Nouvelles Recommandations en 2009 et rappels sur les indications de la prophylaxie post-exposition. Dr H.Melliez CH de Tourcoing 19 mars 2009

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1 Nouvelles Recommandations en 2009 et rappels sur les indications de la prophylaxie post-exposition Dr H.Melliez CH de Tourcoing 19 mars 2009

2 «Nouvelles recommandations» Sources : DGS : CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008 relative aux recommandations de prise en charge des personnes exposées es à un risque de transmission du virus de l'immunodéficience humaine (VIH) Rapport de l HAS l octobre 2008

3 Population adulte exposée e au VIH

4 Rappel sur les indications et nouveautés Expositions sexuelles : cas particulier du couple sérodifférentrent Quelles molécules? Quel suivi sérologique s?

5 Prophylaxie Postexposition vis-à-vis du VIH Accidents exposant au au sang sang :: Critères de de décision Patient source Risque Risque et et nature nature de de l exposition l exposition Reconnu Reconnu infecté infectépar par le le VIH VIH Sérologie Sérologie inconnue inconnue Important Important Piqûre Piqûre profonde, profonde, aiguille aiguille creuse, creuse, de de gros gros calibre, calibre, Prophylaxie Prophylaxie recommandée recommandée dispositif dispositif IV IV Prophylaxie Prophylaxie recommandée recommandée uniquement uniquement si si patient patient reconnu reconnu àrisque àrisque 1 1 Intermédiaire Intermédiaire Prophylaxie Prophylaxie recommandée recommandée Prophylaxie Prophylaxie non non recommandée recommandée - - Coupure Coupure avec avec bistouri bistouri - - Piqûre Piqûre avec avec aiguille aiguille à à IM IM ou ou sous-cutanée sous-cutanée - - Piqûre Piqûre avec avec aiguille aiguille pleine pleine - - Exposition Exposition cutanéomuqueuse cutanéomuqueuse avec avec temps temps de de contact contact supérieur supérieur à à minutes minutes ET ET exposition exposition datant datant de de moins moins de de heures heures Minime Minime Prophylaxie Prophylaxie non non recommandée recommandée Prophylaxie Prophylaxie non non recommandée recommandée -Autres -Autres cas cas - - Morsures Morsures ou ou griffures griffures

6 Notion de personne source à risque Usager de drogues par voie intra-veineuse Homme homosexuel ou bisexuel Personne ayant des rapports sexuels non protégés s ou rupture de préservatifs avec des personnes au statut sérologique inconnu ET appartenant à un groupe dans lequel la prévalence est supérieure à 1% Notion de situations à risque Prise de substances psycho-actives Partenaires sexuels multiples

7 DGS mars 2008

8 DGS mars 2008

9 Expositions sexuelles : cas particulier du couple sérodifférentrent

10 Données : Absence de transmission hétérosexuelle h décrite d chez les partenaires de patients VIH+ avec charge virale (CV) indétectable Réduction de la CV dans le liquide séminal s sous traitement ARV Prise de position Commission Fédérale F Suisse : «Patients : recevant un traitement antirétroviral troviral efficace CV <40c/ml Pas d autres d infections sexuellement transmissibles Ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle»

11 Persistance de l ARN l VIH-1 dans le plasma séminal s chez des patients sous traitement ARV efficace (1) 1 ère re étude, USA (1) (1) : suivi longitudinal de patients sous HAART CV plasmatiques et séminales s tous les 15 jours entre S0 et S24 chez 25 patients débutant d une trithérapie rapie 100% en succès s virologique à S16 Malgré cette indétectabilit tectabilité,, 12/25 patients présentent, à une ou plusieurs reprises, une CV détectable d dans le sperme (1) Sheth P, CROI 2009, Abs. 50 ; (2) Marcelin AG, CROI 2009, Abs. 51

12 2 ème me étude, France (2) (2) : mesure de l ARN l VIH-1 1 dans le sang et dans le PS chez 264 paires d échantillons provenant de 145 patients inclus dans un programme d assistance d médicale à la procréation * 7 patients sous HAART efficace avec une CV plasmatique indétectable avaient un ARN VIH-1 1 détectable d dans le PS Sang Plasma séminal * 225 (1) Sheth P, CROI 2009, Abs. 50 ; (2) Marcelin AG, CROI 2009, Abs. 51

