Sommaire des garanties. Programme d affinité Sobeys. assurance collective

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1 Sommaire des garanties Programme d affinité Sobeys assurance collective

2 Programme d affinité Sobeys assurance collective Régime d assurance collective Les garanties offertes par ce régime d assurance collective sont importantes en raison de l assistance financière qu elles vous offrent. De plus, ce régime offre à vous et à votre famille la sécurité et la tranquillité d esprit pour bien faire face aux imprévus que la vie nous réserve parfois. Ce document a été conçu dans le but de vous offrir un résumé des renseignements pertinents pour comprendre l étendue de la protection offerte. Il comprend tous les différents choix de garanties disponibles dans le régime. Le choix de garanties retenu peut différer d une entreprise à l autre. Nous vous prions de vous référer à votre certificat individuel d assurance afin de connaître les protections spécifiques de votre contrat, ainsi que les options et particularités s y rapportant. Ce sommaire des garanties contient les dispositions générales du contrat d assurance et ne mentionne pas toutes les clauses, restrictions ou stipulations applicables et est assujetti au libellé du contrat cadre d assurance collective des marchands affiliés à Sobeys. En cas de divergence entre ce sommaire des garanties et le contrat cadre, ce dernier prévaudra. Si vous avez besoin de plus amples renseignements sur les garanties applicables ou pour toutes autres questions concernant votre assurance collective, veuillez communiquer avec HED Courtier en Assurance Inc. au

3 Index Définitions...1 Conditions générales...3 Assurance vie...4 Décès et mutilation accidentels...5 Assurance vie des personnes à charge Assurance invalidité hebdomadaire Assurance invalidité de longue durée Assurance médicaments et maladie complémentaire Assurance soins de la vue...26 Régime de prestations de voyage...27 Assurance soins dentaires...37 Programme d aide aux employés...42 Protection des renseignements personnels...43 INDEX

4 Définitions Pour l usage du présent sommaire des garanties, le nom masculin désigne aussi le féminin. Blessure accidentelle : Une lésion corporelle subie pendant que l assurance est en vigueur, qui résulte directement et exclusivement d une cause externe, soudaine, violente et involontaire et qui nécessite les soins d un médecin dans les trente (30) jours de sa survenance. Effectivement au travail : L état d un participant qui accomplit ses tâches et fonctions habituelles sur une base permanente et à temps plein selon un horaire d au moins trente (30) heures de travail par semaine au lieu du détenteur de police ou tout autre lieu désigné pour l accomplissement de ses tâches. Franchise : La franchise est la partie des frais couverts qui doit être payée par le participant ou ses personnes à charge avant que des prestations soient payables en vertu de la présente garantie. Personnes à charge : Votre conjoint et/ou vos enfants et/ou les enfants de votre conjoint. Lorsque l assurance couvre les personnes à charge, les termes «conjoint» et «enfants» sont définis ainsi : Conjoint La personne avec laquelle vous êtes légalement marié ; La personne que vous présentez publiquement comme votre conjoint et avec qui vous cohabitez en permanence depuis au moins un (1) an. La personne que vous avez désignée par écrit à l assureur comme conjoint est reconnue comme votre personne à charge à moins d avis contraire de votre part. Dans tous les cas, la séparation de fait depuis plus de trois (3) mois fait perdre le statut de conjoint. Enfant Votre enfant célibataire ou celui de votre conjoint, naturel ou adopté, qui dépend de vous pour sa subsistance et qui remplit au moins une des conditions suivantes : i) Est âgé de moins de vingt et un (21) ans ; ii) Est âgé de moins de 25 ans et fréquente à plein temps une institution d enseignement reconnue ; (Cependant, au Québec un enfant est couvert pour les médicaments durant l année de ses 25 ans). iii) Est devenu invalide de façon totale et permanente alors qu il était considéré comme une personne à charge en vertu de i) ou ii) ci-dessus. Délai de carence : La période continue indiquée sur le certificat individuel d assurance pendant laquelle le participant doit être absent du travail à la suite d une invalidité avant d avoir droit à des prestations en vertu d une garantie d assurance invalidité hebdomadaire ou d assurance invalidité de longue durée. Durée des prestations : La période indiquée sur le certificat individuel d assurance pendant laquelle le participant a droit de recevoir des prestations (assurance invalidité hebdomadaire ou de longue durée), s il rencontre les exigences requises. 1

5 Frais d exécution d une ordonnance : Du coût total du médicament, la portion chargée pour les services professionnels du pharmacien pour remplir la prescription. Le «maximum» pour les frais d exécution d une ordonnance, désigne le montant maximal qui sera remboursé pour ce service. Médicament : Médicament admissible selon la liste des médicaments approuvés par le gouvernement et pour lequel un numéro de DIN a été attribué. Employé : Toute personne qui est effectivement au travail sur une base permanente pour le titulaire et qui touche régulièrement un salaire pour ses services. Maladie : Détérioration de la santé qui nécessite des soins médicaux réguliers, continus et curatifs, effectivement donnés par un médecin et considérés comme satisfaisants par l assureur et dont le défaut entraînera une détérioration de l état de santé de la personne. Salaire : Votre rémunération brute telle que déclarée par votre employeur à l assureur. Salaire net : Votre salaire annuel moins les impôts sur le revenu selon les tables d impôt établies en vertu de la loi canadienne de l impôt sur le revenu et de la loi de l impôt sur le revenu de la province de résidence. Médecin : Une personne légalement licenciée et autorisée à pratiquer la médecine. Régime provincial : Tout régime qui couvre les soins d hospitalisation, médicaux ou dentaires établi par le gouvernement dans la province domiciliaire du participant et qui est régi par la loi de Santé Canada. Raisonnable et habituelle : Les frais chargés par des fournisseurs similaires pour des services et fournitures comparables dans la région où sont encourus ces frais. Spécialiste : Un médecin exerçant une spécialité de la médecine et légalement licencié par l organisme «Royal College of Physicians and Surgeons of Canada» ou par «la Corporation professionnelle des médecins du Québec». Salle commune : Chambre d hôpital qui contient au moins 3 lits, offrant une accommodation pour patients. 2

