNANTE Proposition des mictions Aide aux mictions Changement des protections (pesée) Hygiène Adaptation de l environnement Habillement Transmissions

52 KINESITHERAPEUTE Explication de la rééducation Contrôle de l environnement Séances de rééducation Exercices de Kegel Transmissions

53 Exercices simples O Inversion de commande du périnée 1 Absence de contraction 2 Présence de contraction 3 Contraction tenue 10 sec 4 5 Contraction 10 sec+association de respiration et toux +Non fatigable

54 Prévention Réeducation péritonéale en post partum Ttt hormonal substitutif de la ménaupose Eviction ou réduction de la iatrogénie Révaluation ttt medicamenteux au long cours