13 3 è me étude : étude de modélisation Relation between HIV viral load and infectiousness: a model- based analysis. Wilson et al. Lancet 2008; 372:

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15 Expositions sexuelles : cas particulier du couple sérodiffs rodifférentrent même si charge virale indétectable, le risque est bien réelr nécessité d une prise en charge en cas d AEVd

16 Cas particulier :couple sérodifférentrent Avis du médecin m référentr rent Tests génotypiques g antérieurs Eventuellement traitement du patient source: Si celui-ci ci n est n pas en échec virologique Possible automédication limitée e aux quelques prises initiales avant la consultation spécialis cialisé

17 Prise en charge médicale m VIH Délai de la mise en route du traitement Précoce +++ Idéalement < 4 heures Acceptable < 48 heures

18 Quelles molécules? Trithérapie rapie : 2 inhibteurs nucléosidiques (IN) : zidovudine, lamivudine, emtricitabine, stavudine et ténofovirt «l association ténofovir+emtricitabine t (Truvada*) peut maintenant être proposée» + un inhibiteur de protéase (IP) fosamprénavir/r, lopinavir/r, saquinavir/r Préférer rer lopinavir/r (kaletra*) : recul important en prophylaxie Simplicité des prises Viracept* ne doit plus être prescrit

19 CIRCULAIRE INTERMINISTERIELLE N DGS/RI2/DHOS/DGT/DSS/2008/91 du 13 mars 2008

20 Cas génèralg Première intention : Truvada*+IP/r Ou Combivir*+IP/r +++ le plus de recul en termes d utilisation d dans les prophylaxies 1 Etude prospective, Est de la France, 121 patients : 23 arrêts précoces pour raison autre qu intol intolérance 98 traitements pris : Intolérance pour 58 patients soit 58/98 = 59 % dont 20 cas à l origine d un d arrêt précoce soit 20/98=20 % 1.Tolerability of Postexposure Prophylaxis with the Combination of Zidovudine-Lamivudine and Lopinavir-Ritonavir for HIV Infection. Rabaud et al. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:303 51

21 (AZT+3TC)Combivir* (TDF+FTC)Truvada* Efficacité en prophylaxie? AZT évalué vs placebo(aes) 1 : OR=0.19( )? Modèles animaux Diffusion muqueuses génitales 3TC 400% / concentration plasmatique 2 AZT 235 % FTC 395% TDF 110% Tolérance hématologique Peu évaluée en prophylaxie Recul en prophylaxie Coût journalier journalier A case-control study of HIV seroconversion health care workers after percutaneous exposure. Cardo. N Engl J Med 1997;337: Kashuba, CROI 2008.

22 Quelle durée e de suivi sérologique s? Diminution des seuils de détection d de l Ag l p24 => amélioration des performances des tests ELISA combinés s par rapport aux tests de 3ème générationg => réduction r de la fenêtre sérologiques

23 Fiebig et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003;17(13):1871-9

24 fenêtre sérologique s pour les tests combinés autour de 24,5 et 26 jours après s la contamination Fiebig et al. Dynamics of HIV viremia and antibody seroconversion n in plasma donors: implications for diagnosis and staging of primary HIV infection. AIDS 2003;17(13):1871-9

25 Rapport HAS 2008 : «un résultat r négatif n de l analyse l de dépistage d 6 semaines après s l exposition l pourra être considéré comme excluant une infection par le VIH lors de cette exposition en l absence l de signes cliniques évocateurs d une d primo-infection infection ou d un d contexte particulier.»

26 6 semaines 6 semaines = durée e moyenne de la fenêtre sérologique + 2 semaines (incertitudes) Car : Tests évalués s principalement sur des souches de VIH-1 1 du sous-type B => incertitudes sur la performances des tests combinés s pour d autres d souches

27 En cas de traitement prophylactique? Le traitement prophylactique pourrait avoir un effet inhibiteur sur la réplication r virale et la réponse r immunitaire 1 1. Kassutto et al. Incomplete HIV type 1 antibody evolution and seroreversion in acutely infected individuals treated with early antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005;40(6):

28 Pas de changement : durée e de suivi = 4 mois

29 Décision sur : Conclusion Évaluation du risque et nature de l expositionl Statut sérologique s du patient source Place importante des tests rapides Truvada* ou Combivir*+IP/r en première intention Suivi sérologique: s 6 semaines sans traitement 4 mois si traitement