6 Conditions générales Admissibilité Tout employé admissible à l assurance doit remplir une demande d adhésion, au moyen des formulaires fournis par son employeur, pour lui-même et pour chacune des personnes à sa charge. Vous serez admissible une fois que vous aurez complété la période d attente prévue par votre employeur. Le nombre d heures de travail exigé est de 30 heures par semaine ou selon votre convention collective. Admissibilité de personnes à charge Une personne à charge devient admissible à l assurance lorsque l employé dont elle est à charge est admissible à l assurance ou lorsqu elle répond pour la première fois à la définition d une personne à charge du présent régime. Toutefois, si l employeur/assureur reçoit votre demande plus de 31 jours après votre date d admissibilité, il est nécessaire de soumettre à l assureur une preuve d assurabilité. Les coûts occasionnés pour l étude du dossier seront à vos frais. Prise d effet de l assurance L assurance d un employé ainsi que celle de ses personnes à charge, s il y a lieu, prend effet à l une des dates suivantes : Le premier jour du mois suivant la date d admissibilité si la demande d adhésion est reçue par l employeur dans les 31 jours qui suivent cette date ; Le premier jour du mois suivant la date que l assureur accepte la preuve d assurabilité. L employé doit fournir ces preuves sans aucun frais de la part de l assureur ; Cependant, si un employé est résident du Québec, aucune preuve d assurabilité sera requise pour la protection médicaments et ce, selon la loi sur l assurance médicaments touchant le Régime Général D Assurance Médicaments du Québec. L assurance prend effet à la date à laquelle votre employeur a reçu votre demande d adhésion ; Si l employé n est pas effectivement de retour au travail à la date à laquelle l assurance aurait dû prendre effet, l assurance ne prendra effet qu à la date à laquelle l employé est effectivement de retour au travail ; Si une personne à charge est déjà assurée, toute autre personne qui subséquemment deviendra une personne à charge sera immédiatement assurée. Un nouveau-né est admissible la journée de sa naissance. Bien vouloir aviser sans délai votre administrateur du programme, de l ajouter comme personne à charge. Changement de couverture d assurance L employeur doit immédiatement avertir HED Courtier en Assurance Inc., en remplissant les formulaires prévus à cet effet, de tout évènement ayant la probabilité de changer la protection d assurance d une personne assurée. Tel changement prendra effet dès la date de l évènement. Cependant, dans le cas d une augmentation de la protection, le changement prendra effet à la date la plus éloignée des dates suivantes : La date actuelle de l évènement, si l employeur a reçu avis avant cette date et que la personne est de retour au travail ; La date à laquelle l employeur reçoit l avis écrit, si cette date a lieu après l évènement et que la personne est de retour au travail. Cependant, si la personne n est pas effectivement de retour au travail, la date prendra effet lors de son retour au travail. 3

7 Fin de l assurance L assurance du participant ainsi que l assurance des personnes à charge se termine à la première des dates suivantes : La date à laquelle l employé n est plus admissible à l assurance ; La date à laquelle se termine le contrat d assurance ; Le dernier jour de la période pour laquelle les primes d assurance sont payées par l employeur. Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance pour les dates de terminaison ainsi que les montants applicables pour chacune des garanties assurées. Les formulaires nécessaires pour soumettre une demande de remboursement sont disponibles auprès de votre employeur. Votre demande doit être soumise à l administrateur du régime à l intérieur du délai prévu par la loi. Bénéficiaire Tout participant peut désigner un ou plusieurs bénéficiaires. Les droits d un bénéficiaire qui décède avant le participant retournent au participant. À défaut de bénéficiaire, la prestation de décès est payable aux ayants droits du participant. Lorsque l assurance couvre les personnes à charge, le participant est le bénéficiaire de l assurance-vie des personnes à sa charge. Assurance-vie La garantie d assurance vie s applique tant qu un participant continue d être une personne assurée selon les conditions du contrat actuel. Au décès du participant, l assureur s engage à verser au bénéficiaire le capital assuré indiqué sur votre certificat individuel d assurance. Le montant sera payé une fois que l assureur aura reçu les documents relatifs au décès et le certificat de décès. Bénéficiaire Au décès d un participant, l assureur s engage à verser le capital assuré au dernier bénéficiaire enregistré auprès de HED Courtier en Assurance Inc. (voir votre certificat individuel d assurance). Si aucun bénéficiaire n a été désigné, le capital assuré sera payé aux ayants droits du participant. Toute personne peut être nommée bénéficiaire. Il est possible de changer de bénéficiaire en tout temps en complétant une demande de modification, sauf s il y a une loi le révoquant ou si vous signez un document indiquant que le bénéficiaire est irrévocable. Tout changement de bénéficiaire prend effet à la date où la demande de modification est signée par le participant. Cependant, le nouveau bénéficiaire ne sera pas appliqué à tout paiement fait par l assureur avant la réception du formulaire de modification. Exonération des primes Un participant âgé de moins de soixante-cinq (65) ans qui devient invalide est admissible à l exonération du paiement de la prime en vertu de la présente garantie, à condition qu il soit admissible aux prestations en vertu de la garantie d assurance invalidité de longue durée du présent régime. La garantie d assurance vie continuera sans paiement de la prime aussi longtemps que le participant est invalide. (Veuillez vous référer à la section Assurance salaire de longue durée pour plus de renseignements sur la définition d invalidité). Une fois que le participant est considéré invalide, l exonération des primes débutera à la première des dates suivantes : le jour suivant le délai de carence de l assurance invalidité longue durée ou dans le cas échéant, le jour suivant une période continue de 6 mois d invalidité. 4

8 Cette exonération continuera jusqu à la première des dates suivantes : la fin de l invalidité ou à l âge de 65 ans. Prestation d assurance-vie anticipée Un participant atteint d une maladie grave, qui est en phase terminale et qui a été invalide pendant une période d au moins 6 mois peut faire la demande d une prestation anticipée jusqu à un montant de 50 % du capital assuré en assurance vie, assujettie à un maximum de 50,000 $. L exonération des primes doit être approuvée et le participant doit fournir les preuves satisfaisantes à l assureur que le décès surviendra à l intérieur d une période de 12 mois. L employeur ainsi que les bénéficiaires doivent consentir au paiement. Suivant le décès, l assureur déduira du capital assuré toute prestation avancée ainsi que les intérêts applicables. Droit de transformation Le participant qui n a pas atteint l âge de soixante-cinq (65) ans et dont l assurance collective est résiliée suite à la cessation de son emploi ou de son appartenance au groupe et non pas de la résiliation du présent régime, peut transformer, dans les trente et un (31) jours qui suivent la date de cette résiliation, la totalité ou une partie de la protection d assurance vie en vigueur au jour de la cessation, (jusqu à un maximum de 200,000 $) en une police d assurance vie individuelle d un genre habituellement émis par l assureur et sans soumettre de preuve d assurabilité. Réduction du capital assuré Le montant du capital assuré réduit de 50 % à l âge de 65 ans. Âge de terminaison La garantie prend fin à la première des dates suivantes, à l âge de 70 ans ou à la retraite. Décès et mutilation accidentels (Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance afin de vérifier si cette garantie a été retenue.) Description générale L assureur s engage à verser au participant ou à son bénéficiaire le capital assuré indiqué sur votre certificat individuel d assurance suivant un décès accidentel ou une mutilation accidentelle de l employé assuré. La protection est de 24 heures sur 24, sept jours sur sept et couvre partout dans le monde. Admissibilité Tout employé admissible à l assurance doit remplir une demande d adhésion, au moyen des formulaires fournis par son employeur, pour lui-même et s il y a lieu, pour chacune des personnes à sa charge. Vous serez admissible après avoir complété la période d attente prévue par votre employeur. Le nombre d heures de travail exigé est de 30 heures par semaine ou selon votre convention collective. Montant d assurance Le capital assuré est payable si l employé assuré subit l une des pertes accidentelles décrites dans le Tableau des montants d assurance ci-après, à condition que la perte résulte directement et exclusivement d une blessure accidentelle et qu elle survienne dans les 365 jours (1 an) suivant l accident. 5

9 Tableau des montants d assurance La Perte De % Du Capital Assuré Vie % Parole et de l ouïe % Des deux mains, des deux pieds ou la vue des deux yeux ou la combinaison d une main, d un pied et la perte de vue d un oeil % Un bras ou une jambe...75 % Une main, un pied, ou la vue d un oeil...67 % Parole ou l ouïe...67 % Du pouce ou de l index d une main...33 % L ouïe d une oreille...25 % De tous les orteils d un pied...25 % Pour Perte D Usage % Du Capital Assuré Des deux mains ou des deux pieds ou d une main et un pied % Des deux bras ou des deux jambes ou d un bras et d une jambe % Un bras ou une jambe...75 % Une main ou un pied...67 % Du pouce et de l index d une main...33 % Paralysie % Du Capital Assuré Quadriplégie (les 4 membres, supérieurs et inférieurs) % Paraplégie (les 2 membres inférieurs) % Hémiplégie (membres supérieurs et inférieurs d un même côté du corps) % Si l employé assuré est inévitablement exposé aux éléments d un accident et subit une perte pour laquelle des prestations sont autrement payables dans la garantie, le montant maximal payable sera de 100 % du capital assuré, excepté pour les cas de quadriplégie, paraplégie et hémiplégie. Définitions «Perte» en référence à la parole, indique une perte totale et irrécouvrable de la voix sans aide d appareil mécanique. Référence à l ouïe, indique la perte totale et irrécouvrable de l ouïe des deux oreilles. «Perte» en référence à une main ou un pied signifie soit la perte d usage totale et définitive, soit la séparation complète à l articulation ou jointure d au moins quatre doigts ou trois doigts et un pouce ou de la cheville ou au-dessus. Référence à un bras et une jambe signifie la séparation complète à l articulation au-dessus du coude ou du genou. Référence à la vue d un oeil, signifie la perte de vue permanente de l oeil. Référence au pouce ou à l index d une main désigne la séparation complète à l articulation ou jointure au-dessus du pouce et de l index. «Paralysie» signifie la perte totale et irrécouvrable de l usage d un bras ou d une jambe si la paralysie a lieu pendant une période ininterrompue de douze (12) mois consécutifs. «Perte d usage» signifie la perte totale et irrécouvrable du membre spécifié du corps. 6

10 Exposition et disparition Si l employé assuré est inévitablement exposé aux éléments d un accident couvert et si le corps n est pas retrouvé un (1) an après l accident qui a causé la disparition ou le naufrage du moyen de transport dans lequel l employé assuré se déplaçait au moment de l accident et qui est survenu dans des circonstances qui seraient autrement couvertes par la présente garantie, la personne assurée sera réputée avoir subi une perte de la vie pour laquelle des prestations sont payables aux présentes, à moins de preuve contraire. Désignation de bénéficiaire Le capital assuré pour la perte de vie sera versé au bénéficiaire désigné par l employé assuré ou si non désigné, à la première catégorie de survivant dans l ordre suivant : 1) Au conjoint(e) de l employé assuré 2) À part égale aux enfants de l employé assuré 3) À part égale aux parents de l employé assuré 4) À part égale aux frères et sœurs de l employé assuré 5) À la succession de l employé assuré Toute autre garantie sera payable à l employé assuré. Soins de garde Suite à une perte accidentelle de vie de l employé assuré, cette garantie aidera à payer les frais de garde pour les enfants à charge n ayant pas atteint l âge de 13 ans. La garantie remboursera les frais réellement encourus, jusqu à un maximum de 5,000 $ par année pour chaque enfant éligible, jusqu à un maximum de 25,000 $ à vie pour tous enfants combinés. Si au moment du décès accidentel il n y a aucun enfant à charge éligible pour la garantie soins de garde, un montant forfaitaire de 2,500 $ sera payé. Éducation Si l employé assuré subit une perte accidentelle de vie, cette garantie aidera à payer les frais d enseignement supérieur pour les personnes à charge qui adhèrent à temps plein à un collège ou une université, privé ou public, ou à une école de métier professionnel (supérieur à la 12 ième année) dans les deux ans suivant la date du décès accidentel du participant. Cette garantie remboursera les frais réellement encourus et facturés par l institution pour l éducation, la pension, les livres et autres provisions de cours nécessaires et ce, jusqu à 5 % du capital assuré, assujettie à un maximum de 5,000 $ par enfant éligible et par année d étude pour une durée de quatre années consécutives. Si au moment du décès accidentel il n y a aucun enfant à charge éligible pour la garantie d éducation, un montant forfaitaire de 2,500 $ sera payé. Transport de la famille Advenant l hospitalisation de l employé assuré pour laquelle des prestations sont payables en vertu des présentes et qui est hospitalisé à plus de 50 kilomètres du lieu de sa résidence et lorsque le médecin recommande la présence d un membre de famille immédiate, la garantie paiera une somme jusqu à concurrence de 10,000 $ pour couvrir les frais de transports encourus. «La famille immédiate» inclut le conjoint(e) (légal ou de fait), parent, grands-parents, enfant âgé de 18 ans et plus ainsi que frère ou sœur. 7

11 Assaut criminel Advenant une perte de vie accidentelle de l employé assuré sur les lieux de son travail suite à un assaut criminel, cette garantie paiera un montant de 25,000 $ en sus du capital assuré. Dépenses funéraires Si l employé assuré subit une perte de vie accidentelle, cette garantie paiera les frais réellement encourus pour les dépenses funèbres, jusqu à un montant maximum de 5,000 $. Transformations du domicile et du véhicule Advenant une blessure physique accidentelle de l employé assuré pour laquelle des prestations sont payables en vertu des présentes, et que le médecin détermine qu une adaptation de la maison et du véhicule est nécessaire pour accommoder une incapacité physique, cette garantie paiera jusqu à un montant maximum de 10,000 $ pour couvrir les modifications nécessaires à la maison ou au véhicule. Cette garantie inclut aussi les dépenses encourues pour engager le service de transport adapté pour accommoder l incapacité physique de l employé. Thérapie psychologique Advenant une blessure physique accidentelle de l employé assuré pour laquelle des prestations sont payables en vertu des présentes et qu un médecin détermine qu une thérapie psychologique est requise, cette garantie paiera les frais de thérapies psychologiques raisonnables et coutumières contractées dans les deux années suivant la date de l accident, jusqu à un montant maximum de 5,000 $. La thérapie psychologique signifie le traitement ou la consultation par un thérapeute ou un conseiller qui est licencié, enregistré ou certifié pour fournir de tels traitements, soit sur une base de patient de jour ou à titre de patient dans une institution médicale autorisée à donner de tels traitements. Réadaptation et formation Advenant une blessure physique accidentelle de l employé assuré pour laquelle des prestations sont payables en vertu des présentes et qu un médecin détermine qu une réadaptation est requise suite à l incapacité par l employé d exécuter les tâches de son emploi régulier, cette garantie paiera pour les frais de réadaptation raisonnables et habituels, y compris les traitements engagés dans les deux années suivant la date de l accident, jusqu à un montant maximum de 10,000 $. Rapatriement Advenant une perte accidentelle de vie d un employé assuré à plus de 50 kilomètres de sa résidence permanente, cette garantie paiera les dépenses encourues pour la préparation de la dépouille mortelle en vue de l enterrement ou l incinération et le transport à la ville de résidence du décédé, jusqu à concurrence d un montant maximum de 10,000 $. Ceinture de sécurité Advenant qu un accident de véhicule cause la perte de vie d un employé assuré et qu il voyageait à titre de conducteur ou de passager, et qu il avait bouclé sa ceinture de sécurité au moment de l accident, l assureur paiera des prestations supplémentaires de dix pour cent (10 %) de son capital assuré, jusqu à un montant maximum de 50,000 $. La ceinture de sécurité inclut aussi les appareils de sécurité pour enfants qui rencontrent les Normes Canadiennes des Véhicules à Moteur tel qu administrées par Transport Canada et qui sont installés selon les normes et instructions du fabricant. 8

12 Programme de formation pour conjoint(e) Advenant un décès accidentel de l employé assuré pour laquelle des prestations sont payables en vertu des présentes, cette garantie paiera les frais associés à la formation ou l entraînement du conjoint afin qu il puisse obtenir ou rafraîchir ses compétences nécessaires à l emploi. Pour être éligible, le conjoint doit s inscrire, dans les trois années suivant le décès accidentel de l employé assuré dans une école publique ou privée, collège, université ou une école de métier professionnel (supérieur à la 12 ième année). Le programme de formation à l emploi remboursera les frais réellement encourus et facturés par l institution pour l éducation, la pension, livres et autres provisions de cours nécessaires, jusqu à un maximum de 10,000 $. Mise à pied, congé familial ou médical L assurance pour l employé peut continuer pour la période de la mise à pied ou du congé pourvu que la période n excède pas 12 mois et sous réserve des conditions d emploi de l employeur. Le prolongement d assurance est sous réserve du paiement de la prime. Si l employé travaille ailleurs pendant la période de mise à pied ou congé, aucune garantie ne sera payable. Exonération de prime Lorsqu un employé de moins de 65 ans subit une blessure physique accidentelle ou une maladie causant une incapacité continue pendant la période équivalente à l invalidité de courte durée, la prime pour la garantie décès et mutilation accidentelle sera exonérée. L exonération de prime se termine à la première des dates suivantes : 65ième anniversaire de l employé assuré, la date de résiliation du contrat ou la date à laquelle le participant cesse d être invalide. Exclusions Aucune prestation n est versée en vertu de la présente garantie si le décès ou la mutilation résulte directement ou indirectement : Décès lorsque l employé est à bord, ou tente d embarquer à bord ou de sortir d un avion ou autre aéronef, dont l employeur est propriétaire, locataire ou opérateur. D un vol ou d une tentative de vol à bord d un avion ou autre aéronef, si l employé assuré est membre de l équipage ou s il exerce une fonction quelconque se rapportant au vol ; De la perte causée par ou résultant d un trauma émotionnel, d une maladie mentale ou physique, d une maladie, grossesse, fausse-couche, accouchement, infection bactérienne ou virale ou au mauvais fonctionnement physique ; Du suicide ou d une tentative de suicide ou de toute blessure que l employé assuré s inflige volontairement ; De toute agitation civile, insurrection ou guerre, que la guerre soit déclarée ou non, cependant guerre n inclut pas les actes terroristes ; Du service dans les forces armées ou auxiliaires de tout pays. Cependant, les services actifs dans l armée pour moins de 60 jours consécutifs ne seront pas constitués comme étant au service des forces armées. 9

13 Assurance-vie des personnes à charge (Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance afin de vérifier si cette garantie a été retenue.) Description générale Au décès d une personne à charge, l assureur s engage à verser à l employé assuré les prestations prévues aux présentes, sous réserve des conditions énoncées ci-après. Le capital assuré est indiqué sur votre certificat individuel d assurance. Définition de personne à charge Une personne à charges inclut votre conjoint légal ou de fait et les enfants âgés de moins de vingt et un (21) ans ou vingt-cinq (25) ans s ils sont aux études à temps plein dans une institution d enseignement reconnue. Exonération des primes Lorsqu un employé assuré est exonéré du paiement de ses primes en vertu de l exonération des primes de sa garantie d assurance vie, il est aussi admissible à l exonération du paiement des primes relatives à cette garantie. Prolongation de l assurance Au décès de l employé assuré, l assurance des personnes à charge est prolongée sans paiement des primes, jusqu à la première des dates suivantes : vingt-quatre (24) mois après le décès de l employé assuré; la date à laquelle l assurance des personnes à charge aurait pris fin si le participant avait été vivant ; la date de résiliation de la garantie ou du régime. Âge de terminaison Cette garantie se termine à la première des dates suivantes : à l âge de 70 ans ou à la retraite. Invalidité hebdomadaire (Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance afin de vérifier si cette garantie a été retenue.) Description générale Cette garantie verse au participant qui devient invalide par suite d une maladie ou d une blessure accidentelle la prestation indiquée sur votre certificat individuel d assurance pour chaque semaine ou partie de semaine durant laquelle persiste l invalidité. Définition d invalidité L incapacité totale et continue du participant par suite d une maladie ou d une blessure accidentelle, qui l empêche complètement d exercer les tâches essentielles de son travail habituel. Le participant ne doit cependant toucher aucune rémunération provenant directement ou indirectement d un emploi. De plus, la condition doit exiger les soins médicaux réguliers et constant d un médecin, et il faut que la thérapie soit considérée satisfaisante par l assureur. Montant de la prestation Le montant de la prestation payable en vertu de la présente garantie est calculé selon la formule établie sur votre certificat individuel d assurance et est limité au maximum hebdomadaire indiqué sur ce même certificat. Les paiements sont sujets au délai de carence ainsi qu à la période de garantie indiquée sur votre certificat individuel d assurance. 10

14 Votre prestation hebdomadaire sera réduite de toute prestation d invalidité payable ou qui serait payable si une demande satisfaisante avait été faite en vertu d une loi provinciale sur l assurance automobile, du Régime de rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada, d une loi sur les accidents de travail ou de toute autre loi similaire. Sont exclus de la présente les prestations payées en raison des enfants à charge ou de tout autre régime reconnu par Développement et Ressources Humaines Canada autres que toute loi sur la santé et sécurité au travail ou loi similaire. Période de la prestation Le paiement de la prestation commence après l expiration du délai de carence indiqué sur votre certificat individuel d assurance et cesse à la première des dates suivantes : La durée des prestations spécifiée sur votre certificat individuel d assurance. Cependant la garantie cesse dès que vous atteignez l âge de 70 ans ; La date à laquelle vous cessez d être invalide ; La date à laquelle vous atteignez l âge de retraite selon le régime de retraite de votre employeur ; La date à laquelle vous omettez de vous soumettre à un examen par le médecin désigné par l assureur ; La date à laquelle vous omettez de soumettre les preuves d invalidité demandées par l assureur. Si une invalidité survient pendant un congé de maternité, paternité, d adoption ou un congé parental, le délai de carence commence le jour de l invalidité. Le paiement de la prestation débutera à la dernière des dates suivantes : l expiration du délai de carence ou la date prévue de votre retour au travail à condition que votre assurance invalidité hebdomadaire soit demeurée en vigueur pendant la période de congé. Invalidité récidivante Si vous avez repris le travail et redevenez invalide durant l effet de cette garantie, avant qu une période de 2 semaines consécutives se soit écoulée et que l invalidité soit attribuable à la même cause que celle de l invalidité antérieure ou à des causes connexes, l invalidité est considérée comme la continuation de l invalidité antérieure à la condition que vous ne soyez pas éligible à des prestations d invalidité longue durée. Cependant, si vous êtes de retour au travail et vous redevenez invalide durant l effet de cette garantie, par suite d une maladie ou d une blessure accidentelle n ayant aucun rapport avec la cause de l invalidité antérieure, l invalidité est considérée comme une nouvelle invalidité et un nouveau délai de carence est imposé. Les restrictions applicables aux accidents de travail Aucune prestation d invalidité hebdomadaire ne sera payable pour une maladie ou une blessure accidentelle qui serait payable si une demande satisfaisante avait été faite en vertu d une loi sur les accidents de travail, ou de toute autre loi similaire. Cependant, si les versements de prestations ont cessé sous la loi sur les accidents de travail ou avec toute autre loi similaire et que vous êtes incapable de retourner au travail en raison d une maladie ou d une blessure accidentelle pour laquelle vous n êtes pas éligible à recevoir des prestations en vertu de cette loi, la période de carence ne s appliquera pas et la durée des prestations indiquée sur votre certificat individuel d assurance sera réduite par le nombre de semaines pour lequel vous aurez reçu des prestations sous cette loi. 11

15 Restrictions applicables à la grossesse Des prestations vous seront versées en raison d une maladie associée à votre grossesse. Cependant aucune prestation n est versée pour maladie ou blessure accidentelle subie : Pendant un congé de maternité ou d un congé parental, pris en vertu d une loi Provinciale ou Fédérale ou pour un congé de maternité ou d un congé parental pris en accord avec votre employeur. Pendant une période durant laquelle vous aurez reçu des prestations de congé de maternité ou d un congé parental payable sous la loi de l Assurance Emploi. Pendant une extension d un congé de maternité ou parental au-delà des périodes mentionnées ci-haut, si vous êtes éligible à, ou avez demandé telle extension. Un congé de maternité est présumé avoir débuté à la première des dates suivantes : la date élue par vous ou la date d accouchement. La date élue peut être aussi la date exigée par votre employeur, en autant qu une telle action est permise sous une loi Provinciale ou Fédérale, si votre productivité au travail est affectée par votre grossesse. Exclusions L assurance prévue par les présentes ne couvre aucune invalidité attribuable à l une des causes suivantes : Toute blessure ou maladie qui résulte d une agitation civile, d une insurrection ou d une guerre, que la guerre soit déclarée ou non ou de la participation à une émeute ; Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d esprit ou non ; La cessation de travail à plein temps pour recevoir des soins qui ne sont pas médicalement nécessaires ou qui sont donnés dans un but esthétique, sauf si les soins sont dus à une blessure accidentelle et que la chirurgie ou le traitement a débuté dans les quatre-vingt dix (90) jours suivant l accident ; Toute blessure ou maladie qui résulte de la perpétration, de la tentative de perpétration d une agression ou d un acte criminel. (Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance afin de vérifier si cette garantie s applique.) Assurance invalidité de longue durée (Veuillez vous référer à votre certificat individuel afin de vérifier si cette garantie a été retenue.) Description générale Cette garantie verse au participant qui devient invalide à la suite d une maladie ou d une blessure accidentelle, la prestation mensuelle indiquée sur votre certificat individuel d assurance pour chaque mois ou partie de mois durant lequel persiste l invalidité. La définition d incapacité «propre occupation» L incapacité totale et continue, à la suite d une maladie ou d une blessure accidentelle, qui vous empêche complètement d exercer : Toutes et chacune des tâches de votre travail régulier durant le délai de carence et durant les vingt-quatre (24) mois qui suivent immédiatement ce délai sans égard à la disponibilité de ce travail, et ; Par la suite, toute fonction ou tout emploi rémunéré pour lequel vous êtes raisonnablement qualifié en raison de votre formation, de votre instruction et de votre expérience, sans égard à 12

16 la disponibilité de ce travail. L invalidité n est reconnue qu à la condition que vous ne receviez aucune rémunération directe ou indirecte d un travail, sauf dans le cadre d un programme de réadaptation approuvée par l assureur. Pour que votre invalidité soit reconnue, votre condition doit exiger le soin médical régulier et constant d un médecin spécialisé, ainsi qu une thérapie considérée satisfaisante par l assureur. Montant de la prestation Le montant de votre prestation de longue durée est calculé selon le pourcentage de votre revenu mensuel sans excéder le montant maximum alloué et ce, selon la formule indiquée. La prestation commence après l expiration du délai de carence et cesse à la date à laquelle se termine la durée des prestations. Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance pour connaître la formule, le délai de carence et la durée de prestation applicable. Si une invalidité a lieu au cours d un congé de maternité, paternité, d adoption ou d un congé parental, le délai de carence commence à la date d invalidité. La prestation mensuelle commence au plus tard des dates suivantes : L expiration du délai de carence. La date prévue de votre retour au travail. La prestation est payable à condition que votre assurance d invalidité longue durée soit demeurée en vigueur pendant toute la période de congé. Programme de réadaptation L assureur a le droit de vous inscrire à un programme de réadaptation, géré par l assureur, lorsque l assureur et ses médecins consultants considèrent que la participation est raisonnable et justifiable. L assureur, avec le consentement de ses médecins consultants, peut réviser, prolonger ou terminer le programme, lorsqu il est considéré raisonnable et justifiable. Lorsque vous entreprenez un programme de réadaptation exigé par l assureur, vous pouvez recevoir la prestation spécifiée et ce pour une durée maximale de 24 mois, tout en recevant la rémunération provenant du programme de réadaptation. Toutefois, la somme de rémunération du programme de réadaptation et de la prestation mensuelle en vertu de la présente garantie ne doit pas excéder le salaire mensuel que vous touchiez au début de la période d invalidité. Si cette somme excède votre salaire net établi au début de l invalidité, la prestation prévue par la garantie sera réduite de façon à ne pas dépasser ce salaire. Si vous refusez de participer à un programme de réadaptation considéré raisonnable et justifiable par l assureur et ses médecins consultants, la prestation sera terminée. Réduction et intégration des prestations La prestation mensuelle payable en vertu de la présente garantie sera réduite, après l application du maximum mensuel indiqué sur votre certificat individuel d assurance, de toute prestation d invalidité payable ou qui vous serait payable si une demande satisfaisante avait été faite en vertu : Du Régime des rentes du Québec ou du Régime de pensions du Canada, à l exclusion des prestations pour les enfants à charge si la garantie est non-imposable (inclut les prestations ; d une loi sur les accidents du travail ; d une loi provinciale sur l assurance automobile ; toute autre loi gouvernementale similaire). De plus, le montant de la prestation d invalidité payable par l assureur est réajusté pour que la somme de tous les revenus, compensations, indemnités et prestations que vous recevez ou que vous pourriez recevoir en raison de votre invalidité que ce soit de votre employeur, de tout organisme gouvernemental, d une assurance collective ou d un régime de rente auquel contribue votre employeur ou tout autre revenu de retraite sous les Régimes de rentes, du Canada/Québec, ne puisse en aucun cas excéder 85 % du revenu net établi au début de l invalidité. 13

17 Cependant, les indexations futures des montants versés par un des organismes mentionnés ci-dessus n entraîneront aucune autre réduction. Exonération des primes Le paiement de prime pour cette garantie est exonéré pendant que vous êtes éligible à la prestation mensuelle. Cessation de la prestation Les versements mensuels de la prestation cessent à la première des dates suivantes : La date à laquelle vous cessez d être invalide ; La date à laquelle vous refusez de participer à un programme de réadaptation considéré par l assureur et ses médecins consultants raisonnable et approprié ; La date à laquelle vous atteignez l âge de 65 ans ; La date à laquelle vous atteignez l âge normal de retraite aux termes du régime de rentes de votre employeur ; La date de votre décès ; La date à laquelle vous omettez de vous faire examiner par le médecin désigné par l assureur ; La date à laquelle vous omettez de soumettre les preuves d invalidité exigées par l assureur. Invalidité récidivante Si vous avez repris le travail et redevenez invalide durant l effet de cette garantie, avant qu une période de 6 mois consécutifs se soit écoulée, et que l invalidité soit attribuable à la même cause que celle de l invalidité antérieure ou à des causes connexes, l invalidité est considérée comme la continuation de l invalidité antérieure. Pendant la période du délai de carence, les périodes successives d invalidité résultant d une même cause et séparées par 15 jours ou moins, sont considérées comme une seule période. Cependant, si vous êtes de retour au travail et vous redevenez invalide durant l effet de cette garantie, à la suite d une maladie ou d une blessure accidentelle n ayant aucun rapport avec la cause de l invalidité antérieure, l invalidité est considérée comme une nouvelle invalidité et un nouveau délai de carence est imposé. Restrictions applicables à la grossesse Des prestations vous seront versées en raison d une maladie associée à la grossesse. Cependant aucune prestation n est versée pour maladie ou blessure accidentelle subie : Pendant un congé de maternité ou un congé parental, pris en vertu d une loi Provinciale ou Fédérale ou pour un congé de maternité ou un congé parental pris en accord avec votre employeur. Pendant une période durant laquelle vous aurez reçu des prestations de congé de maternité ou d un congé parental payable sous la loi de l Assurance Emploi. Pendant une extension d un congé de maternité ou parental au-delà des périodes mentionnées ci-haut, si vous êtes éligible à, ou avez demandé telle extension. Un congé de maternité est présumé avoir débuté à la première des dates suivantes : la date élue par vous ou la date d accouchement. La date élue peut être aussi la date exigée par votre employeur, en autant que telle action est permise sous une loi Provinciale ou Fédérale, si votre productivité au travail est affectée par la grossesse. 14

18 Exclusions L assurance prévue par la présente ne couvre aucune invalidité attribuable à l une des causes suivantes : Toute blessure ou maladie qui résulte d une agitation civile, d une insurrection ou d une guerre, que la guerre soit déclarée ou non, ou de la participation à une émeute ; Une blessure auto-infligée, que vous soyez sain d esprit ou non ; Un vol ou tentative de vol à bord d un avion ou autre aéronef, si vous êtes membre de l équipage ou si vous exercez une fonction quelconque se rapportant au vol ou si vous y participez à titre de parachutiste ; Toute blessure ou maladie qui résulte de la perpétration, de la tentative de perpétration d une agression ou d un acte criminel. Conditions Préexistantes Aucune prestation n est payable pour toute invalidité débutant à l intérieur des 12 mois de l entrée en vigueur de l assurance si l invalidité est causée par, partiellement attribuable à ou est une conséquence d une maladie ou une blessure pour laquelle vous avez reçu des traitements ou des services médicaux ou avez pris des médicaments dans les 90 jours précédant la date d entrée en vigueur de votre assurance. Maladie complémentaire (Veuillez vous référer à votre certificat individuel d assurance afin de vérifier si cette garantie a été retenue.) L assureur s engage à rembourser les frais relatifs à la protection prévue par le Régime Général D Assurance Médicaments du Québec, pour les personnes résidant au Québec et qui sont inscrites à la Régie de l assurance maladie du Québec, sans égard au risque relié à leur état de santé. Cette protection est obligatoire pour tout employé ou ses personnes à charge admissibles au présent régime, sous réserve des dispositions de la Loi sur l assurance médicaments. La protection offerte est conforme aux dispositions pertinentes de la Loi sur l assurance médicaments et à toute autre disposition prévue sur votre certificat individuel d assurance. Toute modification à la Loi sur l assurance médicaments touchant le Régime Général D Assurance Médicaments du Québec modifiera également les dispositions pertinentes du présent régime. Description générale Cette garantie offre un remboursement des frais encourus par vous et vos personnes à charge pour les soins médicaux nécessaires tels que décrits au présent contrat. Le paiement pour les frais couverts est sujet au montant maximal, franchises et pourcentage de remboursement tels que spécifiés sur votre certificat individuel d assurance. Frais couverts Les frais précisés sont couverts pourvu qu ils soient raisonnables et habituels, tels que déterminés par l assureur, et qu ils soient : Jugés médicalement nécessaires au traitement d une maladie ou d une blessure et recommandés par un médecin ; 15

19 Engagés pour le traitement d une personne assurée, en vertu de ce programme d assurance collective ; Raisonnables compte tenu de tous les facteurs ; Non-remboursables au titre du régime provincial ou de tout autre régime gouvernemental ; Assurables en vertu de la loi. Soins hospitaliers Les frais qui dépassent les frais de séjour dans une salle commune d hôpital pour une chambre semi-privée, à condition que : La personne soit hospitalisée à titre de patient, et Le type de chambre a été spécifiquement choisi par le patient. La partie des frais de séjour en salle ou des frais modérateurs facturés au patient à l hôpital (ou frais similaires) ne sont pas couverts. Frais de séjour dans un centre de réadaptation Les frais d occupation d une chambre dans un centre de réadaptation au sens de la Loi sur les services de santé et les services sociaux et excédant les frais payables par un régime étatique d assurance, jusqu à concurrence du coût d une chambre semi-privée, pourvu que l occupation ait débuté en cours d assurance. Cependant, ces frais sont limités à 180 jours par année civile par invalidité. Frais de médicaments L Assureur rembourse les service pharmaceutiques et les médicaments prévus par les garanties du Régime général d assurance médicaments, tel qu établi en vertu de la Loi sur l assurance médicaments (L.R.Q., c.a-29.01). Par contre, ces services et médicaments ne sont pas couverts dans le cas d un adhérent âgé de 65 ans ou plus et ses personnes à charge ou dans le cas d une personne à charge de 65 ans ou plus, à moins que l adhérent n en fasse la demande expressément. * Il est à noter qu il y aura une surprime au taux actuel pour tous les participants de 70 ans et plus. Toutefois, l assuré résident au Québec qui a atteint l âge de 65 ans peut choisir de s assurer en vertu du régime prévu à la Loi de l assurance médicaments du Québec plutôt que de demeurer assuré en vertu de la présente garantie. Si tel est le cas, moyennant la prime payée, il peut continuer d être admissible aux prestations prévues par les autres garanties à l assurance maladie complémentaire en autant qu il continue de respecter les critères d admissibilités. Cependant, il ne peut plus réintégrer son assurance collective en ce qui concerne l assurance médicaments. Toute modification à la Loi sur l assurance médicaments touchant le régime général d Assurance médicaments du Québec modifiera également les dispositions pertinentes du présent régime. Médicaments La quantité maximum de médicaments couverte au titre de la présente garantie est limitée à la moindre des quantités suivantes : La quantité prescrite par votre médecin ou votre dentiste ; Une provision de 100 jours ; Les nouveaux médicaments sont limités à une provision initiale de 30 jours ou moins ; Pour les périodes de vacances, jusqu à 183 jours (6 mois). Les réclamations dépassant ces quantités seront réduites au maximum permis. 16

20 Médicaments sur ordonnance Les frais suivants sont couverts s ils sont prescrits par un médecin ou un dentiste et délivrés par un pharmacien autorisé : Les médicaments pour le traitement d une maladie ou d une blessure qui, légalement ou par convention, ne peuvent être délivrés que sur ordonnance d un médecin ou d un dentiste (les frais pour les médicaments contre la stérilité et l obésité ne sont pas couverts) ; Contraceptifs oraux ; Les médicaments injectables (les frais engagés par un médecin ou praticien pour l administration de médicaments injectables ne sont pas couverts) ; Médicaments essentiels au maintien de la vie ; Les vaccins et les médicaments préventifs (oraux ou injectés) ; Les aides diagnostiques, aiguilles et seringues ordinaires nécessaires pour le traitement du diabète (les frais pour les tampons d ouate, l alcool, les injecteurs automatiques à pression et autres appareils semblables ne sont pas couverts) ; Les frais engagés pour médicaments, produits biologiques et préparations similaires qui sont destinés à être administrés au patient à l hôpital ou en consultation externe et qui ne sont pas destinés à être utilisés par un patient à la maison ne sont pas couverts. Limitation sur médicament prescrit Les médicaments utilisés pour le traitement de dysfonction érectile sont limités à un maximum de 24 tablettes par 3 mois, jusqu à un maximum de 1,400 $ par année civile. Les médicaments pour cesser de fumer sont couverts jusqu à un maximum de 300 $ la vie durant. Autres médicaments couverts Illimité. Prestation payable La prestation payable est assujettie au pourcentage de remboursement indiqué sur votre certificat individuel d assurance. Le montant des frais remboursables ne pourra dépasser le coût du médicament générique le moins cher pouvant être substitué légalement au médicament prescrit et figurant sur la liste des médicaments couverts par le régime provincial à moins d affirmation contraire sur votre certificat individuel d assurance ; S il n y a pas d équivalent générique disponible pour le médicament prescrit, le montant couvert sera le coût du produit prescrit. Aucune substitution des médicaments sur ordonnance Lorsque votre médecin ou dentiste indique sur l ordonnance que le médicament prescrit ne doit pas être remplacé par un autre, la totalité des frais engagés pour ce médicament sera remboursable si celui-ci est couvert par la présente garantie. Le montant payable est assujetti au pourcentage de remboursement indiqué sur votre certificat individuel d assurance. Paiement d ordonnances Lorsque vous présentez votre carte de paiement direct pour médicaments à votre pharmacien, ce dernier peut obtenir immédiatement les détails de votre couverture. Au moment de l achat, vous et les personnes à votre charge n aurez donc pas à payer le coût intégral des médicaments ou des fournitures prescrits. Cette carte est acceptée par les pharmaciens participants qui affichent la vignette pertinente ayant trait au paiement direct de produits pharmaceutiques. 17